Bệnh nhân 65 tuổi vào viện với triệu chứng mệt mỏi, uể oải, đau mỏi cơ, và tiểu đêm, có tiền sử viêm cầu thận mạn và điều trị bằng đông y. Các xét nghiệm cho thấy suy thận mạn tiến triển với creatinine tăng cao và hội chứng thiếu máu; chẩn đoán sơ bộ bao gồm viêm cầu thận mạn, tăng huyết áp, và thiếu máu mức độ nặng. Điều trị bao gồm kiểm soát huyết áp, truyền máu để nâng hemoglobin, và lên kế hoạch cho thay thế thận do tình trạng bệnh tiến triển nặng.

1. Bệnh án Nội thận
Sinh viên Y6: Trịnh Du Thế. Tổ7 Y2009.
I. Hành chánh
Bn Đỗ Thị Th. - Nữ - 65 tuổi
Địa chỉ: Quận Bình Thạnh Tp. HCM
Nghề nghiệp: Nội Trợ. Dân tộc: Kinh.
NV ngày 23/01/2015 khoa Nội thận BV Nhân dân Gia Định.
II. LDNV: uể oải
III. Bệnh sử
Bn khai bệnh
Một tháng nay, Bn ăn uống kém, không có cảm giác thèm ăn, 1 bữa ăn khoảng 1/2 chén cơm vs
cá thịt x 3 lần/ngày, không buồn nôn hay nôn.
Nữa tháng nay bn cảm thấy đau mỏi cơ khắp người, uể oải người, không muốn vận động, đôi
lúc thấy tim đánh trống ngực.
Tiểu mỗi ngày # 8-10 lần, nhiều vào ban đêm, ước lượng # trên 1 lít, nước tiểu vàng trong,
không khó tiểu.
Trong quá trình bệnh, bn không sốt, không nhức đầu, vẫn tỉnh táo, không nôn, tiêu phân vàng,
không vàng da vàng mắt, không đau ngực, không phù, không khó thở.
Tình trạng lúc nhập viện:
Mệt, tim đập nhanh, không đau ngực.
Tiêu tiểu bình thường. Không sốt.
Khám: tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng. Vẻ mặt Cushing, thể trạng trung bình.
Sinh hiệu: Mạch 92 l/p, Nhiệt độ 37oC, HA 180/90 mmHg, Nhịp thở 21 l/p.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không dấu TKĐV.
IV. Tiền căn
-Bản thân:

2. Viêm cầu thận mạn biểu hiện, tiểu máu vi thể kéo dài gần 1 năm, không tăng huyết áp và nhiều
lần phù được chẩn đoán cách 28 năm (lúc 37 tuổi) điều trị trong 4 năm đầu theo toa BV NDGD
sau đó tự chuyển sang thuốc đông y đến nay, 2 năm gần đây bn không phù, tiểu đêm, thường
mệt khi vận động. ( giấy tờ bệnh của bn trước đây đã bị mất nên không rõ chẩn đoán, các xét
nghiệm trước đây)
Creatinin máu 0.8 mg/dl ( 30/12/2009); 5.8mg/dl( 29/8/2013)
Bệnh gan không rõ chẩn đoán, đag điều trị bằng thuốc đông y.
Viêm dạ dày cách 2 năm.
Không rõ tiền căn THA. Không bị: ĐTĐ, sỏi thận trước đây.
Không hút thuốc lá.
- Gia đình: trong nhà không ai bị bệnh thận.
V. Lược các cơ quan ( hỏi 28-1-2015)
Hô hấp - tim mạch: Không ho, không khó thở, không đau ngực.
Tiêu hóa: không nôn ói, không tiêu lỏng.
Thần kinh - cơ xương khớp: không yếu chi, không giới hạn vận động.
Thận tiết niệu: tiểu dễ, tiểu ngày 10 lần, nhiều lần về đêm.
VI. Khám LS (28-1-2015)
1. Tổng trạng
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
Niêm mạc mắt nhạt, da tứ chi có nhiều vết rạn và có vảy cứng, không đỏ đau.
Lòng bàn tay nhạt, móng mất bóng.
CRT<2''.
Không phù.
Hạch cổ,bẹn không sờ chạm.
Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, 37 oC, HA: 140/80 mmHg, Nhịp thở 20 l/p.
CN= 67 kg, CC= 163 cm. BMI= 25,2

3. 2. Đầu mặt cổ
Cân đối.
Kết mạc đáy lưỡi không vàng.
Tĩnh mạch cổ không nổi 45o.
3. Lồng ngực
Cân đối di động đều theo nhịp thở.
Không sao mạch.
Tim đều,rõ, tần số tim 80 l/p, không âm thổi.
Phổi trong, không ran, RRPN êm dịu đều 2 bên.
4. Bụng
Bụng cân đối, bè 2 bên, không sẹo mổ.
Nhu động ruột 4 l/ph. Gõ vang.
Bụng mềm, sờ không thấy u, không đau.
Gan lách không sờ chạm.
Thận không sờ chạm, dấu bập bềnh âm tính.
Rung gan, thận âm tính.
5. Thần kinh- Cơ xương khớp
Không yếu liệt, không dấu thần kinh định vị.
Không giới hạn vận động. Các khớp không sưng đỏ đau.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bn nữ 65 tuổi, nv vì uể oải, bệnh 1 tháng nay, ghi nhận:
TCCN: đau mỏi cơ, uể ỏi, lười vận động, ăn kém, tiểu đêm, đánh trống ngực.
TCTT: HA= 180/90 mmHg, dấu thiếu máu, dấu rạng da.

