该文档探讨了生命支持与脑灌注的治疗思路，特别是针对颅内压增高和脑水肿的管理策略。病例展示了一名61岁男性的急性脑血管事件处理，以及在不同治疗方案下的效果和挑战。主要讨论内容包括如何优化脑灌注压、控制颅内压，并提高患者的生命质量。

1. 生命支持与脑灌注 Life support & cerebral perfusion Case Presentation CHINA INI ICU [email_address]

3. 我 思 故我在 Cogito Ergo Sum

4. 核心讨论点：生命支持与脑灌注 CHINA International Neuroscience Institute ICU 颅内压增高的治疗思路 。 脑水肿的处理 : 脑灌注的质量和代谢匹配 脑血管痉挛 ：脑血流动力学的数字游戏 脑灌注治疗的器官保护

5. 生命支持与脑灌注 男性， 61 ，既往体健 突发头痛伴意识障碍 1 小时入院 二次破裂后病情加重，急诊行前交通动脉瘤栓塞 GCS 3 ， 双瞳散大，无自主呼吸，尿崩，体温不升

6. Rupture ， SAH 0d CHINA International Neuroscience Institute ICU

7. CTA ， SAH 0d CHINA International Neuroscience Institute ICU

8. Rebleeding ， SAH 0d CHINA International Neuroscience Institute ICU

9. Embolization ， SAH 0d CHINA International Neuroscience Institute ICU

10. CT after SAH 1d ， post Emb & EVD CHINA International Neuroscience Institute ICU

11. D2 Vital signs ： after SAH 2d ， post Emb 2d 卧位 约 20 度 深昏迷， GCS3 ，四肢肌张力低，肌力 0 双瞳孔 4 ： 4 ；无光反应；脑干反射消失，阿托品试验阴性 无自主呼吸触发； MV ABp 145/95 mmHg ；无血管活性药如 DA ， NE HR 78 次 / 分， CVP4-5mmHg 体温不升： T core 33.6℃ 中枢性尿崩 : 垂体后叶素 4u/h 泵入维持尿量 150-200ml/h 左右 双侧脑室外引流：栓塞术后即刻穿刺时血性脑脊液喷出，后无搏动，无引流。 甘露醇 250ml q6h 肺部体征可，腹软，无肠鸣音，放置鼻胃管，胃液 OB+ ，未进食水，无大便 2 天来出入量： -6000ml 化验大致正常 :HB 96;HCT 28% ；钾 4.0; 钠 146;ALB 36;PAB 102;CK 224 血气分析： PH7.42 PCO2 32 PO2 150 BE 0.7 FiO2 40 APACHE=APS+AGE+CPS=20+3+0=23 CHINA International Neuroscience Institute ICU

12. Diagnosis 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess 5 前交通动脉瘤 中枢性尿崩 神经源性肠麻痹 脑死亡？ CHINA International Neuroscience Institute ICU Hunt-Hess 0 级 未破裂动脉瘤 Ⅰ 级 仅有轻微头痛，或无明显临床症状，颈强直 Ⅱ 级 中到重度头痛，颈项强直 Ⅲ 级 有轻微神经定位体征，嗜睡或精神错乱 Ⅳ 级 昏迷，中度或重度偏瘫，去大脑强直早期 Ⅴ 级 深昏迷，去大脑强直及濒死状态

13. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

14. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

15. Mission Impossible 沟通家属：家属期望值与承受力评估 病情评估： 评估什么？ 讨论：策略

16. 生命支持与脑灌注 讨论 1 ： 颅内压增高的治疗思路： 必需做的 可能做的 不可能的

17. 监测 ICP （颅内压） 脑室内注入尿激酶 连接 ICP 监测 :110 mmHg MAP: 108(140/92) mmHg CPP （脑灌注压） : -2 mmHg ！！！！ Is it true ？！ ICP ：正常卧位 5-15mmHg ； TBI>25mmHg 开颅减压。 >40mmHg 鲜有存活。 EVD 导管位置佳，脑脊液引流极少，但搏动佳， ICP 波形存在 非专用 ICP 导管：较软，所以。。。只低不高。 5. 其它：输血，制酸，启动胃肠道，抗生素策略，营养支持；血糖控制。。。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

