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感染症の基本１０ヶ条
- 2. 感染症診療は難しい？ • なぜそう思うのか • どのあたりが難しいのか • 得意になれるのか 感染症はむつかしくない！ プライマリ・ケアの現場では 原理原則を理解し、システマティックに 行うことで８〜９割が治療可能 感染症はむつかしくない！ プライマリ・ケアの現場では 原理原則を理解し、システマティックに 行うことで８〜９割が治療可能
- 3. 本日の目標 • 10 ヶ条の形で感染症の基本を理解する。 • プライマリ・ケアの現場での感染症を知 る。 • 明日から実行できる方法を知る。
- 4. 感染症の 10 ヶ条 1. 感染症の捉え方 2. 臓器別に考える 3. 経時的に考える 4. 原因微生物のクセを知 る 5. グラム染色と血液培養 6. 抗菌薬を使いこなす 7. empiric therapy と de-escalation 8. 治療効果の判定 9. サンフォードの使い 方 10. プライマリ・ケアで の感染症
- 5. １ . 感染症の捉え方 宿主 ＝患者 原因 微生物 環境 要因 ウイルス・細菌 ・外来微生物 常在菌 自然株 耐性菌 ウイルス・細菌 ・外来微生物 常在菌 自然株 耐性菌 年令 性別 既往 病前 ADL 免疫力 栄養状態 年令 性別 既往 病前 ADL 免疫力 栄養状態 気候帯 季節 人口流動 コミュニティ 住環境 医療環境 気候帯 季節 人口流動 コミュニティ 住環境 医療環境 感染症３角
- 7. 環境要因 a. 市中か、院内感染か b. Local factor(host) という考え 方 c. エリア・コントロール
- 8. ① 市中か、院内感染か • 市中感染では起因菌はシンプルである。 • プライマリ・ケアで院外からやってくる 健常患者にいきなり耐性菌が付いている 事は 少ない • 院内感染の原因菌は各施設によって異な る • 院内感染の原因菌は検査室の統計で分か る
- 9. ②Local Factor という考え方 • 院内感染の原因菌は各施設によって異な る • 各施設の抗生剤使用状況によって耐性菌 の種類・分布が決まる（ Local Factor ） • 各施設で院内感染の First ｌｉｎｅの抗生 剤は一定期間毎に見直され、統一される べきである。 • Local Factor のコントロールこそ ICD の腕の見せ所
- 10. ③ エリア・コントロール • 医療施設の乏しい、お互いのコミュニケ ーションが取りやすい地域医療・僻地医 療の現場では抗生剤の使い方をコントロ ールできる可能性がある。 • 数少ないクリニックと病院の連携するチ ャンネル（勉強会・症例検討会など）を 定期的に作り啓発活動を行う。
- 11. 宿主要因 a. 正常な免疫機構とは b. 宿主の能力を最大限に利用する c. 栄養を重視する
- 12. ① 正常な免疫機構とは • 年令 • 基礎体力 • 基礎疾患 • 栄養 • 環境（内的・外的） →ホメオスタシスを保 つ力
- 13. ② 宿主の能力を最大限利用する 例： 60 代男性 メリット • 病前 ADL 正常 • 比較的若年 • 栄養状態良好 • 非喫煙者 • う歯少ない • 市中感染 ・デメリット • 肥満・運動不足 • 基礎疾患に DM • 発汗による脱水 • アルコール多め • 前医での抗菌薬使用 • 社会的ストレス
- 14. ③ 栄養を重視する • 感染の重症度によって栄養欲求は異なる • 最近は栄養も重要な治療法と認識されて きた • 栄養の到達手段はなるべく自然な形にす る • 細胞に栄養が到達するまでの経路を考え る • 栄養士・看護師とのコミュニケーション をとって協力する
- 15. 原因微生物 • 微生物は好む場所が決まっている – 微生物が好む条件が宿主にないか。 – ( 異物・滞留・内部環境 ) • 背景の環境によって絞り込める – 原因微生物は環境に左右される。 – 外部要因はないか（動物・植物・旅行） • 最も考えやすい菌が原因であることが最も多い （シマウマを探さない） – 耐性菌は最初から生まれない – 市中感染治療はベーシックに
- 16. ２．臓器別に考える a. 感染巣となる臓器によって好む菌が異な る、近い臓器では菌叢は似ている（資料 １） b. 臓器によって特異的な症状を知る（資料 ２） c. 感染を起こす臓器に機械的な機序はない か d. 臓器に疾患があるから感染したのか、感 染したから臓器症状が生じたのか e. Head to Toe の診察（資料３）
