1. Διατροφική ανάπτυξη μικρών παιδιώνΣτέλιος Παπαβέντσης ΜRCPCH DCH IBCLCΠαιδίατρος, Συγγραφέας, Σύμβουλος Γαλουχίαςwww.pediatros-thes.grΧανιά 09/11

2. Προσχολική διατροφήΜητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξηΗ προσθήκη στερεών τροφώνΗ διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΗ δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφήΟ ρόλος της/ του παιδιάτρου

3. Τα διατροφικά θεμέλια του μητρικού θηλασμούΗ πρόσληψη τροφής κατά απαίτηση του παιδιούΑυτό-ρύθμιση μέσα από ταχύτερη και πληρέστερη ωρίμανση του ελέγχου πείνας – κορεσμούΗ διπλάσια στο αίμα λεπτίνη σε βρέφος που θηλάζειΗ εξοικείωση του παιδιού σε γεύσεις μέσα από τις τροφές που καταναλώνει η μητέρα και την έκθεση στις γεύσεις του μητρικού γάλακτοςΧαμηλότερος βασικός μεταβολικός ρυθμός (λιγότερο τροφικό υπόλειμμα στο έντερο και τους νεφρούς)

4. Γιατί είναι σημαντικό ο θηλασμός να συνοδεύει την προσθήκη στερεών τροφώνΜείωση κινδύνου λοιμώξεωνΜείωση κινδύνου αλλεργιών και κοιλιοκάκηςΑθροιστική προστασία της μητέρας με συνεχιζόμενο θηλασμόΠιο αποτελεσματική πέψη (λιπάση, αμυλάση μητρικού γάλακτος)Επιτάχυνση ωρίμανσης ΝΣ, ΓΕΣ και ανοσοποιητικού (Αυξητικοί παράγοντες) καλύτερη απορρόφηση

5. Διατροφική υπεροχή μητρικού έναντι ξένου γάλακτος > 6 μηνώνΤο μητρικό γάλα είναι υψηλής ποιότητας και πυκνότητας σε θρεπτικά συστατικάΥψηλή συγκέντρωση λακτόζης – καύσιμο του ραγδαία αναπτυσσόμενου εγκεφάλουΠεριέχει ιδανικό προφίλ «ωφέλιμων» λιπαρών και χοληστερίνηΥψηλής ποιότητας, 1 – 1.5% πρωτείνηΧαμηλό νάτριο και υπόλειμμα

6. Προσχολική διατροφήΜητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξηΗ προσθήκη στερεών τροφώνΗ διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΗ δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφήΟ ρόλος της/ του παιδιάτρου

7. Προσθήκη στερεών τροφώνΣε σωστό χρόνοΕπαρκής διατροφικάΑσφαλήςΜε κατάλληλους τρόπους λήψηςWorld Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO, Geneva, 2003.

8. Στερεές τροφές σε σωστό χρόνοΑποκλειστικός θηλασμός 0 – 6 μηνώνΑναπτυξιακή ετοιμότητα γύρω στους 6 μήνεςΚίνδυνοι πρώιμης εισαγωγής:ΛοιμώξειςΑλλεργίες;Παχυσαρκία (;)Kramer et al. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. WHO 2002

9. Στερεές τροφές επαρκείς διατροφικάΠόσες έξτρα θερμίδες απαιτούνται;Dewey et al. WHO 2002

10. Ενεργειακές ανάγκες και θηλασμός

11. «Απογαλακτισμός» ή προσθήκη στερεών τροφών;Συνέχιση του μητρικού θηλασμού, με παράλληλη, σταδιακή ενίσχυση σε ενέργεια, πρωτείνες, βιταμίνες και μέταλλα μέσω στερεώνΤο «συμπλήρωμα» είναι αρχικά οι στερεές τροφές, όχι ο θηλασμός!Σταδιακή αύξηση στην συχνότητα των στερεών γευμάτων

12. Πόσες θερμίδες καταναλώνουν στην πραγματικότητα;Ένα τυπικό βρέφος 8 μηνών στην Ελλάδα:200γρ έτοιμη κρέμα τρεις φορές τη μέρα = 600 kcals >> 200 kcals600ml ξένο γάλα 2ης βρεφικής ηλικίας = 450 kcalsΣύνολο > 1000 θερμίδες την ημέρα!> 400 θερμίδες παραπάνω από όσες χρειάζεται!

