2. DOKUMEN AKREDITASI FKTP
DOKUMEN
INTERNAL
DOKUMEN
EKSTERNAL
KBBI:
DOKUMEN adalah surat
yang tertulis atau
tercetak yang dapat
dipakai sebagai bukti
keterangan
MENGATUR
BUKTI KEGIATAN
1. Kebijakan
2. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan teknis
yang terkait dengan
manajemen
5. SOP
6. PTP (RUK dan RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Rekam implementasi, dokumen
pendukung lain seperti: sertifikat
pelatihan, kalibrasi, dll
Peraturan perundang-
undangan yang dibuat oleh
kemenkes, dinkes, dan
organisasi profesi
Acuan FKTP dalam
menyelenggarakan manajemen
dan upaya kesehatan
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS
YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG
DITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA
3. PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT
LANGSUNG AKREDITASI
UU No. 36 TENTANG KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH No. 47 TAHUN 2016 TENTANG
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
PERMENKES No. 43 TAHUN 2019
TENTANG PUSKESMAS
PERMENKES No. 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
PERMENKES No. 39 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN PIS-PK
PERMENKES No. 52 TAHUN 2018
TENTANG KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
PERMENKES No. 11 TAHUN 2017
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES No 27 TAHUN 2017
TENTANG PENCEGAHAN DAN
PENEGNDALIAN INFEKSI
KEPMENKES No. 25 TAHUN 2019
TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO DI LINGKUNGAN KEMKES
PERMENKES No. 46 TAHUN 2015 TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
PERMENKES No. 14 TAHUN 2021
TENTANG PENYL.PERIZINAN
BERUSAHA BERBASIS RISIKO
SEKTOR KES.
4. JENIS DOKUMEN YANG HARUS DISEDIAKAN
PUSKESMAS
Penyelenggaraan manajemen
Puskesmas
Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan UKP
1
2
3
5. DOKUMEN YANG MENGATUR
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KEBIJAKAN PIMPINAN
FKTP
PEDOMAN/PANDUAN
o Kebijakan. Pedoman/panduan
merupakan kelompok dokumen
yang mengatur, sebagai acuan
untuk melaksanakan kegiatan
o Kebijakan pimpinan FKTP
merupakan regulasi tertinggi di
FKTP
o Pedoman/panduan harus
mengacu pada kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh FKTP
o Penyusunan SOP harus
mengacu kepada kebijakan dan
pedoman/panduan.
9. KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP
Keputusan Pimpinan FKTP, merupakan
Keputusan yang ditetapkan oleh pimpinan
Puskesmas/Klinik/Dokter atau Dokter gigi
praktik mandiri untuk menjalankan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, yaitu
UU, PP. Perpres, PMK, atau KMK yang bersifat
menetapkan dan mengikat secara individual
atau dalam lingkup terbatas.
Dalam bentuk
Penetapan/keputusan/Beschiking
Penyusunannya sama seperti
menyusun peraturan perundang-
undangan, berupa diktum-diktum
12. FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP
Di tulis dalam
huruf Kapital
diletakkan
ditengah margin
1 enter
1 enter
1 enter
Huruf bookman old
style, font 12
Uraian singkat
latar belakang
penyusunan
kebijakan
Berisi
peraturan
perundang-
undangan
yang berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki
peraturan
perundang-
undangan.
14. Lampiran dapat
disusun jika dibutuhkan
Pada sisi kanan
margin
Judul lampiran
Isi lampiran sesuai
dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya
Nama FKTP dan
nama pimpinan
FKTP
15. 1. JUDUL
J
udul harus singkat, jelas, tetapi m
e
n
c
e
r
m
i
n
k
a
n
norm
ayang diatur
.
J
u
dul m
e
m
u
at keteranga
n m
engenai jenis, n
o
m
o
r
,
tahunp
e
n
e
tapan,dann
a
m
aP
e
ratu
ran.
N
a
m
a P
eraturan dibuat secara singkat dengan
hanya mengguna
kan 1 (satu) kata atau frasa
tetapi secara esensial m
e
m
p
u
n
y
a
i m
a
k
n
a dan
m
e
n
cerm
inkan isi P
eratu
ran.
