1. Когда нет сил терпеть…
или
Есть ли повод обратиться к врачу?

2. Нарушения мочеиспускания
Как вы думаете…
 Часто ли пациенты обращаются к врачу с жалобами на
нарушения мочеиспускания?
 Какие симптомы нарушенного мочеиспускания являются
самыми частыми при обращении к врачу?
 С какими заболеваниями чаще всего связано нарушение
мочеиспускания?
 Многие ли пациенты считают, что нарушения мочеиспускания
это болезнь?

3. Причины нарушений
мочеиспускания:
 Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит)
 Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы
(ДГПЖ)
 Гиперактивный Мочевой Пузырь (ГАМП)

4. Острый цистит
инфекционно-воспалительный
процесс в стенке мочевого
пузыря, преимущественно
локализующийся
в его слизистой оболочке1
1. Шаплыгин Л.В. Комплексная терапия хронического цистита у женщин. Урология. 2010; 4: 29-33

5. Основные симптомы острого цистита
•Боли и рези внизу живота
•Частое и болезненное мочеиспускание
•Мочеиспускание малыми порциями
•Повышение температуры до 37 – 37,5С
•Помутнение мочи, изменение ее цвета,
наличие крови в моче

6. Диагностика цистита
Основывается на :
1. Выявлении основных симптомов заболевания
2. Данных лабораторных исследований (общий и
биохимический анализы крови, общий и
бактериологический анализы мочи)
3. Данных инструментальных методов исследования
(УЗИ)

7. Лечение острого
цистита
проводится антибактериальными препаратами,
в зависимости от чувствительности
микроорганизмов, вызвавших воспалительный
процесс (поэтому лечение должно быть
назначено высококвалифицированным
специалистом)

8. Аденома простаты
Аденома простаты (аденома
предстательной железы),
или ДГПЖ
(доброкачественная
гиперплазия предстательной
железы)
— это медицинский термин, обозначающий
увеличение предстательной железы.

9. Основные симптомы ДГПЖ
Слабый поток мочи.
Длительное ожидание перед началом
мочеиспускания.
Прерывания во время мочеиспускания.
Напряжение при мочеиспускании.
Учащенное мочеиспускание.
Увеличенная частота мочеиспускания ночью
(никтурия).
Отсутствие полного опорожнения мочевого
пузыря.

10. Основные принципы терапии ДГПЖ
Динамическое наблюдение (когда
отсутствуют симптомы заболевания и нет
признаков прогрессии)
Медикаментозное лечение (проводится
препаратами, улучшающими отток мочи
уменьшающими объем предстательной
железы (по назначению уролога)
Хирургическое лечение (проводится при
наличии осложнений)

11. Гиперактивный мочевой
пузырь (ГАМП)
комплекс симптомов, включающий:
наличие непреодолимого позыва к
мочеиспусканию
в сочетании с недержанием мочи и без него
сопровождающийся дневным и ночным
учащенным мочеиспусканием

12. Как описывают свою проблему
пациенты?
«непослушный» мочевой пузырь, который ведет
себя так, как сам пожелает: сокращается и
опорожняется когда ему заблагорассудится»

13. Признаки заболевания.
Здоровый и Гиперактивный
мочевой пузырь.
 Вмещает 300-500 мл мочи  Мочеиспускания: > 8 раз в день
 Мочеиспускания: < 8 раз в день  Более 2 мочеиспусканий за ночь
 Отсутствие ночных  Наличие ургентности (внезапный,
мочеиспусканий непреодолимый, трудно
 Позыв м.б. сдержан сдерживаемый позыв к
мочеиспусканию)
Pfisterer MH-D, et al. Neurourol Urodyn. 2007;26:356-361.
Wein AJ. Am J Manag Care. 2000;6(11 suppl):S559-S564.
Wein AJ, et al. J Urol. 2006;175(3 pt 2):S5-S10.

14. Эпидемиология
 Общая распространенность симптомов ГМП
12 – 22%1,2.
 Лишь 4 – 6,2% больных с симптомами ГМП
обращаются за помощью к специалистам.2
1. Гориловский М.Л., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. РМЖ; том 13; №25; 2005: с. 1691-1694
2. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Гиперактивный мочевой пузырь: эпидемиология, диагностика, сравнительная оценка медикаментолзной терапии. Фарматека, №16(93) 2004: с.26-29.

