Recommended
More Related Content
Similar to DE MUMBAI A BARCELONA
More from Societat Catalana de Farmàcia Clínica
More from Societat Catalana de Farmàcia Clínica (20)
DE MUMBAI A BARCELONA
- 1. Cas Clínic en malalties infeccioses Societat Catalana de Farmàcia Clínica 19 de Febrer de 2019 . . . Lidia Carabias Ané Adrián Vilariño Seijas Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona
- 3. J O’Neill. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. Review on antimicrobial resistance, 2014
- 7. Introducció del cas Carbapenemases Epidemiologia Tractament “Future outcomes” “Take home messages” De què parlarem?
- 9. Home de 47 anys. Natural de la Índia. SAMC. No fumador. Ex-enol. ANTECEDENTS PATOLÒGICS: - HTA, DM2 i hipercolesterolèmia - Cardiopatia isquèmica. Portador de by-pass coronari + MCP. - Malaltia renal crònica en HD per catèter tunelitzat yugular. - Dèficit lleu de factor VII. - Lesions cutànies exsudatives. Darrer ingrés 21/6: Síndrome febril d’origen endovascular per S. agalactiae. Tractament: ampicilina. - Recanvi de catèter per supuració. 3/7: ALTA Evolució del cas
- 10. 3/7: Ingrés URG - Sagnat punta de catèter. - Febre 37,9ºC + MEG + HTA Tractament amb ampicilina segons cultius de S. agalactiae del darrer ingrés. Revisió de cultius de ferides cutànies exsudatives. Evolució del cas
- 11. Ferida esternotomia Ferida subcostal dreta Ferida de peu diabètic Cultius microbiològics Hemocultiu
- 12. 3/7 6/7 Clínica de bacterièmia durant hemodiàlisi: - Calfreds i esgarrifances. - Febre 38,7ºC. - Nàusees i vòmits. - Conserva estabilitat HD Es cursen hemocultius. HC: Klebsiella pneumoniae BLEE multiR: sensible a meropenem. 10/7 - Aïllament de contacte. - Frotis rectal. 16/7 Frotis rectal: s’aïlla Citrobacter amalonaticus amb carbapenemasa clase B tipo NDM. ECO toràcica no pot descartar infecció. Esternotomia supurativa. Persistència febre - Inicia tobramicina (+ampicilina) - Es cursa frotis de la ferida esternal. IC UMI: Descartar osteomielitis, endocarditis i TBC: - Programació TC toracicoabdominal + ETT + Rx peu diabètic. Evolució del cas 24/7 PET-TAC: Mostra osteomielitis esternal i infecció cablejat MCP. - Extracció MCP. - Cultiu exudat ferida. 27/7 S’aïlla Klebsiella pneumoniae BLEE CTX-M amb carbapenemases tipus D OXA-181.
- 13. Carbapenemases
- 14. Betalactamases (Classificació d’Ambler) A B C D Penicil·linases TEM SHV IRT CTM-X Carbapenemases SME NMC-A IMI GES KPC Metalo-betalactamases IMP VIM SPM-1 GIM-1 NDM AmpC (cefamicinases) Oxacil·linases OXA-1 OXA-48 OXA-181
- 15. A NMC-A IMI 1996, EEUU: Klebsiella pneumoniae Naturalesa plasmídica associada al transposó Tn4401 11 variants: les més freqüents són KPC-1 i KPC-2 Sensibles a avibactam i varbobactam KPC 1982: Serratia marcescens 3 variants: SME-1, SME-2, SME-3 Pèrdua de sensibilitat a carbapenems SME GES Carbapenemases – Classe A
- 16. B GIM SPM SIM India: Klebsiella pneumoniae 2 variants: NDM-1, NDM-2 Hidrolitza tots els betalactàmics excepte aztreonam NDM 1991, Japó: Pseudomonas aeruginosa Naturalesa plasmídica 29 variants IMP VIM 1997, Italia: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii 27 variants Carbapenemases – Classe B (MBL) MBL: metalo-betalactamases
- 17. D Carbapenemases – Classe D (oxacil·linases) 2003, Turquia: Klebsiella pneumoniae Pèrdua de sensibilitat a carbapenems OXA-48 OXA-23 OXA-24 OXA-58 OXA-143 OXA-181 Enterobactèries (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) Major potencial hidrolític que OXA-48 Sensible a avibactam
- 18. Epidemiologia
- 19. Situació global a nivell mundial Logan LK, Weinstein RA et al. The epidemiology of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: the impact and evolution of a global menace. J Infect Dis 2017; 215:28–36.
- 20. Situació global a Europa Albiger B, Glasner C, Struelens M, Grundmann H, Monnet D. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Eurosurveillance 2015; 20: 30062
- 21. Oteo J, Ortega A, Bartolome R, et al. Prospective multicenter study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from 83 hospitals in Spain reveals high in vitro susceptibility to colistin and meropenem. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59: 3406–12.
- 22. Dades de l’HUGTiP Dades cedides per Mª Dolores Quesada. Servei de microbiologia, HUGTiP.
- 23. Dades de l’HUGTiP - 2017 Dades cedides per Mª Dolores Quesada. Servei de microbiologia, HUGTiP.
