1. ระบบเฝ้าระวัง (Surveillance systems) พญ . นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 25 เมษายน 2554

2. Epidemiology in action: key areas of public health practice Outbreak and cluster investigations Public health surveillance Community screening programs

3. Surveillance Public Health Definition: “The ongoing, systematic collection, analysis, interpretation , and dissemination of data about a health-related event for use in public health action to reduce morbidity and mortality and to improve health.”

4. Key words Systematic and ongoing Collection Analysis Interpretation Timely dissemination Link to public health practice

5. Surveillance is Information for Action

6. Surveillance ( การเฝ้าระวัง ) การเฝ้าสังเกตโรค / ภัยที่คุกคามสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง เพื่อ ทราบการกระจายในประชากร เวลา และสถานที่ ตรวจจับการเปลี่ยนแปลงและความผิดปกติ สังเคราะห์เป็นความรู้เพื่อปรับปรุงมาตรการควบคุมโรค การรวบรวมข้อมูลมาวิเคราะห์ Case-based surveillance เช่น ร . ง . 506 Event-based surveillance เช่นรายงานการระบาดอาหารเป็นพิ ษ

7. ระบบเฝ้าระวังโรคติดต่อ Case based surveillance (R506) โรคเร่งด่วน / โรคที่มีความสำคัญสูง โรคติดเชื้ออื่นๆ Event based surveillance (Outbreak notification) ระบบเฝ้าระวัง เพื่อ หน่วยเฝ้าระวัง

8. ระบบเฝ้าระวังโรคติดต่อ โรคเร่งด่วน ( รายงานทันที ) Severe pneumonia R/O SARS, AI, Influenza Cholera Diphtheria Meningococcal infection Rabies AFP – Poliomyelitis Tetanus neonatorum Severe AEFI Severe unknown infectious diseases Death of unknown cause Food poisoning outbreak โรคที่มีความสำคัญสูง ( wkly ) Admitted pneumonia Influenza Measles Encephalitis HFM Leptospirosis Pertussis dengue โรคที่มีความสำคัญสูงเฉพาะพื้นที่ เช่น เห็ดพิษ , Malaria Streptococcus suis, Brucellosis, Chikungunya,…

9. Case-based surveillance รายงาน 506 รวม 80 + โรค การตรวจจับความผิดปกติ โดยเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ย ควรหาค่าเฉลี่ย median 3-5 ปี เพื่อทราบจำนวนปกติในแต่ละช่วงสัปดาห์ เปรียบเทียบจำนวนในสัปดาห์ปัจจุบันกับค่า median ของสัปดาห์เดียวกันในปีก่อนๆ

10. Syndromic surveillance Syndrome คือกลุ่มอาการ ไม่ต้องวินิจฉัยเป็นโรคเฉพาะ Diarrheal syndrome Influenza-like illness syndrome Central nervous system syndrome Jaundice syndrome Hemorrhagic syndrome Fever with rash syndrome

11. Event-based surveillance การรายงานเป็นเหตุการณ์ที่บ่งชี้ว่าได้เกิดหรือน่าจะเกิดความผิดปกติ การสงสัยว่าผิดปกติ มีลักษณะเกิดเป็นกลุ่มก้อน ( cluster) รายเดียวก็ถือเป็นความผิดปกติ ( ตามกฎอนามัยระหว่างประเทศ IHR) SARS Avian Flu หรือ Influenza new subtype Ebola Yellow fever

12. Step 1 Specify objectives Step 2 Define data source(s) Step 3 Specify method(s) Step 4 Develop data collection and reporting procedures ขั้นตอนการพัฒนาระบบเฝ้าระวัง (1)

13. Step 5 Collect and report data Step 6 Analyze and interpret data Step 7 Prepare reports and timely dissemination of information ขั้นตอนการพัฒนาระบบเฝ้าระวัง (2)