15. Распространенность ГМП и других
заболеваний (США)
Заболевание Число больных, млн
Хронический синусит 37
Артрит 33
Сердечные-сосудистые* 21
ГАМП 17
Астма 15
Остеопороз 10
Диабет 9
Болезнь Альцгеймера 5
Payne CK. Campbell’s Urology Updates. 1999;1:1-20.
Evans DA et al. Milbank Q. 1990;68:267-289.
Bureau of the Census, Population Estimate Data, 1995. * За исключением гипертонии
National Institutes of Health. Osteoporosis and Related Bone Diseases
National Resource Center. Osteoporosis Overview.
National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 10(199):1998.

16. В США количество пациентов с
ГМП, не получающих лечение,
составляет 71%
National Overactive Bladder Evaluation 2002

17. 7,8 млн. Россиян имеют симптомы ГМП
Лечение получает
только 1,3%
пациентов!
1,8 млн
5,9 млн 1,9 млн
(75%) 40 тыс
60 тыс
не диагносцировано не получают терапию
М-холиноблокаторы лечатся неправильно
*ГосКомСтат
**Школьников 2007; Продолжительность терапии: 90 дней
***IMS 2009
Russia: Urology Business Unit / August 2010

18. Большинство пациентов пытаются
самостоятельно справиться с
симптомами ГМП и не обращаются к
врачу:
- из-за неловкости: «.....стесняюсь обсуждать проблему»;
- считают, что это естественно при старении:
«.....нормально для моего возраста»;
- не знают, что существует лечение: «.....лечение не
поможет»

19. Распространенность заболевания
увеличивается с возрастом.
1, Гориловский М.Л., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. РМЖ; том 13; №25; 2005: с. 1691-1694
2. Verner P. Tolterodin – profile leciv. Farmakologie 2005; 5; 464-469

20. ГАМП существенно ухудшает
качество жизни пациентов.
Снижение качества жизни у пациентов с ГАМП по сравнению с общей
популяцией.1
Pamela I. Ellsworth, Liann N. Handel. Overactive bladder – etiology, diagnosis and impact.
http://emedicine.medscape.com/article/459502-overview

21. Физическое функционирование
• Ограничение физической активности
• Дискомфорт из-за влажности белья
• Неприятный запах
• Раздражение кожи, изъязвления
• Привязанность к помещениям с
туалетом
• Падения
• Бессонница
• Дегидратация

22. Социальные проблемы
• Сокращение социального
общения/ увеличение
социальной изоляции
• Ограничение поездок,
путешествий (доступность
туалета)
• Ограничение
занятий/хобби

23. Психологические проблемы
• Потеря независимости, чувство
постоянной привязанности к дому
• Страх потери контроля над мочевым
пузырем, страх оказаться в неловком
положении
• Боязнь стать обузой
• Потеря чувства собственного
достоинства, заниженная самооценка
• Депрессии
• Суицид
• Влияние на карьеру

24. Сексуальные проблемы
• Избегание
сексуальных
контактов

25. Работа/Финансовые проблемы
• Отсутствие на работе
• Сниженная
продуктивность
• Потеря работы
• Смена работы
• Ухудшение
взаимоотношений на
работе
• Финансовые потери

26. Замкнутый круг проблем при потере
контроля над мочеиспусканием
Социальные, домашние,
физические, сексуальные
и психологические проблемы
КОМПЛЕКС
ДЕПРЕССИИ
ВИНЫ
ОТСУТСТВИЕ
ИЗОЛЯЦИЯ
НА РАБОТЕ

27. Нарушения мочеиспускания не убивают, они
просто крадут нашу жизнь.1
Дж. Браун
Заболевания, сопутствующие гиперактивному мочевому пузырю.2
1. Балан В.Е. Школа п уходу за больными. Аптечный вестник Вита. №9(86), сентябрь 2007: с.9.
2. Joahim W Thuroff. OAB Evidence from the Urologist’s Perspective. European Urology Supplements. 2(2003): 10-15.

