В презентации представлены современные подходы к диагностике и лечению псориатического артрита, а также необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению данного заболевания
Marcellus Simadibrata Kolopaking MD PhD
Department of Medical Education
Division Gastroenterology Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine University Indonesia
Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta
В презентации представлены современные подходы к диагностике и лечению псориатического артрита, а также необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению данного заболевания
Marcellus Simadibrata Kolopaking MD PhD
Department of Medical Education
Division Gastroenterology Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine University Indonesia
Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta
Insight Corporate Excellence
Can Spain benefit from the strong position of successful Spanish companies abroad by reinforcing and launching its own brand during the crisis? What tools can be used to achieve this, in what sectors and what would be the basis for the project titled Spain?
In order to reconstruct Spain’s brand abroad, apart from improving the reputation by changing the country’s internal reality, it is necessary to align prestige and recognition achieved by the brands of Spanish companies abroad with the country itself, creating synergies and sharing meanings and values between the two.
But in order to achieve this, it is also necessary to improve the brand of Spain. Only by doing this it will be possible to restore the reputation damaged in the last years due to the economic crisis. Besides, it is important to improve the “hard” aspects of the reputation, such as quality, innovation and productivity – in all these elements Spain still lags behind.
Organizational values should turn into real attitudes and behaviours grounded in everyday life and interaction with different stakeholder groups.
Clear and decided focus on stakeholders and creation of value for all stakeholder groups in line with their needs and expectations is a key element for building the reputation of many companies in the near future.
Values frequently expressed in different formats and through different communication media should first be experienced within the organization, be integrated into its brand history and company history. They can’t simply be improvised to be used as a short-lived tool in the communication games.
In this sense, CaixaBank is a leading organization in the Spanish banking market for promoting the model of social entities committed to commercial innovation and social and cultural activity through creation of value which includes not only purely economic or mercantile dimensions. It can be read in this document the values that guide its behaviour in the market and the society.
It is more and more important to be coherent between what is said and done and consistent with the company’s beliefs in order to develop a long lasting and successful project.
Four elements should be borne in mind in order to align culture and reputation, and make sure engagement translates into trust: vision and values, identification of stakeholders, monitoring and balanced scorecards and improved organizational processes.
The action plans implemented by Repsol show how important organizational culture is. It is, indeed, one of the aspects that best describes corporate reputation. Idea and personality are the most emotional part of the brand, while culture, vision, values and attributes reflect the rational aspect of what Repsol means for its stakeholders.
Engagement that leads to trust may be achieved by companies through demonstrating their commitment to the creation not only of economic value, but also social value. The social aspect represents both an opportunity and reputational risk, which should be measured, evaluated and considered.
In order to achieve a strong position in the market, a company first has to legitimize its intention to enter, operate and stay in this market. This task comes before building reputation and is accomplished through demonstrating the willingness to create not only economic, but also social value in the country.
“Doing good by being good” is a saying that accurately captures the prevailing perspective and foreseeable future for corporate reputation. Social commitments that companies undertake and try to live up to is a reflection of this trend which implies that alongside economic results, the social impact is a factor that determines ultimate brand value.
Gas Natural Fenosa stands as an of this new panorama, where activities undertaken by a company should be beneficial both for the company and the society.
Reputation is probably the most important asset owned by a company, and not only because it attracts and retains the best resources, but also because it leverages the value of the company’s unique character and identity by showing how well the company manages to align its external perception with the internal reality.
This document was prepared by Corporate Excellence and among other sources contains references to Corporate Reputation and Competitiveness by Gary Davies and Rosa Chun, Professors at the University of Manchester (the UK) and the IMD Business School (Switzerland), respectively, and published by Routledge in 2003.
This document was developed by Corporate Excellence – Centre for Reputation Leadership and among other sources contains references to the book Brand Psychology written by Jonathan Gabay, British lecturer and expert in Brand, Reputation and Communication and published by Kogan Page in 2015.
It explains how both sides of the brain connect when we take decisions and how this fact shapes our beliefs and trust on certain companies and people.
Brand Psychology studies the new relation models and analyzes the different techniques to be developed by brands to reach their stakeholders.
Thus, the text dives into what happens in the left hemisphere, which controls rational elements, and in the right one, which controls emotional aspects and relates this explanation with brand managament, value creation and shared beliefs.
Gabay also provides a list of values that a brand can give to all its stakeholders and which can be summarized as: functional, social, emotional, epistemic and conditional.
Individual subconscious and general unconscious mind are also important in the right side of the brain, specially, when it comes to assess things.
Jonathan Gabay uses the theories by pshycologist Karl Gustav Jung to explain how we link both sides of the brain when taking decisions and how our subconscious mind is the result of the connection between general inconscious mind and personality.
The book also talks about expectations and explains that dealing with them is essential to be able to manage reputation. Expectations mean opportunities but also risks and demand constant innovation. Despite all the information that companies can have now, it is even more important to know the expectation of their stakeholders and how to gain their trust.
Today, brand reputation and the fact that people believe and trust in a brand depend on the decisions where emotional and rational memories crash.