13. Τι είδους τροφές λοιπόν χρειαζόμαστε;ΌΧΙ υψηλής θερμιδικής πυκνότητας (calorie – dense), αλλάΥψηλής πυκνότητας σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία (nutrient – dense)ΌΧΙ ζάχαρη, υδατάνθρακες, λίπη, «άδειες θερμίδες»ΔΕΝ υπάρχει αναντικατάστατο τρόφιμοΔΕΝ εστιάζουμε στην κατανάλωση ανά γεύμα ή ημέρα, αλλά ανά εβδομάδα ή μήνα

14. Μη θηλασμός και παχυσαρκία30% μεγαλύτερος κίνδυνος για παιδική παχυσαρκία για παιδιά που δεν θήλασαν καθόλουUS Department of Health, 2011½ κιλό λίπους περισσότερο και ½ κιλό μυικής μάζας λιγότερο για παιδιά 4 ετών που δεν θήλασαν καθόλου, σε σύγκριση με παιδιά που θήλασαν τουλάχιστον 12 μήνεςRobinson, 2009Μεταξύ αδερφών: 6 κιλά περισσότερα στην ηλικία των 14 ετών για το αδερφάκι που δεν θήλασεMetzger, 2009

15. Θηλασμός κατά τον 2ο χρόνο της ζωής250 – 450ml γάλακτος την ημέρα30% των απαιτούμενων θερμίδων45% των αναγκαίων πρωτεινών35% των απαιτήσεων σε ασβέστιο75% των αναγκών σε βιταμίνη Α95% της βιταμίνης Β1260% της αναγκαίας ποσότητας βιταμίνης CΣταθερή ποσότητα 2γρ IGA/ μέρα σε όλη τη διάρκεια της γαλουχίας> 1000000 ζωντανά πολυδύναμα κύτταρα / ml γάλακτοςΚύτταρα άμυνας, παράγοντες αντιφλεγμονώδεις, αντικαρκινικούς, ορμόνες, ένζυμα κλπMandel, 2005

16. Πρότυπα ανάπτυξης ΠΟΥΜεταξύ 6 – 24 μηνών το φυσιολογικό εύρος βάρους είναι σημαντικά χαμηλότεροΧρησιμοποιώντας συμβατικές καμπύλες:Υπερ-διάγνωση λιποβαρών παιδιών που θηλάζουνΥπο-διάγνωση παχύσαρκων παιδιών που δεν θηλάζουνΕΠΙΔΗΜΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ!!!

17. Προβλήματα με την μη χρησιμοποίηση των προτύπων ΠΟΥΚάποια παιδιά τριών ή τεσσάρων μηνών που θηλάζουν να χαρακτηρίζονται παχύσαρκα ενώ δεν είναιΚάποια παιδιά τριών και τεσσάρων μηνών που παίρνουν μπιμπερό να χαρακτηρίζονται φυσιολογικά ενώ δεν παίρνουν ικανοποιητικό βάροςΚάποια παιδιά ενός έτους που θήλασαν για μήνες ή συνεχίζουν να θηλάζουν χαρακτηρίζονται λιποβαρή ενώ είναι φυσιολογικάΚάποια παιδιά ενός έτους που δε θήλασαν καθόλου χαρακτηρίζονται φυσιολογικά ενώ είναι παχύσαρκα!

18. Και οι ανάγκες σε σίδηρο;Καλύπτονται κυρίαρχα από τις αποθήκες του υγιούς, τελειόμηνου βρέφους 0 – 6 μηνώνΚαθυστερημένη εκτομή ομφάλιου λώρου δίνει 2 μήνες πρόσθετη επάρκεια σιδήρου στο βρέφος!> 6 μηνών: τροφές πλούσιες σε σίδηρο = πράσινα λαχανικά, κρέας, όσπρια, φρούτα για βιταμίνη C

19. Ζάχαρη και απλοί υδατάνθρακεςΜη επεξεργασμένοι μέσα σε ολόκληρα φρούταΛιγότερο επιθυμητοί από έτοιμες φρουτόκρεμεςΘηλασμός στους 12 μήνες: 16% λιγότερη μέση πρόσληψη πρόσθετων σακχάρων την ημέρα (P < 0.001)Lande B et al. Breast-feeding at 12 months of age and dietary habits among breast-fed and non-breast-fed infants.Public Health Nutr. 2004 Jun;7(4):495-503.

20. Νάτριο και αλάτιUK Scientific Advisory Committee on Nutrition, 2009100γρ πατατάκια περιέχουν 1.7γρ αλάτι!!

