Surat keterangan ini memberikan informasi tentang kepemilikan tanah seluas 617 meter persegi oleh Muhammad Husen di Desa Lumpatan. Tanah tersebut diperoleh secara warisan dan digunakan untuk pertanian tanpa sengketa hak milik. Surat keterangan ini dimaksudkan untuk menguatkan kepemilikan tanah tersebut.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN SEKAYU
DESA LUMPATAN
Alamat : Jl. Propinsi Dusun I Desa Lumpatan Kode Pos 30711
SURAT KETERANGAN
Nomor : 593 / / 01.2002 / II / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini KEPALA DESA LUMPATAN KECAMATAN SEKAYU
KABUPATEN MUSI BANYUASIN berdasarkan Nomor : 593 / / 01.2002 / VIII / 2017 tanggal
Agustus 2017, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD HUSEN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor KTP / NIK : 1606010105700001
Tempat, Tanggal Lahir : LUMPATAN, 01 Mei 1970
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Dusun I Desa Lumpatan Kec.Sekayu Kab.Muba
1. Adalah benar mempunyai/memiliki sebidang tanah usaha yang berukuran luas ± 617 m2
(enam ratus Tujuh belas meter persegi ) yang lebih jelasnya diuraikan dengan batas-batas
tanah sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatas dengan jln.provinsi Palembang-Sekayu ± 13,75 M
- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah H.Umardin,S.Pd ± 15 M
- Sebelah timur berbatasan dengan tanah H.Umardin,S.Pd ± 43 M
- Sebelah barat berbatasan dengan tanah M.Daud ± 43 M
( Gambar / sket situasi letak tanah terlampir )
2. Tanah tersebut terletak di .............. Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin.
3. Tanah tersebut diusahakan / dipergunakan sendiri oleh yang bersangkutan berupa tanah
kosong ( repuh ) dengan riwayat tanah didapat dengan cara warisan orang tua H.NURDIN
SANUSI yang semuanya kepunyaan bersangkutan.
4. Tanah tersebut diusahakan / dipergunakan sendiri oleh yang bersangkutan dari sejak di
peroleh sampai sekarang dengan tidak mengangu hak orang lain, tidak ada
sanggahan/sengketa/perkasa/tidak dalam sitaan, tidak tergadai dan tidak menyangkut hak
orang lain.
5. Tanah tersebut adalah betul-betul kepunyaan yang bersangkutan sampai sekarang dan
dipelihara dengan baik dengan tidak menganggu hak orang lain, belum pernah
terjual/tergadai kepadapihak lain dan menjamin sepenuhnya atas hak tersebut benar
kepunyaan yang bersangkutan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.
Telah diregistrasi di Kantor kami :
Tanggal :
Nomor : 593/ / II / 2017
ACAMAT SEKAYU
(......................)
Lumpatan, / 2017
KEPALA DESA LUMPATAN
ABD.FATTAH

2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (KOMISI)
Pada hari ini ............... tanggal....... bulan ..............tahun ............. ( ......................... ) kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. N a m a :
J a b a t a n :
2. N a m a :
J a b a t a n :
Telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah hak milik yang terletak di ............. Desa
Lumpatan Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin dengan petunjuk dari pemilik batas dan
pemilik batas menyatakan kebenaran letak/lokasi tanah tersebut serta tidak akan menyengketakan perihal
batas tersebut di kemudian hari.
1. Kepunyaan :
Nama :
Nomor KTP / NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
a. Gambar / sket : Terlampir
b. Ukuran Tanah :
2. Batas-batasnya :
- Sebelah Utara berbatas dengan
- Sebelah Selatan berbatas dengan
- Sebelah timur berbatasan dengan
- Sebelah barat berbatasan dengan
Demikian berita acara pemeriksaan lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SAKSI-SAKSI :
1.
2.
3.
TANDA TANGAN PEMILIK TANAH
(......................)
Soak Baru Tanggal Tersebut Diatas,
YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN
1. .................. ( ..................)
2. .................. (....................)
MENGETAHUI
KEPALA DESA LUMPATAN
ABD.FATTAH