18. 评估：脑死亡？ 一、先决条件 1 、 明确昏迷原因； YES 2 、 排除各种原因的可逆性昏迷。 YES 二、临床判定 同时具备下列 3 项： 1 、 深昏迷； YES 2 、 脑干反射消失； YES 3 、 无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。 ？ 三、确认试验 下列 3 项中有 2 项符合脑死亡判定标准： 1 、正中神经短潜伏期体感诱发电位（ SLSEP ）显示 N9 和（或） N13 存在， P14 、 N18 和 N20 消失； 2 、脑电图（ EEG ）呈电静息； 3 、经颅多普勒超声（ TCD ）显示颅内前循环和后循环出现振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。 四、脑死亡判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定 12 小时后再次复查，结果仍符合脑死亡标准者最终判定为脑死亡。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

19. 脑死亡评估准备：升压 CHINA International Neuroscience Institute ICU 升压逆转 CPP ； DA12mcg/kg.min 无效；垂体后叶素敏感，改为 6u/h

20. TCD( 眼窗 ) ： after SAH 2d ； post Emb 2d MAP 166 （ 216/122mmHg ） ICP 144 CPP 22 mmHg 提示：从 TCD 看 ICP ；舒张期血流提示舒张压大于 ICP;ICP 应该不是可怕的 144 ； CPP 多少天知道 ! CHINA International Neuroscience Institute ICU

21. BRAIN DEATH ? NO! At Least Not Yet! CBF 存在；当然不是足够 虽然 CPP 只有 22 mmHg ：数字游戏？ 脑死亡诊断不成立 ，至少暂时不成立。 状态： ICP ↑ ↑ CPP ↓ ↓ CBF ↓ ↓ 针对改善 CBF 我们还能做什么？ CHINA International Neuroscience Institute ICU

22. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

23. 可能做的：控制颅内压增高 Columbia Stepwise ICP Protocol HYPOTHERMIA 7 PENTOBARBITAL 6 HYPERVENTILATION 5 OSMOTHERAPY 4 CPP OPTIMIZATION 3 SEDATION 2 SURGICAL DECOMPRESSION 1

24. Goal Directed Therapy ： ICP CHINA International Neuroscience Institute ICU 手术减压： 家属和神经外科医生否决； 理由是没有意义！

25. CPP:22mmHg ？！

26. 渗透压疗法：甘露醇试验 15’ CPP 23 60’ CPP 18 90’ CPP 15 CHINA International Neuroscience Institute ICU

27. 甘露醇试验 仅造成 MAP 波动， ICP 随之近平行波动， 利尿后 MAP 下降； CPP 亦下降 23-15mmHg 。 CVP 变化不明显 8-7 mmHg CHINA International Neuroscience Institute ICU

28. 提示 甘露醇无效还是根本就没有灌进脑子去？！ 脑顺应性极差。 有效循环血量似乎不够；虽然 CVP 变化不大。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

29. 过度换气 调整呼吸机参数，人为过度换气， PCO2:30-20mmHg ，脑血流 无变化。 CA?

30. 妥协 改甘露醇 250q6h 为 125q4h （ 2 天后停止）；减少循环波动为主，不指望或许能从脑组织脱水，部分利用其扩容效应。甘露醇能扩容？！安慰。 万汶和血浆谨慎扩容，指望改善 CBF ，从而改善脑代谢降低 ICP 。 CVP 升至 9mmHg 。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

31. Mission Impossible 开颅减压： X 脑脊液引流： X 镇静：深昏迷 X 优化 CPP X 渗透压疗法 X 过度换气 X 巴比妥疗法 X 低温 X

32. Mission Impossible 开颅减压： X 脑脊液引流： X 镇静：深昏迷 X 优化 CPP ？ 渗透压疗法 X 过度换气 X 巴比妥疗法 X 低温 X

33. Target Therapy : pressure ？ What is the target MAP ? TCD 试验 发现 MAP166(216/122);ICP 144;CPP 22 和 MAP133(174/102);ICP 115;CPP 18 时 TCD 监测所示脑血流没有明显变化，峰值均在 45cm/s 左右。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

34. Ohm‘s law ： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF ：脑血流量； CAP: 颈动脉压； JVP ：颈静脉压； CVR ：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP: 脑灌注压 CPP = MAP – ICP MAP: 平均动脉压； ICP ：颅内压 MAP = CO * SVR 脑血流灌注的欧姆定律 Wilkins, RS. Neurosurgery. 2nd ed, Vol. 1, McGraw-Hill, New York 1996. p.347.

