Semoga bermanfaat

1. PROGRAM KERJA KEPALA BIDANG MUTU DAN AKREDITASI
RSUD JAMPANGKULON TAHUN 2022
A. Evaluasi pelaksanaan akreditasi tahun 2019 dengan cara menilai kepatuhan
terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan (seksi akreditasi)
B. Menyusun rencana persiapan akreditasi berikutnya
C. Peningkatan kompetensi pegawai (seksi akreditasi)
D. Evaluasi implementasi SIMRS dan Rekam Medis serta pengembangan aplikasi
sesuai kebutuhan
E. Inventarisasi kebutuhan sarana prasarana IT
F. Berkolaborasi dengan pihak terkait (lintas program internal rumah sakit) dalam
upaya menjaga mutu pelayanan serta keselamatan pasien dengan dibuatkan SK
tentang reward dan punishment

2. PERSYARATAN BAGI RS YANG AKAN MENGAJUKAN AKREDITASI ADALAH :
1. Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di kementerian Kesehatan
2. Kepala atau Direktur RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
3. Rumah sakit memiliki izin pengelolaan limbah cair (IPLC) yang masih berlaku
4. Rumah sakit memiliki izin tempat penyimpanan sementara (TPS) limbah berbahaya dan beracun (B3) yang masih berlaku
5. Rumah sakit memiliki izin pengelolaan limbah padat bahan berbahaya dan beracun (B3) yang masih berlaku atau Kerjasama
dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan atau izin sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku
6. Seluruh tenaga medis di RS yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan (pemberi asuhan) memiliki surat tanda registrasi
(STR), Surat izin Praktik (SIP) yang masih berlaku atau surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Pemenuhan sarana, prasarana dan alat Kesehatan minimal 60% dari standar yang ditetapkan dan diinputkan pada aplikasi
ASPAK
8. Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

3. LAPORAN KEGIATAN TAHUN 2021
DAN RENCANA KERJA TAHUN 2022
KEPALA SEKSI AKREDITASI
RSUD JAMPANGKULON

4. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah semua sarana kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat
darurat, tindakan medik yang dilaksanakan selama 24 jam
melalui upaya kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan
pelayanan rumah sakit, maka rumah sakit harus melakukan
upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik
baik melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses peningkatan
mutu lainnya.

5. • Tugas pokok dan fungsi Seksi Akreditasi yaitu : mengendalikan
pelaksanaan kegiatan Seksi Akreditasi menyusun bahan
kebijakan teknis, bahan koordinasi, bahan pembinaan, dan
bahan pengendalian Seksi Sarana dan Prasarana serta
melaksanakan dan memfasilitasi kegiatan Seksi Akreditasi juga
menyusun dan mengumpulkan kebutuhan pengembangan
kompetensi pegawai melalui pendidikan dan pelatihan.
• Berdasarkan tugas pokok dan fungsi tersebut, maka Seksi
Akreditasi Menyusun Rencana dan Program Kerja Tahun 2022

6. TUJUAN UMUM
• Meningkatkan kualitas
pelayanan di RSUD
Jampangkulon sesuai dengan
standar akreditasi melalui
peningkatan/pengembangan
kompetensi pegawai,
pelaksanaan survey
kepuasan masyarakat dan
pembinaan Sumber Daya
Manusia.
TUJUAN
TUJUAN KHUSUS
a. Memperbaiki kinerja pegawai Rumah Sakit
b. Meningkatkan kompetensi/keterampilan pegawai
Rumah Sakit
c. Terinformasikannya jenis-jenis pelayanan Rumah
Sakit kepada masyarakat
d. Membantu memecahkan masalah operasional
e. Mengorientasikan pegawai terhadap organisasi
f. Sebagai alat kontrol pelaksanaan mutu pelayanan
Rumah Sakit.

7. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Metode Pelaksanaan
• Dalam pelaksanaan program kerja seksi akreditasi
dilakukan dengan menggunakan beberapa metode
pelaksanaan, yaitu sebagai berikut :
1. Pengumpulan data
2. Identifikasi dan penyusunan data
3. Survey/observasi
B. Tahapan Pelaksanaan
• Sosialisasi Program
• Pembentukan susunan organisasi
• Pelaksanaan kegiatan
• Monitoring dan Evaluasi
• Pelaporan

8. SASARAN
a.Tenaga Medis, Paramedis dan Tenaga Non Medis
b.Pasien/Pengunjung Rumah Sakit dalam pelaksanaan kegiatan survey
kepuasan masyarakat
c. Peserta Pendidikan Klinis/Non Klinis yang akan melaksanakan
penelitian.

9. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
DAN PELAPORAN
• Evaluasi kegiatan dilakukan secara bulanan. Saran dan
masukan dari pelaksanaan kegiatan survey kepuasan
masyarakat dibahas bersama-sama dengan pihak terkait agar
kualitas pelayanan tetap optimal.
• Pelaporan kegiatan dilaksanakan secara bertahap :
Bulanan, Triwulan, Semester dan Tahunan.

