Surat keterangan pindah berisi identitas pemohon pindah dan keluarganya serta alamat asal dan tujuan pindah. Surat keterangan domisili berisi identitas pemohon dan pengesahan bahwa pemohon adalah penduduk setempat. Contoh surat perjanjian perdamaian berisi kesepakatan antara korban dan pelaku kecelakaan untuk menyelesaikan masalah secara damai.

1. contoh surat keterangan pindah
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : / RT.10 / RS / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.10 Kelurahan Rawasari, Kecamatan
Kotabaru, Kota Jambi Menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat Asal : RT.10 No Kelurahan Rawasari, Kecamatan
Kotabaru , Kota Jambi.
9. Pindah Ke :
10. Alasan Pindah :
11. Pengikut sejumlah :
Umur Jenis Kel. Status Dalam
No Nama Pekerjaan Ket
Tahun L/P Keluarga
Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jambi,

2. surat keterangan domisili
SURAT KETERANGAN
Nomor : / RT.10 / RS / / 2010
Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :
Nama : Drs.Syafri Husin
Jabatan : Ketua RT.10 , Kelurahan Rawasari
Kecamatan Kota Baru Jambi
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Nik :
Alamat :
Adalah benar – benar penduduk RT.10 Kelurahan Rawasari Kecamatan Kota Baru dan tidak
pernah dihukum serta tidak pernah menjadi anggota / Pengurus Organisasi Terlarang dalam
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.
Jambi , 2010

3. CONTOH SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : RAMLAN ARITONANG
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Yos Sudarso No 360 Rumbai – Pekanbaru
Selaku suami dari :
Nama : VERAWATI SIAHAAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Yos Sudarso No 360 Rumbai – Pekanbaru
Selanjutnya disebut selaku pihak Pertama
2. Nama : SUHESTI BR.SEMBIRING
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia

4. Alamat : Jl.Rambutan III Gg. Serona No. 08 Sidomulyo Timur Kec.
Marpoyan Damai Pekanbaru
Selaku orang tua dari :
Nama : M. IMAN NURHAQI
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl.Rambutan III Gg. Serona No. 08 Sidomulyo Timur Kec.
Marpoyan Damai Pekanbaru
Selanjutnya disebut selaku pihak Kedua
Bahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk membuat perjanjian perdamaian atas
kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Yos Sudarso Rumbai – Pekanbaru pada hari kamis
tanggal 8 April 2010 antara VERAWATI SIAHAAN (yang berjalan kaki ) dengan M. IMAN
NURHAQI (yang mengendarai sepeda motor) yang mengakibatkan sdr VERAWATI SIAHAAN
mengalami perawatan di RS Santa Maria Pekanbaru, sebagai berikut :
1. Atas kejadian tersebut pihak Kedua bersedia untuk :
a. Menanggung biaya operasi dan perawatan pertama di Rumah Sakit.
b. Memberikan biaya pemeriksaan / kontrol ( rawat jalan ) selama tiga kali kontrol di Rumah
Sakit.
c. Memberi sagu hati kepada pihak Pertama seikhlas pihak Kedua.
d. Adapun besarnya biaya perawatan sebanyak tiga kali tersebut pada poin b dan sagu hati
pada poin c diberikan oleh pihak Kedua pada pihak Pertama sekaligus sebesar Rp. 1500.000,-
(satu juta lima ratus ribu rupiah).

5. 2. Pelaksanaan pembayaran tersebut nomor 1 dibuat dalam kwitansi tersendiri dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian perdamaian ini.
3. Setelah dibayarkan pada nomor 1 diatas, maka pihak pertama akan mengembalikan sepeda
motor BM 4154 QC beserta helmnya kepada pihak Kedua secara sukarela tanpa syarat.
4. Setelah ditandatanganinya surat perjanjian perdamaian ini maka pihak Pertama tidak akan
melakukan tuntunan hukum apapun lagi kepada pihak Kedua.
Demikian Surat Perjanjian perdamaian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, April 2010
Pihak Pertama Pihak Kedua
RAMLAN ARITONANG SUHESTI BR.SEMBIRING
Disaksikan oleh :
1. …………………..