35. D3 SVR 评估 CardioDynamics 无创血流动力学监测 目前的血流动力学状况：低排高阻 ！？ SV( 每搏输出量 )(60-130ml/ 次 ) : ↓23 CO(4.5-8.5L/min ) : ↓1.9 SVR(770-1500dyne/s/cm -5 ): ↑↑5665 CHINA International Neuroscience Institute ICU

36. Ohm‘s law ： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF ：脑血流量； CAP: 颈动脉压； JVP ：颈静脉压； CVR ：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP: 脑灌注压 CPP = MAP – ICP MAP: 平均动脉压； ICP ：颅内压 MAP = CO ↓ * SVR ↑↑↑ 脑血流灌注的欧姆定律 Wilkins, RS. Neurosurgery. 2nd ed, Vol. 1, McGraw-Hill, New York 1996. p.347.

37. 治疗目标：从压力到容量 垂体后叶素是什么？内科止血钳！ 单纯使用血管收缩药物升压但增加了血管阻力（阻力血管？脑血管？），所以血压上升并不一定增加 CO 和 CBF ，尤其是当容量相对不足时。因此会出现不同的血压下脑血流相近（ TCD 显示）？ CBF 是心脏的后负荷！（ normal 15% of CO ）。 理论上，增加 CO 应该可以一定程度增加 CBF 。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

38. D3 从压力到容量 改变血流动力学状态 提高 CO 减少垂体后叶素：减少外周血管收缩，降低后负荷。 加用多巴酚丁胺 8 μ g/kgmin ： 增加心排，减低后负荷 扩容：万汶，白蛋白，血浆；保障基本前负荷 监测血流动力学变化； CO 和 CBF （ TCD ）； 试验结果：期待 ing 。。。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

39. SVR 明显降低 5665↘2691 CO 明显上升 1.9 ↗3.5 TCD 监测显示不同血压下脑血流峰值流速显著不同；根据 TCD 流速变化及相对最高 CPP 选择血压 sBp160mmHg 左右。 数小时后， ICP ， CPP 。。。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

40. MAP 111 ICP 86 CPP 25 CHINA International Neuroscience Institute ICU 调整 CO 治疗方案后， ICP 逐渐下降， CPP 逐渐升高

41. 生命支持与脑灌注 讨论 2 ： 脑水肿的处理：灌注 “ 干”一点还是“湿”一点？ 管理压力还是管理容量？ 保质还是保量？

42. PART 1 小结 CHINA International Neuroscience Institute ICU 不要忘记了我们最初的目的： 不是压力 是 灌注 !

43. 颅内压 ICP 颅腔内容物：神经元，神经胶质细胞，血液，脑脊液，细胞外液 （病理情况下：如内生骨瘤，转移瘤，空气，异物。。。） [1] 任何一项容积发生变化和 / 或出现新的占位（如血肿）等都会使 ICP 发生变化，首发因素的程度和速度等决定了 ICP 变化的程度 [2] 脑顺应性： Intracranial compliance = Δ P / Δ V 1. Head Injury . Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. 1997; 19. Management of Intracranial Pressure And Cerebral Perfusion. 386 2. John M. Turner. Textbook of neuroanaesthesia and intensive care.52-64 ， Greenwich Medical Media LTD, 2000. 经典的颅内压力容积曲线（ Monro-Kellie 假说）

44. 颅内压增高的控制思路 脑脊液引流 CPP, 过度通气 渗透压治疗 镇静，低温 外科手术减压

45. TCD( 眼窗 ) ： after SAH 2d ； post Emb 2d MAP 166 （ 216/122mmHg ） ICP 144 CPP 22 mmHg 提示：从 TCD 看 ICP ；舒张期血流提示舒张压大于 ICP;ICP 应该不是可怕的 144 ； CPP 多少天知道 ! CHINA International Neuroscience Institute ICU

46. 十万个为什么 问题 1 ： ICP 真的这么高吗？ 回答：真的！货真价实；只高不低！ 问题 2 ：为什么 ICP 和 MAP 平行波动 回答：因为脑坏了，进水了。还因为水管也坏了。 问题 3 ：为什么 ICP 高过舒张压却没有出现舒张期返流？ 回答：简单！因为舒张压能够突破脑血管阻力。 问题 4 ：灌注压真的那么低吗？ 回答：不知道，可能是算错了吧？！

47. Ohm‘s law ： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF ：脑血流量； CAP: 颈动脉压； JVP ：颈静脉压； CVR ：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP: 脑灌注压 CPP = MAP – ICP MAP: 平均动脉压； ICP ：颅内压 脑血流灌注的欧姆定律 Wilkins, RS. Neurosurgery. 2nd ed, Vol. 1, McGraw-Hill, New York 1996. p.347.

