1. E-­‐actualització
en
osteoporosi
C.
Carbonell
EAP
Vía
Roma
Grup
Osteoporosi
de
la
CAMFIC

2. Epidemiologia
• Tendència
en
fracture
de
maluc:
– Igual
que
en
altres
països
reducció
en
dones
joves
I
augmenta
en
homes
i
gent
gran
>85
(
dones
I
homes)
–
Estudi
a
España
Resultats:
• es
van
registrar
119,857
fractures
en
homes
i
415,421
en
dones.
• Comparan
els
dos
periodes
(1997-­‐2000
(P1)
vs
2007-­‐2010(P2))
durant
10
anys:
–
la
incidencia
crua/100,000
inhabitant/year
augmenta
de
mitja
2.3
%/any
en
homes
i
1.4
%
en
dones.
– Les
taxes
ajustades
mostraven
agument
en
homes
0.4
%/any
(p < 0.0001),
I
descens
de
0.2
%/any
en
dones
(p < 0.0001)
Azagra
R.
Osteopor
Int
2014

4. Epidemiologia
• Estudi
retrospec_u
en
>50
anys
(
gener
–desembre
2009)amb
dades
de
SIDIAP:
– Dones
incidència
totes
Fx
15.18/1,000
persona-­‐any
de
risc
[95%
IC
15.15
to
15.21]
–
Homes
5.78/1,000
p-­‐ar
[5.76
to
5.79].
•
La
fx
mes
freqüent
en
dones
era
radi
distal
3.86/1,000
p-­‐ar
[3.74
to
3.98],
seguida
de
maluc
3.08/1,000
p-­‐ar
[2.97
to
3.18].
• En
homes
la
més
freqüent
va
ser
la
de
columna
vertebral
Pages
A.
BMC
Musculoskeletal
Disorders
2012,

5. CONCLUSIÓ:
Incidencia
de
Fractures
no
despreciable
11/1000persones
any
/risc
.
Cada
MF
hauria
de
veure
6-­‐7
pacients
amb
factura
per
fragilitat
cada
any
(
1500
pacisnts
40%
>50
anys)

6. Factors
de
risc
• Glow,
relació
pes
localització
de
fractures
• Caigudes
• Sanfelix
bone
I
OP
Int
2013

7. Factors
de
risc
• Clàssics
• Fàrmacs:
– BZD
I
fractures
• Altres
procesos:
– Diabetes
Mellitus
– HTA
– Cirurgia
bariàtrica

8. Analitza
relació
entre
BZD
sobretot
de
acció
curta
I
fractures
Inclou
25
estudis
(19
cas-­‐control,
6
cohorts)
Resultat:
Global
augment
del
risc
RR=1.25;95%(IC
1.17-­‐1.34;<0.001).
Quan
solament
inclou
fractura
de
maluc
el
RR
es
major
RR=1.35
Valorar
us
de
BZD
sobretot
en
gent
gran

9. Diabetes
Mellitus
2
• Fins
fa
poc
a
la
llista
de
organs
diana
afectats
per
la
DM2
no
apareixia
el
os.
Actualment
hi
ha
força
evidència
que
la
DM2
es
un
FR
independent
per
fractures
• En
la
DM2,
els
alts
nivells
de
insulina,
la
ressistència
a
aquesta
I
l’obesitat
s’asoccien
a
increment
de
la
DMO
• L’acumulació
de
productes
finals
de
la
glicació
avançada
(AGEs)
produits
glucotoxicitat
alterarien
la
qualitat
del
os,
amb
afectació
de
la
cor_cal
• Moltes
de
les
complicacions
de
la
DM
(re_nopa_a,
neuropa_a,
hipoglucemia)
augmenten
el
risc
de
caigudes
I
també
de
fractures
Reyes
R.Rev
Osteoporos
Metab
Miner
2010
2;2:47-­‐54
Roy
B.
World
J
Diabetes
2013
August
15;
4(4):
101-­‐113

10. DM
i
OS

11. DM2
• Els
fàrmacs
que
u_litzem
per
tractar
la
DM
afecten
el
metabolisme
I
la
resorció
òssia.
– La
insulina
te
efecte
anabòlic
sobre
el
os
(hiperinsulinisme
I
tractats
amb
analegs
de
lainsulina….increment
DMO)
– La
mexormina
afavoreix
la
formació
d’os
al
es_mular
la
diferenciació
dels
osteoblastes
– Le
TZD
es
van
asociar
a
augment
del
risc
de
fractures.