6. 2. …………………..
Perjanjian damai
PERDAMAIAN (DADING)
Pada hari ini, _____ tanggal _____ bulan _____ tahun _____ telah terjadi Perjanjian
antara:
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas dirinya sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebagai pemilik dari/yang berhak atas sebidang
tanah yang merupakan kesatuan dari tiga bidang tanah yang tidak terpisahkan,
terletak dalam di _____ Kelurahan _____ Kecamatan _____ .

7. Demikian berikut segala sesuatu yang ada di atas tanah tersebut yang menurut
sifat, peruntukannya, atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang
tak bergerak.
2. Satu dan lain berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli dan Kuasa yang dibuat
dengan akta-akta tanggal _____ berturut-turut di bawah Nomor 79, 80, dan 81 yang
dibuat di hadapan _____ , Sarjana Hukum, Notaris di _____ .
3. Bahwa PIHAK KEDUA menganggap bahwa pemilikan tanah tersebut oleh PIHAK
PERTAMA adalah tidak sah, karena jual-beli yang dibuat di hadapan _____ , Sarjana
Hukum tersebut dilakukan berdasarkan surat kuasa di bawah tangan tertanggal _____
yang sudah dicabut oleh PIHAK KEDUA dengan surat pencabutan tertanggal _____ .
4. Bahwa persoalan tersebut telah diusahakan penyelesaiannya melalui instansi yang
berwenang, tetapi belum berhasil.
5. Bahwa kedua belah pihak berkehendak untuk mengakhiri perselisihan atas pe-
milikan tanah tersebut.
Kedua belah pihak telah setuju dan mufakat untuk dan dengan ini mengadakan
perdamaian (dading) dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyatakan dan mengakui secara benar bahwa PIHAK PERTAMA adalah
satu-satunya pemilik dari/yang berhak atas:
Sebidang tanah yang merupakan kesatuan dari tiga bidang tanah yang tidak
terpisahkan, terletak di _____
Demikian berikut segala sesuatu yang ada di atas tanah tersebut yang menurut sifat,
peruntukannya, atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang tak
bergerak.
Satu dan lain berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual beli dan Kuasa yang dibuat
dengan akta-akta tertanggal _____ berturut-turut di bawah Nomor 79, 80, dan 81
yang dibuat di hadapan _____ , Sarjana Hukum, Notaris di _____ .
Pasal 2

8. Sebagai kompensasi atas perdamaian ini, PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK
KEDUA sejumlah Rp _____ (_____ Rupiah). Jumlah uang mana telah di-bayar oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA pada waktu Perjanjian ini ditandatangani, dan
untuk penerimaan jumlah uang itu PIHAK KEDUA, dengan ini memberikan
pelunasannya, sehingga Perjanjian ini juga merupakan kuitansi untuk penerimaan
jumlah Rp _____ (_____ Rupiah).
Pasal 3
Berdasarkan perdamaian ini PIHAK KEDUA:
1. Wajib mencabut/membatalkan surat permohonan pemblokiran tanah tersebut
kepada Kantor Agraria _____ tertanggal _____ yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.
2. Wajib mencabut/membatalkan surat permohonan perlindungan hukum atas
pemilikan tanah tersebut kepada Kantor Agraris _____ tertanggal _____ (_____) bulan
_____ (_____) tahun _____ (_____) yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.
3. Wajib mencabut/membatalkan Surat Pencabutan tertanggal _____ yang dibuat oleh
PIHAK KEDUA, sehingga dengan demikian Surat Kuasa yang dibuat oleh PIHAK KEDUA
kepada _____ tetap berlaku sebagaimana mestinya.
4. Wajib mencabut/membatalkan surat-surat gugatan dan surat-surat lainnya, baik
yang masih akan disampaikan maupun yang sudah disampaikan kepada Ins-tansi yang
berwenang (Pengadilan), atau kepada Instansi lainnya berkenaan dengan gugatan
pemilikan atas tanah tersebut.
5. PIHAK KEDUA wajib menjamin PIHAK PERTAMA atau pihak siapa pun yang mendapat
peralihan hak dengan cara apa pun dari PIHAK PERTAMA baik seka-rang maupun
dikemudian hari, tidak akan mendapat tuntutan atau tagihan dari siapa pun juga yang
menyatakan mempunyai hak atau turut mempunyai hak atas tanah tersebut dan
segala gugatan dan kemungkinan yang timbul adalah menjadi beban dan risiko PIHAK
KEDUA.
Pasal 4
Bahwa dengan diselenggarakannya perdamaian (dading) yang dibuat dengan akta ini
pihak-pihak telah mengakhiri semua perselisihan dan perkara mengenai tanah