J
udul ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah marjin tanpa diakhiri tanda
baca.
J
udul tidak boleh ditambah dengan singkatan
atau akronim
.
18. FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP
Di tulis dalam huruf
Kapital diletakkan
ditengah margin
1 enter
1 enter
Uraian singkat
latar belakang
penyusunan
kebijakan
Berisi
perturan
perundang-
undangan
yang berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki
peraturan
perundang-
undangan
19. • FRASA: “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”,
DITULIS SELURUHNYA DENGAN HURUF KAPITAL YANG
DILETAKKAN DI TENGAH MARJIN, tanpa diakhiri TANDA
BACA.
• Pencantuman frase ini memberikan cerminan (refleksi)
bahwa rumusan dalam peraturan perundang-undangan
yang dibentuk tersebut mengalir atau dipenuhi oleh
rahmat Tuhan Yang Maha Esa yang merupakan
perwujudan nilai Pancasila (staatsfundamentalnorm).
20. K
onstatasi fakta m
e
n
g
e
n
a
i urgensinya dibuat suatu peraturan
harus disusun sedemikian rupa untuk setiap pertimbangan
yang satu dengan pertimbangan berikutnya tidak boleh
berdiri sendiri-sendiri m
a
kn
an
y
a
,tetapi alur pikirannya harus
b
e
rkesin
a
m
b
u
n
gan sec
ara ren
t
e
t.
M
e
m
u
a
t uraian singkat m
en
g
e
n
a
i pokok-pokok pikiran yang
m
e
n
j
a
d
i latar belakang dan alasan p
e
m
b
u
a
t
a
n peraturan
perundang-undangan.
P
okok-pokok pikiran m
e
m
u
a
t unsur filosofis, sosiologis, dan
yurid
is yangm
e
n
j
a
d
ilatar belakangp
e
m
b
u
atann
ya.
K
O
N
S
I
D
E
R
A
N
S M
E
N
I
M
B
A
N
G
21. • Diawali dengan huruf kecil a, b, c dan d;
• Setiap frasa diawal dengan kata “bahwa”;
• Setiap frasa diakhiri dengan tanda baca titik koma (;), termasuk
pada huruf terakhir;
• Untuk UU gunakan kata “membentuk”
• Untuk Peraturan Perundang-undangan di bawah UU gunakan
kata “menetapkan”
K
O
N
S
I
D
E
R
A
N
S M
E
N
I
M
B
A
N
G
22. CONTOH : KONSIDERANS
PERTIMBANGAN CONTOH KONSIDERANS PERDA DKI JAKARTA NO.4 Tahun
2009
Filosofis
a. bahwa derajat kesehatan masyarakat yang semakin tinggi
merupakan investasi strategis pada sumber daya manusia supaya
semakin produktif dari waktu ke waktu;
Sosiologis
b. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu
diselenggarakan pembangunan kesehatan dengan batas-batas
peran, fungsi, tanggung jawab, dan kewenangan yang jelas,
akuntabel, berkeadilan, merata, bermutu, berhasil guna dan
berdaya guna;
Yuridis c. bahwa untuk memberikan arah, landasan, dan kepastian hukum
kepada semua pihak yang terlibat dalam pembangunan
kesehatan, maka diperlukan pengaturan tentang tatanan
penyelenggaraan pembangunan kesehatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan
Daerah tentang………;
23. D
A
S
A
RH
U
K
U
M
M
e
m
u
a
t dasar k
e
w
e
n
a
n
g
a
n p
e
m
b
u
a
t
a
n peraturan perundang-
undangan dan peratu
ran pe
rundang-undangan yang m
e
m
e
r
i
n
tahkan
p
e
m
b
u
a
tan peratu
ran p
e
rundang-undangan.
Setiap frasa dia
w
a
l
i d
e
n
gan angka 1,2,3 d
sf.
P
eraturan p
e
rundang-undangan yang digunakan seb
agai d
asar
h
u
k
u
m han
ya peratu
ran pe
rund
ang-undangan yang
tin
gkata
nn
ya lebihtin
ggi atau s
a
m
a.