12. • En
un
metanalisi
de
12
estudis
RR
=1,7
(95%
IC:
1.3–2.2)
per
Fractura
de
maluc
en
homes
I
dones
amb
DM2.
• El
risc
de
totes
les
fractures
clíniques
també
va
ser
superior
RR=1,2
(IC
95%:
1.0-­‐1.5)
• Sembla
que
hi
ha
associació
directa
ente
durada
da
la
DM
I
el
increment
del
risc
de
fractura
• L’eina
FRAX
infraes_ma
aquest
FR
CAL
AVAULAR
AMB
MOLTA
CURA
ELS
PACIENTS
AMB
DM2
PER
AVALUAR
RISC
DE
FRACTURA
OP
Am.
J.
Epidemiol.
166(5),
495–505
(2007).
J.
Bone
Miner.
Res.
27(2),
301–308
(2012).

13. Relació
HTA
–
fractures
OP
Asociació
entre
fractura
e
hipertensió
N:
2733
-­‐Relació
HTA-­‐
fractures
¿es
independent
de
la
DMO?
Par_cipants
del
Dubbo
Study:
1032
homes
i
1701
dones
Avaluen
valor
de
DMO
per
DXA
i
fractures
(comprovades)
Resultats:
les
dones
HTA
tnen
menor
DMO
FN,
pero
despres
d’ajustar
HTA
es
FR
de
fractura
independent
de
la
DMO
(HR=1,49)
en
homes
els
HTA
tenen
major
DMO
,
pero
no
relació
significa_va
amb
Fractura
Yang
.
Osteoporos
Int
(2014)
25:97–103

14. -­‐
N:
258
pacients
(82%
eren
dones;
edat
mitja
44+/-­‐10
;
IMC
49+/-­‐8,4
Kg/m2,
Seguiment
mitja
de
7,7
anys
Resultat
:
el
risc
va
ser
2,3
vegades
superior
al
esperat
Conclusió:
la
cirurgia
bariàtrica
s’associa
a
canvis
hormonals,
bioquímics
i
mecànics
que
augmenten
el
risc
de
fractura
OP
F.
Botero

15. Avaluació
risc
de
fractura
Revisió
sistemà_ca
Objec4u
avaluar
les
diferents
escales
de
risc
de
fractura
i
la
seva
calibració
en
poblacions
diferents
d’on
van
ser
generades
Iden_fiquen
19.949
treballs;
14
reuneixen
criteris
d’nclusió
(6
avaluen
FRAX
i
els
altres
diferents
instruments)
Els
resultats
son
dispars;
la
mitat
semblen
ben
calibrades
amb
fractures
observades
semblant
a
les
esperades,
tan
en
FRAX
com
en
altres
escales.
Conclouen
que
hi
ha
dubtes
de
si
es
poden
u_litzar
eines
fora
de
la
cohort
original
on
han
estat
elaborades
i
calen
mes
estudis
de
calibració

16. FRAX®
thresholds
to
iden4fy
people
with
high
or
low
risk
of
osteoporo4c
fracture
in
Spanish
female
popula4on
• Estudi
calibració
a
España-­‐cohort
Fridex
• N.
860
dones
entre
50
i
90
anys
amb
seguiment
de
10
anys
• Lindars:
– <5
baix
risc
– 5-­‐7,5
risc
moderat
– >7,5
alt
risc
R.
Azagra.
Med
Clin
(Barc)
2014

17. Tractament
• Que
hi
ha
de
nou
– Tractament
no
farmacològic
– Fàrmacs:
• Nova
formulació
de
ac.
Alendrònic
• Nova
formulació
risedrònic
(recobert)
– Seguretat
-­‐
Alertes
– Durada
del
tractament
-­‐
Llarg
termini
G.
Russell.Therapeu_cs
and
Clinical
Risk
Management
2013:9
395–402

