講義スライド
抗生剤 choice のコツ
① 基礎疾患
② 耐性菌 risk
③ 重症度
① 基礎疾患
• 免疫不全状態

心不全,腎不全,肝不全, DM ,慢性呼吸不
 全
担癌状態,脾摘,好中球減少,ステロイド
② 耐性菌 risk
• 抗生剤使用歴

入院後 48 時間後の感染,老健施設の感染
最近の抗生剤使用歴,感染症の入院歴
③ 重症度
• 重症度の判定を WBC,CRP だけでしている
  医者は感染症診療においては素人。
• 重症度は必ず vital 、臓器障害で判定する。
• BP↓ 、 PR↑ 、 RR↑ 、 SpO2↓ 、 BT↑or↓
• 悪寒・戦慄 ( 菌血症を示唆 )
• 意識障害 ( 脳 ) 、肝障害、腎障害、 DIC( 血
  液)
• 呼吸障害 ( 肺 ) 、循環障害(心)
厄介な感染
•   基礎疾患がある人
•   耐性菌の risk が高い
•   Vital が不安定
•   臓器障害がある
•   悪寒戦慄がある

これらにあてはまる場合厄介な感染と呼ぼう。
特に vital ,臓器障害などの重症度が大
 事!!
抗生剤と菌
• 典型的に使う抗生剤を覚えたらいい。
• グラム陰性菌は第 1 世代、第 2 世代、
  第 3 世代、緑膿菌の 4 通りに分ければ
  いい。
• グラム陽性球菌は腸球菌、連鎖球菌、
  肺炎球菌、 MSSA 、 MRSA で分ける。
• 嫌気性菌は横隔膜の上下で分ける。
第 1 世代セフェム GNR
• プロテウス (Proteus)
• 大腸菌 (E.coli)
• クレブシエラ (Klebsiela)
⇒PEK
第 2 世代セフェム GNR
• インフルエンザ桿菌 (Haemophilus )
• エンテロバクター( Enterobacter )
• モラキセラ (Moraxella)→ 本当は GNC
⇒HEM
第 3 世代セフェム GNR
•セラチア (Serratia)
•耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR )
•プロテウス( Indol-positiveProteus )
•シトロバクター (Citrobacter)
•エンテロバクター( Enterobacter )
 ⇒ SBICE
GNR middle ~ large
・大腸菌           しょぼい
・クレブシエラ

・プロテウス

・エンテロバクター
・シトロバクター
                厄介
GNCR と GNDC
• GNR と GNC の中間⇒ GNCR ならばインフルエン
  ザ桿菌

• GNDC ならばモラキセラ ( 眼鏡と逆の並び方 )

• GNDC と GNCR は区別が難しい。

• しかしスペクトラムはほぼ同等である。
緑膿菌
• 基本的に院内感染のあらゆるフォーカスで出現する
  。

• GS では細く長い GNR(GNRsmall) であることが特徴
  。

• 重症例、免疫不全例では基本的にはカバー必要。

• ただ市中感染かつ抗生剤暴露歴なしでは関与低い。
GPC
・ GPC chain
 腸球菌  連鎖球菌

・ GPDC( 眼鏡型 )
 肺炎球菌

・ GPC cluster
  MSSA    MRSA
ショボイ GPC
• 連鎖球菌は毒性は高いが何でも効く。→ ペニシリ
  ン系。

• PSSPはラセナゾリンが効かない。→ペニシリン
  系。

• Enterococcus fecalis はセフェムは効かない→ビクシリ
  ン。

• MSSA はビクシリンは効かない→ラセナゾリン。
厄介な GPC
MRSA⇒ カテーテル感染、骨 / 関節感染、皮膚
感染

Enterococcus fecium⇒ 尿路感染、腹腔内感染

PRSP⇒ 髄膜炎 ( セフトリアキソンンと併用 )

