Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (SBP) là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan, với tỷ lệ tử vong cao do nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có nguồn nhiễm trong ổ bụng. Điều trị bao gồm kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ, đồng thời cần tránh các yếu tố gây hại cho gan. Chẩn đoán dựa vào cấy dịch cổ chướng và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính.

1. Spontaneous Bacterial
Peritonitis (SBP)
CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG ĐIỀU
TRỊ NHIỄM KHUẨN DỊCH CỔ
TRƯỚNG Ở BỆNH NHÂN XƠ
GAN- Viêm phúc mạc tiên phát

2. Viêm phúc mạc tiên phát thường
hay gặp trên những cơ địa sau:
1. Trên những trẻ em nhỏ có sức đề kháng cơ thể yếu.
2. Trên những cơ địa có bị suy giảm miễn dịch.
3. Trên những bệnh nhân bị hội chứng thận hư.
4. Trên những bệnh nhân xơ gan cổ chướng.
5. Trên những bệnh nhân bị bệnh Luput ban đỏ hệ thống.
6. Trên những trẻ em sau cắt lách.

3. 1/ Định Nghĩa:
-Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
(VPMNKTP) là nhiễm trùng dịch cổ
trướng mà không có bằng chứng nguồn
nhiễm trong ổ bụng .
-Khái niệm này đã loại trừ những trường
hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn do lan
truyền trực tiếp từ đường tiêu hóa hay
tiết niệu ra (viêm phúc mạc thứ phát),
hoặc là những viêm phúc mạc đặc hiệu
như viêm phúc mạc lao, viêm phúc mạc
hạt.

4. Nhiễm trùng dịch cổ trướng là một biến
chứng nặng nề ở bệnh nhân xơ gan dễ
dẫn đến biến chứng tử vong như hội
chứng não-gan, gan thận
Sự có mặt của nhiễm trùng được chứng tỏ
bằng kết quả cấy vi khuẩn dịch cổ trướng
dương tính
Tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong
dịch cổ trướng (≥ 250 tế bào/mm3)

5. Đặt vấn đề
Xơ gan là bệnh thường gặp
•Tỉ lệ tử vong cao:
-1 năm: 69 %
-2 năm: 85 %
Biến chứng là chủ yếu

6. Dịch Tễ:
 Cổ trướng: 8-27 % phát triển NKDCT
 Xơ gan cổ trướng: 30 %
 -Nguy cơ tái phát: 40-70%
 -Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%)
 -Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%.

7. Thường gây ra bởi:
Escherichiacoli , Streptococcus, và Klebsiella ,
thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan (tỷ lệ 8% -
27%)

8. Cơ chế bệnh sinh
1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa:
-VK lòng ruột → thành ruột → hạch lympho
(hiện tượng chuyển vị)
-Xơ gan: Xơ gan: ↓ IgA, chậm thời gian
luân chuyển
2. Tăng tính thấm của thành ruột :
-Phù nề xung huyết mạch máu
-Tăng khoảng trống tế bào nội mô

9. 3. Sự lan truyền vi khuẩn
-Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch
Xơ gan: giảm miễn dịch → lan tràn VK
theo hệ tuần hoàn
4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ
-Suy giảm MDDT: giảm bổ thể
-Suy giảm MDTB: giảm chức năng.

10. 5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên
võng nội mô:
-Giảm hệ thống diệt khuẩn
-Shunt TMC Shunt TMC → VK không vào
TB Kupffer
6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng :
 ↓ C3
↓ Protein dịch cổ trướng

11. Lâm sàng:
 Nói chung người ta thường gặp bệnh nhân vẫn có những biểu hiện
lâm sàng giống như trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn như:
 Hội chứng nhiễm trùng ( Sốt 65-70%)
 Những rối loạn về tiêu hóa( tắc ruột, bán tắc, đi ngoài phân lỏng) .
 Những dấu hiệu thực thể về phúc mạc,
 Không cải thiện khi dùng thuốc lợi tiểu
 Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ nhàng hơn viêm phúc mạc thứ phát.

12. CLS:
1, Đếm tế bào và các thành phấn tế bào
( trong VPM tiên phát bạch cầu đa nhân
trung tính tăng nhiều , còn trong lao và
di căn phúc mạc thì lympho tăng nhiều )
2, Cấy dịch màng bụng.
3, Siêu âm ổ bụng
4, CT
…

13. Chỉ định chọc dò:
Cổ trướng mới xuất hiện
•Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng:
•Tăng nitơ huyết
•XH hội chứng não gan, hội chứng gan
thận
•Sự tồi tệ hơn của các XN cận lâm sàng

14. Trên CDHA thì sao ????
Một người đàn ông 65 tuổi xơ gan tiền sử viêm gan, sốt và đau bụng.
Trên mặt phẳng Axial: phúc mạc thành tăng cường tương phản (a) vẽ sơ đồ(b)
Cho thấy dày đồng nhất, đường bờ phúc mạc mịn(mũi tên )
 do viêm phúc mạc tiên phát.