P
eraturan pe
rundang-und
angan yang akan dicabut de
ngan
peraturan perundangan yang dibentuk atau b
e
l
u
m resmi berlaku
tid
ak b
olehdijadikan dasar hukum
.
A
p
a
bila lebih d
ari satu, urutan p
e
n
ca
n
t
u
m
an p
e
rlu m
e
m
p
erhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan d
a
n jika tingkatannya
s
a
m
a disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
p
en
et
a
p
a
n
n
ya
K
O
N
S
I
D
E
R
A
N
S M
E
N
G
I
N
G
A
T
26. DIKTUM
• Setelah kata “Menetapkan” diberi tanda baca “titik dua” (:)
• Setelah kata “Memutuskan” diberi tanda baca “titik dua” (:)
• Akhir nama peraturan perundang-undangan diberi tanda baca “titik”
(.)
27. 4
.P
E
N
U
T
U
P
P
ad
a h
al
aman akhir tiap K
eputusan harus dicantumkan n
a
m
a
dan tanda tangan K
epala Puskesmas yang m
e
n
e
t
a
p
k
a
n
P
eraturan tersebut. ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di sudut kanan b
a
w
a
h d
an diakhiri dengan tanda
bacak
o
m
asetelah n
a
m
apejabatyangm
e
n
e
t
a
p
k
a
nP
eraturan.
DicantumkanT
e
m
p
a
tdanT
anggalP
e
n
e
t
a
p
a
n.
29. Lampiran dapat
disusun jika dibutuhkan
Pada sisi kanan
margin
Judul lampiran
Isi lampiran sesuai
dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya
Nama FKTP dan
nama pimpinan
FKTP
34. PEDOMAN/PANDUAN
PANDUAN
PEDOMAN
o Dasar untuk
menentukan/melaksanakan
kegiatan
o Mengatur beberapa hal
o Petunjuk melaksanakan
kegiatan
o Mengatur satu kegiatan
1. Disusun berdasarkan
kebijakan pimpinan FKTP
2. Mengacu kepada pedoman
yang disusun oleh
Kemenkes/sesuai
kebutuhan berdasarkan
pedoman lain yang telah
ada
3. Dievaluasi setiap 2-3 tahun
sekali
4. Substansi
pedoman/panduan yang
disusun disesuaikan
dengan judul.
39. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP merupakan suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu
Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai
proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP; memenuhi persyaratan
standar FKTP, mendokumentasikan
langkah-langkah kegiatan, dan
memastikan staf FKTPmemahami
bagaimana melaksanakan kegiatannya
Dasar Hukum penyusunan SOP
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
SOP disusun oleh tenaga FKTP
yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut
SOP harus jelas, ringkas dan
mudah dilaksankan, harus
menggunakan kalimat
perintah/instruksi. Menjelaskan
siapa melakukan apa dan dimana
42. Jika SOP disusun lebih dari
satu halaman, pada halaman
kedua dan seterusnya dibuat
tanpa menyertakan
kop/heading
Heading
hanya
dihalaman
pertama
Logo pemerintah
daerah kab/kota dan
lambang Puskesmas
Logo klinik
pratama/prak
tik mandiri
dokter/dokter
gigi
43. Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik
Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang
menjadi dasar penyususnan SOP
Berisi acuan penyusunan SOP seperti
dokumen eksternal, bahan kepustakaan lai
Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk
n
menyelesaikan kegiatan
Berisi unit/prosedur terkait dengan proses
kerja tersebut
Prosuder/instruksi kerja berupa simbol-
simbol (diagram alir makro dan diagram
alir mikro)
45. PETUNJUK PENGISIAN FORM HEADING
NO SUBSTANSI ISI
1 LOGO DIGUNAKAN LOGO PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA,
DAN LAMBANG PUSKESMAS.