48. 脑灌注压公式 CPP = MAP – ICP 错在哪里？

49. Arterial Blood Pressure Measurement (Riva-Rocci Method) Automated Blood Pressure Cuff

50. Arterial Blood Pressure Measurement The pressure curves change in arteries at different distances from the heart

51. 脑灌注压公式 CPP = MAP – ICP 错在哪里？ MAP ≠ 颈动脉压

52. 脑灌注压公式 CPP = MAP – ICP 错在哪里？

53. 颅内压 ICP 颅腔内容物：神经元，神经胶质细胞，血液，脑脊液，细胞外液 （病理情况下：如内生骨瘤，转移瘤，空气，异物。。。） [1] 任何一项容积发生变化和 / 或出现新的占位（如血肿）等都会使 ICP 发生变化，首发因素的程度和速度等决定了 ICP 变化的程度 [2] 脑顺应性： Intracranial compliance = Δ P / Δ V 1. Head Injury . Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. 1997; 19. Management of Intracranial Pressure And Cerebral Perfusion. 386 2. John M. Turner. Textbook of neuroanaesthesia and intensive care.52-64 ， Greenwich Medical Media LTD, 2000. 经典的颅内压力容积曲线（ Monro-Kellie 假说）

54. 影响 ICP 的因素 直接影响因素 ： 颅内占位的程度 颅内占位进展的速度 脑顺应性 间接影响因素 ： ICP 增高一定是脑袋出问题了吗 体位，颈位，体温， ITP （胸腔内压力），腹腔高压（ IAP ） , 护理操作， CBF ， CBV,PCO2,PO2, ，静脉回流梗阻（如 CVT ），心衰，疼痛，烦躁， SIRS ，内环境… 还需要考虑： 局部和全脑

55. CHINA International Neuroscience Institute ICU Feldman et al. (1992) Journal of Neurosurgery, 76 March et al. (1990) Journal of Neuroscience Nursing, 22 (6) Parsons & Wilson (1984) Nursing Research, 33 (2) Nursing Activities and ICP Rising (1993) Journal of Neuroscience Nursing, 25 (5) 脑保护性通气策略之简单任务 - 护理 吸痰也有指南。所谓“憋气法”。

56. IAH in neuro patients Joseph 2004: Decompressive laparotomy to treat intractable intracranial hypertension 17 patients with intractable ICP despite maximal therapy (including decompressive craniectomy in 14) Mean ICP 30 mm Hg, Mean IAP 27 mm Hg All 17 underwent decompressive laparotomy 100% had drop in the ICP immediately or in few hours To mean of 17 mm Hg 11 had persistent reduction in ICP These 11 all survived and with “ good neurologic outcome ” CHINA International Neuroscience Institute ICU

57. ICP 是什么 ICP 是颅腔内多种物体混合压力 ICP 受诸多因素影响 ICP 增高虽然严重影响脑灌注，但其本身并不直接代表脑灌注阻力。

58. 脑灌注压公式 CPP = MAP – ICP 错在哪里？ ICP 增高只代表脑的一种状态：脑顺应性下降（从日本豆腐到冻豆腐）， CA 调节障碍或崩溃。。。

59. 脑顺应性 ： Intracranial compliance = Δ P / Δ V

60. 理解 CA ： CA 与 Bp

61. 理解 CA : CA 受损时的 CBF 改变 受损的 CA ，阻力血管舒缩调节能力丧失，血管直径随灌注压被动扩张，使脑血流量（ CBF ）与脑灌注压（ CPP ）成正比。 CPP 上升导致 CBF 增加，脑血容量（ CBV ）随之上升，颅内压（ ICP ）线性上升。 3H 治疗的理论基础

62. Ohm‘s law ： I=U/R 欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻 CBF = (CAP - JVP) / CVR CBF ：脑血流量； CAP: 颈动脉压； JVP ：颈静脉压； CVR ：脑血管阻力 CBF = CPP / CVR CPP: 脑灌注压 CPP = MAP – ICP MAP: 平均动脉压； ICP ：颅内压 脑血流灌注的欧姆定律 Wilkins, RS. Neurosurgery. 2nd ed, Vol. 1, McGraw-Hill, New York 1996. p.347.