11. LAPORAN PELATIHAN TAHUN 2021
NO JENIS PELATIHAN JUMLAH PESERTA PENYELENGGARA ANGGARAN
1
Workshop Kesiapan Rumah Sakit dan Mitigasi Risiko Dalam
Menghadapi Pandemi Covid-19
4 Orang PERSI Jawa Barat Rp 1.000.000
2 Pelatihan Jabatan Fungsional Nutrisionis Jenjang Ahli 1 Orang Bapelkes Provinsi Jawa Barat Rp 3.500.000
3 Pelatihan BTCLS 4 Orang Emergensi Medikaltraining Rp 8.000.000
4 Pelatihan Laparaskopi 2 Orang RSHS Dr. Hasan Sadikin Bandung Rp 16.900.000
5 Pelatihan Vaksinator Covid-19 26 Orang Upelkes Jabar Rp 11.000.000
6
Kelas Online Peningkatan Mutu Asuhan Keperawatan dan
Pemanfaatan Digitalisasi dalam Asuhan Pasien Terintegrasi
4 Orang DPW PPNI D.I. Yogyakarta Rp 4.800.000
7 Pelatihan Resusitasi Neonatus 4 Orang Perinasia Indonesia Rp 16.000.000
8 Bimtek Online BLUD 2 Orang Pusat Pengkajian Pengadaan Indonesia Rp 1.500.000
9 Pelatihan ACLS Dokter 2 Orang UNPAD Teaching Hospital Rp 6.500.000
10
Simposium Bedah Pengembangan Profesi Bedah berkelanjutan
(P2B2)
1 Orang P2B2 PABI Pekanbaru Riau Rp 2.500.000
11 Pelatihan BTCLS 2 Orang Pro Emergency Rp 3.000.000
12
Workshop Penguatan Posisi Komite Keperawatan dan Bidang
Keperawatan
2 Orang DPW PPNI D.I. Yogyakarta Rp 3.000.000
13 Pelatihan K3RS 1 Orang Diklit RSUP Fatmawati Rp 6.300.000
14
Workshop Pelayanan dan Asuhan Pasien sesuai Standar
Akreditasi RS
1 Orang Mitra Diklat Center Rp 4.000.000
15 Pelatihan dan Sertifikasi Pengadaan Barang dan Jasa 2 Orang
Lembaga Pemberdayaan Rakyat
Nusantara
Rp 12.000.000
JUMLAH ANGGARAN APBD Rp 100,000,000
Anggaran APBD 2021

12. Anggaran BLUD Tahun 2021
NO JENIS PELATIHAN JUMLAH PESERTA PENYELENGGARA ANGGARAN
1 Pelatihan Program SITB dan SITRAS 2 Orang RS Hermina Sukabumi Rp 2.985.120
2 In House Training Swab Nasofaring 30 Orang RSUD Jampangkulon Rp -
3 Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar 3 Orang HIPPERCI Indonesia Rp 18.020.000
TOTAL ANGGARAN BLUD Rp 21.005.120
NO JENIS PELATIHAN JUMLAH PESERTA PENYELENGGARA TEMPAT PELATIHAN
1 Pelatihan Teknis Sistem Informasi Pembangunan Daerah 2 Orang Dinas Kesehatan Jabar Dinas Kesehatan Jabar
2
Pelatihan Dasar CPNS Gol III Angkatan I dan II Tahap Klasikal
th 2021
1 Orang BPSDM Prov Jabar BPSDM Prov Jabar
3 Bimtek Bahasa Inggris For Daily Speaking Angkatan 5 1 Orang BPSDM Prov Jabar RSU Jampangkulon
4 Knowledge Sharing 1 Orang RSU Jampangkulon
5
Pelatihan & Sertifikasi Barang dan Jasa Pemerintah Tingkat
Dasar
2 Orang BPSDM Prov Jabar RSU Jampangkulon
6 Pelatihan Bagi Penguji Kompetensi Jabfungkes 2 Orang Upelkes Prov Jabar RSU Jampangkulon
7 Pelatihan Melayani Dengan Hati 7 Orang BPSDM Prov Jabar RSU Jampangkulon
Anggaran Non APBD dan BLUD

13. LAPORAN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2021

14. Rekapan data Indikator Mutu PMKP Tahun 2021
No Indikator Mutu (wajib) Satuan Standar Rata-rata Kesenjangan
1 Kepatuhan identifikasi pasien % 100 98,38 1,62
2 Emergency respon time % 100 100
3 Waktu tunggu rawat jalan menit 60 59,67
4 Penundaan operasi elektif % 5 0,05
5 Jam visite dokter spesialis % 100 100
6 Waktu lapor hasil lab kritis % 100 94,90
7 Penggunaan formularium BPJS % 100 95,58
8 Penggunaan formularium NON BPJS % 100 99,95
9 Kepatuhan cuci tangan % 100 82,35 17,65
10
Kepatuhan pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
% 100 97,24 2,76