That's why emotions control our decisions and look for a logical reason in the left hemisphere (a logos or argumentation) that is coherent with the emotional reason that they have found already in the left side (a pathos or emotion), everything supported by an ethos or moral conviction. These three elements are necessary to obtain a good reputation as a brand in the current context.
Can Spain benefit from the strong position of successful Spanish companies abroad by reinforcing and launching its own brand during the crisis? What tools can be used to achieve this, in what sectors and what would be the basis for the project titled Spain?
In order to reconstruct Spain’s brand abroad, apart from improving the reputation by changing the country’s internal reality, it is necessary to align prestige and recognition achieved by the brands of Spanish companies abroad with the country itself, creating synergies and sharing meanings and values between the two.
But in order to achieve this, it is also necessary to improve the brand of Spain. Only by doing this it will be possible to restore the reputation damaged in the last years due to the economic crisis. Besides, it is important to improve the “hard” aspects of the reputation, such as quality, innovation and productivity – in all these elements Spain still lags behind.
GTS:
Guaranteed Time Slot
GTS is the win-win
solution for publishers
and advertisers.
Publishers monetise properties
by effective time-spent, increasing
inventory and revenue.
Advertisers now pay for the effective brand
exposure time with their audience, increasing
budget efficiency and ROI.
Due to the current instability in the business world, organizations should be able to anticipate changes and have coherent responses at hand to effective manage risks, create value, build good relations, increase profit and improve competitive positioning.
A report titled Exploring Strategic Risk issued in 2013 for Forbes Insights by Deloitte, contains some very important conclusions for the business community. 300 executives from around the world were interviewed for the study, in an attempt to find out their vision of the risk strategy and current changes and analysing how organizations should face these new challenges.
Sometimes it is difficult to link risks to a specific financial impact and not all data are pertinent to the evaluation of emerging risks. That's why companies have to be aware of internal risks and manage them well in order to be able to manage external risks and invest into strategic assets such as human capital, clients and innovation.
This insight explains the case of the financial services as the sector that less trust generates due to its short-sightedness, lack of values and lack of professional education that resulted in corruption and bad practices, which compromised the financial sector.
The report A Crisis of Culture: Valuing Ethics and Knowledge in Financial Services examines the role of integrity and knowledge in restoring culture in the financial services industry. The conclusions appear in the full version of this document.
The financial industry is just one example in the wider panorama. Lack of values is widespread and creates significant risks. Bad practices trigger problems such as loss of profit, loss of reputation and even loss of shareholders, clients and employees.
The crisis, as well as the arrival of new technologies, urges companies to maintain their good practices and emphasize aspects as ethics, leadership, commitment, performance, transparency and sustainability.
The digital revolution and social networks encourage companies to be more transparent: companies meet their promises and obligations, deliver a coherent dialogue and improve the relationship with their stakeholders.
Application of values raises the possibility of good results and profits for companies through improvement of their reputation and business as well as optimization of resources. This certainly creates competitive advantages, establishes a strong cultural connection and improves employees’ motivation.
Before taking any decision, an institution should keep in mind the fact that it needs implicit and explicit public approval. Good business management implies risk management, creating a climate of trust, good will, credibility, social commitment and empathy between stakeholders and the company.
Promoting multidimensional teams has a positive impact on business outcomes. Female presence in company's executive bodies is essential to build business projects that are successful and long-term oriented.
During the meeting held by Woman's Week foundation and the Association of Directors of Communication in Spain (Dircom), Chief Communication Officer and companies, committed to equal opportunities and diversity, professionals discussed about CSR regarding gender diversity.
We are indeed living a shift of paradigm where companies are more sensitive to the economic importance of their role as social actors and the strategic and integrated management of key intangible assets such as reputation, brand, communication or public issues. We are immersed in the so-called "reputation economy".
The main advantages of promoting diversity within the corporation are the greater capacity of attracting and retaining talent, improvement of leadership and innovation strategies and a closer approach to key stakeholders for the company. In fact, the main idea of the concept of diversity is to optimize human resources presented by heterogeneous groups, this is to say, diverse regarding the gender, age, race or nationality of their members.
We are making progress in integrating diverse teams in the organization, but we are still below the goal of 40 % female board managers in companies set out by the European Parliament and the European Commission.
This insight addresses the current situation and future leadership, where diversity will play a major role for sure.
Management of intangibles should create new corporate brands, integrate media analysis into the reputation management process and adjust reputation strategies to the new digital reality. It is also important to take into account how important social networks, recommendations and experience are to demonstrate the value of a company.
Agbar Group, for example, a company based in Spain and operating in many other countries, had to launch a new strategy to improve its reputation and recognition in the water supply sector, which has lots of reputational risks due to the different conflicts related to water: poverty, diseases, mortality, privatization, water saving, technologies and the environment.
Thus, Agbar decided to face the challenge by launching a new strategy, adjusting the business model, monitoring risks related to the sector and creating a new brand, Aqualogy, able to unite reputational value created by different stakeholders: customers, employees, citizens, companies and institutions.