63. CHINA International Neuroscience Institute ICU 目的是代谢，手段是生命支持；核心是 脑灌注 脑灌注的保障呈压力容量双依赖 脑代谢 脑灌注 生命 支持 评估 治疗 监测

64. CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑灌注的箴言 Pressure is the Pressure Empty vessels make the most noise.

65. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

66. Shows intact cerebral autoregulation where, within the autoregulatory range between 50 and 150 mmHg ABP (x-axis), cerebral blood flow (y-axis) remains stable. There is no correlation between pressure and flow. The Mx is less than 0.3.

67. CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑血管自主调节功能的本质是： 根据脑代谢的需求调节脑血管舒缩调节脑血流量 脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的。 评估 治疗 监测

68. 脑血管自主调节功能 (CA) 受损 Demonstrates impaired cerebral autoregulation where flow (Y-axis) is entirely dependent on pressure (x-axis). There is a positive correlation between pressure and flow. The Mx is greater than 0.3. CHINA International Neuroscience Institute ICU

69. 寻找适当的脑灌注：滴定治疗 Demonstrates impaired cerebral autoregulation where flow (Y-axis) is entirely dependent on pressure (x-axis). There is a positive correlation between pressure and flow. The Mx is greater than 0.3. CHINA International Neuroscience Institute ICU

70. 脑灌注滴定治疗合理性的间接判断 压力指标： ICP↓ 和 CPP↑ 容量指标： CO 和 TCD 波形 电生理指标： BIS （脑电双频指数）：皮层脑电活跃程度改进 代谢指标： SjVO2 ；神志好转。。。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

71. 脑灌注滴定治疗合理性的间接判断 压力指标： ICP↓ 和 CPP↑ 治疗前 治疗后 CHINA International Neuroscience Institute ICU

72. TCD & CBF ： Vd 和 Vmean CHINA International Neuroscience Institute ICU

73. 容量指标 ： CO,CBF 和 TCD 波形 CHINA International Neuroscience Institute ICU 曲线下面积： TCD &Picco

74. 容量治疗合理性的间接判断 电生理指标： BIS 改进： 皮层脑电活跃程度 治疗前 治疗后 CHINA International Neuroscience Institute ICU

75. CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑代谢的指标 ： Microdialysis 评估 治疗 监测

76. Glucose Lactate Pyruvate Glycerol Lac/Pyr ratio (Glutamate) CHINA International Neuroscience Institute ICU

77. CHINA International Neuroscience Institute ICU 容量治疗合理性的间接判断 压力 容量 代谢指标 神志 ! 脑代谢 脑灌注 生命支持 SjVO2

78. D5 Surprise 。。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

79. D5 探测到刺激运动和自主呼吸 CHINA International Neuroscience Institute ICU

80. 生命支持与脑灌注 讨论 3 ： 脑灌注与代谢的平衡 动态平衡点的寻找

81. PART 2 小结 CHINA International Neuroscience Institute ICU 不要忘记了我们最初的目的： 不是压力 不是灌注 是 代谢 ！！！

82. CHINA International Neuroscience Institute ICU 目的是代谢，手段是生命支持；核心是 脑灌注 脑灌注的核心问题是与脑代谢需求相匹配 脑代谢 脑灌注 生命 支持 评估 治疗 监测

83. Multimodal Monitoring CHINA International Neuroscience Institute ICU

84. 降低代谢：镇静和体温控制

85. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

86. D6 生命体征稳定， ICP 已降至 40-50mmHg 明确有自主呼吸，也有自发运动 CHINA International Neuroscience Institute ICU

87. D7 双侧去骨片减压！ 留置皮下 ICP 监测探头（ Codman) ICP 22mmHg 提升 MAP 的压力骤然减轻 ? Nothing Impossible ！！！ CHINA International Neuroscience Institute ICU

88. D8 脑血管痉挛 但 BIS 逐渐却坚定的降低至 0 ：没电了  CHINA International Neuroscience Institute ICU

89. D8 Vasospasm BIS 多为 0-5 刺激可达 25 BAEP  自主呼吸微弱，自发动作减少 TCD 示波峰高尖： 脑血管痉挛！ CHINA International Neuroscience Institute ICU

90. D8 3H Therapy Demonstrates impaired cerebral autoregulation where flow (Y-axis) is entirely dependent on pressure (x-axis). There is a positive correlation between pressure and flow. The Mx is greater than 0.3. CHINA International Neuroscience Institute ICU

91. D8 3H Therapy Cerebral Blood Flow = ΔP π R 4 Where: ΔP = cerebral perfusion 8 η L R = radius of the blood vessels η = viscosity of the fluid (blood) l = length of the tube (blood vessels) CHINA International Neuroscience Institute ICU the Hagen-Poiseuille law 高血压 高血容量 血液稀释

92. D8 抗血管痉挛 Cerebral Blood Flow = ΔP π R 4 Where: ΔP = cerebral perfusion 8 η L R = radius of the blood vessels η = viscosity of the fluid (blood) l = length of the tube (blood vessels) CHINA International Neuroscience Institute ICU the Hagen-Poiseuille law 1.ABC+D 2. 尼莫同标准治疗： 0.3mg/kg.h 3. 必要时动脉内给药

93. PART 3 小结 CHINA International Neuroscience Institute ICU 不要忘记了我们最初的目的： 不是压力 不是灌注 是 代谢 ！！！

94. CHINA International Neuroscience Institute ICU 容量治疗目标合理性的间接判断 ABP 137/71 MAP 93 ICP 38 CPP 55 ABP 170/92 MAP 116 ICP 39 CPP 77

95. CHINA International Neuroscience Institute ICU Bp:How high is too high? How low is too low? Depend on CPP ？ 60?70 ？ CPP=MAP-ICP 评估 治疗 监测

97. CHINA International Neuroscience Institute ICU 目的是代谢，手段是生命支持；核心是 脑灌注 要想方设法的提高脑灌注的量和质 脑代谢 脑灌注 生命 支持 评估 治疗 监测

98. CHINA International Neuroscience Institute ICU ABP 、 ICP 、 CPP 与 PbO 2 的关系 Bedside monitoring of a patient with severe TBI with the Neurotrend PbO 2 sensor placed near a cerebral contusion. Increasing the cerebral perfusion pressure (CPP) from around 70 mm Hg to above 100 mm Hg reverses the cerebral hypoxia . (ABP, mean arterial blood pressure; ICP, intracranial pressure; PtO 2 = PbO 2 ; kPa, kilopascals). The role of tissue oxygen monitoring in patients with acute brain injury Br J Anaesth 2006; 97: 95–106

99. CHINA International Neuroscience Institute ICU J Neurosurg 112: 1080–1094, 2010 A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury Conclusions. Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolism related to its ability to produce a brain tissue PO2 ≥ 200 mm Hg . However, it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 分 3 组： HBO 1h ； NBH100%3h ；标准治疗对照组， GCS 平均 5.8 HBO 和 NBH 组显著改善脑组织氧分压 PbtO2 ，并使脑脊液乳酸浓度下降；脑组织微透析 L/P 比值显著下降。 HBO 组：当 PbtO2>200mmHg 时 PbtO2>200mmHg 时改善最大。 CBF ， CMRO2 和脑脊液乳酸及微透析参数均显著改善。颅内压亦下降并维持到下次治疗。 治疗效果可以延续 3 天 未见明显氧中毒

100. CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑保护，保护了谁？低温和复温 How low is too low ？ 32 ℃ ？ 35 ℃ ？ How about 10 ℃ ？ 评估 治疗 监测

101. 血压多少合适？ 体温多少合适？ 镇静多深合适？ 复温多快合适？ 低温多久合适？ 冰水是否太多？

102. CHINA International Neuroscience Institute ICU 脑灌注的箴言 Pressure is the Pressure Empty vessels make the most noise. Cogito Ergo Sum

103. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

104. D 8 体脑矛盾 由于脑血管痉挛的治疗方需要持续提升心输出量和血压，但难度加大：较前需要更高的血管活性药物。循环不稳定。多巴酚丁胺逐渐增至 10 μg/kgmin 扩容治疗才能稳定血压，总液体量已追平。零平衡。开始出现明显的全身肿胀和 SPO2 下降趋势。

105. D8 从无创到有创 无创血流动力学监测 参数与临床数据及治疗 方案相关性变差 , 因为组 织水肿，电阻改变。 CHINA International Neuroscience Institute ICU

106. D8 Picco vs BIOZ 有创监测准确性更高： 维持循环的压力增大，血管外肺水呈持续增加趋势 CHINA International Neuroscience Institute ICU SVR 4563 SVR 2034

107. 脑灌注的容量反应性实验 Fluid Challenge CHINA International Neuroscience Institute ICU

108. 扩容，血浆

109. 扩容之前，血浆

110. 扩容之前，血浆 L R

111. 扩容之前，血浆

112. 扩容之前，血浆

113. 快速扩容，血浆 400

114. 扩容中

115. 扩容后

116. 扩容中 扩容前 扩容后 R

117. 扩容中 扩容前 扩容后 L

118. 扩容中 扩容前 扩容后

119. 扩容中 扩容前 扩容后

120. 扩容中 扩容前 扩容后

121. 扩容中 扩容前 扩容后

122. 扩容 30 分

123. 持续扩容 1 小时，共血浆 470

124. 扩容后 90 分

125. 扩容后 90 分 R L

126. 再试试甘露醇

127. 甘露醇 250 前

128. 甘露醇 250 前

129. 甘露醇完毕

130. 甘露醇前后 1 小时

131. 甘露醇前后 1 小时

132. 甘露醇前后 1 小时

133. 甘露醇后 1 小时

134. 甘露醇后 1 小时

135. 甘露醇后 1 小时 20 分，利尿

136. 甘露醇后 1 小时 20 分后，利尿

137. 甘露醇后 1 小时 40 分后，利尿

138. 甘露醇后 2 小时，脱水，有效循环血量锐减

139. 甘露醇前后 2 小时，脱水， MAP 下降

140. 维持多巴酚丁胺 10 ；加多巴胺 5 ，逐渐加量

141. 维持多巴酚丁胺 10 ；加多巴胺 5 ，逐渐加量

142. 维持多巴酚丁胺 10 ；加多巴胺 5 ，逐渐加量

143. 提示 扩容治疗有效改善脑灌注 但体循环压力大，肺水加重。 甘露醇扩容及脱水不但不能减低颅内压，反而因减少有效循环血量而使脑灌注恶化。 在毛细血管渗漏时，甘露醇不能把水拉回血管内。 策略：纯胶体液（万汶和白蛋白及血浆）扩容， CRRT 拉水。

144. D8 ARDS 感染？ EVLW 14 PVPI 7 CHINA International Neuroscience Institute ICU

145. D8 高循环状态和肺水 治疗上出现矛盾 ICP 虽较前明显降低， 20-30mmHg （正常 <15 ），但由于脑血管痉挛，有效脑灌注脑电活动下降，支持脑灌注压力仍大，为保证脑循环需要持续高 CO 状态。 但肺水持续增高， ALI ？ CHINA International Neuroscience Institute ICU

146. 讨论 4 如何平衡脑灌注和高肺水的矛盾 CHINA International Neuroscience Institute ICU • Is the patient wet or dry? • Do I give volume? • Is there adequate contractility? • Do I give inotropes?

147. 脑保护性通气策略 策略：阶段性允许性肺水肿；寻找最佳 PEEP （脑）和 FiO2 ； HBO ？ 治疗目标：阶段性保证氧合，保证高循环状态，保护脑！ CHINA International Neuroscience Institute ICU Brain tissure oxygen tesion ---PbtO2

148. D9 液体治疗的管理 Picco 全面监测体循环状态：前负荷 ITBI; 心肌收缩力 CFI ；后负荷 SVRI ；血管外肺水 EVLWI TCD 监测 CBF 状态和脑血管痉挛：峰值流速；搏动指数 BIS 和 SjVO2 及 ICP ：监测脑代谢和脑电生理 策略：监测脑代谢确定治疗目标 争取尽可能低的循环压力 调整呼吸机保证氧供 FiO2 50 ， PO2 80 ， PEEP12,ICP 20 MAP 113,CI 3.7 ， ITBI 840,SVRI 2172,GEF34,CFI5.5,EVLWI 15,PVPI 9 CHINA International Neuroscience Institute ICU

149. D9 液体治疗的管理 毛细血管渗漏综合征 Capillary Leak Syndrome ：并发症？代价？ 感染？：抗生素已全面升级 SIRS ？： CRRT ，激素 液体的选择：胶体：万汶，血浆 CHINA International Neuroscience Institute ICU