2 KOTAK JUDUL DIISI JUDUL : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
3 NOMOR DOKUMEN DIISI SESUAI PENOMORAN DI PUSKESMAS
4 NOMOR REVISI DIISI DENGAN STATUS REVISI (Dapat Huruf / Angka)
5 TANGGAL TERBIT DIISI SESUAI TANGGAL TERBITNYA
6 HALAMAN DIISI NO. HALAMAN, JUGA DICANTUMKAN TOTAL
HALAMAN ( Mis : 1/3).
7 DITETAPKAN KEPALA FKTP DIBERI TANDATANGAN KEPALA FKTP/PUSKESMAS
46. PETUNJUK PENGISIAN FORM ISI SOP
NO SUBSTANSI ISI
1 PENGERTIAN DIISI DEFINISI, JUDUL SOP, PENJELASAN TENTANG
ISTILAH YANG MUNGKIN SULIT DIPAHAMI.
2 TUJUAN TUJUAN PELAKSANAAN SOP SECARA SPESIFIK.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk ……”
3 KEBIJAKAN KEBIJAKAN PUSK. YG MENJADI DASAR DIBUATNYA
SOP
4 REFERENSI DIISI DOKUMEN EKSTERNAL SEBAGAI ACUAN
5 PROSEDUR/LANGKAH-2 MENGURAIKAN LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
6 DIAGRAM ALIR UNTUK MEMUDAHKAN DALAM PEMAHAMAN
LANGKAH-LANGKAHNYA.
7 UNIT TERKAIT BERISI UNIT-UNIT YANG TERKAIT DALAM PROSES
KERJA.
48. SISTEMATIKA/FORMAT KERANGKA ACUAN
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
49. PETUNJUK SUBSTANSI KERANGKA ACUAN
PENDAHULUAN
BERISI HAL-HAL UMUM YG MASIH TERKAIT
DENGAN PROGRAM.
LATAR BELAKANG JUSTIFIKASI / ALASAN MENGAPA DISUSUN
PROGRAM.
TUJUAN UMUM TUJUAN SECARA GARIS BESAR
TUJUAN KHUSUS TUJUAN SECARA RINCI.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN
ADALAH LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN YG
HARUS DILAKUKAN UNTUK TERCAPAINYA
TUJUAN PROGRAM.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN METODE MELAKSANAKAN KEGIATAN, al :
MEMBENTUK TIM, RAPAT, AUDIT,
SUPERVISI Dll.
50. SASARAN
ADALAH TARGET PER TAHUN YG SPESIFIK
DAN TERUKUR UTK
MENCAPAI TUJUAN UPAYA/KEGIATAN
(SMART).
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DIBUAT DALAM BENTUK GANCHART
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
DAN PELAPORAN
EVALUASI PELAKSANAAN
PENCATATAN, PELAPORAN DAN
EVALUASI KEGIATAN
EVALUASI KEGIATAN
PETUNJUK SUBSTANSI KERANGKA ACUAN
51. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
a. Merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan
b. Lama waktu tergantung rencana upaya/kegiatan
tersebut dilaksanakan.
c. Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat time table
( Gan Chart).
52. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah Evaluasi
terhadap jadwal kegiatan .
Jadual akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu,
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan, maka dapat
segera dilakukan koreksi.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
Kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan, dan siapa yang
melakukan.
55. HARUS SINKRON/ SESUAI antara :
(Undangan, Daftar Hadir, Notulen)
Daftar Hadir
CONTOH
56. PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP
1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. PENYUSUNAN DOKUMEN
Penanggungjawab subag TU, penanggungjawab admen, penanggung jawab UKM dan UKP
3. PENGESAHAN DOKUMEN
Oleh pimpinan FKTP
4. SOSIALISASI DOKUMEN
Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen dianggap rumit
5. PENCATATAN, PENDISTRIBUSIAN, DAN PENARIKAN DOKUMEN
Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai petugas pengendali dokumen, yang
bertanggungjawab terhadap penomoran, pencatatan, penyerahan untuk digandakan, pengarsipan, pendistribusian,
dan pemusnahan.
6. PENYIMPANAN DOKUMEN
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP sesuai dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi
dimasing-masing unit
7. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi daftar secara berurutan
8. REVISI DOKUMEN (setelah dilakukan pengkajian)