Its gestacio

Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual »
I.T.S. I EMBARÀS
Autors principals:
• Dra. Marta López Rojano
• Dra. Anna Goncé Mellgren
Autors col·laboradors:
• Dr Pere Fusté i Brull
Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona.

INTRODUCCIÓ
 Les ITS tenen en general durant l’embaràs les mateixes
característiques epidemiològiques, clíniques i de diagnòstic que en la
població general.
 L’aspecte més rellevant de les ITS durant l’embaràs és la possibilitat de
transmissió vertical d’alguna d’aquestes infeccions i la repercussió sobre
la salut fetal i neonatal.
 El tractament, a part d’incidir sobre la salut de l’embarassada i la de les
seves parelles sexuals, ha d’intentar evitar la transmissió vertical de la
infecció i les complicacions obstètriques.
 Abans d’indicar una pauta de tractament s’haurà d’avaluar i adequar-la
curosament, considerant els possibles efectes fetals perjudicials.
2

ETIOLOGIES
 Vaginosi bacteriana
 Infecció per chlamydia y gonococ
 Sífilis
 Herpes genital
 Virus del papil·loma humà
 Infeccions virals cròniques: VIH, VHB, VHC
 Vulvovaginitis fúngica
 Tricomoniasi vaginal
 Pediculosi pubis
 Sarna/Escabiosi
3

VAGINOSI BACTERIANA
 No ITS. Disbalanç flora vaginal (> Gardnerella vaginalis, < Lactobacillus spp)
 Associació a major risc de part prematur (x 2-7 vegades)
• Altres: amenaça de part prematur, ruptura prematura de membranes, corioamnionitis,
endometritis postpart i infecció post-cesària.
 Cribratge en gestació?. Controvèrsia.
• No sistemàtic.
• Sí en dones amb factors de risc de prematuritat (a 2on trimestre)
• No resolt: moment, técnica (difícil aplicar criteris Amsel), test curació; eficàcia del tractament.
 Tractament durant la gestació:
• Clindamicina via oral 300 mg / 12 h durant 5 ó 7 dies
• Metronidazol com a alternativa: 250 mg oral / 8 h, 7 dies ; 2 gr / dia, 2 dies
• Indicació: dona asimptomàtica en risc de prematuritat o dona simptomàtica. Per resoldre: dona
asimptomàtica sense risc de prematuritat.
4

CLAMÍDIAi GONOCOC
 ITS de característiques comunes: poden produir uretritis, cervicitis i complicacions en
el nounat.
 Causades per: Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae.
 En la majoria de dones la infecció és asimptomàtica.
 Les dues infeccions s'han relacionat de forma poc consistent amb RPM i part
prematur.
 Totes dues es transmeten en el moment del part i poden produir malaltia ocular i
altres complicacions infeccioses del nadó.
 Algunes guies aconsellen el cribratge gestacional sistemàtic per a Chlamydia a totes
les dones < 25 anys.
 El cribratge gestacional està indicat per a ambdues infeccions en les gestants amb
infecció VIH.
5

CLAMÍDIAi GONOCOC. Tractament durant la gestació
 Infección por Chlamydia: AZITROMICINA 1 g VO dosis única.
• Si al·lèrgia: Amoxicilina 500 mg/8h VO 7 dies o Eritromicina base 500 mg/6 h VO 7 dies.
 Infecció per Gonococo: CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única +
AZITROMICINA 1 g VO dosis única.
• En cas d'al·lèrgia s'haurà de consultar tractament alternatiu amb especialista en
infeccions.
 La parella sexual ha de ser tractada.
 Test de curació: A les 2-3 setmanes de finalitzar el tractament es recomana
comprovar la curació de la gestant.
 Doxiciclina està contraindicada durant l'embaràs
 Levofloxacino i ofloxacina estan contraindicats durant l'embaràs i la lactància
materna.
 La profilaxi neonatal sistemàtica amb col·liri d'eritromicina és molt útil per
prevenir l'oftàlmia gonocòccica i força útil contra l'oftàlmia per chlamydia.
6