21. Υγειινά και ανθυγειινά τρόφιμα. Σε 100γρ προιόντος διατροφήςΠηγή: Food Standards Agency, UKΈτοιμο γεύμα 100γρ κρέμας 11 με 13γρ απλών σακχάρων!!

22. Προσχολική διατροφήΜητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξηΗ προσθήκη στερεών τροφώνΗ διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΗ δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφήΟ ρόλος της/ του παιδιάτρου

23. Στερεές τροφές με κατάλληλους τρόπους λήψης: Βασικές αρχέςΔεν υπάρχει κάποιο γενικευμένο καλούπι που να χωράει όλα τα παιδιά, μόνο άπειρα καλούπια, ένα για το καθέναΗ ρουτίνα είναι τόσο σημαντική όσο και οι εξαιρέσεις τηςΗ «ευκολία» του σήμερα γίνεται συχνά δυσκολία του αύριο

24. Εισαγωγή ποικιλίας και παράθυρο ευκαιρίαςΌλες οι κατηγορίες τροφίμωνΦυσικές, φρέσκες, μη επεξεργασμένες γεύσεις του οικογενειακού τραπεζιού«Νεοφοβικό» στάδιο και επιλεκτική, νηπιακή συμπεριφορά: > 12 - 18 μηνώνΠαράθυρο ευκαιρίας για εξοικείωση: 6 – 18 μηνώνΌΧΙ αυθαίρετοι περιορισμοί, καθυστερήσεις και μονοφαγίεςΈνα παιδί χρειάζεται 10 – 15 εκθέσεις για να αποδεχθεί μια νέα γεύση/ τρόφιμοΌΧΙ στην πρώιμη εξοικείωση με ισχυρές γευστικές έξεις (ζάχαρη, αλάτι, βανίλια, σοκολάτα)

25. Καινούργιες γεύσεις και θηλασμόςHausner H et al. Breastfeeding facilitates acceptance of a novel dietary flavour compound. Clin Nutr. 2010;29(1):141-8.

26. Θηλασμός και απώτερη κατανάλωση λαχανικώνΑντιπροσωπευτικό δείγμα 1549 παιδιών στον ΚαναδάΠροοπτικές συνεντεύξεις γονιών και ερωτηματολόγια για την διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΠαιδιά που θήλασαν αποκλειστικά > 3 μηνών είχαν 2πλάσια πιθανότητα να καταναλώνουν τουλάχιστον 2 μερίδες λαχανικών/ μέραΑνεξάρτητα από παράγοντες όπως επίπεδο εκπαίδευσης γονιώνBurnier D et al. Exclusive breastfeeding duration and later intake of vegetables in preschool children. Eur J Clin Nutr. 2011;65(2):196-202.

27. Πως η διατροφή δεν γίνεται πρόβλημα συμπεριφοράςΜαθαίνουμε στο παιδί να «ακούει» και να σέβεται το σώμα του και τις ανάγκες τουΜαθαίνουμε στο παιδί να κατανοεί και να υπακούει στη δική του αίσθηση πείνας και κορεσμούΌχι αυθαίρετες ποσότητες φαγητούΠΟΤΕ τάισμα με το ζόρι, όχι μπούκωμαΌΧΙ να αδειάζει όλο το πιάτο

28. Υπερεκτιμημένες μερίδες τροφήςΓια παιδιά 2 ετών:Μερίδα λαχανικών: 1-2 κουταλιές σούπαςΜερίδα φρούτου: ένα κομμάτι 100γρΜερίδα κρέατος ή ψαριού: 1-2 κουταλιές σούπαςShaw, 2001

29. Ανάπτυξη δεξιοτήτων στη διατροφήΣτο αισθητήριο της γεύσηςΩς προς την υφή και σύσταση του φαγητούΩς προς τον έλεγχο πείνας – κορεσμούΑνάπτυξη λεπτής κινητικότητας και συνεργασίας χεριού – ματιούΚοινωνικές δεξιότητες: μίμησης, συμμετοχής, πρωτοβουλίας

30. Χτίζοντας σωστές διατροφικές συνήθειεςΗ μάθηση θέλει χρόνοΕνθαρρύνουμε από νωρίς την ωρίμανση των δεξιοτήτων του στο φαγητό:Το αφήνουμε να πιάσει το φαγητό με τα χεράκια του (finger food)Του δίνουμε κουτάλι στο χεράκιΑναστάτωση, ακαταστασία: απαραίτητο προστάδιο, αναγκαίο «κακό» κατά τη διαδικασία της μάθησηςΔιατροφικές προτιμήσεις πιο δύσκολο να αλλάξουν > 2ετών