- 24. Dades acumulades de l’HUGTiP HUGTiP: Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. BLEEs: betalactamases d’espectre extès. % d’enterobactèries productores de BLEEs Dades cedides per Mª Dolores Quesada. Servei de microbiologia, HUGTiP.
- 25. Tractament
- 26. Tractament d’enterobactèries productores de carbapenemases Opcions terapèutiques limitades Coexistència de diferents mecanismes de resistència Tractament en funció del perfil de sensibilitat La sensibilitat dels carbapenems és variable - CMI ≤ 2mg/L: sensible - CMI 2-8mg/L: intermèdia (considerar la biteràpia) Ceftazidima-Avibactam és actiu enfront a KPC i OXA Aztreonam és actiu enfront a MBL Meropenem Colistina Tigeciclina Amikacina Fosfomicina Aztreonam Ceftazidima Ceftazidima-Avibactam Meropenem-Varbobactam CMI: Concentració mínima inhibitòria. EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
- 27. Klebsiella pneumoniae BLEE CTX-M amb carbapenemases tipus D OXA-181. Inicia tractament amb ceftazidima/avibactam. 31/7 Tractament d’enterobactèries productores de carbapenemases
- 28. Ceftazidima/Avibactam Mecanisme d’acció: Ceftazidima: C3G amb acció bactericida. Inhibeix PBP. Avibactam: Inhibidor no b-lactàmic de b-lactamases mitjançant enllaç covalent estable enfront hidròlisi. Clinical Microbiology Reviews. 2018;31(2) C3G: Cefalosporines de 3a generació. PBP: Penicillin binding proteins
- 29. Ceftazidima/Avibactam INDICACIONS APROVADES AEMPS. - Infecció intraabdominal complicada (IIAc). - Infecció complicada del tracte urinari (ITUc), incloent pielonefritis. - Neumonia nosocomial, incloent la neumonia associada a ventilació mecànica (NAV). - Infeccions per microorganismes aerobis Gram negatius en pacients adults amb opcions terapèutiques limitades. Font: Fitxa tècnica Zavicefta® disponible a https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
- 30. Ceftazidima/Avibactam Fàrmac Cost per 10 dies tractament Ceftazidima/avibactam 2/0,5g c/8h 2700€ Meropenem 1g c/8h 95€ Font: Fitxa tècnica Zavicefta® disponible a https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
- 31. Ceftazidima/Avibactam Font: Fitxa tècnica Zavicefta® disponible a https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html 10/8: ALTA 10 dies de tractament
- 32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26195 508Humprhries RM, Yang S, Hemarajata P et al. First report of ceftazidime-avibactam resistance in a KPC-3-expressing Klebsiella pneumoniae isolate. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Oct; 59(10): 6605–6607
- 33. Future outcomes
- 34. Fàrmac Activitat in vitro Plazomicina BLEE, AmpC, KPC. NO actiu front MBL. Eravaciclina BLEE, KPC i MBL. NO actiu front Pseudomonas multiresistent. Cefiderocol KPC, MBL. Aztreonam/avibactam BLEE, AmpC, KPC, OXA-48, MBL. Relebactam BLEE, KPC. Poc actiu front OXA-48. No actiu front MBL. Nous medicaments Clinical Microbiology Reviews. 2018;31(2)
- 36. Take home messages La resistència als antibiòtics és un problema global que requereix mesures globals. Espanya és un dels països europeus amb major nombre d'aïllaments de carbapenemases. Les carbapenemases ja no són només un problema d’infecció nosocomial. La coexistència de mecanismes de resistència dificulta el tractament. Les MBL són les carbapenemases amb menys alternatives terapèutiques.
- 37. Cas Clínic en malalties infeccioses - Societat Catalana de Farmàcia Clínica Lidia Carabias Ané - Adrián Vilariño Seijas Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona Agraïments Mª Dolores Quesada, Servei de Microbiologia - HUGTiP Marlene Álvarez, Servei de Farmàcia – HUGTiP
- 38. Moltes gràcies
Editor's Notes
- Cardiopatía isquèmica amb símptomes atípics que van requerir varis ingressos en el passat i es portador de by pas coronari i marcapas. Actualment es troba en HD per malaltia renal crònica estdi V secundari a DM i estenosi renal Dèficit lleu de factor coagulació VII, el qual arriba a nivells homeostatics. I múltiples lesions cutànies exudatives. Es tracta d’un pacient conegut al nostre centra ja que reingresa freqüentment donades totes les comorbilitats Darrer ingrés: va presentar sindrome febril que primerament es va pensar que era d’origen cutàni però el pacient presenta febre post-HD i supuració de catèter, es cursen HC de sang perifèrica i punta catèter s’ailla S. Agalactiae pel qual s’orienta com problable focus endovascular, es tracta amb ampicilina segons antibiograma i es procedeix a recanvi de catèter. I després d’una setmana en tractament, amb milloria clínica es va donar d’alta.