SÍFILIS
 Infecció per Treponema pallidum.
 Infecció prevalent de distribució mundial.
• Incidència en augment en població homosexual.
• Si > incidència en dones, > incidència de sífilis congénita.
 Repercussions greus sense tractament.
 Tractament efectiu.
• Curació materna.
• Prevenció de sífilis congénita.
 Mateixa clínica que en dona no gestant.
 Mètode diagnòstic més freqüent: Serològic (per cribratge universal).
• Repetir serologia a 3r trimestre si factors de risc de ITS.
7
IMPORTANT:
Indicat
CRIBRATGE UNIVERSAL
a la gestació

SÍFILIS.Algoritme de Diagnòstic Serològic
8
Test reagínic
VDRL / RPR
Test treponèmic
FTA /TPHA/ELISA
Test reagínic
VDRL / RPR
Test treponèmic
EIA/CLIA
Test treponèmic
FTA / TPHA
Descartar falsos
positius
Valoració activitat
Si neg.
Lues confirmada si 2 tests positius
Cribatge clàssic
Cribatge invers
TRACTAR SI NO TRACTADA !!

SÍFILIS. Tractament
9
Pautes de tractament de sífilis en la gestació segons l'estadi
Sífilis 1ària, 2ària o latent precoç (< 1 any)
 Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana (2 dosis)
 Al·lèrgia a penicil·lina: Desensibilització a penicil·lina
Sífilis latent tardana (> 1 any) o temps desconegut
 Penicil·lina G Benzatina 2.4M U IM/ setmana (3 dosis)
 Al·lèrgia a penicil·lina: Desensibilització a penicil·lina
Tractament molt efectiu, sobretot
a1er i 2on trimestre
(Tractament mare i prevenció sífilis
congènita)
Indicat si no tractament previ
REACCIÓ JARISCH HERXHEIMER
- Sífilis 1a o 2a, fins 40%
pacients
- Risc pèrdua benestar fetal
- > 24 setmanes, valorar ingrés
- Tractament simptomàtic
(hidratació, tocòlisi...)

SÍFILIS CONGENITA
10
Patologia prevenible amb diagnòstic i tractament eficaç durant l'embaràs.
Risc de transmissió maternofetal sense tractament
• Transmissió transplacentària ≥ 14 setmanes, > risc a > edat gestacional
• Transmissió intrapart (contacte amb lesions, menys freqüent)
% Transmissió depèn de la fase:
Sífilis 1ària o 2ària 50%
Sífilis latent precoç 40%
Sífilis latent tardana o 3ària 10%
Sense tractament, elevada associació a resultats perinatals adversos
• 40% Avortament o morts fetal
(+ en sífilis 1ària i 2ària)
• Associació part prematur, retard
creixement
• Anomalies ecogràfiques fetals sense
tractament (> 18-20 setmanes):
hepatomegàlia, ascites, anèmia,
placentomegàlia, polihidramni
Nounat:
• Asimptomàtic (2/3)
• 1a setmana: hepatoesplenomegalia, rash,
rinitis, icterícia, febre, clínica neurològica
• Sífilis congènita tardana (40% si no
tractament): bombament frontal,
destrucció cartílag nasal, alteracions
dentals i òssies. No reversible

Infeccions virals cròniques: VIH, VHB, VHC
11
• Cribratge universal.
• Mesures de prevenció de la transmissió vertical (TV) molt efectives (TV
<0.5%): Tractament antiretroviral combinat + control de càrrega viral
+/- cesària + lactància artificial.
• Gestació d'alt risc (part prematur, retard de creixement...).
VIH
VHB
VHC
• Cribratge universal
• Prevenció TV: Sempre profilaxi postnatal amb gammaglobulina
específica antihepatitis B + vacuna en les primeres hores de vida
• Si virèmia (ADN VHB > 200 000 UI / ml)  tractament antiviral
• Cribratge en gestació si factors de risc
• TV +/- 3% si ARN VHC positiu
• No modifica via del part. Lactància materna permesa. Valoració
postpart per a tractament matern i curació de VHC.