28. Типы недержания мочи
Ургентное недержание мочи Стрессовое
(ГАМП) – непроизвольная Потеря мочи вследствие
потеря мочи в сочетании резкого повышения
с неотложным позывом внутрибрюшного
(после неотложного давления (смех,
позыва) кашель, чихание, и
т.д.)
Смешанное •Повышение
Сочетание внутрибрюшного
императивного со давления
стресовым
• Сокращение
детрузора
•Уретральное
давление

29. Стрессовое недержание мочи
Предрасполагающие факторы:
ЖЕНЩИНЫ1 МУЖЧИНЫ2,3
Длительные роды •Хирургическое лечение рака
Эстрогенная недостаточность простаты
Повышенная масса тела •Хирургическое лечение
Работа, связанная с подъемом доброкачественной гиперплазии
тяжести простаты
Курение
1. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006; 367: 57 67.
2. Klingler HC, Marberger M. Incontinence after radical prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 2006; 16: 60 64.
3. Wadie BS, Shehab El-Dein AB, Mosbah A, et al. A 2-year follow-up after rotoresection of the prostate: a prospective study. BJU Int 2005; 96: 828 830.

30. Гиперактивный мочевой пузырь
УРГЕНТНОСТЬ
• Присутствует обязательно!!!
Учащенное мочеиспускание
Ургентное недержание мочи
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-
committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61: 37 49.
2. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 28 37.

31. Гиперактивный мочевой пузырь:
факторы риска
 Возраст
 Сахарный диабет
 Мочевая инфекция
 Курение
 Ожирение (индекс массы тела >30 kг/м2)
 Тазовая хирургия
 У пожилых:
 Запоры
 Ограничение в движении
 Когнитивные нарушения
 Прием препаратов, в т.ч. диуретиков
Freeman & Adekanmi. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19: 829 841.
Cardozo L, Robinson D. Urology 2002; 60 (Suppl 5A): 64 71.

32. Гиперактивный мочевой пузырь:
патофизиология
Во время Мочеточник
наполнения
Детрузор
мочевого пузыря
происходят
непроизвольные Устье мочеточника
сокращения Мочепузырный
детрузора треугольник
Abrams. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 28 37.

33. Диагностика ГМП
На приеме у уролога
1. Дневник мочеиспусканий
2. Осмотр
•общий физикальный, неврологический статус
•бимануальный влагалищный/ректальный
•кашлевая проба
3. Лаборатория
•Анализ мочи
•Анализ крови
4. Дополнительные обследования (КУДИ и др)
Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management.
Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health
Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

34. Анамнез
Сбор анамнеза является первичным методом
обследования и должен включать в себя следующее:
Происхождение и длительность наличия симптомов
нижних мочевых путей (СНМП)
Хирургический анамнез – особенно мочеполовой
Акушерский анамнез у женщин
Статус заболевания
Медикаментозная терапия
Сексуальная функция
Функция кишечника

35. Физикальное обследование
Неврологический осмотр
Пальпация мочевого пузыря
Кашлевой тест и тест с натуживанием
Влагалищный осмотр
При влагалищном исследовании определяется положение
уретры и шейки мочевого пузыря, наличие цистоцеле и
уретроцеле.
Пальцевое ректальное исследование
Staskin et al. In: 3rd International Consultation on Incontinence, 2005.
Abrams et al. Urology 2003; 61: 37 49.

36. Заполнение дневника мочеиспусканий

37. Диагностические манипуляции
Первичное звено (уролог поликлиники):
Анализ мочи (для исключения диабета,
гематурии)
Посев мочи (для исключения бактериальной
инфекции)
УЗИ (для исключения опухолей или камней
мочевого пузыря)

38. Комлексное уродинамическое
исследование (КУДИ)
Урофлоуметрия
Используется для оценки скорости и объёма мочеиспускания.
После мочеиспускания измеряют объём мочи, оставшейся в мочевом пузыре.
Цистометрия
Используется для оценки накопительной (удерживающей) функции мочевого пузыря,
для оценки мышечного тонуса мочевого пузыря,
для оценки возникновения адекватного позыва к мочеиспусканию.
Электромиография
Тест позволяет оценить сократимость мышц, отвечающих за мочеиспускание.
Исследование давление поток
Метод определения взаимоотношений между скоростью потока мочи и давлением в мочевом
пузыре при мочеиспускании путем их регистра­ции во время опорожнения мочевого пузыря
Видео цистоуретрография
Тест даёт видео изображение движения мочи по мочевым путям
Позволяет определить блокирование и другие проблемы
Профилометрия
подтип КУДИ, который позволяет регистрировать давление в различных отделах
мочеиспускательного канала.
может быть использован в диагностике аденомы простаты, стриктур уретры и проч.