4. TC: VCT mạn nhiều lần nhập viện vì phù, bệnh gan không rõ chẩn đoán, Viêm dạ dày, không
ĐTĐ. Creatinin máu 0.8 mg/dl (30/12/2009), 5.8 mg/dl (29/8/2013)
VIII. Đặt vấn đề
1. Hội chứng u rê huyết cao.
2. Tiền căn viêm cầu thận mạn.
3. Tăng HA.
4. Hội chứng thiếu máu.
5. Tiền căn bệnh gan, viêm dạ dày.
IX. Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận mạn - Suy thận mạn - THA - Thiếu máu - Tiền căn Viêm dạ dày.
Chẩn đoán phân biệt: Đợt cấp suy thận mạn- Viêm cầu thận mạn - THA - Thiếu máu do thiếu
sắt, do dinh dưỡng kém - Tiền căn VDD.
X. Biện luận:
Bn có các triệu chứng mệt mỏi,ăn kém, tiểu đêm trên nền bn có bệnh thận đã được chẩn đóan
xác định nên nghĩ bn có hội chứng u rê huyết cao.
Nghĩ bn thật sự có bệnh viêm cầu thận mạn vì tiểu máu vi thể kéo dài gần 1 năm, kèm phù nhập
viện nhiều lần.
Bn có hội chứng u rê huyết cao, tiểu đêm, phù nhiều lần, creatine máu từ 0.8 tăng 5,8mg/dl vào
8/2013: chức năng thận bệnh nhân suy giảm, nên nghĩ bệnh nhân có suy thận mạn.
Đợt này bn mệt, uể oải nhiều hơn nên phân biệt với đợt cấp trên nền suy thận mạn, đề nghị
Creatinin và theo dõi Creatinin sau 48h. ( do không biết Creatinin nền)
Vấn đề THA: bn có THA 180/90 mmHg, lúc khi khởi bệnh bn nhớ rõ không bị THA, nhưng năm
gần đây không THA nên nghĩ THA là do hậu quả của suy thận mạn đợt này.
Vấn đề thiếu máu: bn có niêm nhạt, lòng bàn tay rất nhợt, bn có triệu chứng đánh trống ngực,
những triệu chứng này đã lâu nên nghĩ bn có thiếu máu mạn, mức độ nặng. Nguyên nhân nghĩ
do suy thận mạn làm giảm erythropoietin, phân biệt với thiếu máu do thiếu Fe vì bn ăn uống
kém trong nhiều năm.

5. Tiền căn bệnh gan và viêm dạ dày: hiện bn không đau bụng, không vàng da, không sao mạch,
không nên nghĩ bệnh ổn, cần khảo sát lại bằng cận lâm sàng và tránh dùng thuốc điều trị có tác
dụng phụ lên gan và dạ dày.
XI. Đề nghị CLS
Tổng phân tích tb máu.
Tổng phân tích nước tiểu, Soi cặn lắng nước tiểu.
Creatinin huyết thanh, u rê máu.
Albumine máu, Lipid máu toàn phần.
Siêu âm thận.
AST ALT, chức năng đông máu.
HBsAg, anti- HCV.
Ion đồ máu, Canxi máu, Phosphat máu.
Fe huyết thanh, Ferritin huyết thanh.
ECG.
XII. Kết quả và biện luận CLS
23/1/2015
TPTTB máu: WBC 8,44 K/mm3, RBC 1,11 M/mm3, HGB 3.3 g/dl , HCT 11.9% PLT 212
K/mm3,MCV 98fL, MCH 30, MCHC 29.7
Creatinin 7.44 mg/dl. U rê máu 192,1 mg/dl
Ion đồ: Na 131 K 4,4 Cl 105 mEq/L
RA: 12,7 mEq/L (bt: 21-31), Canxi 1,75 mmol/l (bt 2.2-2.65), Phosphat máu 1,62 mmol/l (bt: 0.9-
1.5)
Chức năng đông mâu trong giới hạn bình thường.
Albumine máu 4.71 g/dl
Protein toàn phần: 7.06 g/dl

