本文讨论了重症患者的营养支持，包括营养干预对预后的影响、早期营养供给的必要性及其对减少感染和并发症的作用。强调通过合理的营养策略改善重症患者的代谢状态与生存率，并探讨了肠内与肠外营养的选择时机和适应症。从整体管理角度出发，为不同患者制定最适宜的营养治疗方案。

1. 中国医师协会神经外科与重症专业委员会成立大会 许媛 2011,08 北京 从营养支持到营养治疗

3. “ 医食同源 ” ‘‘ Our food should be our medicine and our medicine should be our food.’’ — Hippocrates

4. 营养支持的作用 重症患者营养支持的应用进展：合理应用 营养以外的作用 Gut 营养药理学 神经重症患者特点

5. Starvation– Related Malnutrition 摄入不足和丧失 制动 严重疾病打击 营养支持情况 Starvation-related Malnutrition Jensen GL, et al. JPEN 2010;34:156 SRM Partial SRM + NS NS: nutrition support

6. Disease-related Malnutrition 急性疾病与损伤导致 热量与蛋白质摄入减少 全身炎症反应  消耗增加 积极、充分的营养支持能够影响预后 慢性疾病过程特点为缓慢而持续的营养丢失与营养不良 营养干预可以延缓炎症反应状态下 LBM 的丧失 营养干预的效果与炎症反应程度相关

7. 手术后并发症与血浆白蛋白水平 ALB 水平与 LOS 负相关 B. ICU day A. LOS JPEN; 2003; 23:1~9 随着 ABL 降低，并发症发生率增加

8. Traumatic brain injury (TBI) non-TBI 重症患者调查显示：体重丧失 30% 将明显增加患者的病死率 TBI 重症患者蛋白质丢失与体重降低相关，约 15% / week 提供 100 to 140% 的静息能量消耗（ RME ）及 15 to 20% 蛋白质热卡将获得节氮效应 时机 : 早期营养供给 （ prior to 7 days ）能够改善预后 J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77

9. 临床营养支持的发展 The past 50 years of medicine and critical care have brought great advances in 应激后的代谢与营养改变 营养的合理供给 Optimal carlory Optimal route Right time 营养素与营养支持的治疗作用 Paul E. Wischmeyer, 2010

10. 危重疾病状态下的代谢改变特点 严重疾病打击 反调节激素 细胞因子 神经介质 高血糖升高 ( 外周胰岛素抵抗 )  脂肪分解  蛋白质消耗

11. 应激后糖代谢紊乱  糖异生底物： 甘油 丙氨酸 乳酸 血糖水平升高： 供应脑细胞 WBC 组织修复

12. 全面认识营养支持的作用 代谢支持 vs. 营养支持 first week post injury by hypocaloric feedings (50%–75% RME) >1.2 g/kg/d protein as intravenous AA; 应激后肌肉储存 AA 的动员是细胞生存的重要机制 Glucose control 营养支持不是单是营养供给，调节代谢相关的生理状态和改变 Transforming nutrition to a goal-directed therapy

13. 指南涉及的核心问题 时机选择 timing: EN and PN 方式选择： route of nutrition EN: strategies to optimize delivery,  risk, intolerance, composition … PN: supply to EN, overfeeding, composition… 目标： dose (energy, nutrients) special composition  therapy 实现优化的营养供给和降低风险的策略

14. Guidelines: 临床操作中掌握的原则 (1) General statement 是否存在营养至此的指征： EN 是首先考虑的选择并应在 24 小时开始 争取在如 ICU 3 天左右实现 60% 以上的目标营养供给量 ; 不能达到这应考虑添加肠外途径补充（ PN ） Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408

15. 支持胃肠道的意义 GI 不单是消化器官 动物实验研究： >20%~25% 达到肠屏障 支持作用 喂养量与细菌移位 THE AMERICAN J OF SURG. 1996;171:586 GI 营 养 排泄分泌 代 谢 屏 障 激 素 免 疫

16. The intestine’s impact on health Stephan C Bischoff 。 BMC Medicine 2011, 9:24

17. ADA adequately fluid resuscitated then EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A) Canada CPG 2009 update ： 基于 14 项 2 级研究结果 , 强力推荐重症病人早期开始肠内营养 ( 入 ICU 24-48 hours) Early vs. Delayed nutrient intake Timing ： All guidelines: early EN in critically ill patient Heyland et al, 2009 结论：重症患者 Early EN vs. delayed nutrient intake ： 感染性并发症明显降低 病死率降低趋势 LOS 与住 ICU 时间无明显改善 改善了营养摄入

18. 严重颅脑损伤患者特点 代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉挛 GI 动力障碍 意识障碍，自主反应能力丧失 长期卧床

19. 脑损伤患者肠道喂养的特殊性 颅脑损伤患者能够较好的耐受 PEG ，但由于脑损伤患者常存在胃排空延迟，早期经胃喂养将增加胃潴留发生和由此导致的吸入性肺炎 . 重症患者，特别是神经系统损害的危重症，异质性更为突出，对代谢与营养的影响差异大 理想的管理参考指南推荐的意见，还要考虑的个体的特殊性 J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77

20. 重症病人 EN 早期添加 PN 的研究结果： 在改善病死率方面 EN 与 PN 并无差异 无营养不良、消化道完整的重症病人， EN+PN vs. EN only ，对于临床结局改善无有益影响 添加 PN 应在充分尝试增加肠道喂养策略后再与考虑，如：采取小肠喂养、应用肠动力药物 Dhaliwal et al ICM 2004; 30: 1666 CPG 2009 update EN 添加 PN 的指征

21. N Engl J Med 2011; Ven den Berghe Early vs. Late PN in Critically Ill Adults 存在营养不良风险的重症患者，早期（入 ICU 第 1 周）添加 PN vs. 延迟至 8 天后再添加 PN ，延迟添加组使感染并发症和医疗花费很少

22. 临床操作中掌握的原则 （ TPN 或 EN+PN 的时机） 可以等待的情况 ：既往健康，轻度应激反应： 及早开始的情况  减少累计能量负平衡 既往存在营养问题 不能进食或摄食不充分大于 3~4 严重损伤与应激反应严重 (SAPS III > 40; 10% expected mortality), 、合并 MODS 预计 ICU 留置时间长的重症患者 大范围小肠切除术和消化道手术后

23. 临床操作中掌握的原则 （ TPN 或 EN+PN 的时机） 2007 DGEM-Guideline: 外科 （ C ） 具有营养支持指征 经口或经胃肠道补充量低于需要量的 60% 老年患者应特别关注 Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408

24. 临床操作中掌握的原则 三种情况无能使用肠道 severe shock state nonfunctional gut (i.e. anatomic disruption, obstruction, ischemia), severe peritonitis Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408

25. Dose ： The relationship between nutritional intake & outcomes in critically ill pts Results of an international multicenter observational 37 个国家， 167 个 ICU ，队列研究， 12 天营养支持 60-day 病死率与脱离接卸通气时间 (VFDs) BMI, kg/m 2 提示入 ICU 前营养状态 数据来自 2,772 位机械通气，平均接受 1,034 kcal/day and 47 g 蛋白 /day DK. Heyland et al. 2009 ICM; 35

26. An increase of 1,000 cal/day was associated with reduced 60-day mortality [OR for 60-day mortality 0.76; 95% confidence intervals (CI) 0.61–0.95, p = 0.014 Increased energy intake Increased protein intake The relationship between nutritional intake & outcomes in critically ill pts

27. Relationship Between Increased Calories and 60 day Mortality Heyland, BMI Group Odds Ratio 95% Confidence Limits P-value Overall 0.76 0.61 0.95 0.014 <20 0.52 0.29 0.95 0.033 20-<25 0.62 0.44 0.88 0.007 25-<30 1.05 0.75 1.49 0.768 30-<35 1.04 0.64 1.68 0.889 35-<40 0.36 0.16 0.80 0.012 >=40 0.63 0.32 1.24 0.180

28. 根据病情确定能量与营养供给目标 一项单中心研究显示： EE from 1st wk to 2nd wk: Sepsis: 25  47 kcal/ kg.d trauma: 31  59 kcal/ kg.d Guidelines: 早期 20~25 kcal / kg.day 逐渐增加到 30~35/kg.day 长时间低热卡喂养导致负平衡和不能纠正的低蛋白血症  增加并发症 Uehara M, Plank LD, Hill GL:CCM. 1999, 27:1295

29. 危重症能量需要量判断的难度 变化规律： REE 于第 2~3 周升高 预计重症患者 EE 较困难： 不同疾病与个体存在差异：疾病严重程度及其时间，治疗（活动、通气模式） 预计公式可导致 30% 喂养过高或过低（ over or under-feeding ） Girard TD ， et al. Crit Care. 2008;12 (Suppl 3):S3 Ebersoldt M,et al. ICM.2007;33:941

30. Overfeeding and Underfeeding > 40 kcal/kg.d vs. < 25 kcal/kg.d had a 4 fold increase in risk for blood stream infection 能量供给不能满足代谢需求  能量供给的负平衡  影响疾病进程与结局 强调营养目标和适当的供给量  产生改善预后效果 纠正代谢紊乱

31. 营养供给量方面存在的问题 代谢状态异常，各种代谢紊乱 胃肠功能障碍，以动力低下为突出 影响： 经胃肠道补充能量与营养不充分甚至困难 丧失肠粘膜屏障功能维护的效果 维持肠粘膜细胞结构与功能的最低需要： 目标量的 30%~40% 关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是处方量！

32. 2009 营养调查：目标与实际提供间的“ gap” 结果显示：（ 37 个国家， 167 ICUs ， n= 2772 为 ICU 机械通气患者） Gap ：处方量 vs. 实际量 =1794 kcal/d (24 kcal/kg/d) vs. 1034 kcal/d (14 kcal/kg/d), 仅占 59% 影响： 60 天病死率及机械通气时间与能量和蛋白质供给量有关 Heyland,20009

33. The GAP between prescription and practical EN intake Prolonged ICU stay, discharged weak and debilitated. Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006

34. 神经组织对能量的需求 一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供给目标量的能量与氮量 60%~80% （研究组） vs. 30%~50% （对照组）： 研究组接受更多的能量供给，和较少的感染性并发症 6 个月神经功能方面的预后指标两组并无差异 颅脑损伤患者早期营养摄入不足与急性相反应延长有关，并增加感染性并发症 糖是脑细胞重要的能源物质 严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制增加脑细胞能量缺乏和死亡的危险 Taylor SJ ， et al. CCM. 1999, 27:2525 Oddo et al. CCM 2008; 36: 3233

35. 神经重症患者营养支持特点 GI 解剖完整 功能障碍： 应激性溃疡 GI 动力障碍：胃排空障碍 风险因素： 意识障碍 体位要求 代谢异常：高血糖与低血糖 途径选择特点： PEG ：早期（ <7d ）经胃喂养与返流、肺炎） PEG/J 可能是更安全的选择

36. An optimal nutritional therapy 实施中的考虑 评估 Assessment ： 监测 Monitoring ：代谢、耐受、并发症 代谢状态 器官功能 根据客观信息才能实现对病情不同的重症病人提供理想的营养治疗 剂量： how many calories should be fed 途径： by what route 营养素： specific nutrients

37. 加强评估与营养支持整体管理 GI 功能评价 PN PN+EN TPN EN GI 功能再评价 充足的营养供给 TEN Y N Y Y N N 监测、评估营养供给充分与否和耐受性、评价器官功能

38. 营养支持  营养治疗 营养支持的地位： not priority, ignore 重症患者营养支持的合理应用： Optimal 规避风险，合理选择 代谢调理，避免和纠正代谢紊乱 对神经细胞的影响： 葡萄糖水平：避免低血糖 蛋白质水平 “ adequate nutrition” 含义 how many calories we provide to provide key pharmacologically acting nutrients.— ‘‘nutritional pharmacology.’’

39. An optimal nutritional therapy 能否从中获益基于对营养支持的整体认识和管理，也基于对患者病情的充分了解，在此基础上作出每位患者最适宜的选择 营养治疗方式（ EN or PN ）产生的效果在于选择适宜的病人，适宜的时机和恰当的供给量，这样才能使其得到最大获益

40. Thank you for your attention !