Dokumen ini terdiri dari surat pernyataan dan permohonan dari tiga individu: Jayamin, Muh. Syawal, dan Rajab Sam Yunus, yang semua mengajukan diri untuk menjadi tenaga kesehatan penugasan khusus di Kabupaten Muna, Sulawesi Tenggara, dengan memastikan tidak terikat kontrak kerja dan bersedia ditempatkan di puskesmas. Masing-masing menyatakan kondisi kesehatan yang baik dan berkomitmen untuk tidak mengajukan cuti selama penugasan. Surat-surat ini ditandatangani pada tanggal 14 dan 17 Juli 2014.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JAYAMIN, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Pure, 30 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Kelurahan Labunia, Kecamatan Wakorumba Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah
maupun swasta, bersedia di tempatkan di Puskesmas sesuai jangka waktu yang ditetapkan,
tidak mengajukan cuti selama penegasan, dalam keadaan sehat.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Raha, 14 Juli 2014
Yang Membuat Pernyataan
JAYAMIN, Amd. Kep

2. SURAT PERMOHONAN
Perihal : Permohonan Untuk diangkat Menjadi Kepada Yth
Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus Ka. Dinas kesehatan Prov. Sultra
Di –
Kendari
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JAYAMIN, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Pure, 30 Agustus 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Kelurahan Labunia, Kecamatan Wakorumba Selatan
Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak, kiranya saya dapat di
terima untuk menjadi Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus untuk masa bakti 1 tahun
di Kabupaten Muna Prov. Sulawesi Tenggara
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Raha, 14 Juli 2014
Yang Bermohon
JAYAMIN, Amd. Kep

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUH. SYAWAL, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Palangga, 03 Juni 1990
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Desa Tanjung Pinang, Kec. Kusambi
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah
maupun swasta, bersedia di tempatkan di Puskesmas sesuai jangka waktu yang ditetapkan,
tidak mengajukan cuti selama penugasan, dalam keadaan sehat.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Raha, 17 Juli 2014
Yang Membuat Pernyataan
MUH. SYAWAL, Amd. Kep

4. SURAT PERMOHONAN
Perihal : Permohonan Untuk diangkat Menjadi Kepada Yth
Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus Ka. Dinas kesehatan Prov. Sultra
Di –
Kendari
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUH. SYAWAL, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Palangga, 03 Juni 1990
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Desa Tanjung Pinang, Kec. Kusambi
Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak, kiranya saya dapat di
terima untuk menjadi Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus untuk masa bakti 1 tahun
di Kabupaten Muna Prov. Sulawesi Tenggara
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Raha, 17 Juli 2014
Yang Bermohon
MUH. SYAWAL, Amd. Kep

5. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAJAB SAM YUNUS, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Raha, 10 Februari 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Jl. Kancil, Kel. Watonea, Kec. Katobu
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah
maupun swasta, bersedia di tempatkan di Puskesmas sesuai jangka waktu yang ditetapkan,
tidak mengajukan cuti selama penugasan, dalam keadaan sehat.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Raha, 17 Juli 2014
Yang Membuat Pernyataan
RAJAB SAM YUNUS, Amd. Kep

6. SURAT PERMOHONAN
Perihal : Permohonan Untuk diangkat Menjadi Kepada Yth
Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus Ka. Dinas kesehatan Prov. Sultra
Di –
Kendari
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAJAB SAM YUNUS, Amd. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Raha, 10 Februari 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat Rumah : Jl. Kancil, Kel. Watonea, Kec. Katobu
Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak, kiranya saya dapat di
terima untuk menjadi Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus untuk masa bakti 1 tahun
di Kabupaten Muna Prov. Sulawesi Tenggara
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Raha, 17 Juli 2014
Yang Bermohon
RAJAB SAM YUNUS, Amd. Kep