The company launched a communication plan aiming to strengthen the brand and position itself as an infrastructure manager but also as a developer of innovations in the area of water management and solutions to the global water problems. In line with this plan, the company launched several projects to promote a new corporate culture and turn its employees into brand ambassadors. These projects aim to achieve the following objectives:
Penetration/recognition
Esteem/emotion
Leadership/international exposure
Relevance/differentiation
Another important trend in the area of Corporate Reputation is to find out the feelings of stakeholders and to ensure that they identify themselves with companies on the Internet. TNS consulting firm carried out a research to map the scope of stakeholders’ interests that create the reputation of a brand. To do so, it is important to take into account the following three aspects:
Topics and opinions about the company on the Internet
Strengths and weaknesses of its reputation
Communication channels and networks
The scale of the impact on reputation depends on whether the opinion about the brand is positive or negative, and on the number of channels that discuss an issue related to the company.
The most effective tool of strengthening corporate reputation is developing a permanent strategy of differentiation, creating shared value and implementing on-going performance measurement, both offline and online.
Стомированные пациенты — уход в стационаре и на домуallnurses
Конференция «Патронажный уход в XXI веке».
Презентация Калашниковой Ирины Анатольевны, врача высшей категории, руководителя Центра реабилитации пациентов с нарушениями функции выделения ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ (Москва)
2. Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Конференция компании АстраЗенека
25 мая 2012
Антисекреторная терапия язвенной
болезни
Пахомова Анна Леонидовна
Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании AstraZeneca
Мероприятие организовано компанией AstraZeneca
NEX 298-08-11
М
3. Приложение 1.5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011
Раскрытие информации о
потенциальном конфликте интересов
<ФИО лектора>, <звание>
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
<должность>, <место работы>
Научные гранты/клинические <название компании>, <название компании>, ...
исследования:
Лектор: <название компании>, <название компании>, ...
Член научного <название компании>, <название компании>, ...
(консультативного) совета:
Консультант: <название компании>, <название компании>, ...
Сотрудник (в том числе – <название компании>, <название компании>, ...
частичная занятость):
...... .......
Представленные материалы содержат сведения только о
зарегистрированных в <страна> показаниях к применению
<название препарата>.
М
4. Язвенная болезнь - определение
Гетерогенное заболевание гастродуоденальной
зоны с рецидивирующим клиническим течением и
чередованием периодов обострения и ремиссии,
морфологически характеризующееся
формированием локального язвенного дефекта
слизистой оболочки желудка и/или
двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой
основы
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с.
M
5. Эпидемиология язвенной болезни
желудка и ДПК
Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до
15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место
после ИБС1,2.
В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000
населения1.
Пик заболеваемости 35-40 лет3.
Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по
сравнению с язвенной болезнью желудка3.
1. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский
алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.
3. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М
6. Язвенная болезнь:
заболевание, опасное своими осложнениями
За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до
26%1.
Под диспансерным наблюдением находится около 3 млн. человек1.
Прием НПВП повышает риск развития
эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3-5 раз2,3
кровотечений и перфораций в 8 раз2,3
Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ /
год4
1. Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин,
Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. - Т.4, № 2. - С.42-46.
2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933; 3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.
4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.
М
7. Желудочно-кишечные кровотечения
Частота осложнений язвенной болезни в России за последние 30 лет,
несмотря на внедрение Н2-блокаторов, ИПП, эрадикации НР, не
изменилась1-3
Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150
случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев
они приводят к госпитализации4,5
68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте
более 80 лет5.
Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (5-10%, до 15%)1,3
S
1. Цуканов В.В. и соавт., Тер. архив, 2007, №2, с.15-18.
2. Чернооков А.И. и соавт, РЖГГК, 2008, №.5, пр. № 32, с.156.
3. Островский А.Г. и соавт, ЭиКГ, 2008, №.1, пр. № 1, с.200-203.
4. В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384c.
5. Alan N. Barkun Ann Intern Med. 2010;152:101-113
8. Язвенные кровотечения –
оперативная активность
N
Язвенные кровотечения
Оперативная активность
1990 1995 2000 2005 2010
Личный архив проф. Евсеева М.А. (д.м.н. профессор) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2010г
S
9. Этиопатогенетическая
классификация ЯБ
2. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная)
а) Н.рylori-зависимая форма (ЯБДПК -90%, ЯБЖ – 70%)
б) Н.рylori-независимая форма
2. Симптоматические (вторичные) язвы
а) стрессовые (80%)
б) эндокринные
в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10–30%)
г) токсические
д) медикаментозные
е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др.)
М
Топчий Н.В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // Медицинский портал rmj.ru. [Электронный ресурс]. URL: http://
www.rmj.ru/articles_7704.htm
10. Исторические постулаты патогенеза
язвенной болезни
«БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ»
K. SCHWARTZ (1910)
«НЕТ H.pylori – НЕТ ЯЗВЫ»
D.Y. GRAHAM (1989)
«НЕТ H.pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ»
G.N.J. TYTGAT (1995)
Pavel Skok. GUT and Diseases – peptic ulcer and helicobacter pylori// Медицинский портал mf.uni-mb.si/
[Электронный ресурс],. URL: http://www.mf.uni-mb.si/ipweb/html/SkokP%20Gut%20and%20diseases.pdf М
11. НЕТ ЯЗВЫ ЯЗВА
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
• ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ
КИСЛОТЫ
• ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ПЕПСИНА
• НАРУШЕНИЕ
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ
•СЕКРЕЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЛИЗИ МОТОРИКИ
• ПРОДУКЦИЯ БИКАРБОНАТОВ
• РЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ • Helicobacter pylori
КЛЕТОК
• ПРЯМОЕ ТРАВМАТИЗИРУЮЩЕЕ
• КРОВОТОК В СОЖ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПИЩИ
• СИНТЕЗ ПРОСТАГЛАНДИНОВ
Ивашкин В.Т. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.– М., 2005.– 30 с.