- 17. ③ 感染を起こす機械的機序はない か • 感染巣を探り、まずドレナージを考える 事が優先 • ドレナージできない、しにくい場所では 薬物の組織濃度が上昇しにくい • 患者の免疫力が主役、抗生剤は脇役 • 異物、閉塞、壊死組織
- 18. 臓器に疾患があるから感染したの か 感染したから臓器症状が生じたの か• 急性胆嚢炎に胆嚢癌が合併している頻度は 1 ～ 1.5% である。 • 高齢者では胆嚢癌の合併頻度が高い （ 60 歳以上では 9% ）。 • 胆嚢癌の急性胆嚢炎併存率は 9.8 ～ 31.5% と 報告されている
- 19. 3. 経時的に考える a. いつから始まった？ b. Entry はどこだ？ c. 治療経過
- 20. ① いつから始まった？ • 発症までの time course は重要な手がかり • いつ、どこから、どこの臓器に到達した か • 病原微生物自体の時間 – 例：食中毒
- 21. ②Entry はどこだ？ • どこから組織内に侵入したのか（侵入門 戸） – 意外に怖いアトピー性皮膚炎 • 先行感染、 Sick contact 、外傷 • 感染リスクの高い合併症： DM • 病歴を辿ることで進展が分かる場合も多 い
- 22. ③ 治療経過 • 治癒してゆく時の Natural course を理解 する – 肺炎球菌は菌が死滅しても組織炎症は続く – 腎盂腎炎は経過が良好でも 72 時間まで熱発 する • 組織移行が悪いほど長期投与が必要 • 人工関節、骨髄炎など • 重症例は改善しても悪化して見える事が ある • 迷ったら抗菌薬投与を延長する
- 23. ４ . 原因微生物のクセを知る。 • 好みの場所がある。（資料 4 ） – 常在菌には好きな臓器があり、起因菌になる • 病原微生物には個性がある – 大腸菌：移動能力が高い→ UTI – 嫌気性菌：好気性菌に包まれた内部→う歯 • 宿主の状態により対象の病原微生物を拡げる – ステロイド、重症 DM,HIV, 癌化学療法 – 自己免疫疾患
- 24. 5. グラム染色と培養 a. レーダーと偵察衛星 b. 自分でやってみる c. 検査室と仲良くなる
- 26. グラム染色 球菌 桿菌 グラム陽性菌 GPC GPR グラム陰性菌 GNC GNR ポイント： 臨床上問題となるのは GPC と GNR がほとんど。 目的 •起因菌の予想 •培養結果との答え合わせ •経過中の菌量の予想（治療パラメータ）
- 27. 血液培養 • 悪寒戦慄（ Shaking Chill ） • 免疫不全者・好中球減少者の体調不良 • 体内異物がある時の発熱 • 抗菌薬変更の直前 ( 前の薬の血中濃度が低下した時 ) • 原因不明の下記の全て （意識障害・呼吸循環不全・アシドーシス・血糖異常・ 低体温・腎不全、素因のない脳梗塞 )
- 28. 血液培養 • 最も検査感度に影響するもの = 手技の標 準化 → スタッフの教育・協力
- 29. Fever work ｕ p • すべての検体を取り終えるまでは抗生剤 は開始しないほうが後々のためである。 • なので、可能な限り迅速に以下の事を行 う 1. 入院時採血同時に血液培養 2 セット 2. 尿検査と尿培養 3. 痰など他に必要な全ての培養検体とグラム染 色 4. 胸部２ R （＋腹部） XP
- 30. ② 自分でやってみる • ぜひ研修医のうちは自分で染めてみよう • 良い検体の取り方を知る • 標本の見極め方を知る • 早くに使うべき抗生剤を選択する • 治療の経過を体感する • グラム染色と培養とのギャップを知る
- 31. ③ 検査室と仲良くなる • 自分で染めて確かめてもらう • 染めてもらって自分で確認する • 培養は検体提出の翌日には確認する • ベテラン技師さんはコロニーの形から翌 日には起因菌のあたりを付けてくれる • 検査室には足繁く通う • 飲み会に参加する
- 32. 6. 抗菌薬を使いこなす a. 心配だからといって 抗生剤を出さない a. 得意な抗生剤と 使用すべき抗生剤を使いこなす a. 期間・量・経口薬への切り替え
- 33. ① 心配だからといって 抗生剤を出さない。 • 「発熱だから CRP が高いから抗生剤」と決別す る • 中途半端な判断、量、期間が「耐性菌の温床」 • 「前医で抗生剤を使っていたが無効」といった 具体的な薬剤を入れない病歴はカルテに書かな い。 • 感染三角を拡大させる要因があるのか 1. その熱発は重大な感染症か 2. 感染症が重大な結果をもたらす宿主か 3. 食い止めなければならない環境か