 *基本的にバンコマイシンを使う。
嫌気性菌
• 横隔膜より上のは抗生剤が効きやすい。

• これらは上 / 下気道感染で特に問題にな
  る。

• 横隔膜より下は抗生剤が効きにくい。

• これらは腹腔内感染で特に問題になる。
嫌気性菌②
• 横隔膜より上→ダラシン、ビクシリン

• 横隔膜より下→スルバシリン、セフメタ
  ゾンゾシン、メトロニダゾール、メロペ
  ン

• 横隔膜より下の抗生剤は横隔膜より上の
  嫌気性菌にも効く。
ラセナゾリン(第 1 世代)
• ブドウ球菌( MSSA )の第一選択。
• 連鎖球菌感染症にもよく効く
• 市中の蜂窩織炎、骨関節感染、尿路感染に
  。
• でも肺炎球菌、腸球菌には効かん。
• 嫌気性菌に効かない。
• 経口第一世代の吸収率は良好であり、内服
  に変更しやすいのが最大の利点。
ラセナゾリン
• 蜂巣織炎
• 市中発症の腎盂腎炎
• 骨、関節系の感染症。



*1g×3   /day
セフォチアム ( 第 2 世代 )
• PEK + HEN にスペクトラムを持ってい
  る。
• 基本的に GPC のスペクトラムは弱い。
• E.coli 感受性良好で市中のUTIに使用
  。
 →感受性が良好なら deescalation
• 軽症なら H.influenza , Moraxella の感染
 →必ず GS で確認し効果をフォローする
  。
セフォチアム ( 第 2 世代 )
• 市中発症の腎盂腎炎

• GSでGNDC or GNCR 確認した気
  道感染
 →肺炎 副鼻腔炎 中耳炎

* 1g×3   /day
セフメタゾン ( 第 2 世代+ α)
• GNR,GPC のカバーはパンスポリンと同
  等。
• 更に ESBL にも感受性がある点が特徴。
• やや弱いが横隔膜下の嫌気性菌に感受性
  。
• 腹腔内感染にも使用されることが多い。
• ビタミン K 欠乏による INR 延長をきたす
  。
セフメタゾン ( 第 2 世代+ α)
• 中等症までの GNR middle の院内感染 ( 肺、
  尿)
* GS で GNR middle の単一増殖を確認する!
*重症の院内 GNR middle 感染には使用しな
  い

• 腹腔内感染 ( スルバシリンの代替 )
* 1g×4   /day
セフトリアキソン(第3世
      代)
• PRSP にも良好に効く。
• 耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR )の特
  効薬。
• PEK+HEM+SBICE の全てに有効。
• GNRcover は広いが、緑膿菌には無効。
• 横隔膜より上の嫌気性菌にも効く。
• 純粋な市中感染なら最強の抗生剤。
 ⇒温存しなきゃね。
セフトリアキソン
•   肺炎
•   腎盂腎炎
•   髄膜炎 (2g×2/day)
•   急性喉頭蓋炎
•   腹腔内感染 ( ダラシンと併用 )
•   性感染症 ( 淋菌に対して、点滴 1 回 )

    *2g×1 /day
ビクシリン(アンピシリン)
• GS ではっきり確認できた肺炎球菌性肺
  炎、連鎖球菌感染、腸球菌感染の第一
  選択
• 基本的に GS ではっきり GPC だけであ
  ることを確認したうえで使用する抗生
  剤。
• また培養で感受性が分かればしょぼい
  GNR 感染症にも使用可能。
• 横隔膜より上の嫌気性菌には効く。
ビクシリン(アンピシリン)
•   肺炎球菌性肺炎
•   腸球菌性尿路感染症
•   連鎖球菌性皮膚感染
•   他感受性の確認された感染症
•   副鼻腔炎 / 中耳炎

* 2g× 4  /day
スルバシリン
• 肺炎、尿路感染、腹腔内感染、皮膚感染、
  副鼻腔炎、扁桃腺炎、中耳炎、膿胸など市
  中感染のほとんどの領域で使用可能
• 頻用されすぎなのでよく考えて使う。
グラム陽性球菌⇒ MSSA 、肺炎球菌、腸球菌
グラム陰性桿菌⇒PEK + HEM≒第 2 世代
嫌気性菌→横隔膜より下。
スルバシリン
• 下気道感染(肺炎、膿胸、気管支炎)
• 上気道感染 ( 中耳炎、副鼻腔炎、扁桃
  炎)
• 皮膚感染(褥瘡など深めの感染)
• 腹腔内感染 ( 胆嚢炎、虫垂炎、胆管炎 )
• 尿路感染 (GPC と GNR が GS で見えた
  とき )
抗緑膿菌抗生剤
緑膿菌に効くビクシリン = ペントシリン
緑膿菌に効くスルバシリン = ゾシン
緑膿菌にしか効かない = モダシン
緑膿菌に効くラセナゾリン = ファーストシン( 4 世
 代) 1+3 = 4