- Hores després de l’alta torna a ingressar al nostre centre per sagnat de punta de catèter MEG + febre 37,9 i tendencia a HTA. No explica altra clínica infecciosa, analíticament no presenta leucocitosi i la PCR es troba lleugerament elevada, al voltant de 15. Es decideix tractament amb ampicilina segons cultiu prèvi. Es procedeix a la revisió de cultius de lesions cutànies exudatives.
- Llavors si fem una mica de revisió d’aquests cultius trobem: Fístula per esternotomia realitzada al 2016 a causa de la cardiopatia isquèmica, aquesta ferida es va complicar amb infecció per Pseudomonas aeruginosa tractada amb tobramicina al darrer ingrés. Quist a la zona subcostal dreta que va requerir desbridament i va ser tractada amb ciprofloxacino a l’alta durant un temps que no coneixem ja que el pacient va viatjar a l’India. Durant el darrer viatge a l’India, al maig del 2018 es va realitzar amputació del segon dit del peu esquerre per ulceració deguda a la DM. Als cultius s’aïllen citrobacter i entrobacter.
- 6/7: es realitza una ECO transtoràcica que no pot descartar infecció. A més a més la ferida subcostal es supurativa, la febre persisteix tot i estar en tractament antibiotic, s’afegeix trobramicina al tractament. Es fa IC UMI que vol descartar TBC, endocardits i osteomilitis, per això es programa un TAC, ecocardiograma transtoràcic i Rx de peu diabètic. Durant la sessió d’HD el pacient presenta clínica de bacterièmia amb esgarrifances, calfreds, vòmits i fevre de fins 38,5. Tot i això conserva estabilitat hemodinàmica, però es decideix desconexió de maquina d’HD Als tres hemocultius d'ahir s'observen, al Gram, bacils gramnegatius. I finalment s’aïlla Klebsiella BLEE sensible a meropenem, pel qual es canvia tractament antibiotic segons HC. Al frotis rectal s’aïlla citrobacter amb carbapenemasa tipus B NDM, aquesta es un tipus de metalobetalactamasa que es va descobrir per primera vegada a la india. Però no es va tractar ja que només es tracta d’una colonització. 17/7 es realitza un TAC que mostra infecció del cablejat del MCP amb osteomielitis esternal. Es procedeix a retirar el material i es cursen cultius de ferida quirúrgica. Finalment al cultiu s’aïlla una Klebsiella BLEE amb carbapenemeasa tipus D OXA 181.
- Tornant al nostre pacient, si recordeu davant tot aquest ventall de carbapenemases, ell tenia una tipus D OXA 181 que en un primer moment era resistent a tots els antibiòtics testats, davant d’això es va decidir testar ceftazidima/avibactam, que per sort va resultar ser actiu front la nostra Klebsiella, i per tant es va inciar tractament amb aquest antibiòtic.
- La ceftazidima avibactam és una combinació d’una cefalosporina de tercera generació amb acitivitat bactericida i un inhibidor NO-b-lactàmic de betalactamases, capaç de generar un enllaç covalent molt resistent a la hidròlisi. L’espectre in vitro de l’avibactam es mostra en aquesta taula i com veieu es actiu front b-lactamases de clase A i C d’ambler i D incloent BLEE, AMPC, KPC però NO front metalobetalactamases.
- Ceftazidima/avibactam va ser aprovat per la FDA al 2015 i va arribar a Europa al l’any 2016 amb les següents indicacions que són infecció intrabdominal, ITUs, neumonia nosocomial i associada a ventilació mecànica i infeccions per microorganismes gram negatius amb opcions limitades. Comentar que no es disposen de dades d’eficacia per les dues darreres indicacions, però donada la necessitat urgent de disposar de nous antibiòtics per tractar bactèries multiresistents aquestes indicacions han estat aprovades basant-se en l’espectre d’activitat de la ceftazidima/avibactam i a criteris farmacocinetis i farmacodinamics obtinguts als estudis pivotals realitzats per les indicacions d’infecció intrabdominal i urinàries. Aquest antibiòtic no ofereix cap avantatge enfront els carbapenems en el tractament de les infeccions en les que s’identifiquen els microorganismes habituals. Per tant, el seu ús s’ha de restringir, exclusivament, en aquelles situacions en les que l’estudi microbiològic hagi demostrat la impossibilitat d’emprar altres antibiòtics
- Les dosis recomanades segons fitxa tècnica són 2g de ceftazidima per 500mg d’avibactam cada 8h mitjançant perfusió intravenosa de 2h en totes les indicacions aprovades. Però si recordeu, el nostre pacient estava en HD per tant vam ajustar la dosi segons les indicades a 750mg/187mg d’avibactam cada 48h. Comentar que en aquest cas nosaltres preparem les dosis a farmàcia per tal d’estalviar vials ja que el tractament amb aquest fàrmac
- Un altra cosa a comentar es el potencial error de medicació que es pot cometre al prescriure una combinació de b lactamic + inhibidor ja que algunes guies com les americanes la dosificació es fa sumant els grams del b-lactamic+inhibidor, com va ser el cas del nostre pacient. Aquesta situació ha generat alguna alerta per part de les agencies reguladores que recomanen prescriure sempre en referència al b-tactamic.
- Bueno i per tocar una mica de peus en terra