18. Kanis.
Osteopor
Int
2013

19. Interven_ons
for
preven_ng
falls
in
older
people
living
in
the
community.
Rev
Cochrane
2012
• Inclou
159
estudis
amb
79,193
par_cipants.
• La
majoria
comparan
intervenció
prevenció
caiguda
vs
no
intervenció.
• Habitualment
compara
una
intervenció
única
sobre
exercici
fisic
(59
estudis)
o
programes
mul_factorials
(40
trials).
• Ex:
La
primera
IQ
cataractes
reduia
risc
caiguda
(RaR
0.66,
95%
CI
0.45
to
0.95)
la
cirurgia
del
segon
ull
,
no
reduia
les
caigudes
• Conclusions:
Els
programes
grupals
I
a
domicili
basats
en
exercici
I
les
intervencions
per
reduir
caigudes
a
casa
(seguretat
a
la
llar)
reduien
la
taxa
de
caigudes
I
el
risc
de
caure
.
El
Tai
Chi
també
redueix
el
risc
de
caigudes.
La
suplementació
de
vitamina
D
no
reduia
el
risc
de
caigudes
però
si
era
efec_va
en
aquells
pacients
amb
nivells
baixos
previ
al
tractament.

20. Reducció
de
Caigudes
en
gent
gran

21. Tractament
(II)

22. Tractament
(III)
Denosumab
8
anys
Fractures
vertebrals
S.
Papapoulus.ASBMR
2013

23. EFICACIA
A
LLARG
TERMINI
• Eficàcia
a
llarg
termini
– Per
analitzar
seguretat
– Per
explorar
discon_nuació
– Eficàcia?
– Limitacions
• Limitat
poder
estadís_c
• Tamany
mostra
l
• Biaxos
• Objec_u
primari

24. Llarg
termini
• Efec_vitat
– Adherència
– Formulacions
genèriques
– Co-­‐morbilitat
/Polifarmàcia

25. Adaptado
de
Cooper
C.
CMRO2012
TRACTAMENT
A
LLARG
TERMINI

26. BF:
llarg
termini

27. Durada
del
tractament
• El
tractament
no
farmacològic:
indefinidament
• Els
tractaments
no
BF:
els
beneficis
desapareixen
al
discon_nuar.
• Els
BF
poden
tenir
efecte
residual
post-­‐interrupció
• Evidència
d’eficàcia
a
curt
termini,
menys
evidencia
a
llarg
termini,
apar_r
dels
5
anys
més
preocupació
per
possibles
EA
• Més
revisions
que
confirman
5
per
ALN,
RIS
I
3
per
ZOL
• Finalitzat
aquest
primer
periode
cal
valorar
si
discon_nuació
o
si
cal
con_nuar,
segons
risc
fx
pacient
A.Diez-­‐
Osteopor
Int
2013

28. Recomanacions
Vacances
terapèu_ques
.Grup
BF
ICS
Risc
Caracterís4ques
Intervenció
Observacions
Baix
Sense
FX
i
DMO
>-­‐2,5
sense
GC
,
ni
IA
Suspendre
Re-­‐avaluar
als
65-­‐70
,
i
si
majors
bianual
Moderat
DMO<-­‐2,5,
sense
FX
ni
altres
fàrmacs
de
risc
(GC
i
IA)
Suspendre*
Revisió
als
2
anys
Risc
alt
Fractura
Fragili_a_
/o
GC
o
IA
i
T-­‐score
<-­‐2
Con_nuar

29. Núm.
2
–
Cal
aturar
els
tractaments
amb
bisfosfonats?

30. Fracàs terapèutic:
• Dues o més fractures per fragilitat
incidents
• Una fractura incidente i absencia de
reducció significativa de marcadors
βCTX o PINP, durant el tractament o
un descens significatiu de DMO
• No descens signficatiu de marcadors
( βCTX or PINP)i descens de DMO.
A.Diez-­‐Perez.
Commi‚ee
of
Scien_fic
Advisors
of
the
IOF
Osteopor
Int
2012

31. Fracas
terapèu_c.
¿per
què?
• El
primer
avaluar
el
cumpliment,
sovint
subóp_m.
• Predictors
de
fracàs
• Algunes
OP
secundaries:
– sobretot
nivell
insuficient
de
vitamina
D
• Severitat
de
la
malal_a
– Fractures
prèvies
A. Diez.
JBMR
2012
P.
Peris
O
Int
2012