6. -------------------
Biện luận- Nhận xét: Có thiếu máu mức độ nặng, đẳng sắc phù hợp với nguyên nhân do suy
thận mạn hơn thiếu máu thiếu sắt ( thiếu máu nhược sắc)
Đề nghị xét nghiệm nhóm máu, siêu âm tim và tìm máu ẩn trong phân để tìm nguyên nhân xuất
huyết từ hệ cơ quan khác.
Creatinin bệnh nhân tăng phù hợp suy thận, tuy nhiên chưa khẳng định được suy thận cấp hay
không, vì có thể mức Cretinine bn đã tăng từ trước, làm Creatine sau 48h đánh giá lại.
Nên tạm hướng về chẩn đoán suy thận mạn. Tính eGFR=9.4 < 15 ml/phút nên chẩn đoán suy
thận mạn giai đoạn cuối.
U rê máu tăng phù hợp vs bệnh cảnh.
Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường.
Albumine, protein máu trong gh bình thường
Canxi máu giảm, phosphat trong gh bình thường.
K tăng nhẹ, Na và RA giảm nhẹ phù hợp vs tình trạng suy giảm chức năng thận.
------
24/1/2015
TPTNT: Ery âm tính, Nitrit âm tính, Protein âm tính. Các thông số khác trong giới hạn bình
thường.
Cre niệu: 2012 ( bt: 1500-8100)
Microalbumin niệu: 36.54 mg/dl
TPTTBM: WBC 6.77 K/mm3, RBC 1.54 M/mm3, Hgb 4.7 g/dl, Hct 14,6%, MCV 95 fL, MCH 31,
MCHC 29,7. PLT 221 K/mm3.
Bilan Lipid bình thường
27/1/2015
Creatinin máu 8.12 mg/dl

7. Ure 183 mg/dl (bt 15-45)
PTH 303 pg/ml (bt 15-65)
Siêu âm bụng: teo thận phải (KT: 61x30mm) không phân biệt tủy vỏ rõ. Thận trái bình thường.
Siêu âm tim: EF= 61%. Không có bất thường.
---------
Nhận xét: không có tiểu máu vi thể, không tiểu đạm.
Xn máu vẫn còn tình trạng thiếu máu nặng.
Creatine làm sau 96h tăng 0.7 mg/dl, cộng vs thiếu máu mức độ nặng, ls bn mệt, uể oải tăng lên
nên nghĩ đợt cấp của suy thận mạn.
Thận phải teo nên phù hợp suy thận mạn.
PTH tăng phù hợp vs tình trạng hạ canxi máu do suy thận mạn, nghĩ có cường tuyến cận giáp.
XIII. Chẩn đoán xác định
Đợt cấp suy thận mạn - viêm cầu thận mạn - biến chứng THA, thiếu máu mạn mức độ nặng,
giảm canxi máu, cường tuyến cận giáp.
XIV. Điều trị
Điều trị biến chứng:
-Điều trị THA: Dùng ức chế canxi amlodipine. HA mục tiêu 140/90 mmHg.
Meyerdipin 5mg 1 viên x 2 uống, buổi sáng 1 viên, chiều 1 viên.
-Điều trị thiếu máu
Truyền máu, mục tiêu nâng Hgb bn lên 7 g/dl.(Hgb bn = 3.3) nên truyền 3 đơn vị Hồng cầu lắng
350ml. Truyền cùng nhóm máu bệnh nhân nếu được, hoặc máu O, Rh dương.
-Điều trị hạ HCO3-: Nabicar 5g 1 gói uống, sau ăn.
Điều trị thay thế thận:
Bn có GFR=9.4 ml/phút nên có chỉ định.
Có 3 phương pháp: Ghép thận: ít khả thi nên không chọn. Thẩm phân phúc mạc và chạy thận
nhân tạo hiệu quả tương đương nhau nên lựa chọn phụ thuộc điều kiện bn.
Comment [trinhduth1]:

8. ( Bn có điều kiện kinh tế khó khăn, xin điều trị nội)
Điều trị hỗ trợ:
Bệnh nhân còn tiểu được nên tạm thời không tiết chế nước.
Hạ chế muối: ăn giảm lượng muối = 1/2 so với thường ngày. Tập vận động thể lực.
Bù canxi: Vaco-calcium 0.5 g, 1 viên x 2 uống.
Bù erythropoietin: Beta-hema 2000 đơn vị tiêm dưới da, 1 lần / ngày.
Thêm sắt: Bidiferon 1 viên x 2, uống lúc đói.
XV. Tiên lượng
Gần: Xấu vì bệnh nhân có nhiều biến chứng suy thận mạn, không có điều kiện điều trị thay thế
thận, tuy nhiên bệnh nhân còn tiểu được lượng khá > 1 lít, TPTNT không bất thường nên là
điểm làm nhẹ tiên lượng lần này.
Xa: rất xấu, có khả năng tử vong cao.
XVI. Phòng ngừa
Tránh các yếu tố thúc đẩy nặng thêm: tăng huyết áp chưa kiểm soát tốt, dùng thuốc hạ áp như
UCMC, UCTT, NSAIDs, kháng sinh độc thận: Aminoglycoside, Vancomycine, amphotencin B,
thuốc cản quang.. Tầm soát các bệnh lý tắc nghẽn sau thận: sỏi niệu quản, sỏi bàng quang,
nhiễm trùng tiểu..
Theo dõi định kì mỗi tháng chức năng thận, tính tốc độ suy thận.