ESBLも含めカバー広い = メロペン (耐性緑膿菌
 、 MRSA 、耐性腸球菌、マルトフィリア、非定型菌
 に無効)
*抗緑膿菌作用あり⇒PEK + HEM + SBI
CEも cover!!
対グラム陰性菌薬
PEK:ラセナゾリン
PEK + HEM:スルバシリン パンスポリ
 ン
PEK + HEM + SBICE:セフォタッ
 クス ( ロセフィン )
ESBL:セフメタゾン メロペン アミノ
 グリコシド
緑膿菌  ペントシリン、ゾシン
      モダシン、ファーストシン 
抗グラム陽性球菌薬
• PSSP 、連鎖球菌、 E.fecalis⇒ ビクシリン、スルバシリ
  ン

• PRSP→ セフォタックス≒ロセフィン、(バンコマイシ
  ン)

• MSSA⇒ ラセナゾリン、 ( スルバシリン , セフォタック
  ス)

• MRSA 、 E. fecium ⇒ バンコマイシン
ジスロマック / ドキシサイク
      リン
• 基本的に細胞内寄生菌に使用。

• 重症肺炎に対しセフォタックスに併用。

• STD に対してセフトリアキソンに併用。

• 単独で肺炎には使用不可。

• ドキシサイクリンはリケッチアなど特殊な感染にも使用
  する。
経口抗生剤
ビクシリン=サワシリン

スルバシリン=オーグメンチン

ラセナゾリン=セファレキシン

最初に点滴⇒同系統の内服へ切り替える
第一世代以外の内服セフェムはカスであり基本使わ
ん
クラビットについて
• 基本的に緑膿菌に効果的な唯一の内服薬

• E .fecium 、耐性GNR、嫌気性菌を除きあらゆ
  る GPC 、 GNR に効果を持つ超広域抗生剤

• 非定型菌ひいては結核までカバー→結核をマス
  ク!

• 適応は前立腺炎、レジオネラ肺炎、内服へのス
  イッチ
狭く使いたいときは
• 根拠を持って狭く使う。
• 厄介な患者なのに狭く使う場合はやっ
  ぱり
 グラム染色で確かめないとね。
• ○○ のひとつ覚えみたいに広い抗生剤は
  悪とかいうのは・・・・。
• あとその病院特有の感受性を把握して
  いることが重要なので必ず参考にする
  こと。
① 塗抹
• スライドグラスに検体を塗沫する。

• 喀痰や膿は膜状 or 樹枝状に伸ばす

• 尿はスポイト 1 滴のみ載せる
② 乾燥
• ドライヤーで一気に乾燥させる

• ドライヤーの熱で火炎固定の代わりに
  する。

• スライドが熱くなるくらいがっつり乾
  燥
③ 染色
  1. クリスタルバイオレット: 10 秒
  ⇒水洗 ( 直接検体に水をかけな
  い!! )
  2. ルゴール液: 10 秒
 ⇒水洗
  3. アルコール ( 脱色 ):20~30 秒
  ⇒水洗
 4. サフラニン液: 10 秒
  ⇒水洗
④ 乾燥
• ろ紙を使って水を切る