HERPES GENITAL
 ITS amb repercussió molt greu en el nadó si es transmet durant el part.
 Causat per Herpes Simplex (HSV) tipus 2, però també per HSV-1.
 La simptomatologia és igual que fora de l'embaràs però les recurrències poden ser
més freqüents.
 El risc de transmissió vertical intrapart depèn de la presència d'anticossos materns
específics (IgG-HSV).
12
Tipus episodi herpes en el part Risc d’herpes neonatal
Herpes genital primari
(absència IgG HSV)
50%
Primer episodi herpes genital no primari
(presència IgG HSV heteròlegs)
30%
Herpes recurrent
(presència IgG HSV homòlegs)
2%

HERPES GENITAL
Maneig de la infecció durant l'embaràs:
 En cas de lesions no diagnosticades prèviament → confirmar infecció i tipificar (cultiu o
PCR lesions)
Tractament:
 Primer episodi herpes genital: valaciclovir 1g /12h VO o Aciclovir 400mg/8h VO 7-10 dies
 Episodi herpes recurrent: valaciclovir 500mg/12h VO o Aciclovir 400mg/8h VO 3-5 dies
 En pacients amb herpes genital durant l'embaràs està indicat tractament supressor a
partir de les 36 setmanes:
 Valaciclovir 500mg/12h o Aciclovir 40 mg/8h fins al part
Via del part:
 Cesària en presència de lesions o en herpes primari si infecció < 6 setmanes
13

VIRUS DEL PAPIL·LOMAHUMÀ (VPH)
 Les lesions premalignes del cèrvix poden incrementar el grau i els condilomes
proliferar, però cal tenir en compte que poden revertir després del part.
 El diagnòstic és per inspecció visual en condilomes i per citologia/colpsocòpia/biòpsia
en lesions premalignes VPH-depenents.
 La transmissió maternofetal del VPH està descrita (transplacentària, intrapart i
postnatal).
 El risc d'infecció neonatal clínica i de papilomatosi laríngia és molt baix.
 El part mitjançant cesària no protegeix de la infecció neonatal i la cesària únicament
està indicada en condilomatosi molt severes per risc d'obstrucció del part o sagnat.
 Com en el cas de les altres ITS és important descartar infecció VIH i repetir la
serologia al 3r trimestre
 Tractament condilomes: d'elecció el tractament excisional o ablatiu (làser, crioteràpia o
electrocauterització). També es pot utilitzar l’àcid tricloroacètic. No es pot utilitzar
podofilotoxina, imiquimod ni sinecatequines.
 El tractament de les lesions cervicals premalignes d’alt grau es desplaça al puerperi
en cas de persistir, sempre que es descarti invasió (càncer)
 La vacuna VPH està contraindicada durant l'embaràs encara que l'evidència descarta
teratogènesi. Es pot administrar al puerperi.
14

PEDICULOSI PUBIS
 Mateixa clínica que en dona no gestant
 Tractament d'elecció: Permetrina tòpica 1 o 1.5 %.
 També proposat: piretrines amb butòxid de piperonil.
 Alguna guia proposa repetir al 9-10 dies.
 Aplicar en àrees afectades 10 min i retirar després mitjançant rentat.
 Rentat de roba i roba de llit.
 Tractament segur en la gestació (categoria B FDA)
 També pot realitzar-se durant la lactància.
15

SARNA (escabiosi)
 Mateixa clínica que en dona no gestant
 Tractament d'elecció: Permetrina 5%
• Aplicar en crema per tota la superfície corporal i retirar mitjançant rentat a
les 8-12 hores.
• Tractament segur en la gestació (categoria B FDA) i lactancia.
• S’excreta en llet: hi ha qui proposa no alletar durant el tractament.
• Repetir als 7-14 dies.
• Rentat de roba i roba de llit.
 Altres tractaments tòpics:
• Malatió (malathion) (categoria B FDA): No terategènia en animals.
• Benzoat de benzyl, sulfur precipitat, crotamitó: Es poden realizar, però <
eficacia i poques dades de seguretat (categoria C FDA).
 Tractaments no recomanats:
• Ivermectina: teratogènia en animals
• Lindà (lindane): risc neurotoxicitat materna
16
(categoria B FDA):(categoria B FDA):