М
12. Helicobacter pylori
грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной
формы
толщина
0,5-1,0 мкм
длина
2,5-3,5 мкм
2-6
мономерных
жгутиков
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
благоприятные условия
больной человек
для жизни бактерий:
температура 370 С ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
влажность 98% фекально-оральный,
уровень рН-среды 4,0-6,0 орально-оральный,
ятрогенный
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. S
13. Распространенность H.pylori
в мире у взрослых
35%
35%
84%
38,2% 42% 57% 94% 74%
43%
82% 67%
83%
95% 97%
55% 70%
15%
Ford A.C., Axon A.T. // Helicobacter. 2010; 15 (Suppl. 1):
1-6. S
14. Распространение инфекции Н.рylori
Взрослое население крупных городов (%)
100
97%
90
86% 80
70
60
55%
50
63% 40
44% 30
38% 20
10
экологически неблагоприятные районы 0
экологически благоприятные районы
Москва
Минск
Омск
Бельмер, С.В. И др. Эпидемиология хеликобактериоза // Медицинский портал helicobacter.ru.
[Электронный ресурс]. URL: http://www.helicobacter.ru/index.php?i=48 S
15. Роль инфекции Н.рylori является ведущей в
развитии целого ряда гастроэнтерологических
заболеваний
Н.рylori
Генетические
Факторы
факторы
внешней среды Хронический активный гастрит
MALT-лимфома
Язвенная болезнь
ДПК
Рак желудка
Язвенная болезнь Атрофия
желудка слизистой
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. М
M
16. Helicobacter pylori:
ведущий этиологический фактор
язвенной болезни желудка и ДПК
Язва ДПК Язва желудка
5 1%
5%
2%
25%
3%
92% 70% 2%
H. pylori
НПВС
Синдром Золлингера-Эллисона
Другое
Marshall. Am J Gastroenterol 1994;89:S116–28. М
17. Частота реинфекции H.pylori в
крупных исследованиях
1,7-3,4% (n=401, 12 месяцев, Восточная Европа -
Швеция)1
1,8% (n=557, 5 лет, Бразилия) 2
9,1% (n=187, 3,5 года, Ю. Корея) 3
У детей 18-25% (5,5-6% в год) 4
1. Z. Tulassay et al., Scand J. Gastroenterol., 2010; 45: 1048–1058
2. Silva F.M. et al. Helicobacter 2010;15(1):46-52.
3. Ryu K.H. et al. World J Gastroenterol. 2010;16(2):251-5.
4. Halitim F. et al. Helicobacter. 2006 11(3):168-72.
М
18. Две эпидемиологические модели инфекции
H. pylori: развитые и развивающиеся страны
100
100
Развивающиеся страны Развивающиеся страны
90
90
% инфицированности
80
80
70
70
60
60
50 Развитые страны 50
40
40 Развитые страны
30
30
20
20
10 возраст
10 возраст 0
0
0 4 8 12 16 20 24 28
0 10 20 30 40 50 60 70
Все возрастные группы Дети, подростки, молодежь
Jagadish C. Ind J of Pediatr.; V.74-2007:287-290. М
19. Роль инфекции H. pylori и соляной
кислоты в патогенезе язвенной болезни
HCl Просвет желудка
Слизь
Клетки эпителия
S
20. Рецидив язвенной болезни и H.pylori
Без проведения соответствующей терапии у большинства
пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в
течение первого года
%
Misiewicz JJ. Management of Helicobacter pylori-related disorders. Eu J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (suppl 1): S17-S21
М
21. Главный принцип терапии язвенной
болезни, ассоциированной с
H.pylori
эрадикация
Порог эрадикации, рекомендованный
Маастрихтским соглашением - не менее 80%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
22. Роль ИПП в лечении язвенной болезни,
ассоциированной с H.pylori
• Увеличивают стабильность и продолжительность действия
антибиотиков
• Создают благоприятные условия к делению H.pylori, когда бактерия
становиться наиболее восприимчивой к действию антибиотиков
• Уменьшают общий объем секрета
• повышение концентрации антибиотиков в желудочном соке
• уменьшение толщины слизи на поверхности эпителия
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 754с. М
23. Язвенная болезнь требует своевременного
и максимально эффективного лечения
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. Москва,
2008, 377c.
2. Highlights from the VII Workshop on Helicobacter pylori.,Houston, Texas and the X World Congress of Gastroenterology, Los Angeles,
California,1994:2.
3. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова. М: ФГУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.- 256 с.
4. Correa P, Houghton J. Gastroenterol 2007; 133: 659-672.
5. Пиманов С.И. и др. Сonsillium Medicum 2008: том 10, №8, С.67-72.
6. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // Русский медицинский журнал. – 1996. - №3. – С.140-150. М
25. Концентрация эзомепразола в плазме
крови выше по сравнению
с омепразолом
Средняя концентрация
нмоль/л
1500
Эзомепразол 15 мг
1250
День 7 Омепразол 15 мг
1000
750
500
часы
250 Время после приема
0
0 1 2 3 4 5 6
Andersson, Bradberg et al Gastroenterology. — 2000. — 118. — A1210. М
26. Увеличение дозы Нексиума до 40 мг
даёт существенный прирост
клинических преимуществ
Среднее значение концентрации в плазме
(нмоль/л)
4000 Более 500% Пациенты с ГЭРБ
5-й день
3500 по сравнению с
омепразолом 20 мг ®
3000 Нексиум
40 мг в сутки
2500 180% по сравнению Нексиум
с омепразолом 20 мг 20 мг в сутки
2000
Омепразол
1500 20 мг в сутки
1000
500
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Время после приёма (часы)
Lind et al Aliment Pharmacol Ther 14:861-867 (2000)
М
27. Фармакодинамика ИПП
открытое, сравнительное, перекрестное исследование
p<0,0001
Эзомепразол 58,43% времени Нексиум VS омепразол,
40 mg лансопразол, пантопразол
Рабепразол 50,53% времени P=0,0004
20 mg Нексиум VS рабепразол
Омепразол 49,16% времени
20 mg n=34
Лансопразол
30 mg
47,98% времени ГЭРБ
Пантопразол
41,94% времени
40 mg
10 20
Время с внутрижелудочным pH >4 (hours) на 5 день
1.Miner P et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404–5, 406;
2. Miner P et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616–20 М
M
28. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005г.)
Показания к эрадикационной
терапии
соответствуют прежнему соглашению*,
за исключением: Уровень доказательности
Длительный прием аспирина
Длительный прием НПВП А
(но эрадикационная терапия недостаточна для А
предотвращения язв)
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81
М
* ЯБ желудка и ДПК – критерий А
29. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Показания к эрадикационной
терапии
Атрофический гастрит
Эрадикация H.pylori останавливает Уровень доказательности
распространение атрофического
В
гастрита и может приводить к регрессии
атрофии
Эффект в отношении кишечной
В
метаплазии не установлен
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
30. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
H.pylori и ГЭРБ
Уровень доказательности
Эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ
Эрадикация H. pylori не влияет на А
результаты терапии ГЭРБ ингибиторами А
протонной помпы у европеоидов
У больных ГЭРБ с предполагаемым
длительным приемом ИПП необходимо
А
проводить диагностику H. pylori и
проведение эрадикационной терапии
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
31. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Эрадикационная терапия в возрастном
аспекте
Не существует отдельных показаний для проведения
эрадикации H.pylori у детей и подростков
(лечение проводится как и у взрослых с расчетом
суточных доз препаратов исходя из массы тела)
У пожилых могут быть несколько уменьшены дозы
антибактериальных препаратов с учетом возраста
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
32. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Диагностика
Подходы к диагностике соответствуют прежнему соглашению,
за исключением положения:
Быстрый уреазный тест дает возможность
диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную
терапию
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
33. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
I. Терапия первой линии
ИПП 2 р/д + К + А (или М) в прежних дозах может быть
назначена, если:
резистентность наиболее распространенных
штаммов H.pylori в данном регионе к
кларитромицину не превышает 15-20%, к
метронидазолу – 40%
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
34. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
II. Квадротерапия в качестве схемы первой линии
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
может быть назначена, если:
резистентность наиболее распространенных штаммов
H.pylori в данном регионе к кларитромицину и
метронидазолу превышает оговоренный порог
имеется гиперчувствительность к амоксициллину или
кларитромицину
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
35. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Лечение
ВТД- висмута трикалия дицитрат
Т – тетрациклин
III. Терапия второй линии М – метронидазол
(ИПП 2 р/д + Т + ВТД в прежних дозах, М – 1500 мг/сут)
Если она недоступна, назначаются:
схемы с левофлоксацином, фуразолидоном, рифамицином,
рифабутином
выбор препарата определяется результатами бактериологического
исследования с определением чувствительности бактерии, в том
числе и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
36. Маастрихт-3
(Флоренция, 17-18 марта 2005 г.)
Длительность
лечения
увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней
(14-ти дневная терапия на 12% эффективней, чем 7-ми дневная)
7-ми дневные схемы могут быть применены, если качественными
«локальными исследованиями» продемонстрирована ее
эффективность и рентабельность
Malfertheiner P. et al. Gut. 2007; 56(6): 772-81 М
37. Высокая частота эрадикации H. pylori, достигаемая при
использовании 7-дневной тройной терапии с Нексиумом, в
сравнении со схемами с Омепразолом.
1
2
3
4
5
6
1. Lind T. et al. Helicobacter 1996;1:138–44.
2. Lind T. et al. Gastroenterology 1999;116:248–53.
3. Veldhuyzen van Zanten S. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:289–95.
4. Malfertheiner P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:703–12.
5. Veldhuyzen van Zanten S et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1605–11.
6. Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1457–65.