14. Surveillance: New Approaches “ Integrated” approach (co-ordination, synergy, between surveillance activities) “ Syndromic” approach (avoid laboratory delay, report what you see, avoid stigma, fill surveillance gaps, stable definition) e.g. AFP instead of polio, urethral discharge instead of gonorrhoea, “ Internet-based” surveillance (national or international networks; Web reporting; Web as a source of data/information) Geographic Information Systems (GIS)

15. การรายงานโรค OPD ลง ICD10 ในโปรแกรมเวชสถิติ ~ 1 วัน แพทย์ / พยาบาล / จนท . เวชระเบียน รายงาน 506 ~ 2 – 3 ครั้ง / สัปดาห์ จนท . ระบาดวิทยา Link ICD10 – R506 สสจ . ทำความเข้าใจกับแพทย์ / พยาบาล โปรดแจ้ง จนท . ระบาดวิทยา ( SRRT) ทันที ที่พบผู้ป่วยสงสัย โดยไม่ต้องรอลง ICD10 ในเวชสถิติ เพื่อไม่ให้เสียโอกาสในการติดตามผู้ป่วย สอบสวนและควบคุมโรค

16. การรายงานโรค IPD ลง ICD10 ในโปรแกรมเวชสถิติ ~ 1 wk – 1 mo แพทย์ / พยาบาล / จนท . เวชระเบียน รายงาน 506 ~ 2 – 3 ครั้ง / สัปดาห์ จนท . ระบาดวิทยา Link ICD10 – R506 สสจ . ทำอย่างไร พยาบาลจะสามารถรายงานโรคเร่งด่วนได้ไม่ตกหล่น การเดิน ward โดย SRRT เพื่อค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก เพื่อโอกาสในการสอบสวนผู้ป่วย เก็บสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยในแจ้ง SRRT ทันทีที่แพทย์วินิจฉัย

17. การตรวจจับและแจ้งเตือนการระบาด / มีแนวโน้มจะระบาด โรคเร่งด่วน ต้องทำให้แพทย์และพยาบาลที่พบผู้ป่วยจดจำได้ และเห็นความสำคัญของการรายงาน แจ้งเตือนเมื่อมีเหตุการณ์ที่อาจนำไปสู่การระบาด พร้อมให้ข้อเสนอแนะ เช่น Acute diarrhea เพิ่มขึ้น สัตว์ปีกป่วยตาย พื้นที่ข้างเคียงมีการระบาดของโรคที่อาจแพร่กระจายได้

18. การตรวจจับผู้ป่วย / การระบาด สามารถทำได้เองโดยเจ้าหน้าที่ระบาดวิทยา เช่น เดิน ward ทุกวัน หรือ สัปดาห์ละครั้งก่อนเขียน Zero report ติดตามแนวโน้มจำนวนผู้ป่วยทุกสัปดาห์ เทียบกับค่าปกติ (5 yr median) โดยเฉพาะโรคที่เป็นปัญหาสำคัญของพื้นที่

19. Public Health Approach Problem Response Intervention Evaluation: What works? Implementation: How do you do it? Surveillance: What is the problem? Risk Factor Identification: What is the cause?

20. Establishing a functional case definition -Probable vs. confirmed case Clinical vs. epidemiological diagnostic criteria Disease versus infection -AIDS and HIV infection Case Definition for Surveillance Purpose

21. Major Types of Surveillance System Passive Surveillance Active Surveillance Sentinel Surveillance

22. Passive vs. Active Surveillance Passive surveillance Hospital-based Routine reporting Active surveillance Searching (hospitals and community) Routine reminders

23. Sentinel Surveillance Can be either active or passive surveillance Fast and convenient Select appropriate sentinel groups and sentinel sites Designed to collect key information Timely dissemination of surveillance data

24. Uses of Public Health Surveillance Estimate the magnitude of illness Detect epidemic (outbreak) Determine the geographic distribution of illness Monitor trends in endemic disease Evaluate control measures Detect changes in health/medical practices Epidemic (Outbreak) prediction Generate hypotheses to stimulate research Facilitate public health resource planning