• ドライヤーでさらに自然乾燥する
⑤ 検鏡
• まず肉眼で紫と赤の境目を探す。

• 境目が真中になるように置く。

• 弱拡大 (10×10) :白血球が多い部分を探す
  。

• 強拡大( 10×100 ) : オイルを垂らし観察す
注意点
• 痰を取るときは膿性の部分を選りすぐ
  る
• 尿は 1 滴を真中に落とす。
• 膿や膿性穿刺液は伸ばしたほうがベ
  ター。
• 脱色は軽く揺らしながら。
• 目安はわずかに紫が残る程度。
• 痰を見るときは扁平上皮が少ないとこ
  ろで。
肺炎球菌性肺炎
• 莢膜に包まれたグラム陽性双球菌(横長)
• 突然の胸膜痛、一回のみの悪寒戦慄
• 肺炎の起因菌 No1 、 COPD 急性増悪でも多
  い
• 1 に肺炎球菌、2に肺炎球菌、3に肺炎球
  菌
• 基本的にビクシリン。
• 重症例はセフトリアキソン。
インフルエンザ桿菌性肺炎
• グラム陰性小球桿菌。
• 肺炎球菌の次に多い市中肺炎の起因菌。
• 中等症までで、 GPC がなければパンスポリ
  ン。
• GPC も相当数あればスルバシリン。
• 重症なら BLNAR を念頭にセフォタックス
  。
• スルバシリン、パンスポリンは BLNAR に
  無効。
Moraxella catarrhalis

• グラム陰性双球菌(縦長、ソラマメ)
• COPD の 3 大起因菌(肺炎球菌、インフル
  菌)
• インフルエンザ桿菌とほぼ同じスペクトラム
• 中等症で GS で GPC がなければパンスポリン
  。
• GPC も相当数あればスルバシリン。
• 重症ならセフォタックスを使う。
誤嚥性肺炎
• 基本的に青と赤が入り混じった多菌種
• 起因菌は口腔内常在菌。
• 基本スルバシリンだが GPC メインなら
  ビクシリンやダラシンでも治療可能?
• Risk が高ければゾシン。
緑膿菌性肺炎
• 小型で細長いグラム陰性桿菌。
• 抗生剤使用、院内発症例などで常に鑑別
  に挙げるべき起因菌。
• GNRsmall メインならペントシリン、モ
  ダシンが第一選択。
• GPC も認めれば、ゾシン。
否定型肺炎
• WBC が多数いるにも関わらず細菌なしならば
  、結核、ウイルス、否定肺炎、カリニを考える
  。

• 否定型肺炎で多いのはマイコプラズマ。

• 最近はドキシサイクリンを使うことが多い。

• レジオネラを疑うなら重症例ならクラビットが
  無難だが、確実に結核とカリニを除外すること
  !
クレブシエラ、大腸菌
• 糖尿病、アルコール依存症の肺炎で
  GNR middle を見た時はクレブシエラを
  疑う。

• 誤嚥性肺炎で GNRmiddle を見たときは
  大腸菌の可能性が高い。

• 状態が安定してれば ESBL も念頭にセ
  フメタゾン、重症ならメロペンも検討
喀痰のまとめ
• Poly microbial⇒ スルバシリン、ゾシン ( 重症 )  
• GNCR small or GNDC⇒ パンスポリン、セフトリ
  ( 重症 )
• GNR middle → セフメタゾン、メロペン ( 重症 )
• WBC +、細菌 -  →ドキシサイクリン、クラビッ
  ト(重症) 
• GNR small  ⇒ペントシリン、モダシン
• GNR small +  GPC⇒ ゾシン
大腸菌による腎盂腎炎
• 中型のグラム陰性桿菌を認める。
• 若年者 前駆膀胱刺激症状 +CVA 叩打痛
• 高齢者 突然発症 +CVA 叩打痛陰性
• 市中発症ならパンスポリンが第 1 選択。
• 市中発症で重症であればセフトリアキソン
  。
• 院内発症ならセフメタゾン。
• 院内発症で重症なら迷わずメロペン 
複雑性尿路感染
• カテーテル、基礎疾患、結石、院内発症な
  ど。
• GNRmiddle で重症なら ESBL カバーでメロペ
  ンだが、安定してればセフメタゾンがよい。
• GNR small のみであればモダシンが第一選択
  。
• GPC のみなら腸球菌を念頭に重症ならバンコ
  、それ以外はアンピシリン
• GPC + GNRmiddle なら重症ならメロペンだ
  が、スルバシリンで治療可能なことが多い。
• GPC + GNRsmall ならゾシンになるだろう。
尿のまとめ
• GNR middle ⇒ パンスポリン、セフメタ ( 院
  内)
• GNR middle  重症 ⇒セフトリ、メロペン
  ( 院内 )
• GNR small⇒  モダシン
• GPC chain  軽~中 ⇒ アンピシリン
• GPC chain 重症 ⇒ バンコマイシン
• GNR middle + GPC chain ⇒ スルバシリン、
                    

抗生剤+グラム染色