М
38. Нексиум в составе тройной терапии позволяет сократить
лечение, необходимое для заживления дуоденальной
язвы с 4 недель до 1 недели
Больные 100 91 90-97% 92-98%
Нексиум -
с тройная терапия,
зажившей без дальнейшей
язвой, 80 монотерапии
контроль
на 4 Омепразол –
60
неделе, % тройная терапия
+ 3 недели
40 омепразола
20
0
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465. М
39. Нексиум в составе тройной терапии позволяет достичь
эрадикации H.pylori до 93% всего за 7 дней
Больные с n=405
эффективной
эрадикацией
91 Нексиум -
на 4-6 нед. 100
84-93% 85-93% тройная терапия,
после
окончания без дальнейшей
терапии, % 80 монотерапии
Омепразол –
60
тройная терапия
+ 3 недели
40 омепразола
20
0
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465.
Tulassay et al 2001 М
40. Нексиум эффективно купирует боль в эпигастрии на
фоне однонедельной тройной терапии без
последующей монотерапии ИПП
Больные с
эпигастральной
болью, % Симптомы боли
100
80
Нет данных
Слабые
Умеренные
60 Выраженные
40
0
20
До лечения 1 неделя 4 недели 8 недель
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol , 2001;13(12):1457–1465. М
41. Нексиум быстро ликвидирует эпигастральную боль у
пациентов с язвенной болезнью в составе стандартной
тройной терапии
Пациенты с эпигастральной
100 болью, %
Выраженность болевого синдрома
90
7
0
5
Частота боли
0
30
10
До лечения Через 7 дней До лечения Через 7 дней
тяжесть боли частота боли
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
42. Режим тройной терапии, основанной на Нексиуме,
эффективен при эрадикации H.pylori
% пациентов с успешной
эрадикацией H.pylori
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 + Эзомепразол 20 мг
90 82% Тройная терапия c
77% Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
9,5%
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
43. Режим тройной терапии, основанной на Нексиуме,
эффективен при заживлении язвенных поражений
желудка
% пациентов с заживлением
язвенных дефектов через 8 нед.
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 96% + Эзомепразол 20 мг
93% 90%
90 Тройная терапия c
Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536. М
44. Нексиум эффективно предупреждает рецидив язвенной
болезни в составе 7-дневной эрадикационной схемы
% пациентов с отсутствием
рецидивов ЯБ за время
наблюдения
Тройная терапия c Эзомепразолом
100 + Эзомепразол 20 мг
90%
87%
90 74% Тройная терапия c
Эзомепразолом
70 + Плацебо
Эзомепразол 20 мг
+ Эзомепразол 20 мг
5
0
30
10
Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536.
М
45. Динамика гистологической картины антрального гастрита
в течение 12 мес. после эрадикационной терапии на
основе эзомепразола по поводу ЯБЖ
12
Выраженность гастрита (баллы)*
** **
10,4 10 10,2 10,1 n=401
9,9
10
ЭАК+плацебо
8
ЕАК+Э20
** Е+Е20
6
4,8
4 3,7 3,8
2,9 2,8 3 3,3 **p<0,0001
2
0
До начала 4-8 недель 6 месяцев 12 месяцев
терапии
* Выраженность гастрита (суммарная по 5 гистологическим признакам) по шкале 0-15 баллов
Tulassay et al.Scand J Gastroenterol, 2010 Sep;45(9):1048-58. М
46. Мета-анализ эффективности использования
моноизомеров и рацематов ингибиторов протонной
помпы в схемах антихеликобактерной терапии
Исаков В.А., Ганская Ж.Ю. Клин Гастроэнтерол и Гепатол. Русское издание 2008; №6: 463-468.
М
47. Современная концепция ведения
больных с гастродуоденальными
язвенными кровотечениями
Эндоскопическая
диагностика
и эндогемостаз
Неотложное
Антисекреторная оперативное
терапия в/в ИПП вмешательство
Продолжение терапии
пероральными
формами ИПП
м
М.А. Евсеев. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии.- М., 2009. – 193с.
49. Нексиум – современный ингибитор
протонной помпы, высоко
эффективный при лечении язвенной болезни
Нексиум - это быстрое освобождение от боли в составе 7
дневной эрадикационной терапии1,2.
В схемах эрадикационной терапии Нексиум обеспечивает
высокий уровень эрадикации H.pylori (90%) всего за 7
дней1, а также эффективно предупреждает рецидив
язвенной болезни2.
Нексиум –современная антисекреторная терапия по
доступной цене.
язвенной болезни
1. Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13(12):1457–1465.
2. Tulassay Z. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008, 20:526-536.
M
50. Нексиум –
показания к применению1
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с
эзофагитом, без эзофагита (лечение, поддерживающая
терапия) –
у взрослых и детей с 12 лет
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в
составе комбинированной эрадикационной терапии)
НПВП-ассоциированные гастропатии (лечение и
профилактика)
Синдром Золлингера-Эллиссона или другие состояния,
характеризующиеся патологической секрецией
Длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов,
перенесших кровотечение из пептической язвы (после в/в
применения препаратов, снижающих секрецию желез
желудка) для профилактики рецидива
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Нексиум
Editor's Notes
В странах Западной Европы и в США в ХХ веке наметилась тенденция к снижению заболеваемости, в России такой тенденции пока нет В Саратове язвенная болезнь занимает третье место в структуре патологии ЖКТ. Мужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка – примерно в 2 раза).