9. tersebut, maka segala putusan-putusan pengadilan baik yang telah maupun yang akan
dikeluarkan kemudian berkenaan dengan perkara mengenai tanah tersebut tidak akan
mempunyai kekuatan hukum dan harus dianggap seperti tidak pernah dikeluarkan.
Bahwa berkenaan dengan ini masing-masing pihak dengan ini saling memberi hak dan
kekuasaan yang satu kepada yang lainnya, untuk menarik kembali/meng-hentikan
suatu perkara yang akan diajukan/masih ada dalam pemeriksaan yang berwajib serta
mencabut surat-surat yang dimaksud dalam Pasal 3 tersebut.
Pasal 5
Semua biaya-biaya berkenaan dengan Perjanjian ini antara lain biaya pembuatan
Perjanjian ini dan biaya-biaya pencabutan/pembatalan perkara berkenaan dengan
tanah tersebut yang mungkin ada, semuanya menjadi tanggungan dan harus
dipikul/dibayar oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 6
a. Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini,
kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh
itikad baik.
b. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domi-sili
yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal ter-sebut
di atas, dan masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatan
hukumnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

10. _____________ ___________
SAKSI-SAKSI
Contoh Surat Kesepakatan Damai
Berikut contoh Surat Kesepakatan Damai yang pernah saya bikin pada kasus kecelakaan waktu salah satu Truk di
perusahaan saya bokongnya dituduh menyenggol pengendara motor sampe dieawat di RS. Semoga bermanfaat.
SURAT KESEPAKATAN DAMAI
Pada hari ini, _________ tanggal _______ bulan ________, tahun _______, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama : __________________________
No. KTP : __________________________
Alamat : __________________________
Sebagai wakil dari korban atau keluarga korban yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu.
Nama : __________________________
No. KTP : __________________________
Alamat : __________________________
Sebagai wakil dari PT. _______________ selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Sebelumnya diterangkan bahwa Pihak Kesatu merupakan wakil dari korban kecelakaan yang diduga disebabkan
oleh armada yang dikelola oleh PT. _______________ .
Dengan ini kedua belah pihak sepakat bahwa:
1. Pihak Kedua memberikan uang sebesar Rp. 13.000.000,- (tiga belas juta rupiah) kepada Pihak Kesatu, untuk
membantu biaya pengobatan korban dan keperluan lain yang menyangkut dengan proses penyembuhan korban.
2. Dengan kesepakatan yang tersebut pada poin 1 (satu), maka kedua belah pihak menyatakan bahwa permasalahan
antara kedua belah pihak dianggap telah selesai secara damai, dan pada kelanjutannya Pihak Kedua terbebas dari
tuntutan apapun dari Pihak Kesatu maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan dengan permasalahan ini.
Demikian kesepakatan ini dibuat, disetujui dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta dibuat dalam rangkap
dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KESATU

11. PIHAK KEDUA
Saksi-saksi :
1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. _________________
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook