1. Διαβητική Νεφροπάθεια και
Αμφιβληστροειδοπάθεια
Αθανάσιος Ε. Ράπτης
Αναπληρωτής Καθηγητής
Παθολογίας – Σακχαρώδη Διαβήτη
Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα
Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο
Πανεπιστημίου Αθηνών,
Πανεπιστημιακό Γ.Ν. ΄΄ Αττικόν΄΄

2. Σακχαρώδης διαβήτης
Η συχνότερη αιτία ΧΝΑΤΣ
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Other Glomerulonephritis
10% 13% No. of patients
700 Projection
Diabetes Hypertension
95% CI
No. of dialysis patients
600 50.1% 27%
500
(thousands)
400
300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

3. Ανίχνευση Λευκώματος
Θετικό με ταινία
Νεφρωσικού
Φυσιολογικά Εμφανής επιπέδου
Μικρολευκωματινουρία
επίπεδα λευκωματουρία λευκωματινουρία
Πρωινό Α: 2,5
δείγμα mg/mmol 30 mg/mmol
Γ: 3,5
ΛΛ/Κ
Ούρα > 3 g πρωτεϊνης
300mg
24/ωρου 30mg
ΑΕR 20 μg/min 200 μg/min

5. ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Ρυθμός σπειραματικής διήθησης
Glomerular Filtration Rate

6. Υπολογισμός νεφρικής κάθαρσης (ml/min)
σύμφωνα με τους Cockcroft-Gault
[140-ηλικία (έτη)] Χ [Βάρος (Kg)]
[ 72 ή 85 ] Χ [Κρεατινίνη (mg%)]

7. Υπολογισμός νεφρικής κάθαρσης
22χρονος bodybuilder 85χρονη κυρία
με βάρος 120 kg και με βάρος 46 kg και
κρεατινίνη ορού 1.6 mg/dL κρεατινίνη ορού 1.6 mg/dL
θα έχει GFR θα έχει GFR
123 ml/min 18.6 ml/min

8. Στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου
Βλάβη οργάνων στόχων Νόσος οργάνων στόχων
Στάδιο IV
Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο V
Νεφρική
Νεφρική νόσος με Νεφρική νόσος Νεφρική νόσος Νεφρική
νόσος με ανεπάρκεια
φυσιολογικό ή  GFR με ήπια  GFR με μέτρια 
σοβαρή
GFR
 GFR
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0
Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m2)
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

9. Εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας
5000
150
Λευκωματινουρία (mg/24 h)
Υπερδιήθηση
GFR (mL/min)
Λευκωματουρία
100 1000
50 200
Μικρολευκωματινουρία
ΤΣΝΑ
20
0
5 10 15 20 25
Years
Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487–499

10. Jong and Brenner,
Kidney Int., 66, 2004

11. Παθογένεια Διαβητικής Νεφροπάθειας
Μεταβολικοί Αιμοδυναμική Γενετικοί
Γλυκόζη Ροή/Πίεση Γονίδια/Υπέρταση
(ΜΕΑ)
PKC-βΙΙ Αγγειοκινητικές ορμόνες
( ενδοθηλίνη, ΑII )
AGE Κυττοκίνες
TGF-β, VEGF
↑ Σύνδεση
λευκωμάτων ↑ Εξωκυτταρίου ↑ Διαπερατότητα
ουσίας αγγείων
Συσσώρευση Λευκωματουρία

12. Καρδιαγγειακή θνησιμότητα και ΡΑΛ στην
μελέτη PREVENT
Circulation 2002;106:1777

13. Η μικρολευκωματινουρία ως παράγοντας κινδύνου
θανάτου στο ΣΔτ2
Urinary albumin
concentration (µg/mL)
1.0
≤ 15
16-40
41-200
Survival
0.5
0.0
5 10
Years after diagnosis
Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.

14. Πρωτεϊνουρία και κίνδυνος ΑΕΕ και ΚΣ στο
ΣΔτ2
A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L
1.0 40
P<0.001
0.9
30
Survival A
0.8 Incidence
curves B
for CV (%) 20
0.7
mortality
0.6
C 10
0.5 Overall: P<0.001
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Stroke CHD events
Months
U-Prot, urinary protein concentration.
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

15. Κίνδυνος στεφανιαίας νόσου σε σχέση με ΣΑΠ
και ΜΛ
N=2,085; 10 χρόνια παρακολούθησης
Σχετικός Κίνδυνος
6
5
Νορμολευκωματινουρία Μικρολευκωματινουρία
4
3
2
1
0
ΣΑΠ<140 ΣΑΠ 140-160 ΣΑΠ>160
Borch-Johnsen K, et al.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.

16. Σημερινή θεραπεία ΔΝ
Ρύθμιση σακχάρου
Μείωση αρτηριακής πίεσης αίματος
Δίαιτα χαμηλή σε πρωτεϊνη (0,6-0,8 gr/KgΒΣ)
Υπολιπιδαιμικά φάρμακα

17. Παθογένεια Διαβητικής Νεφροπάθειας
Μεταβολικοί Αιμοδυναμική Γενετικοί
Γλυκόζη Ροή/Πίεση Γονίδια/Υπέρταση
(ΜΕΑ)
PKC-βΙΙ Αγγειοκινητικές ορμόνες
( ενδοθηλίνη, ΑII )
AGE Κυττοκίνες
TGF-β, VEGF
↑ Σύνδεση
λευκωμάτων ↑ Εξωκυτταρίου ↑ Διαπερατότητα
ουσίας αγγείων
Συσσώρευση Λευκωματουρία

19. n=537
Rossing et al, Diabetes Care, 25,5,2003

20. Μελέτη DCCT
ΣΔ τύπου 1:
Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου
vs.
Συμβατικός έλεγχος σακχάρου

21. Παρέμβαση - Γλυκαιμικός έλεγχος
DCCT*
(Τύπου 1 ΣΔ)
10
9.1
P < 0.001
p
8
Συμβατική θεραπεία
HbA 1c 7.2
Εντατικοποιημένη θεραπεία
(%)
6
0
N = 1,441 ασθενείς
*After 6.5 years
21
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

22. Διαβητική Νεφροπάθεια και ΣΔ Τύπου 1
Πρωτογενής Δευτερογενής
πρόληψη πρόληψη
50 50
Συνολική επίπτωση %
p 0.04 p 0.001
Συνολική επίπτωση %
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Χρόνια Χρόνια
Εντατικοποιημένη
Συμβατική DCCT. N Eng J Med 1993

23. DCCT
Σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία, η εντατικοποιημένη
θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης και εξέλιξης :
Μείωση κινδύνου*
Αμφιβληστροειδοπάθεια 63%
Νεφροπάθεια† 54%
Νευροπάθεια 60%
*Compared with conventional treatment
†
Urinary albumin excretion ≥ 300 mg/24 h
23
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

24. Μελέτη UKPDS
ΣΔ τύπου 2 :
Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου
vs.
Συμβατικός έλεγχος σακχάρου
 5102 νεοδιαγνωσθέντες διαβητικοί τύπου 2
 Μέση διάρκεια παρακολούθησης 11 έτη

25. UKPDS: Αποτελέσματα γλυκαιμικού ελέγχου
• Εντατικοποιημένη θεραπεία μείωσε την HbA1c κατά 0.9%
εντός 11 ετών, με αποτέλεσμα την μείωση των επιπλοκών
(κυρίως των μικροαγγειακών)
Μεταβολές
στον κίνδυνο* P value
Any diabetes-related endpoint  12% 0.029
Myocardial infarction  16% 0.052
Microvascular endpoints  25% 0.0099
Retinal photocoagulation  29% 0.0031
Cataract extraction  24% 0.046
Microalbuminuria at 12 years  33% <0.001
*Vs conventional policy.
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

26. Παθογένεια Διαβητικής Νεφροπάθειας
Μεταβολικοί Αιμοδυναμική Γενετικοί
Γλυκόζη Ροή/Πίεση Γονίδια/Υπέρταση
(ΜΕΑ)
PKC-βΙΙ Αγγειοκινητικές ορμόνες
( ενδοθηλίνη, ΑII )
AGE
Κυττοκίνες
TGF-β, VEGF
↑ Σύνδεση
λευκωμάτων ↑ Εξωκυτταρίου ↑ Διαπερατότητα
ουσίας αγγείων
Συσσώρευση Λευκωματουρία

27. Συσχέτιση απώλειας νεφρικής λειτουργίας με
επίπεδα αρτηριακής πίεσης
Mean arterial pressure (mm Hg)
98 100 102 104 106 108 110
0
r = 0.66; p < 0.05
-2
GFR decline
(ml/min/year) -4
-6
-8
-10
Results of studies ≥ 3 years in patients
with type 2 diabetic nephropathy. Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.

28. Καταστολή του συστήματος ΡΑΑ
αΜΕΑ Αρτηρίες
Αγγειοτασινογόνο Ang I Ang II
−
−
Ρενίνη ARB
−
Αναστολείς
ρενίνης
Επινεφρίδιο
− Αλδοστερόνη
Νεφρός
Brown MJ. Heart 2001;86:113–120

29. Παθογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν σε βλάβη του
σπειράματος και πρωτεϊνουρία
Γλυκόζη
Πρωτεϊνη ούρων
AGEs = υποδοχέας AT1 της
Αng ΙΙ
Αυξημένη
σπειραματική Σύσπαση
πίεση Απαγωγού
Αρτηριδίου
Ang II Ang II

30. Δράση των ΑΜΕΑ στη ΔΝ σε διαβητικούς τύπου 1
40
Captopril
Placebo
30
Progression
to death,
dialysis or
transplant 20
(%) *
10
0
0 1 2 3 4
Follow-up (y)
Collaborative Study Group
* p = 0.006 vs placebo. Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462.

31. Οφέλη των ΑΜΕΑ στο ΣΔτ2
4 6 0 11 0
4 2 0
105
3 8 0
3 4 0 100
Enalapril
Proteinuria 3 0 0 Percentage 9 5
(mg/24 h) 2 6 0 of initial
Placebo Placebo
2 2 0 value of 90
1 8 0 100/cr
Enalapril
1 4 0 85
1 0 0
80
6 0
2 0 75
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Years Years
Ravid M et al. Ann Intern Med 1993;118:577-581.

32. Αναστολείς ΜΕΑ vs. άλλα αντιυπερτασικά σε
ΣΔτ2 και πρωτεϊνουρία
Follow-up Decline in GFR
Investigator Treatment (y) Proteinuria (ml/min/yr)
ACE Non-ACE ACE Non-ACE
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
Walker et al ACE inhibitor vs
3 ↓↓ ↓ 3.0 4.1
(n=86) conventional therapy
Lebovitz et al ACE inhibitor vs ↓
3 → 6.4 9.6
(n=46) conventional therapy
Bakris et al ACE inhibitor vs ↓↓ (CCB) 1.4 (CCB)
5 ↓↓ 1.0
(n=52) CCB vs beta blocker ↓ (BB) 3.3 (BB)
Nielsen et al ACE inhibitor
3 ↓↓ → 7.0 6.5
(n=36) vs beta blocker
Estacio et al ACE inhibitor
5 ↓ ↓ 5.5 5.5
(n=83) vs CCB
Fogari et al ACE inhibitor
2 ↓↓ ↓ 2.0 1.2
(n=51) vs CCB
Parving H-H et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:515-522.

33. RENAAL
IDNT
Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD
UAE (µg/min) <20 20-199 _
> 200
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
al. 345:
Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
al. 345:
ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
27(Suppl.

34. RENAAL
Χρόνος από το Διπλασιασμό της Κρεατινίνης του Ορού μέχρι το
Τελικό Στάδιο Νεφρικής Νόσου
80 Μείωση του κινδύνου: 30%
p=0.013
60
% Περιστατικά
P
40 L
20
0
0 6 12 18 24
Mήνες
P (+CT) 198 111 48 11 4
L (+CT) 162 104 43 19 3
Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan.
Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California.

35. RENAAL
Μεταβολή της Πρωτεϊνουρίας από τις Αρχικές Τιμές
40
Mέση Εκατοστιαία Μεταβολή
20
P
0
p<0.001
-20
35% Συνολική Μείωση
-40 L
-60
0 12 24 36 48
Μήνες
P (+CT) 762 632 529 390 130
L (+CT) 751 661 558 438 167
Η πρωτεϊνουρία μετρήθηκε με βάση την αναλογία λευκώματος ούρων/κρεατινίνης στα πρώτα πρωϊνά ούρα
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.

36. IDNT
Χρόνος μέχρι το Διπλασιασμό της Κρεατινίνης του
Ορού,το ΤΣΧΝΑ ή θάνατο
70
Irbesartan
RRR 23%
60 P=0.006
RRR 20%
Amlodipine P=0.02
50 P=NS
Control
Subjects
(%) 40
30
20
10
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Follow-up (mo)

37. RENAAL
IRMA-2 IDNT
Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD
UAE (µg/min) <20 20-199 _
> 200
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-8.
al. 345:
ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
27(Suppl.

38. IRMA 2
Χρόνος μέχρι την έκδηλη πρωτεϊνουρία
20
Control
Irbesartan 150 mg
15 Irbesartan 300 mg
Subjects
(%)
10
5
0
0 3 6 12 18 22 24
Follow-up (mo)
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

39. RENAAL
BENEDICT IRMA-2 IDNT
Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD
UAE (µg/min) <20 20-199 _
> 200
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
al. 351:
ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
27(Suppl.

40. Επίπτωση μικρολευκωματινουρίας:
trandolapril vs placebo
15
of microalbuminuria (%)
Placebo
Cumulative incidence 30 events
10
Trandolapril
18 events
5
Estimated acceleration factor
0.47; P=0.01
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Time (months)
No. at risk
Trandolapril 301 254 237 224 207 198 188 149 104
Placebo 300 229 214 203 187 176 164 136 89
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
al. 351:

41. CALM STUDY
24 WEEKS FOLLOW UP (mean 95% CI)
candesartan candesartan
cilexetil cilexetil
candesartan 16 mg OD + candesartan 16 mg OD +
cilexetil lisinopril lisinopril cilexetil lisinopril lisinopril
16 mg OD 20 mg OD 20 mg OD 16 mg OD 20 mg OD 20 mg OD
n=42 n=43 n=46 n=49 n=46 n=49
0 0
-10
-5
-20
-30 -10
-40
-15
-50
-60 -20
UACR ΔΑΠ p<0.001
% p=0.04 mmHg p<0.001
Mogenson CE et al. BMJ 2000;321:1440-4.

43. Αποτελεσματικότητα της Aliskiren στο
ΡΑΛ σε σχέση με το εικονικό φάρμακο
Geometric mean change from baseline in UACR (%)
10
0
–10
–20
–30
–2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Week
Optimal antihypertensive therapy +
Aliskiren Placebo
Baseline was the Week –2 value
Data are shown as change from baseline in geometric mean (95% CI) Parving et al. 20

44. Παθογένεια Διαβητικής Νεφροπάθειας
Μεταβολικοί Αιμοδυναμική Γενετικοί
Γλυκόζη Ροή/Πίεση Γονίδια/Υπέρταση
(ΜΕΑ)
Ruboxistaurin
PKC-βΙΙ Αγγειοκινητικές ορμόνες
Θεραπευτικές προσεγγίσεις μέσω πολλαπλών
( ενδοθηλίνη, ΑII )
οδών ταυτόχρονα μπορεί να προσφέρουν την
Pyridoxamine
AGE
ιδανική λύση στην πρόληψη των επιπλοκών
Alagebrium Κυττοκίνες
TGF-β, VEGF
↑ Σύνδεση
λευκωμάτων ↑ Εξωκυτταρίου ↑ Διαπερατότητα
ουσίας Sulodexide αγγείων
Συσσώρευση Λευκωματουρία

45. Επιπλοκές ΣΔ στον οφθαλμό
• Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
• Ισχαιμική οπτικοπάθεια
• Οπτική ατροφία
• Παρέσεις κινητικών νεύρων
• Διαταραχές κόρης
• Προσβολή κερατοειδούς – κερατοπάθεια
• Καταρράκτης
• Γλαύκωμα
• Διαθλαστικές διαταραχές
• Φλεγμονές κόγχου – κυτταρίτις

46. Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια
ΔΑ : κύρια αιτία τύφλωσης
Απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση και φροντίδα
Διαθέσιμες θεραπείες διατηρούν την όραση :μείωση του
κινδύνου σοβαρής απώλειας όρασης από 60% σε < 2%
45-60% των διαβητικών έχουν μειωμένη
φροντίδα ή θεραπεία
 Αντιμετώπιση βασισμένη σε ενδείξεις

47. ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗ
10 ΕΤΗ 15 ΕΤΗ 25 ΕΤΗ
10% 50% 95%

48. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΙΑΒΗΤΗ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΧΩΡΟ
• 700.000 – 900.000 Διαβητικοί στον Ελληνικό χώρο
• 15.000 θα παρουσιάσουν διαταραχές από την όραση
• 400 – 500 τυφλώνονται ετησίως

49. • Δυνατόν να υπάρχουν σημαντικού βαθμού
βλάβες οι οποίες συχνά είναι χωρίς
συμπτώματα και ο ασθενής έχει ΑΓΝΟΙΑ
του κινδύνου που διατρέχει!!

50. Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια
Κλινικές μορφές
Επιπολασμός
Μη παραγωγική
Αυξάνει με την διάρκεια ΣΔ
Παραγωγική
Οίδημα ωχράς *

51. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ Δ.Α ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΔΟ ΓΛΥΚΟΖΗΣ
1 . ΟΔΟΣ ΠΟΛΥΟΛΗΣ
2 . AGE
3 . OΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS
4 . PKC
5 . ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ
6 . ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

52. Αυξημένη τοιχωματική διαβατότητα
• Κύτταρα τριχοειδών :
α) Περικύτταρα
β) Ενδοθηλιακά κύτταρα
• Μεταξύ τους αναλογία :
1:1

53. ΠΕΡΙΚΥΤΤΑΡΑ
• ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ
ΑΚΕΡΑΙΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
• ΦΕΡΟΥΝ ΜΕΓΑΛΟ ΑΡΙΘΜΟ ΜΥΟΪΝΙΔΙΩΝ ΚΑΙ
ΣΥΣΤΕΛΛΟΜΕΝΑ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΟ ΕΥΡΟΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΟΓΚΟ
ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ
• ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΡΥΘΜΙΣΗΣ

54. I. Ελάττωση αρ. Περικυττάρων →
Διάταση τοιχώματος τριχοειδών
• Εντοπισμένη Διάταση →
δημιουργία περιοχών μειωμένης
τοιχωματικής αντίστασης →
ΜΙΚΡΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ →
Διάχυση συστατικών αίματος
στους παρακείμενους ιστούς
• Διάχυτη Διάταση

55. II. Ελάττωση αρ. Περικυττάρων →
Αδυναμία ρύθμισης αιματικής
ροής → Διάσπαση Α.Α.Φ →
α) Έξοδος υγρού στον αμφ/δή →
ΟΙΔΗΜΑ
β) Έξοδος Λιποπρωτεϊνών →
ΣΚΛΗΡΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ
γ) Έξοδος Ερυθρών αιμοσφαιρίων και
αιμοπεταλίων → ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ

56. Μικροαγγειακή απόφραξη → Νεοαγγείωση
ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ :
α) Πάχυνση της βασικής μεμβράνης
β) Διαταραχές ενδοθηλιακών
κυττάρων
γ) Μεταβολές ερυθρών αιμοσφαιρίων
δ) Μεταβολές συγκολλητικής
ικανότητας αιμοπεταλίων

57. Μικροαγγειακή απόφραξη →ΙΣΧΑΙΜΙΑ -ΥΠΟΞΙΑ
• ΜΑΛΑΚΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ
• ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΥΡΟΥΣ ΚΑΙ
ΠΟΡΕΙΑΣ ΦΛΕΒΩΝ
• ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΗΣ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ( IRMA)

58. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Δ.Α.
ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ
ΑΥΞΗΣΗ VEGF ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΡΙΧΟΕΙΔΩΝ
ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΑΜΦ/ΔΟΥΣ
ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ
ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΡΑΣΗΣ

59. Στόχος
ΟΧΙ ΔΑ

60. Πρόληψη - Παράγοντες κινδύνου
ανάπτυξης ΔΑ
(Βασισμένη σε μελέτες)
Υπεργλυκαιμία (A) DCCT, UKPDS
Αρτηριακή υπέρταση (A) DCCT, UKPDS
Διάρκεια ΣΔ (C) Klein et al
Κάπνισμα (C) Eurodiab, Mulhauser,
UKPDS 50
Νεφροπάθεια (C) Mathiesan, Savage
Υπερτριγλυκεριδαιμία, Ht (C) Davis, ETDRS
Εγκυμοσύνη (D) Best

61. Αντιμετώπιση ΔΑ
• Πρωτογενής παρέμβαση
γλυκαιμικός έλεγχος
έλεγχος ΑΠ
• Δευτερογενής παρέμβαση
φαρμακευτική
Laser και χειρουργική

62. Μελέτη DCCT
ΣΔ τύπου 1:
Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου
vs.
Συμβατικός έλεγχος σακχάρου

63. Παρέμβαση - Γλυκαιμικός έλεγχος
DCCT*
(Τύπου 1 ΣΔ)
10
9.1
P < 0.001
p
8
Συμβατική θεραπεία
HbA 1c 7.2
Εντατικοποιημένη θεραπεία
(%)
6
0
N = 1,441 ασθενείς
*After 6.5 years
63
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

64. DCCT
Σε σύγκριση με την συμβατική θεραπεία, η εντατικοποιημένη
θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης και εξέλιξης :
Μείωση κινδύνου*
Αμφιβληστροειδοπάθεια 63%
Νεφροπάθεια† 54%
Νευροπάθεια 60%
*Compared with conventional treatment
†
Urinary albumin excretion ≥ 300 mg/24 h
64
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

65. EDIC: Μακροχρόνια οφέλη της
εντατικοποιημένης θεραπείας
-The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions
and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-9.

66. EDIC: Μακροχρόνια οφέλη της
εντατικοποιημένης θεραπείας
- The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions
and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-9.

67. Μελέτη UKPDS
ΣΔ τύπου 2 :
Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου
vs.
Συμβατικός έλεγχος σακχάρου
 5102 νεοδιαγνωσθέντες διαβητικοί τύπου 2
 Μέση διάρκεια παρακολούθησης 11 έτη

68. HbA1c
cross-sectional, median values
9
Conventional
8
HbA1c (%)
Intensive
7
6.2% upper limit of normal range
6
0
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation

69. Αποτελέσματα μικροαγγειακών επιπλοκών
renal failure or death, vitreous haemorrhage or photocoagulation
346 of 3867 patients (9%)
30%
Conventional
% of patients with an event
Intensive
p=0.0099
20%
10%
Risk reduction 25%
0% (95% CI: 7% to 40%)
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation

70. UKPDS - Εξέλιξη της ΔΑ
Two step change in Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS) scale
Relative Risk
& 99% CI
RR p 0.5 1 2
0 - 3 years 1.03 0.78
0 - 6 years 0.83 0.017
0 - 9 years 0.83 0.012
0 - 12 years 0.79 0.015
Favours Favours
intensive conventional

71. Παρεμβάσεις αντιμετώπισης ΔΑ
• Πρωτογενής παρέμβαση
γλυκαιμικός έλεγχος
έλεγχος ΑΠ
• Δευτερογενής παρέμβαση
φαρμακευτική
Laser και χειρουργική

72. UKPDS – Αρτηριακή πίεση :
Καλός vs όχι καλός έλεγχος
180 Όχι καλός έλεγχος Καλός έλεγχος
160
140
mmHg
100
80
60
0 2 4 6 8
Years from randomisation
Έτη παρακολούθησης

73. Μέση αρτηριακή πίεση
Βασική 9 έτη
mmHg
Όχι καλός έλεγχος 160 / 94 154 / 87
Καλός έλεγχος 161 / 94 144 / 82
Διαφορά 1/0 10 / 5
p n.s. <0.0001

74. UKPDS – Εξέλιξη ΔΑ :μεταβολή 2 επιπέδων
p=0.38 p=0.019 p=0.004
60
51 34% μείωση
40 37
% patients
34
28
23
20
20
0
243 461 207 411 152 300
3 years 6 years 9 years
Years from randomisation
numbers above bars are % affected

75. Μελέτη ABCD
(Appropriate Blood Pressure Control in NIDDM)
470 διαβητικοί τύπου 2
5 χρόνια παρακολούθηση
Εντατικοποιημένος vs συμβατικός έλεγχος ΑΠ
Καμία διαφορά στη εξέλιξη της ΔΑ
Σε σύγκριση με UKPDS
 Φτωχότερη ρύθμιση σακχάρου
 Μικρότερο διάστημα παρακολούθησης
 Χαμηλότερη ΑΠ στην έναρξη
Schrier et al Diabetologia 1996

76. Πρόληψη – Παρέμβαση
Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου μειώνει τον
κίνδυνο ανάπτυξης και εξέλιξης της ΔΑ στο ΣΔ
τύπου 1 και 2 (A)
- UKPDS, DCCT
Η μείωση της ΑΠ μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης
και εξέλιξης της ΔΑ στο ΣΔ τύπου 2 (A)
- UKPDS

77. Αντιμετώπιση ΔΑ
• Πρωτογενής παρέμβαση
γλυκαιμικός έλεγχος
έλεγχος ΑΠ
• Δευτερογενής παρέμβαση
φαρμακευτική
Laser και χειρουργική

78. Θεραπευτικές προσεγγίσεις υπό έρευνα
» Intervention » Restoration » Prevention
» anti-permeability » medical approaches » antihyperglycemics
» PKC inhibitors, anti- » stem cell utilization » ARI
histamines, anti-AGE » gene therapy » anti-AGE
» anti-angiogenesis » surgical approaches » PKC inhibitors
» GH/IGF-1 inhibitors, PKC » retinal transplantation » preservation of function
inhibitors,
angio/endostatin,
» ocular transplantation » Antioxidants
ribozymes, aptamers, » artificial visual prosthetics » Neuroprotection
antibodies, chimeric » Hemostablization
receptors, PEDF
» anti-proliferation
» anti-integrins,
metalloproteinases
» vitreal lysis

79. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες
• ETDRS :
3711 διαβητικοί με μη ή παραγωγική ΔΑ
Ασπιρίνη 650 mg
9 έτη παρακολούθηση
Καμία ευεργετική ή επιβαρυντική επίδραση στην
εξέλιξη της ΔΑ
ETDRS 1991,Chew et al. 1995

80. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες
• DAMAD :
475 διαβητικοί τύπου 1 και 2 με μη παραγωγική ΔΑ
Ασπιρίνη + Διπυριδαμόλη
3 έτη παρακολούθηση
Μείωση του αριθμού των μικροανευρυσμάτων στον
πρώτο χρόνο
DAMAD 1989

81. Αντιμετώπιση ΔΑ
• Πρωτογενής παρέμβαση
γλυκαιμικός έλεγχος
έλεγχος ΑΠ
• Δευτερογενής παρέμβαση
φαρμακευτική
Laser και χειρουργική

82. Φωτοπηξία με Laser
• DRS (Diabetic Retinopathy Study)
1758 ασθενείς παραγωγική ΔΑ ή
αμφοτερόπλευρη σοβαρή μη παραγωγική ΔΑ
Παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία ή όχι
Παρακολούθηση 5 έτη
Σοβαρή απώλεια όρασης 6,4% vs 15,9%
Μείωση κινδύνου κατά 50%
DRS 1981

83. Φωτοπηξία με Laser
• ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
3711 ασθενείς υψηλού κινδύνου παραγωγική ΔΑ
Παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία ή όχι
Παρακολούθηση 5 έτη
Σοβαρή απώλεια όρασης 2,6% vs 3,7%
Μείωση κινδύνου υαλοειδεκτομής 2,3% vs 4%
DRS 1991

84. Υαλοειδεκτομή
DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)
616 ασθενείς υαλοειδική αιμορραγία
Υαλοειδεκτομή
Παρακολούθηση 4 έτη
Αύξηση της οπτικής οξύτητας 25% vs 15%
DRVS 1985

85. Θεραπεία - Παρεμβάσεις
Η θεραπεία με Laser είναι αποτελεσματική στην
παραγωγική ΔΑ και μειώνει τον κίνδυνο τύφλωσης (A)
- ETDRS
Ασθενείς με ΣΔ τύπου1 και υαλοειδική αιμορραγία
πρέπει να υποβάλλονται έγκαιρα σε υαλοειδεκτομή (A)
- DRVS

86. Αντιμετώπιση ΔΑ
Έλεγχος
ΟΧΙ ΔΑ Πρόληψη
Θεραπεία
Αποκατάσταση

87. Ευχαριστώ
για την προσοχή σας