15. Một người đàn ông 45 tuổi liên tục thẩm phân phúc mạc với dấu hiệu của giảm cân,
buồn nôn dai dẳng và khó chịu ở bụng.
CT bụng cho thấy nhiều chất lỏng tự do ổ bụng, phần đỉnh bị vôi hóa ( mũi tên )
và thành ngoài các quai ruột non( tam giác ) .
Hình ảnh không điển hình cần phân biệt với các bệnh có dịch ổ bụng????:

16. Một người đàn ông 34 tuổi bị nhiễm HIV.
Axial : phúc mạc thành, mạc nối lớn tăng cường tương phản (a) và vẽ sơ đồ (b)
cho thấy dày lên bất thường của phúc mạc ( mũi tên )
đã được kiểm chứng -> viêm phúc mạc lao.

17. Một người phụ nữ 42 tuổi. Axial tăng cường có tương phản (a) và vẽ sơ đồ (b)
cho thấy dày dạng nốt phúc mạc ( mũi tên )
đã được kiểm chứng viêm phúc mạc lao.

18. Một người đàn ông 51 tuổi với đau bụng cấp và tăng bạch cầu đếm với bạch cầu ưa axit.
Axial tăng cường tương phản cho thấy một dày lên của màng bụng ( mũi tên )
với cổ trướng liên kết với quai ruột hồi tường dày ( tam giác ).
Sinh thiết nội soi dạ dày cho thấy số lượng tăng bạch cầu ái toan niêm mạc,
xác định chẩn đoán viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu axit và viêm phúc mạc.
Viêm phúc mạc bạch cầu
ái toan là một tình trạng
hiếm không rõ nguyên
nhân đặc trưng bởi sự xâm
nhập bạch cầu ái toan
trong của đường ruột,. Nó
thường được kết hợp với
bạch cầu ưa axit ngoại vi
và một tạng dị ứng

19. Một phụ nữ 54 tuổi bị nhiễm HIV có biểu hiện sốt
và đau bụng , do viêm phúc mạc lao đã được chứng minh.
CT hình ảnh cho thấy cổ trướng và màng bụng dày mịn ( mũi tên ),
kết hợp với một “thâm nhiễm" của mỡ mạc nối-omental ( đầu mũi tên ),
và các hạch bạch huyết ( đầu mũi tên mở ).

20. Một người phụ nữ 31 tuổi với sốt cao, chướng bụng và đau bụng dữ
dội do viêm phúc mạc lao đã được chứng minh. Axial, tăng ngấm
thuốc các nốt lan tỏa xuất phát từ phúc mạc ( mũi tên ) và mạc treo
dày ( dấu sao ) .

21. Chẩn đoán dựa vào khi có ít nhât
1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Cấy dịch cổ chướng có vi
khuẩn
- Xét nghiệm bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch cổ
chướng >250/ml .

22. Chẩn đoán phân biệt :
- Lao màng bụng ( Có hội chứng nhiễm độc lao, BC
lympho tăng nhiều, Xét nghiệm dịch cổ chướng
Rivalta (+) , albumin> 30g/l ,Lymphocyte trên 50% )
- Di căn màng bụng ( CÓ khối U nguyên phát, có khối
tân sinh trong ổ phúc mạc)
- U nang buồng trứng ( u nang nhầy kt to )
- Xơ gan cổ chướng chưa có biến chứng nhiễm trùng
- Viêm phúc mạc vi khuẩn thứ phát ( dịch đục hoặc mủ
BC đa nhân chiến đa số VD nhưthủng ổ loét dạ dày
tt…)
Suy tim ( dịch ỏ bụng màu vàng rơm)
Bệnh thận ( màu vàng rơm hoặc nhũ trấp)
Cổ trướng do tụy – Rò Tụy( đục có máu hoặc nhũ
trấp, tăng amylase trong dịch báng và huyết thanh )
Và rất nhiều các nguyên nhân khác………

23. Điều trị:
Điều trị chung bệnh nhân xơ gan: cần tránh một số
yếu tố gây hại cho gan như rượu , một số thuốc và hóa
chất độc hại cho gan
-Trong giai đoạn xơ gan cần nghỉ ngơi tuyệt đối
- Chế độ ăn nhiều đạm (>100g/ ngày) đám bảo cung cấp
calo 2500-3000 kcalo/ngày, có phù cần ăn nhạt
-Thuốc hỗ trợ tế bào gan, chông phá hùy tế bào gan
- Xơ gan ứ mật có thể dùng thuôc lợi mật
-Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu
cầu
Bù albumin khi có giảm albumin

24. Điều trị nhiễm trùng dịch cổ trướng
Kháng sinh ( Augmentin,
cephalosporin, quinolon) trong
vòng ~~ 3 tháng
Nên bù albumin sớm để tránh
biến chứng gan thận