32. Fracas
terapèu_c.
¿per
què?
• Altres
possibles
causes
inclou:
– El
nostre
pacient
es
diferent
de
les
poblacions
dels
estudis
pivotals
– Malal_es
emergents
– Escollir
un
fàrmac
inapropiat
– Absorció
inadequada
del
fàrmac
– Dosi
inadequada
– Deficiència
de
vitamina
D,
ambo
no
ingesta
insuficient
de
calci

33. • ¿Es
molt
freqüent?
– Alguns
autors
parlem
de
3,4%/any
(BF
orals)
• (>=
1fractura
en
>6
m
adherent)
– Altres
de
5,5%
en
mitja
de
seguiment
de
3
anys
(
ALN)
• >2
fractures
Prieto-­‐
Alhambra
JBMR
2014
Abrahamsen
B.
Osteopor
Int
2013

34. Y desprès ¿qué?
• Poca evidència en termes de fractura
• Substituïr un AR per altre més potent
• Modificar via d’administració de oral a parenteral
• Canviar antiresortiu per osteoformador
Cosman
F.
JBMR2011
Clin
Calcium
2012

35. • No
recomenable
associar
dos
AR
• Associar
AR
+
osteoformador.?
• Terapia
combinada
o
sequencial?
• Poca
informació
respecto
A
SUBSTITUCIÓ
tractaments
en
térmes
de
fractures
• Disposem
d’estudis
:
ALN-­‐
TTPD;
ALN-­‐R.ESTRONCI
Cosman
F.
JBMR2011
Clin
Calcium
2012

36. Estudi
de
cohort
retrospec4u
Par_cipants:
Les
dades
per
l’estudi
es
van
obtenir
de
SIDIAP(Sistema
d‘Informació
per
al
Desenvolupament
de
la
Inves_gació
en
Atenció
Primària)
Database.
SIDIAP
(www.sidiap.org)
compren
els
registres
de
metges
de
AP
de
Catalunya
amb
prop
de
5
milions
de
pacients(80%
del
total
de
la
població
).
274
centres
de
AP
(3,414
MF).
Van
incloure
tots
els
pacients
que
van
iniciar
un
tractament
farmacològic
per
la
OP
en
qualsevol
moment
entre
1/1/2007
i
30/06/2011.
Anàlisi
de
la
persitencia
amb
diferents
medicacions
an_-­‐OP
:
resultats
1
any
Conclusió:
La
interrupció
del
tractament
molt
aviat
es
comú.
Al
any
la
perssistència
es
al
voltant
del
40%

37. Persistencia
Tratamiento
An_-­‐
OP
Objec_u:
comparar
persistencia
de
tots
los
fàrmacs
por
via
oral
(excep
PTH)
als
5
anys
de
l’inici
Analitzem
la
taxa
de
discon_nuació
I
canvi
a
alterna_va
duratn
5
anys
de
seguiment.
Els
comparem
amb
ALN
setmanal
Ajustat
per
factors
de
confusió:
edat,
sexe,
antec
de
fractura
,
index
de
comorbilitat
de
Charlson,
GC,
IA,
tabac,
alcohol
i
IMC
Iden_ficarem
124,827pacients
que
habíen
iniciat
tractament
an_-­‐OP
entre
1/1/2007
i
30/06/2011.
El
fàrmac
més
prescrit
era
ALN
setmanal
(N=55,117).
Perssistència
als
5
anys
anava
de
26.7%
(RIS
mensual)
a
9.3%
(RE).
Carbonell-­‐Abella
C.
Asbmr
2013

38. conclusions
• S’estan
produïnt
canvis
en
l’epidemiologia
de
les
fractures
per
fragilitat
• Estem
constatant
nous
FR
prevalents
a
la
població
general
que
cal
tenir
present
• Cal
avaluar
el
risc
absolut
de
fractura
dels
pacients
a
la
consulta,
i
cada
cop
es
perfilaran
millor
les
eines
per
iden_ficar-­‐los
• El
tractament
estàndar
son
els
BF
(alendronat)
,
però
hi
ha
altres
alterna_ves
per
circunstàncies
par_culars:
TRACTAMENT
ESTRATIFICAT
SEGONS
RISC
• Cal
coneixer
els
efectes
a
llarg
termini
posi_us
I
nega_us
dels
fàrmacs
per
adequar
el
millor
tractament
,
durant
el
temps
necessari
per
a
cada
pacient