31. Πως προάγουμε την διατροφική ωρίμανση του παιδιούΟι γονείς να του συμπεριφέρονται κάθε φορά ως λίγο πιο ώριμο για την ηλικία του«Μεγαλώνει» εάν κρατάμε μεγάλο καλούπι, «μικραίνει» όσο κρατάμε μικρό, «μωρουδίστικο» καλούπι για αυτόΌΧΙ ξεγελάσματα, απειλές, δωροδοκίες, τιμωρίεςΟριοθέτηση του γενικού πλαισίου στο φαγητόΜικρές, ανώδυνες, έως 2 επιλογές για το παιδί

32. Έγκαιρη έκθεση σε σχηματισμένη τροφή9360 βρέφη στο Bristol:10.7% έλαβαν κομματάκια < 6 μήνες71.7% έλαβαν κομματάκια 6 – 9 μηνών17.6% έλαβαν κομματάκια > 10 μήνεςΒρέφη που έλαβαν κομματάκια καθυστερημένα:Λιγότερο πιθανό να τρώνε από το οικογενειακό τραπέζι στους 15 μήνεςΠιο «δύσκολα» στο φαγητόσε ηλικία 15 μηνών και 7 ετώνΠιο απόλυτες προτιμήσεις και αποστροφές στο φαγητό σε ηλικία 15 μηνώνΛιγότερα φρούτα/ λαχανικά σε ηλικία 7 ετώνNorthstone Ket al. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15months. J Hum Nutr Diet 2001;14:43-54

33. Οικογενειακό τραπέζι: ευκαιρία για γλωσσική ανάπτυξη και κοινωνικοποίησηΟι γονείς να τρώνε μαζί με τα παιδιάΌΤΑΝ ΤΡΩΜΕ ΜΙΛΑΜΕ!Για τα πάντα ΕΚΤΟΣ από:Αν έφαγε το παιδίΠόσο έφαγε το παιδί

34. ΌΧΙ στο φαγητό μέσα από απόσπαση προσοχήςΥπομονή στις φυσιολογικές διακυμάνσεις Οριοθέτηση στο πότε, που, τι τρώει το παιδίΕλευθερία και ήπια ενθάρρυνση στο πόσο και πως τρώειΕνθάρρυνση για συμμετοχή του παιδιού στην διαδικασία του τραπεζιούΔεξιότητες γονιών στη διατροφή των παιδιών τους

35. ΕπιβράβευσηΠΟΤΕ με τρόφιμοΣτο τραπέζι επιβραβεύουμε την προσπάθεια, όχι το αποτέλεσμαΧρειάζεται μέτρο, όριο και στα μπράβοΔε χρειάζεται να επιβραβεύουμε το μικρό στο τραπέζι περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη ώρα

36. Φαγητό και συναισθηματική εμπλοκήΔΕΝ χρησιμοποιούμε ποτέ το φαγητό ως επιβράβευσηή ανταμοιβή!ΔΕΝ εμπλέκουμε το αίσθημα πείνας του παιδιού με τις συναισθηματικές του επιθυμίες/ ανάγκεςΔΕΝ εμπλέκουμε το φαγητό σε παιχνίδια ανταγωνισμού μεταξύ αδερφών (ποιος θα φάει πρώτος, ποιος έφαγε περισσότερο κλπ)Να μάθει να τρώει όταν πεινάειΌχι όταν βαριέταιΌχι όταν θέλει να τραβήξει την προσοχή σαςΌχι όταν θέλει να αποσπάσει την επιβράβευσή σας (τι καλό παιδί!)

37. Φαγητό και παροδική ασθένειαΑύξηση των υγρώνΑύξηση των θηλασμώνΚατά τη διάρκεια της ασθένειας: ενθάρρυνση για μαλακά, αγαπημένα τρόφιμαΜετά την ασθένεια: ενθάρρυνση για περισσότερο φαγητό/ νέα τρόφιμα (catch-up growth)

38. Συνήθεια πρωινούΤο σημαντικότερο γεύμα της ημέραςΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΟ ΓΑΛΑ!Συνήθεια από νωρίς (12-18 μηνών)Θέλει χρόνο και προσωπικό παράδειγμαΕίναι προτεραιότητα!

