3. DWI RATNA PUSPITASARI
(RATNA)
Staf Seksi Tenaga Kesehatan
Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta
Jatinegara, Jakarta Timur
082185815494
dwiratnap.dki@gmail.com
6. Mampu menyusun dokumen yang
dipersyaratkan
UMUM
KHUSUS
1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen akreditasi
2. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan
dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi
TUJUAN PEMBELAJARAN :
10. Perlu dibakukan berdasarkan
REGULASI INTERNAL disusun dlm
bentuk DOKUMEN AKREDITASI
INTERNAL untuk memenuhi
STANDAR AKREDITASI
Perlu didukung REGULASI
EKSTERNAL DOKUMEN
AKREDITASI EKSTERNAL (UU,
pedoman yg dibakukan Kemenkes,
Dinkes Prop, Dinkes Kab/Kota &
organisasi Profesi)
Sistem Manejemen Mutu
Sistem Penyelenggaraan UKM
Sistem Pelayanan UKP
11. REGULASI INTERNAL Kebijakan, Pedoman, SOP, dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku
20. Prinsip penyusunan
Dokumen
Menulis yang dikerjakan,
Mengerjakan yang ditulis
Dapat dibuktikan
Mengacu apa yang diminta di dalam
standar/instrument Akreditasi FKTP
21. Apa Jenis-jenis dokumen akreditasi
yang akan kita pelajari?
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/ Manual Mutu
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Dokumen bukti
telusur lain (rekaman
implementasi)
23. Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan
oleh Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh pelaksana
Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan
pada peraturan perundangan
Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP yg
memberikan kejelasan langkah pelaksanaan
kegiatan FKTP
25. Pembukaan : ditulis dg huruf capital
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN ……
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS ‘X’,
26. Konsiderans :
Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
a. bahwa …………… (filosofis) ;
c. bahwa …………… (konklusi urgensi);
Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.
1. ……………………………………;
2. …………………………………...; (berurutan)
3. dst.
28. Batang Tubuh : memuat subtansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
Kesatu : ……………………………………………………….
Kedua : ……………………………………………………….
Ketiga : ……………dst
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak………
Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran
Peraturan/SK, dan pada halaman terakhir di tanda tangan
pejabat yg menetapkan Peraturan/SK
29. KAKI
Ditetapkan di : Cilandak
pada tanggal : 6 Juni 2015
Kepala Puskesmas X,
Nama (tanpa gelar dan pangkat)
30. Lampiran Peraturan/SK :
- Halaman pertama harus dicantumkan nom or dan
Judul Peraturan/SK
- Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Ka FKTP
31. PENTING……………!
Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Ka. FKTP
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam
bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
33. Apakah MANUAL MUTU
itu…..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
35. Sistematika
MANUAL MUTU
I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
36. Sistematika MANUAL
MUTU
III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal
37. Sistematika
MANUAL MUTU
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
38. Sistematika
MANUAL MUTU
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UKM
1. Perencanaan UKM, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM
39. Sistematika
MANUAL MUTU
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
B. Pelayanan Klinis (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan
42. www.themegallery.com
Company Logo
Ketentuan dasar yg memberi
arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan &
melaksanakan kegiatan
Petunjuk untuk melaksanakan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
PEDOMAN adalah……
PANDUAN adalah……
Petunjuk dalam
melakukan 1
kegiatan
44. PENTING……….!
1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka Puskesmas
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut
2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Ka Puskesmas
4. Bila Kemenkes telah menrbitkan Pedoman/panduan utk
kegiatan/pelayanan, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman
Kemenkes
3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali
45. Seperti apakah ……….. format baku
sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?
1. Pedoman Pengorganisasian Unit kerja
2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS
46. PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
KERJA
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
47. BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB IIISTANDAR FASILITAS
BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VIKESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IXPENUTUP
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
48. BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS
49. Penting...!
Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada
di FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian
Contoh :
Pedoman pengelolaan SDM
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya
pusk
Pedoman pelayanan klinis pusk
Pedoman pendidikan pasien
Pedoman layanan obat
Pedoman pelayanan radiologi
Pedomanpelayanan rekam medis dst
51. Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan
yang akan dilakukan oleh FKTP
Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn masyarakat
akan upaya kesehatan, Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Kegiatan Orientasi Karyawan ,
Kegiatan Kaji Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll
Untuk apa…..
Kerangka Acuan disusun?
52. Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai tujuan
Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus
Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai
Penjadualan yg jelas
Evaluasi serta pelaporan
Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun
Kerangka Acuan ?
54. Sistematika
kerangka acuan
a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
57. Pengertian
Buat
SOP
SOP adalah Serangkaian instruksi
tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)
62. Tujuan SPO
Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
63. FORMAT SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda
sesuai Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan Perda
mengacu kepada pedoman Penyusunan
Dokumen ini
• Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
• Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
65. KOP SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :
Nama Pemda
Nama Ka Pusk
NIP
Ttd Ka Puskesmas
SOP
Judul
(lambang
puskesmas)
Logo Pemda
Puskesmas
UPTD
Puskesmas
CIBINONG
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan
Harapan Pelanggan
4.1.1/SOP/UKM/001
00
5 Juni 2015
1/5
Dr. Arihni Supriati
NIP.
196705051990032005
66. KOmponen SOP minimal
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5
Prosedur/
Langkah-langkah
6 Diagram alir
7 Unit terkait
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program
Promkes adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui ………….
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengumpulan
informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program……
SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015 tentang Pelayanan
Promosi Kesehatan
Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak saran
puskesmas setiap bulan
2. Koordinator ………..
1. Koordinator Administrasi & manajemen
2. Koordnator UKM
67. Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit
kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek
prediakt obyek harus jelas
68. 5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
SOP pelayanan memperhatikan : aspek keselamatan,
keamanan, kenyamanan pasien,
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan &
iptek kesehatan, keselamatan pasien
Syarat
Penyusunan SOP
69. Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah2 dalam SOP menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
- Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
- Perkembangan IPTEK
- Perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas
Evaluasi SOP
71. PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan
seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
72. Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan
Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
73. 1. Identifikasi Penyusunan/perubahan
Identifikasi kebutuhan tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
Hasil assessment acuan
identifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
74. 2. Penyusunan dokumen
Kasubag TU Pusk,
penanggungjawab UKM, UKP
bertanggungjawab thd pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen
75. 2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :
a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana
disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi
b. Fungsi Tim Mutu :
- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang sebelum di ttd Ka FKTP
76. 3. Pengesahan dokumen oleh
Kepala FKTP
4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
77. 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen
Petugas bertanggungjawab thd :
a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
yg sdh diberi stempel
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
78. 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
79. 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
Jika menggunakan e-file jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja shg unit kerja dpt mengetahui
batas kewenangan dlm membuka dokumen
80. 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumenMekanisme
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl
dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa
dg stempel “kadaluwarsa” simpan selama 2
tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu
yg telah ditetapkan
81. 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
Dokumen fotocopy masing2 unit upaya
pusk/FKTP dokumen tak belaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu
dimusnahkan
Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat, diambil,
dibaca oleh pelaksana
82. 7. Penataan
dokumen
Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM
Diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
83. 8. Revisi atau perubahan dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesui pejabat yg
berwenang
Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan
Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SPO)
84. Rekam
implementasi
Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan
Harus dikendalikan organisasi menetapkan SOP
terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
85. Tugas Kelompok
Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb :
1. Kebijakan
2. Manual Mutu
3. Pedoman
4. SOP
5. Kerangka Acuan
