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抗生剤＋グラム染色
- 1.
- 2. 抗生剤 choice のコツ ①基礎疾患 ② 耐性菌 risk ③ 重症度
- 3. ① 基礎疾患 • 免疫不全状態 心不全，腎不全，肝不全，DM ，慢性呼吸不 全 担癌状態，脾摘，好中球減少，ステロイド
- 4. ② 耐性菌 risk •抗生剤使用歴 入院後 48 時間後の感染，老健施設の感染 最近の抗生剤使用歴，感染症の入院歴
- 5. ③ 重症度 • 重症度の判定をWBC,CRP だけでしている 医者は感染症診療においては素人。 • 重症度は必ず vital 、臓器障害で判定する。 • BP↓ 、 PR↑ 、 RR↑ 、 SpO2↓ 、 BT↑or↓ • 悪寒・戦慄 ( 菌血症を示唆 ) • 意識障害 ( 脳 ) 、肝障害、腎障害、 DIC( 血 液) • 呼吸障害 ( 肺 ) 、循環障害（心）
- 6. 厄介な感染 • 基礎疾患がある人 • 耐性菌の risk が高い • Vital が不安定 • 臓器障害がある • 悪寒戦慄がある これらにあてはまる場合厄介な感染と呼ぼう。 特に vital ，臓器障害などの重症度が大 事！！
- 7. 抗生剤と菌 • 典型的に使う抗生剤を覚えたらいい。 • グラム陰性菌は第1 世代、第 2 世代、 第 3 世代、緑膿菌の 4 通りに分ければ いい。 • グラム陽性球菌は腸球菌、連鎖球菌、 肺炎球菌、 MSSA 、 MRSA で分ける。 • 嫌気性菌は横隔膜の上下で分ける。
- 8. 第 1 世代セフェムGNR • プロテウス (Proteus) • 大腸菌 (E.coli) • クレブシエラ (Klebsiela) ⇒PEK
- 9. 第 2 世代セフェムGNR • インフルエンザ桿菌 (Haemophilus ) • エンテロバクター（ Enterobacter ） • モラキセラ (Moraxella)→ 本当は GNC ⇒HEM
- 10. 第 3 世代セフェムGNR •セラチア (Serratia) •耐性インフルエンザ桿菌（ BLNAR ） •プロテウス（ Indol-positiveProteus ） •シトロバクター (Citrobacter) •エンテロバクター（ Enterobacter ） ⇒ SBICE
- 11. GNR middle ～large ・大腸菌 しょぼい ・クレブシエラ ・プロテウス ・エンテロバクター ・シトロバクター 厄介
- 12. GNCR と GNDC •GNR と GNC の中間⇒ GNCR ならばインフルエン ザ桿菌 • GNDC ならばモラキセラ ( 眼鏡と逆の並び方 ) • GNDC と GNCR は区別が難しい。 • しかしスペクトラムはほぼ同等である。
- 13. 緑膿菌 • 基本的に院内感染のあらゆるフォーカスで出現する 。 • GS では細く長い GNR(GNRsmall) であることが特徴 。 • 重症例、免疫不全例では基本的にはカバー必要。 • ただ市中感染かつ抗生剤暴露歴なしでは関与低い。
- 14. GPC ・ GPC chain 腸球菌 連鎖球菌 ・GPDC( 眼鏡型 ) 肺炎球菌 ・ GPC cluster MSSA MRSA
- 15. ショボイ GPC • 連鎖球菌は毒性は高いが何でも効く。→ ペニシリ ン系。 • ＰＳＳＰはラセナゾリンが効かない。→ペニシリン 系。 • Enterococcus fecalis はセフェムは効かない→ビクシリ ン。 • MSSA はビクシリンは効かない→ラセナゾリン。
- 16. 厄介な GPC MRSA⇒ カテーテル感染、骨/ 関節感染、皮膚 感染 Enterococcus fecium⇒ 尿路感染、腹腔内感染 PRSP⇒ 髄膜炎 ( セフトリアキソンンと併用 ) ＊基本的にバンコマイシンを使う。
- 17. 嫌気性菌 • 横隔膜より上のは抗生剤が効きやすい。 • これらは上/ 下気道感染で特に問題にな る。 • 横隔膜より下は抗生剤が効きにくい。 • これらは腹腔内感染で特に問題になる。
- 18. 嫌気性菌② • 横隔膜より上→ダラシン、ビクシリン • 横隔膜より下→スルバシリン、セフメタ ゾンゾシン、メトロニダゾール、メロペ ン • 横隔膜より下の抗生剤は横隔膜より上の 嫌気性菌にも効く。
- 19. ラセナゾリン（第 1 世代） •ブドウ球菌（ MSSA ）の第一選択。 • 連鎖球菌感染症にもよく効く • 市中の蜂窩織炎、骨関節感染、尿路感染に 。 • でも肺炎球菌、腸球菌には効かん。 • 嫌気性菌に効かない。 • 経口第一世代の吸収率は良好であり、内服 に変更しやすいのが最大の利点。
- 20. ラセナゾリン • 蜂巣織炎 • 市中発症の腎盂腎炎 •骨、関節系の感染症。 *1g×3 /day
- 21. セフォチアム ( 第2 世代 ) • PEK ＋ HEN にスペクトラムを持ってい る。 • 基本的に GPC のスペクトラムは弱い。 • E.coli 感受性良好で市中のＵＴＩに使用 。 →感受性が良好なら deescalation • 軽症なら H.influenza , Moraxella の感染 →必ず GS で確認し効果をフォローする 。
- 22. セフォチアム ( 第2 世代 ) • 市中発症の腎盂腎炎 • ＧＳでＧＮＤＣ or GNCR 確認した気 道感染 →肺炎 副鼻腔炎 中耳炎 ＊ 1g×3 /day
- 23. セフメタゾン ( 第2 世代＋ α) • GNR,GPC のカバーはパンスポリンと同 等。 • 更に ESBL にも感受性がある点が特徴。 • やや弱いが横隔膜下の嫌気性菌に感受性 。 • 腹腔内感染にも使用されることが多い。 • ビタミン K 欠乏による INR 延長をきたす 。
- 24. セフメタゾン ( 第2 世代＋ α) • 中等症までの GNR middle の院内感染 ( 肺、 尿) ＊ GS で GNR middle の単一増殖を確認する！ ＊重症の院内 GNR middle 感染には使用しな い • 腹腔内感染 ( スルバシリンの代替 ) ＊ 1g×4 /day
- 25. セフトリアキソン（第３世 代） • PRSP にも良好に効く。 • 耐性インフルエンザ桿菌（ BLNAR ）の特 効薬。 • PEK+HEM+SBICE の全てに有効。 • GNRcover は広いが、緑膿菌には無効。 • 横隔膜より上の嫌気性菌にも効く。 • 純粋な市中感染なら最強の抗生剤。 ⇒温存しなきゃね。
- 26. セフトリアキソン • 肺炎 • 腎盂腎炎 • 髄膜炎 (2g×2/day) • 急性喉頭蓋炎 • 腹腔内感染 ( ダラシンと併用 ) • 性感染症 ( 淋菌に対して、点滴 1 回 ) *2g×1 /day
- 27. ビクシリン（アンピシリン） • GS ではっきり確認できた肺炎球菌性肺 炎、連鎖球菌感染、腸球菌感染の第一 選択 • 基本的に GS ではっきり GPC だけであ ることを確認したうえで使用する抗生 剤。 • また培養で感受性が分かればしょぼい GNR 感染症にも使用可能。 • 横隔膜より上の嫌気性菌には効く。
- 28. ビクシリン（アンピシリン） • 肺炎球菌性肺炎 • 腸球菌性尿路感染症 • 連鎖球菌性皮膚感染 • 他感受性の確認された感染症 • 副鼻腔炎 / 中耳炎 ＊ 2g× ４ /day
- 29. スルバシリン • 肺炎、尿路感染、腹腔内感染、皮膚感染、 副鼻腔炎、扁桃腺炎、中耳炎、膿胸など市 中感染のほとんどの領域で使用可能 • 頻用されすぎなのでよく考えて使う。 グラム陽性球菌⇒ MSSA 、肺炎球菌、腸球菌 グラム陰性桿菌⇒ＰＥＫ + ＨＥＭ≒第 2 世代 嫌気性菌→横隔膜より下。
- 30. スルバシリン • 下気道感染（肺炎、膿胸、気管支炎） • 上気道感染( 中耳炎、副鼻腔炎、扁桃 炎) • 皮膚感染（褥瘡など深めの感染） • 腹腔内感染 ( 胆嚢炎、虫垂炎、胆管炎 ) • 尿路感染 (GPC と GNR が GS で見えた とき )
- 31. 抗緑膿菌抗生剤 緑膿菌に効くビクシリン = ペントシリン 緑膿菌に効くスルバシリン= ゾシン 緑膿菌にしか効かない = モダシン 緑膿菌に効くラセナゾリン = ファーストシン（ 4 世 代） 1+3 ＝ 4 ＥＳＢＬも含めカバー広い = メロペン （耐性緑膿菌 、 MRSA 、耐性腸球菌、マルトフィリア、非定型菌 に無効） ＊抗緑膿菌作用あり⇒ＰＥＫ + ＨＥＭ + ＳＢＩ ＣＥも cover!!
- 32. 対グラム陰性菌薬 ＰＥＫ：ラセナゾリン ＰＥＫ + ＨＥＭ：スルバシリン パンスポリ ン ＰＥＫ + ＨＥＭ + ＳＢＩＣＥ：セフォタッ クス ( ロセフィン ) ＥＳＢＬ：セフメタゾン メロペン アミノ グリコシド 緑膿菌 ペントシリン、ゾシン モダシン、ファーストシン
- 33. 抗グラム陽性球菌薬 • PSSP 、連鎖球菌、E.fecalis⇒ ビクシリン、スルバシリ ン • PRSP→ セフォタックス≒ロセフィン、（バンコマイシ ン） • MSSA⇒ ラセナゾリン、 ( スルバシリン , セフォタック ス) • MRSA 、 E. fecium ⇒ バンコマイシン
- 34. ジスロマック / ドキシサイク リン • 基本的に細胞内寄生菌に使用。 • 重症肺炎に対しセフォタックスに併用。 • STD に対してセフトリアキソンに併用。 • 単独で肺炎には使用不可。 • ドキシサイクリンはリケッチアなど特殊な感染にも使用 する。
- 35.
- 36. クラビットについて • 基本的に緑膿菌に効果的な唯一の内服薬 • Ｅ.fecium 、耐性ＧＮＲ、嫌気性菌を除きあらゆ る GPC 、 GNR に効果を持つ超広域抗生剤 • 非定型菌ひいては結核までカバー→結核をマス ク！ • 適応は前立腺炎、レジオネラ肺炎、内服へのス イッチ
- 37. 狭く使いたいときは • 根拠を持って狭く使う。 • 厄介な患者なのに狭く使う場合はやっ ぱり グラム染色で確かめないとね。 • ○○ のひとつ覚えみたいに広い抗生剤は 悪とかいうのは・・・・。 • あとその病院特有の感受性を把握して いることが重要なので必ず参考にする こと。
- 38. ① 塗抹 • スライドグラスに検体を塗沫する。 •喀痰や膿は膜状 or 樹枝状に伸ばす • 尿はスポイト 1 滴のみ載せる
- 39. ② 乾燥 • ドライヤーで一気に乾燥させる •ドライヤーの熱で火炎固定の代わりに する。 • スライドが熱くなるくらいがっつり乾 燥
- 40. ③ 染色 1.クリスタルバイオレット： 10 秒 ⇒水洗 ( 直接検体に水をかけな い！！ ) 2. ルゴール液： 10 秒 ⇒水洗 3. アルコール ( 脱色 ):20~30 秒 ⇒水洗 4. サフラニン液： 10 秒 ⇒水洗
- 41. ④ 乾燥 • ろ紙を使って水を切る •ドライヤーでさらに自然乾燥する
- 42. ⑤ 検鏡 • まず肉眼で紫と赤の境目を探す。 •境目が真中になるように置く。 • 弱拡大 (10×10) ：白血球が多い部分を探す 。 • 強拡大（ 10×100 ） : オイルを垂らし観察す
- 43. 注意点 • 痰を取るときは膿性の部分を選りすぐ る • 尿は 1 滴を真中に落とす。 • 膿や膿性穿刺液は伸ばしたほうがベ ター。 • 脱色は軽く揺らしながら。 • 目安はわずかに紫が残る程度。 • 痰を見るときは扁平上皮が少ないとこ ろで。
- 44. 肺炎球菌性肺炎 • 莢膜に包まれたグラム陽性双球菌（横長） • 突然の胸膜痛、一回のみの悪寒戦慄 •肺炎の起因菌 No1 、 COPD 急性増悪でも多 い • 1 に肺炎球菌、２に肺炎球菌、３に肺炎球 菌 • 基本的にビクシリン。 • 重症例はセフトリアキソン。
- 45. インフルエンザ桿菌性肺炎 • グラム陰性小球桿菌。 • 肺炎球菌の次に多い市中肺炎の起因菌。 •中等症までで、 GPC がなければパンスポリ ン。 • GPC も相当数あればスルバシリン。 • 重症なら BLNAR を念頭にセフォタックス 。 • スルバシリン、パンスポリンは BLNAR に 無効。
- 46. Moraxella catarrhalis • グラム陰性双球菌（縦長、ソラマメ） •COPD の 3 大起因菌（肺炎球菌、インフル 菌） • インフルエンザ桿菌とほぼ同じスペクトラム • 中等症で GS で GPC がなければパンスポリン 。 • GPC も相当数あればスルバシリン。 • 重症ならセフォタックスを使う。
- 47. 誤嚥性肺炎 • 基本的に青と赤が入り混じった多菌種 • 起因菌は口腔内常在菌。 •基本スルバシリンだが GPC メインなら ビクシリンやダラシンでも治療可能？ • Risk が高ければゾシン。
- 48. 緑膿菌性肺炎 • 小型で細長いグラム陰性桿菌。 • 抗生剤使用、院内発症例などで常に鑑別 に挙げるべき起因菌。 • GNRsmall メインならペントシリン、モ ダシンが第一選択。 • GPC も認めれば、ゾシン。
- 49. 否定型肺炎 • WBC が多数いるにも関わらず細菌なしならば 、結核、ウイルス、否定肺炎、カリニを考える 。 • 否定型肺炎で多いのはマイコプラズマ。 • 最近はドキシサイクリンを使うことが多い。 • レジオネラを疑うなら重症例ならクラビットが 無難だが、確実に結核とカリニを除外すること ！
- 50. クレブシエラ、大腸菌 • 糖尿病、アルコール依存症の肺炎で GNR middle を見た時はクレブシエラを 疑う。 • 誤嚥性肺炎で GNRmiddle を見たときは 大腸菌の可能性が高い。 • 状態が安定してれば ESBL も念頭にセ フメタゾン、重症ならメロペンも検討
- 51. 喀痰のまとめ • Poly microbial⇒スルバシリン、ゾシン ( 重症 ) • GNCR small or GNDC⇒ パンスポリン、セフトリ ( 重症 ) • GNR middle → セフメタゾン、メロペン ( 重症 ) • WBC ＋、細菌 - →ドキシサイクリン、クラビッ ト（重症） • GNR small ⇒ペントシリン、モダシン • GNR small ＋ GPC⇒ ゾシン
- 52. 大腸菌による腎盂腎炎 • 中型のグラム陰性桿菌を認める。 • 若年者 前駆膀胱刺激症状+CVA 叩打痛 • 高齢者 突然発症 +CVA 叩打痛陰性 • 市中発症ならパンスポリンが第 1 選択。 • 市中発症で重症であればセフトリアキソン 。 • 院内発症ならセフメタゾン。 • 院内発症で重症なら迷わずメロペン
- 53. 複雑性尿路感染 • カテーテル、基礎疾患、結石、院内発症な ど。 • GNRmiddle で重症なら ESBL カバーでメロペ ンだが、安定してればセフメタゾンがよい。 • GNR small のみであればモダシンが第一選択 。 • GPC のみなら腸球菌を念頭に重症ならバンコ 、それ以外はアンピシリン • GPC ＋ GNRmiddle なら重症ならメロペンだ が、スルバシリンで治療可能なことが多い。 • GPC ＋ GNRsmall ならゾシンになるだろう。
- 54. 尿のまとめ • GNR middle⇒ パンスポリン、セフメタ ( 院 内) • GNR middle 重症 ⇒セフトリ、メロペン ( 院内 ) • GNR small⇒ モダシン • GPC chain 軽～中 ⇒ アンピシリン • GPC chain 重症 ⇒ バンコマイシン • GNR middle ＋ GPC chain ⇒ スルバシリン、