39. Προσχολική διατροφήΜητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξηΗ προσθήκη στερεών τροφώνΗ διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΗ δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφήΟ ρόλος της/ του παιδιάτρου

40. Νηπιακή διατροφή: η δυσάρεστη πραγματικότητα¾ νήπια καταναλώνουν ημερησίως 4πλάσια ποσότητα πρωτεινών από την συνιστώμενη Βαζαίου Α, 2011Εγκατάλειψη της μεσογειακής διατροφής (4% συμμόρφωση)Farajian P, 2011> 60% των βρεφικών και νηπιακών τροφίμων με υπερβολικά πολύ αλάτι ή απλά σάκχαραElliot, 201140% των παιδιών σχολικής ηλικίας στην Κρήτη υπέρβαρα ή παχύσαρκα Καφάτος Α, 2010

41. National Survey, Greece, 2009Ποσοστά μητρικού θηλασμού στην Ελλάδα

42. Καθυστέρηση στην διατροφική ανάπτυξηΜπιμπερό για παιδιά 4 ή 5 ετώνΚατανάλωση 1 λίτρου γάλακτος σε παιδιά 2 ή 3 ετώνΠαιδιά που δεν έχουν μάθει να μασούν στην ηλικία των 2 ή 3 ετώνΝεοφοβία και περιορισμένη ποικιλία τροφίμωνΜειωμένες δεξιότητες στο φαγητό

43. Το τέρας με τα δύο πρόσωπαΕνεργητική ή «αρνητική» αντίδραση παιδιούΠαθητική ή «θετική» αντίδραση παιδιού

44. Κίνδυνοι παρατεταμένης χρήσης μπιμπερόΤερηδόναΕφίππευση οδοντοστοιχιώνΣυνάθροιση οδόντωνΜακρόστενη γνάθος προς τα πίσωΥψηλή, μακρόστενη υπερώαΓλώσσα προέχουσα, αναπνοή από το στόμαΥπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεωνΑποφρακτική άπνοια στον ύπνοΔιαταραχές λόγου

45. Μπιμπερό και παχυσαρκία6750 παιδιά στις ΗΠΑ γεννημένα το 2001Το μπιμπερό είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για παιδική παχυσαρκία (ΟR 1.33)Gooze RA et al. Prolonged Bottle Use and Obesity at 5.5 Years of Age in US Children. J Pediatr. 2011 Apr 27. [Epub ahead of print]

46. Χρειάζεται το βρέφος που θηλάζει μπιμπερό;202 βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνεςΧωρίστηκαν σε 2 ομάδεςΕκτίμηση σε ηλικία 4 ετώνCarrascoza KC et al. Consequences of bottle-feeding to the oral facial development of initially breastfed children.J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):395-7.

47. Προσχολική διατροφήΜητρικός θηλασμός και διατροφική ανάπτυξηΗ προσθήκη στερεών τροφώνΗ διατροφική συμπεριφορά του παιδιούΗ δυσάρεστη πραγματικότητα στη βρεφική και παιδική διατροφήΟ ρόλος της/του παιδιάτρου

48. Η ευθύνη του παιδιάτρουΕνθάρρυνση αποκλειστικού θηλασμού για έξι μήνες, συνεχιζόμενου θηλασμού για τουλάχιστον ένα με δύο χρόνιαΠροστασία, προώθηση και υποστήριξη του μητρικού θηλασμούΠροσοχή στο βρέφος που αδειάζει το μπιμπερό!Li R, 2008

49. Ο ρόλος του παιδιάτρου/ συνέχειαΑποθάρρυνση της παρατεταμένης χρήσης τεχνητής θηλήςΣταδιακή απεξάρτηση από το μπιμπερόΕνθάρρυνση επιλογών λήψης υγρών (κλειστό ποτήρι, ανοιχτό ποτήρι, καλαμάκι)Ποτέ ζαχαρώδη υγρά σε μπιμπερόΡεαλιστικές ποσότητες γάλακτος/ γαλακτοκομικών σε ισορροπία με τις άλλες κατηγορίες τροφίμωνΕκπαίδευση των γονιών στην ασφαλή προσθήκη τροφών με σύσταση

50. EΠΕΙΓΟΝ!Δημιουργία Εθνικής πολιτικής για Παιδική Διατροφή/ Πλάνο δράσηςΑνάπτυξη λεπτομερών κατευθυντήριων γραμμών για τη βρεφική και νηπιακή διατροφήΕπικοινωνία τους σε όλους τους παιδιάτρους της χώρας/ συμμόρφωσηΤακτικός έλεγχος διατροφικής ανάπτυξης στα ιατρεία και παρέμβαση όταν χρειάζεταιΥιοθέτηση προτύπων ανάπτυξης ΠΟΥ