В Саратове пациенты с язвенной болезнью составляю самую многочисленную группу среди всей патологии ЖКТ.
ЯБ – основная причина (80–90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (1) Частота осложнений в России за последние 30 лет не снизилась, несмотря на все успехи терапии. Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30-150 случаев на 100000 взрослых в год. Большинство пациентов – люди пожилого возраста. Летальность в остром периоде при язвенном кровотечении в хирургических клиниках г. Москвы составляет в среднем 17,6% (5,9-33,5%) (2) Послеоперационная летальность при ОГДЯК составляет 4,8-35% (в т.ч. при рецидиве кровотечения в стационаре - от 10 до 45%) (1,4) Отсутствует динамика в летальности (2)
каждый 10-й пациент с ЯБ оперируется в связи с развитием осложнений (кровотечений, реже перфораций и др.)
Наибольшую опасность в плане заражения представляют рвотные массы, потом – слюна инфицированного. Врачи-эндоскописты относятся к группе риска по инфицированию хеликобактериозом.
Данные за 2010 год, четкое различие между социально-экономически благоприятными странами и другими. В россии по некоторым данным – рост показателей инфицированности. Однако широкомасштабные популяционные исследования не проводились.
В различных регионах России у значительной части городского и сельского населения инфицирование H.pylori достигает 88% Инфицирование жителей России H.pylori в основном происходит в детском возрасте, распространенность инфекции среди детей в некоторых популяциях достигает 95% Частота выявления H.pylori коррелирует с социально-экономическим статусом населения. И с уровнем образования.
Опасность реинфекции у взрослых невелика. У детей – выше. Т.е. основное количество рецидивов ЯБ обусловлено неэффективной эрадикацией.
Разные эпидемиологические модели среди разных возрастных групп. Для развивающихся стран типично инфицирование в раннем детском возрасте. Это фактор риска не только язвенной болезни, но и атрофического гастрита и рака желудка – каскад Корреа. Времени хватает, чтобы патологический процесс мог завершить свою эволюцию.
НР живет под слоем слизи, вырабатывает уреазу, нарушает механизм обратной связи, запускается гиперпродукция кислоты, в условиях недостаточного эффективных факторов защиты создаются условия для сдвига в сторону факторов агрессии – формируется язвенный дефект.
Чем опасна инфекция НР? Язва заживет за 4 недели и без лечения, но будет рецидив, который потенциально может привести к осложнениям.
Снижение секреции соляной кислоты – патогенетическое лечение Эрадикация Helicobacter pylori – этиотропное лечение Эрадикация - полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека Предупреждение развития рецидивов и осложнений язвенной болезни – можно достигнуть двумя способами – постоянной антисекреторной терапией (менее эффективно) и эрадикацией (рецидив язвы – менее 5% за год).
На первых этапах доминируют процессы гиперсекреции, которые с течением времени уступают место атрофии и дисплазии. Существуют убедительные доказательства, что эрадикация снижает риск рака, если она проведена до развития предраковых состояний.
До 80-х годов – расцвет желудочной хирургии, когда радикально уменьшить секрецию было возможно лишь на хирургическом столе, кроме хирургии предлагалась лишь симптоматическая терапия. Потом - эра гистаминоблокаторов, пациенты ушли от хирургов к терапевтам. 1990г – ИПП, более мощные и эффективные препараты. 2000г – Не всегда омепразол давал достаточный эффект. Разделение изомеров ИПП, обладают уникальными биологическими свойствами. За создание технологии разделения оптических изомеров их создатели получили нобелевскую премию.
Омепразол, нексиум, значительное увеличение концентрации в плазме и клинических преимуществ
В этом исследовании проводился сравнительный фармакодинамический анализ различных ИПП, определялось время, в течнеии которого рН был выше 4. Нексиум – лучшие результаты – более 58% всего времени наблюдения. 74. Nexium ® controls the pH above 4 for significantly longer on day 5 compared with all other PPIs The duration for which the intragastric pH is maintained above 4 in the 24-hour period is a critical threshold for the effective management of GERD, 53–57 and clearly demonstrates the superiority of Nexium ® over all other PPIs. In this five-way crossover study, H. pylori -negative patients with GERD received each PPI for 5 days, with appropriate washout periods between treatments. 14 On day 5 of dosing, Nexium ® , 40 mg once daily, maintained the intragastric pH above 4 for significantly longer than either omeprazole, 20 mg once daily, pantoprazole, 40 mg once daily, lansoprazole, 30 mg once daily, or rabeprazole, 20 mg once daily.
Язвенная болезнь желудка и ДПК, атрофический гастрит, мальтома желудка, рак желудка. В качестве альтернативного метода – при функциональной диспепсии. Маастрихт-4: эрадикация рекомендована при идиопатической железодефицитной анемии, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре, дефиците витамина В12 Нет связи между НР и сердечно-сосудистыми и неврологическими расстройствами. Нет доказательств связи, но нужны дальнейшие исследования по определению связи НР и бронхиальной астмой и ожирением.