39. Выводы
У пациентов с СНМП обследование начинается со сбора
анамнеза, физикального обследования и анализа мочи
для исключения иных патологий
Пациенты с неэффективностью лечения подвергаются
дополнительному обследованию, включая
уродинамическое исследование
Уродинамическое обследование оценивает функцию
мочевого пузыря при накоплении и мочеиспускании

40. Что надо учитывать при диагностике
ГАМП
Субъективная оценка:
Ургентность: данный симптом является ощущением и
зависит исключительно от степени восприятия
пациента
Учащенное мочеиспускание: зависит от обстоятельств
(например мочеиспускание на всякий случай)
Ноктурия:
Неизвестно почему пациент просыпается
Ночное мочеиспускание может быть привычным
Не обязательно обусловлена ургентностью
Abrams et al. Urology 2003; 61: 37 49.
Abrams. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 28 37.

41. Что надо учитывать при диагностике ГАМП
Объективная оценка:
Симптомы:
Учащенное мочеиспускание (также имеет
субъективный компонент)
Ургентное недержание мочи
Ноктурия (также имеет субъективный компонент)
Данные дневника мочеиспускания
Результаты комплексного уродинамического
исследования
Abrams et al. Urology 2003; 61: 37 49.

42. Лечение ГМП
 поведенческая терапия
 медикаментозная терапия
 комбинированная терапия
 хирургия

43. Поведенческая терапия
Направлена на формирование новой модели
поведения, или восстановление прежней, при
которой мочеиспускание вновь становится
контролируемым процессом для больного.
Включает в себя:
Изменение образа жизни, тренировку мочевого
пузыря, упражнения, направленные на укрепление
мышц тазового дна (Кегеля)

44. Упpажнения Кегеля (Kegel)
Состоят из трех частей:
1. Медленные сжатия
2. Сокращения
3. Выталкивания
Добавлять следует по пять сокращений к каждому
упpажнению чеpез неделю, пока их не станет по тpидцать.
Затем пpодолжать делать по кpайней меpе пять подходов в
день для поддеpжания тонуса. Необходимо выполнять 150
упpажнений Кегеля каждый день.

45. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
ГИПЕРАКТИВНОГО
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

46. Механизм действия препаратов
для лечения ГМП
М.Е.Школьников. Лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем: взгляд с точки
зрения новых препаратов. Consilium medicum. Том.09, №4, 2007

47. Высокая эффективность М-
холиноблокаторов
в лечении ГАМП
Уменьшение количества эпизодов недержания
мочи
Уменьшение количества императивных позывов
Уменьшение использования защитных прокладок

48. Высокая эффективность в лечении
ГАМП.
Значимое уменьшение выраженности всех симптомов ГАМП через 3 месяца терапии
Частота внезапных
позывов к
мочеиспусканию Частота эпизодов
Частота мочеиспускания
недержания мочи

49. М-холиноблокаторы: наиболее
частые побочные эффекты
Сухость во рту
Запоры
Нечеткость зрительного восприятия
Головная боль
Головокружение
Сонливость
Желудочно-кишечные расстройства
Слабость
Частота побочных эффектов небольшая и зависит от
селективности препарата и индивидуальных особенностей
пациента

50. Противопоказания к назначению
М-холиноблокаторов:
повышенная чувствительность
задержка мочи
закрытоугольная глаукома при отсутствии
адекватного лечения
тяжелая миастения
неспецифический язвенный колит
период беременности и кормления грудью
возраст до 18 лет

51. Если вы обнаружили у себя
симптомы ГАМП
1. Необходимо обратиться к специалисту (урологу,
гинекологу, терапевту)
2. По назначению врача пройти полное клиническое
обследование.
3. После постановки диагноза и установления типа нарушения
мочеиспускания назначается терапия:
а). М-холиноблокаторами
И только при отсутствии эффекта от проводимой терапии
в течение 6 месяцев, решается вопрос об
б). Оперативном лечении

52. Спасибо за внимание!