150. D9 感染控制策略 强化肺部护理：说说容易  全面升级抗生素：策略？真能赢得时间差吗？

151. D9 胃肠道管理 胃瘫；行 PEG 留置双腔管，同时引流和肠内营养 打通肠道：香油，大黄，甘油，甘露醇。。

152. D10 挑战 胶体液扩容作用越来越有限 毛细血管渗漏严重，全身水肿严重，脑袋也是。 ICP 有升高趋势。是否长期输注胶体液使得组织渗透压差降低。 维持血压困难：血管活性药物作用有限，对有效循环血量依赖极大。 不断扩容才能保住血压，但肺水激增。 恶性循环 FiO2 90 ， PO2 70 ， PEEP15,ICP 22 MAP 115,CI 3.6 ， ITBI 812,SVRI2044, GEF35,CFI5.0, EVLWI 16 ， PVPI 12 CHINA International Neuroscience Institute ICU

153. D10 挑战液体分布 激素？给了 500 甲强龙 堵漏？堵不上！ 白蛋白？给了，高了，肯定也漏了 换抗生素？换就换 CRRT ：？血管里没水可拉。虽然正平衡，但有效循环血量不足。 谁能告诉我，如何把水从组织中拉出来？！ CHINA International Neuroscience Institute ICU

154. 生命支持与脑灌注 讨论 5 ： 液体治疗 分布

155. Mission Impossible 必须做的 可能做的 不可能的

156. D11 目前血钠 140 试试他？

157. D11 将渗透压游戏进行到底！！！ 接下来的 24 小时尿量： 10000ml 只用了一瓶。

158. NEXT 全身水肿迅速好转 各项指标改善： ICP 史上最低： 14mmHg 升压药停用 肺水降至正常高限 TCD 史上最佳 BIS 史上新高 60

159. 但是。。。 血钠！ 140 ， 160 ， 170 ！还在上升 ing

160. 讨论 6 如何处理高钠血症？ How high is too high ？

161. NEXT 高钠血症：钠 160-170 CRRT ：脱水，调节电解质保持渗透压差。 策略： 保证有效循环血量的前提下逐步脱水 逐步阶段性调节降低血钠，防止返流渗漏。

162. D14 生命体征好转 减压窗张力低 自主呼吸改善，偶有咳嗽反射 刺激肢体回缩 营养治疗见效，合成代谢启动 排成形大便

163. 总结 CHINA International Neuroscience Institute ICU 不要忘记了我们最初的目的： 不是压力 不是灌注 是 代谢 ！！！ 是 平衡 是 度 ！

164. 我 思 故我在 Cogito Ergo Sum

165. 脑复苏 Cerebral resuscitation CHINA International Neuroscience Institute ICU 治疗原发疾病：包括中枢神经系统血管病；创伤和肿瘤等。 Situations where primary brain insult occurs. 防治继发脑损伤：实质上是 防治减少细胞灌注的各种因素 ，包括：低氧血症；低血压，脑水肿，细胞内改变，代谢。 Management directed towards prevention of secondary brain insult multiple insults all end up in reduced cellular perfusion ： hypoxia ， hypotension ， cerebral oedema ， intracellular changes ， metabolic

166. CHINA International Neuroscience Institute ICU 人非圣贤 孰能无过 我们会错在哪里？ 病人病情的容错空间有多大？ When Shock meets Brain… 评估 治疗 监测

167. 脑灌注需要全方位考虑 压力 ： ICP:ICP 增高是病理性的，但它有时只代表一个状态（类比 CVP ）；并不直接代表血管灌注阻力，也许只是门槛！ CPP ： CPP 与 CBF 不一定成正比。 Can one size fit all? 容量 ： CBF ；最佳：过多过少都是祸 ! CO ；合适的 CO 改善 CBF ，最终改善脑代谢 TCD 作桥梁；代谢作尺子 Autoregulation ： CVR BBB ：液体治疗：胶体；晶体；甘露醇；利尿剂 质 ： PO2,PCO2, 代谢底物（不仅仅是葡萄糖） 还有吗？： 是什么在我们自认为选择正确之前保护了脑而给了我们治疗窗？！ CHINA International Neuroscience Institute ICU

168. Multimodal Monitoring CHINA International Neuroscience Institute ICU 以代谢改善为目标 以灌注保障为手段 以生命支持为基础

169. Start by doing what’s necessary , then do what’s possible , and suddenly you are doing the impossible. —— St . Francis of Assisi 一开始做一些必须做的事情； 接着做有可能的事情； 然后你就会突然发现自己正在做不可能的事情。 —— 圣方济各 Cogito Ergo Sum

170. 我思故我在 我行故我待 思考，实践，探索，期待 . . . CHINA International Neuroscience Institute ICU Cogito Ergo Sum

171. CHINA International Neuroscience Institute ICU 谢谢 !