Маастрихт-4 более осторожен в плане регрессии атрофии, пишут – неясно, может ли уменьшаться выраженность атрофии. Эффект в отношении кишечной метаплазии также пока не определен.
Маастрихт-4. То же самое. В среднем статус H. pylori не оказывает влияния на тяжесть и рецидивирование симптомов, а также на эффективность лечения при ГЭРБ . Эрадикация H. pylori не обостряет течение ГЭРБ и не снижает эффективность терапии . Однако – важное положение: Эпидемиологические исследования выявили отрицательную ассоциацию между распространенностью инфекции H. pylori , тяжестью ГЭРБ и аденокарциномой пищевода . Эрадикация H pylori у пациентов, получающих длительное лечение ИПП, приводит к излечению гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита . Функциональная диспепсия – приводит к длительному уменьшению симптомов у 1 из 12 пациентов, но превосходит все другие методы лечения.
Маастрихт-4 – доза может быть адаптирована к пациенту, в остальном – нет.
Маастрихт-4: быстрый уреазный тест, гистология, посев, фекальный антигенный тест, дыхательный уреазный тест – необходимо отменить антисекреторные препарат хотя бы за 2 недели. Серология – можно и на фоне ИПП, рекомендуется использовать валидированные тесты с определением IgG
К 500 мг 2 раза в день, А 1000 мг 2 раза в день (М 500 мг 2 раза в день) Маастрихт-4 – схему с кларитромицином назначают, если резистентность к кларитромицину в популяции ниже 15-20%. Если выше – необходимо предварительное определение чувствительности к кларитромицину.
ИПП стандартные дозы, препарат висмута 120 мг 4 раза в сутки, метронидазол – 500 мг 3 раза в сутки, тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки. Маастрихт – 4 – эта же альтернативная схема. Последовательная терапия – при невозможности использовать препараты висмута: 5 дней ИПП+амоксициллин, затем 5 дней – ИПП+кларитромицин+метронидазол
Маастрихт-4 схема та же.
Пути повышения эффективности тройной терапии - увеличение продолжительности с 7 до 10-14 дней – увеличивает эффективность на 5% Применение двойных доз ИПП.
Эффективность нексиума как компонента схем эрадикации – был проведен метаанализ, включавший более 2000 пациентов - % эрадикации при использовнаии нексиума – 86%, при использовнаии других ИПП – 81% Важный параметр – сроки лечения. Позволяет повысить комплайнс. Показаны результаты двух ражимов – 4 недельного 7 дней эрадикация и 3 недели опепразол и 7-дневной эрадикации с нексиумом без последующей антисекреторной терапии. % заживления дуоденальных язв на 4 неделе одинаков.
% достижения эрадикации - она определялась как положено через 4-6 недель после окончания терапии.
Быстрый клинический эффект в отношении болевого синдрома. Язвенный дефект при эрадикационной терапии через 7 дней еще сохраняется, кислота желудочного сока действует на нервные окончания язвенного дефекта, вызывая боль. Кроме того, может быть функциональная диспепсия, которая не связана с язвенной болезнью. (Клинические рекомендации. Гастроэнтерология/под ред. Ивашкина – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008год)
Основными задачами исследования, опубликованного в 2008 г, являлись: оценка уровня эрадикации оценка процента заживления язв на 4-й и 8-й неделе частота рецидивов ЯБ на фоне 3 вариантов терапии. Определялась динамика болевого синдрома после проведения схемы эрадикации 1 линии.
Исследовнаие. В котором сравнивалось 3 режима терапии: тройная терапия с эзомепразолом+эзомепразол, тройная терапия с эзомепразолом + плацебо, и эзомепразол+эзомепразол. Эрадикация была достигнута соответствнено в 82%. 77% и 9,5%.
Достижения заживления язвенного дефекта через 8 недель. Даже без эрадикации – 93%.
При применении однонедельной тройной терапии без последующего дополнительного 3-недельного курса эзомепразола достигается ремиссия в 87% случаев. Это незначительно отличается от результатов однонедельной тройной терапии с дополнительным курсом эзомепразола – в 90% случаев ремиссия в течение 12 месяцев.
В этом исследовнаии, опубликованном в 2010 году сравнивались 3 группы: 1 получала тройную терапию с нексиумом + плацебо, 2 ту же тройную терапию +нексиум 20 мг, третья – нексиум 20 мг и 20 мг. Оценивалась выраженность гистологической картины антрального гастрита в динамике жо начала терапии, через 4-8 недель, через полгода и год.
На слайде представлены результаты метаанализа 12 сравнительных исследований с графиком отношения шансов, где видно, что в большинстве исследований Нексиум продемонстрировал клинические преимущества перед другими ИПП. Слабая сторона данного исследования – эффективность Нексиума сравнивалась с эффективностью группы других ИПП, а не с каждым ИПП в отдельности.
Преемственность лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями.
Продолжение терапии пероральными ИПП – терапевты и гастроэнтерологи – 27 суток Согласно Маастрихту-4, эрадикация проводится как только пациент начнет принимать пищу пер ос.
В показаниях – НПВП гастропатия, количество пациентов с которой растет, нередко язвы возникают даже на фоне приема опепразола. И кровотечения.