25. Limitations of Surveillance Incomplete data is common for case reporting Accuracy of information collected Depends greatly on human resources Long term monitoring of disease trends needs some time (years) Case definition must be standardized

26. Exposed Clinical specimen Disease Pos. specimen Infected Seek medical care Report Surveillance: “ you see what you look at” Laboratory-based surveillance Clinically-based surveillance Community-based surveillance Serological survey

27. Burden of illness pyramid (CDC, 1999) Illness in the general population Culture-confirmed case Lab tests for organism Specimen obtained Person seeks care Person becomes ill Reported Active Surveillance Physician Survey Laboratory Survey Population Survey

28. HIV/AIDS Surveillance in Thailand Behavioral surveillance 1983 AIDS cases HIV infections Risk behaviors 1995 1989 Mother to child HIV incidence 2001 2004 Reporting HIV Sentinel Sero-surveillance

29. Reported Cases of Leptospirosis per 100,000 Population, Thailand,1995-2004 Detect epidemic Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

30. Reported Cases of Mushroom Poisoning by Month, Thailand, 2000-2004 Outbreak prediction Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

31. Reported Cases of Dengue Hemorrhagic Fever, Thailand, 1967-2004 Outbreak prediction Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

32. Reported Cases of Food Poisoning per 100,000 Population, by Region, Thailand, 2000-2004 Determine the geographic distribution of illness Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

33. Number of Poliomyelitis cases, Thailand, 1981-1993. Number AFP surveillance Oral vaccine Evaluate control measure Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

34. Reported Cases of Malaria per 100,000 Population, by Year, Thailand, 2000-2004 Monitor trends in endemic disease Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

35. Reported Cases of Melioidosis per 100,000 Population, Thailand, 1995-2004 Detect changes in health/medical practices Source: Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health, Thailand

36. Development of Communicable Diseases Surveillance Systems in Thailand Disease Surveillance System : 506 Report, 1972 AFP ( A cute F laccid P aralysis) surveillance,1993 AEFI ( A dverse E vent F ollow I mmunization) surveillance, 1997 Priority Disease Surveillance-1998 Refugee camp diseases surveillance Revised Disease Definitions – 2001

37. Priority diseases in 2004 Atypical pneumonia suspected SARS Cholera Encephalitis Meningococcal meningitis Acute severely ill or death of unknown infection . Food poisoning outbreak Cluster of diseases with unknown etiology Polio - AFP Anthrax Severe AEFI Tetanus Neonatorum Diphtheria Rabies DHF weekly Influenza / Pneumonia suspected of Avian flu Measles Pertussis Hand foot mouth Leptospirosis Dysentery Admitted pneumonia Influenza 24 hr.

38. Surveillance: Birds, Virus, Humans Migratory water birds Source: WHO/WPRO Hong Kong, SARS China 1997, H5N1 Hong Kong, SARS China 1999, H9N2 The Netherlands 2003, H7N7 Hong Kong, SARS China 2003, H5N1 Virus Virus Domestic birds

39. จำนวนผู้ป่วยยืนยันด้วยโรคไข้หวัดนก ตามสัปดาห์ที่เริ่มป่วย ๑ มกราคม – ๗ พย ( สิ้นสุดสัปดาห์ที่ ๔๕ ) พ . ศ . 2547 ม . ค . ก . พ . มี . ค . เม . ย . พ . ค . มิ . ย . ก . ค . ส . ค . ก . ย . ต . ค . พ . ย . ธ . ค . ประกาศพบไข้หวัดนก ๒๓ มกราคม ประกาศสงคราม ไข้หวัดนก ๑ ตค ที่มา สำนักระบาดวิทยา ปัจจุบัน