- 34. ② 得意な抗生剤と使用 すべき抗生剤を使いこなす • 正常免疫者の市中感染の原因菌はシンプ ル – よくある起因菌をカバーする抗生剤を選び、 – 全身状態の改善 • 院内感染には Local factor を把握して施設 ごとに１ st line の empiric の抗生剤が決ま る。 – 定期的な検査室からの情報の収集。 – 技師さんとのコミュニケーション
- 35. ③ 期間・量・経口薬への切り替 え • 大切なのは組織内濃度 – 最も組織内濃度を高める方法を選択する。 – 素早く、均等に分布させたいなら経静脈 – やるなら初回投与はガツンと徹底的に ( 腎・肝機能 ) – 生体利用率が変わらないなら経口薬でも良い – 基礎疾患がなければ解熱後７２時間で中止 – 標準投与期間からの延長は全身状態が大事 – 炎症のフォローアップは CRP ＜赤沈
- 36. 7.empiric therapy と de-escalation a. 重症だから、広域抗生剤ではない b. empiric therapy でも抗生剤は絞る c. de-escalation のタイミング
- 37. ① 重症だから＝広域抗生剤、で はない。 • グラム染色と血液培養に時間差がある • 起因菌が絞り切れない • 宿主側に弱毒菌や複合感染の危険がある • 患者の体内からできるだけ初期に菌血症 の持続を排除するため empiric な抗生剤 を使用する。
- 38. ②empiric therapy でも抗生剤は絞る • スペクトラムの重なる抗菌薬は重ねな い • 宿主側の何が弱いのか。そこをカバー する最小限の抗生剤の組み合わせを考 える ( 例：好中球減少症 ) • 重症でも的が絞れれば単剤治療でも良 い
- 39. ③de-escalation のタイミング • 確信を持てる条件が揃えばいつでも良い • 狭域の抗生剤の方が切れ味は良い • 重症でも感受性のある抗生剤が当たれば 十分に治療可能 • 血中濃度を保てる方法で継続する • 期間は標準的治療に準ずる
- 40. 8. 治療効果の判定 a. 検査結果は遅れてやってくる。 b. 臓器別パラメータを重視する。 ( 診断と 一緒 ) c. 効いても悪化したように見える場合があ る。
- 41. ① 検査結果は遅れてやってくる 。 • グラム染色と血液培養結果には時差があ る • CRP は昨日までの状態を示している • 重症者では CRP は上がらないかも知れな い • 胸部 Xp の肺炎像は改善を意味しない • 脱水が解除された途端に数値が上昇する • 赤沈は結構使える
- 42. ② 臓器別パラメータを重視する 。 • 肺炎：喀痰内の白血球に貪食された菌数 の低下、呼吸数の低下、血液ガス • 尿路感染症：尿中白血球数、貪食像 • 心内膜炎ほか深部感染症：複数の血液培 養の陰性化 • こういったポイントの経過をカルテに記 載する
- 43. ③ 治療が効いても悪化した ように見える場合がある。 • 脱水が解除された途端に数値が上昇する 、 Xp で肺炎像が現れる、悪化する • 熱が出始める • バイタルサインが上昇し始める • 意識がはっきりしてくる途中で不穏にな る • 体が活力を取り戻し治療に 反応してくる兆し
- 44. 9. サンフォードの使い方 • 必要なときに辞書のように 引くという使い方が良い。 • 米国の用量の方が多く実用 上は問題ないが、レセプト で引っかかる事がある • Empiric に使う時に特に有 用 • クセがあるので、詳しくは 別の機会に
- 45. ⑩ プライマリ・ケアでの感染症 • 僻地のプライマリ・ケアでの感染症は人口集中 する都会や症例の集中する巨大病院ほど複雑で は無いことが多い。地域同士が離れ、受診する 医療機関が限られるためである。 • 数少ない診療所と入院施設で連携し、感染症の 基本を守った診療を行うことで、エリアコント ロールが効く可能性が高い。 • より基本的原則に沿った感染症治療ができ、 医師にとってもやりやすい。
- 46. 僻地での感染症診療 • プライマリ・ケア医が感染症治療の基本 を守ることで「正しい」感染症治療が実 現できる可能性の高いフィールド • プライマリ・ケア医が他のスタッフ、住 民に指導的役割を果たす事ができる • 結果として目に見えやすく、やり甲斐を 得る事ができる