Resum antiparasitaris
17
(categoria B FDA):(categoria B FDA):
Fàrmac Categoria FDA Ús en l’embaràs
Permetrina B D’elecció en l’embaràs i lactància
Piretrines B Es pot usar en embaràs
Benzyl benzoat C Pocs estudis. Opció com a 2ª línia
Crotamitó C Pocs estudis. Opció com a 2ª línia
Sulfur precipitat C Pocs estudis. Opció com a 2ª línia
Malathion B
Poques dades en embaràs
No teratogènic a animals
Ivermectina C Evitar (teratogen animal)
Lindane B Evitar (neurotoxicitat materna)

VULVOVAGINITIS FUNGICA
 Tractament: indicat si sintomatologia clínica (prurit vulvovaginal)
 Azols tòpics en pautes de 6 ó 7 dies. D’elecció:
• Clotrimazol òvul vaginal 100 mg / dia x 6 dies o Miconazol òvul vag. (no
comercialitzat a Espanya).
• Pot ser necessària més d’una tanda.
 Azols per VO: Contraindicats en l’embaràs, però es poden
administrar durant la lactància.
18

TRICOMONIASI
 Malaltia de transmissió sexual molt comuna.
 Causada per un paràsit protozoari: Trichomonas vaginalis.
 En la majoria de dones la infecció és asimptomàtica.
 El quadre clínic més freqüent inclou: flux anormal amb olor desagradable,
coïssor i pruïja vulvar o vaginal.
 Les complicacions gestacionals són molt poc freqüents però s'ha relacionat
amb trencament prematur de membranes (RPM) i part prematur.
 Cribratge gestacional no indicat excepte en gestant amb infecció VIH.
19

TRICOMONIASI. Tractament
 Metronidazol 2 g VO dosi única.
 Encara que travessa la barrera placentària no hi ha evidència de
teratogenicitat i es pot administrar en qualsevol trimestre de l'embaràsCausada
per un paràsit protozoari: Trichomonas vaginalis.
 La parella sexual ha de ser tractada.
 Un cop finlizado el tractament es recomana comprovar la curació de la gestant.
 Metronidazole s'excreta per la llet materna. Existeix controvèrsia sobre
possibles efectes perjudicials per al lactant. Després de la seva administració
s'aconsella suspendre la lactància materna durant 12-24 hores.
 Tinidazol està contraindicat durant l'embaràs i durant la lactancia.
20

CONCEPTES CLAU
 El cribratge de vaginosi bacteriana està indicat en pacients amb factors de risc
de prematuritat en el segon trimestre de l'embaràs.
 Es recomana el cribratge universal de sífilis durant la gestació i el tractament
amb penicil·lina en tots els casos en què no hi hagi constància de tractament
previ, amb l'objectiu de prevenir la sífilis congènita.
 Cal realitzar test de curació en infeccions per clamídia o gonococ i tractar les
parelles. Doxiciclina està contraindicada en l'embaràs.
 Està indicat el cribratge universal de VIH i VHB durant la gestació ja que
existeixen mesures de prevenció efectives per evitar la transmissió vertical.
 Està indicat el tractament de candidiasis vaginal amb azols tòpics en pacients
sintomàtiques.Metronidazol 2 g VO en dosi única és el tractament d’elecció de la
tricomoniasi. Cal fer test de curació i tractar la parella. Tinidzaol está contraindicat.
 Les berrugues genitals es tracten per mitjans físics. Contraindicat el tractament
farmacològic, exc. l’ac. tricloroacètic. La cesària només está indicada davant
grans volums lesionals. El tractament de les lesions intraepitelials cervicals es
desplaça al puerperi.
 Permetrina tòpica es el tractament d’elecció de pediculosi y sarna.
 En pacients amb herpes genital durant l'embaràs està indicat tractament
supressor a partir de les 36 setmanes. La cesària està indicada en presència de
lesions o en herpes primari si infecció < 6 setmanes
21

Its gestacio

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Its gestacio

Similar to Its gestacio (20)

More from Pere Fuste Brull

More from Pere Fuste Brull (19)

Its gestacio