40. ผู้ป่วยยืนยัน จำนวนผู้ป่วยยืนยันโรคไข้หวัดนก และพื้นที่การระบาดในสัตว์ปีก ประเทศไทย กรกฎาคม – 6 พ . ย 2547 ( ระลอกสอง ) จังหวัดที่พบไข้หวัดนกในสัตว์ปีก สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ผู้ป่วยยืนยัน 5 ราย ปราจีนบุรี 1 ราย กำแพงเพชร 2 ราย เพชรบูรณ์ 1 ราย สุโขทัย 1 ราย ผู้ป่วยน่าจะเป็น 1 ราย จ . กำแพงเพชร ผู้ป่วยสงสัย 1 ราย จ . กำแพงเพชร จังหวัดที่ควรให้ความสำคัญ สุโขทัย กำแพงเพชร พิจิตร นครสวรรค์ อุตรดิษฐ์ เพชรบูรณ์ สุพรรณบุรี กาญจนบุรี ลพบุรี อยุธยา ปราจีนบุรี โคราช ขอนแก่น ชัยภูมิ

41. เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ พบ Influenza A (2009H1N1) สัดส่วนสูงที่สุด รองลงมา ได้แก่ Influenza B ข้อมูลวันที่ 8 เมษายน 2554

42. Figure 1 : Numbers of confirmed cases of Influenza A ( H1N1 ) 2009 in Thailand, by week, April 2009 - April 2010

43. Figure 1 : Numbers of confirmed cases of Influenza A ( H1N1 ) 2009 in Thailand, by week, April 2009 - April 2010 1 st Wave 2 nd Wave

44. แผนภูมิ จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก จำแนกรายเดือน ปี 2553 ณ วันที่ 26 พฤษภาคม 2553 แ หล่งข้อมูล : รายงาน E2 , รายงาน 506 สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค * Median ( ปี 2548-2552 ) ข้อมูลจาก รง .506 สำนักระบาดวิทยา ณ วันที่ 28 เมษายน 2553

45. Sensitivity Timeliness Representativeness Predictive value positive Acceptability Flexibility Simplicity Cost/benefit Dissemination of results Appropriate action taken System Attributes of Surveillance

46. เราจะทราบได้อย่างไร ว่าเกิดการระบาดของโรค ...... ในโรงพยาบาล / สถานพยาบาลของเรา

47. หลักการ การวินิจฉัยได้เร็ว การรักษาได้เร็ว การควบคุมได้เร็ว

48. “… disasters are defined by what they do to people , otherwise they are simply interesting geological or meteorological phenomena.” – Eric Noji Disasters from a Public Health Perspective

49. Why are disasters a public health problem? Unexpected number of deaths, injuries and illnesses that exceed available health resources May destroy local health infrastructure and emergency response capabilities May cause adverse effects to the environment May cause large populations to move

50. Integrate surveillance data Number and specificity of conditions under surveillance Location of surveillance Population under surveillance Forms used for data collection Data Interpretation Challenges at the Federal Level Daily Rate of Diarrhea or Vomiting % Cases of Watery Diarrhea

51. Lessons Learned Surveillance provided valuable information - No significant outbreaks detected - Defused rumors - Measured burden of chronic conditions However No “standardized” forms available No “standardized” denominator

52. ระยะก่อนการระบาด (Pre-epidemic phase) definition and topic การวางแผน (Planning) : ด้านบุคลากร (Human resource) ด้านการสนับสนุน ( Logistic : pharmaceutical, non-pharmaceutical) ด้านสถานที่ (Place e.g. one stop service, cohort ward, non-traditional site etc เครือข่ายในการดำเนินงาน (Networking ) ระบบข้อมูลข่าวสาร (Information) รายชื่อของผู้เชี่ยวชาญ (List of expert) both national level, local level การสื่อสารกับสาธารณะ (Public Communication) การซ้อมแผน (Table top exercise)

54. References Teutsch SM, Churchill RE, eds. Principles and practice of public health surveillance , 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2000. University of Pittsburgh Supercourse “Overview Of Public Health Surveillance” CDC. Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems. MMWR 2001; 50 (RR-13): 1-35

55. Surveillance Public Health Definition: “The ongoing, systematic collection, analysis, interpretation , and dissemination of data about a health-related event for use in public health action to reduce morbidity and mortality and to improve health.”

56. [email_address] 081-842-4148