Surat keterangan ini mencantumkan delapan orang ahli waris sah dari almarhum Laode Baruddin yang meninggal dunia pada 19 Oktober 2016. Surat ini memberikan kuasa kepada salah satu ahli waris, Wa Hasiru, untuk mewakili ahli waris lainnya dalam mengurus dokumen terkait almarhum.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN LASALEPA
DESA BANGUNSARI
SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS
NOMOR : 258 / BS / 10 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangunsari Kecamatan Lasalepa,
Kabupaten Muna, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
NO NAMA
TEMPAT /
TANGGAL
LAHIR
ALAMAT
HUBUNGAN
KELUARGA
TANDA
TANGAN
1 WA HASIRU Motewe,
31-12-1948
Desa
Bangunsari
Istri
2 JAMALUDIN Motewe,
07-07-1970
Luar Daerah Anak Kandung
3 SINARTI Motewe,
12-12-1972
Luar Daerah Anak Kandung
4 LA ODE SULEMAN Motewe,
21-05-1979
Desa Bonea Anak Kandung
5 LA ODE RAEBA Motewe,
03-03-1982
Luar Daerah Anak Kandung
6 WA ODE RAHMAETA Motewe,
06-03-1985
Luar Daerah Anak Kandung
7 LA ODE MINAL AIDIN Motewe,
19-07-1987
Luar Daerah Anak Kandung
8 WA ODE KAMARIA, AMKL Motewe,
12-12-1989
Desa
Bangunsari
Anak Kandung
Menerangkan dengan sungguh-sungguh bahwa :
a. Para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris yang sah dari
almarhum:
Nama : LAODE BARUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 71 Tahun
Alamat : RK 001 / RT 001 Desa Bangunsari Kec. Lasalepa Kab. Muna
Tanggal Meninggal : 19 Oktober 2016
b. Para ahli waris dengan ini memberikan kuasa kepada WA HASIRU (Penandatangan
Ahli Waris Nomor 1). Sebagai perwakilan dari para ahli waris untuk melakukan
pengurusan dan bertanda tangan pada dokumen yang terkait dokumen almarhum.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ahli Waris
yang diberi Kuasa
WA HASIRU
Bangunsari, 26 Oktober 2016
PLT. Kepala Desa Bangunsari
LA HAMARA, S.Sos
NIP. 19651231 200604 1 120