15. No Indikator Mutu (Area Klinik) Satuan Standar Rata-rata Kesenjangan
1 Kelengkapan assesmen medis % 100 79,54 20,46
2 kerusakan sampel darah % 0.5 0,34
3 Tidak terlapornya hasil lab kritis % 5 2,92
4 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi % 0 3,57 3,57
5 Kesalahan diagnosa pre dan post operasi % 0 0
6 Kesalahan penyerahan pembekalan farmasi % 0 0
7 Ketidaklengkapan assesmen pre operasi % 0 0
8 Kejadian reaksi transfusi % 0 0
9 Ketidaklengkapan informed consent % 0 7,00 7,00
10 Ketidaktepatan identifikasi pasien % 0 0
11 BBL yang tidak mendapatkan ASI eksklusif % 0 22,28 22,28
12 Kematian ibu karena eklampsia % 0 0
13 Kematian ibu karena pendarahan % 0 0,42 0,42
14 Keterlambatan penyediaan darah % 0 0,94 0,94
15 Keterlambatan operasi sectio caesaria % 0 0
16 Tidak melakukan IMD pada BBL % 5 15,62 10,62
17 Angka perawatan ulang % 0.5 0,23
18 Kejadian pulang atas permintaan sendiri % 5 4,93
19 Sisa makan siang pasien non diit % 20 1,88
20 Kesalahan diit pasien % 0 0

16. No Indikator Mutu Indikator Mutu (Area Klinik) Satuan Standar Rata-rata Kesenjangan
21 Keterlambatan waktu penerimaan obat NON racikan % 5 2,41
22 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan % 5 0,41
23 Kesalahan penulisan pada kitir % 0 0
24 Kesalahan jenis komponen darah % 0 0
25 kematian pasien UGD <8jam % 1 0,19
26 Kegagalan uji bowie dick % 0 33,37 33,37
27 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama <72 jam % 0 0
28 Kesalahan prosedur operasi % 5 0
29 Operasi ulang dengan diagnosa sama % 5 0
31 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist % 100 100
32 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa % 5 0
33 Insiden kesalahan setting program HD % 5 0
34 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri % 5 0
35 Keterlambatan foto rawat jalan % 5 16,86 11,86

17. Permasalahan Utama Dalam Pencapaian Indikator Mutu (PMKP) Tahun 2021
Indikator Standar Kesenjangan Penyebab Solusi
Kegagalan uji bowie dick 0% 33,37% Alat mengalami kerusakan Memperbaiki alat yang rusak
BBL yang tidak mendapatkan ASI
eksklusif
0% 22,28% • Banyaknya ibu yang
operasi sesar
• Bayi mengalami asfiksia
• Sosialisasi akan
pentingnya asi eksklusif
• Melakukan pemantauan
BBL agar mendapatkan asi
eksklusif selama rawat
inap
Kelengkapan assesmen medis 100% 20,46% Banyaknya CPPT yang tidak
terisi secara lengkap
• Sosialisasi akan
pentingnya assesmen
medis dlm wkt 24 jam stlh
pasien masuk rawat inap
• Melakukan pemantauan
kelengkapan assesmen
medis

18. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN TAHUN 2022
NO KEGIATAN TARGET
1 Tersusunnya dokumen survey kepuasan masyakarat 19 Dokumen
2
Tersusunnya dokumen-dokumen persyaratan akreditasi Rumah
Sakit
25 Dokumen
3 Terbinanya SDM Rumah Sakit 164 Orang
4 Terlayaninya permohonan perizinan penelitian 11 Orang
5 Terinformasikannya pelayanan Rumah Sakit 60 Dokumen

19. SKEDUL / JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelaksanaan survey kepuasan masyarakat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Tersusunnya dokumen survey kepuasan
masyakarat per triwulan
√ √ √ √
3
Tersusunnya dokumen-dokumen persyaratan
akreditasi Rumah Sakit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Terbinanya SDM Rumah Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Terlayaninya permohonan perizinan penelitian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Terinformasikannya pelayanan Rumah Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

20. RENCANA PELATIHAN ANGGARAN APBD TAHUN 2022
NO NAMA KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KET
1 Pelatihan Petugas Proteksi Radiasi 1 Orang Rp 5.000.000 Rp 5.000.000
2 Pelatihan NICU 1 Orang Rp 6.000.000 Rp 6.000.000
3 Pelatihan Pemograman Mobile 2 Orang Rp 5.000.000 Rp 10.000.000
4 Seminar Ilmiah PARI Nasional 1 Orang Rp 3.000.000 Rp 3.000.000
5 Pelatihan Manajemen IGD 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
6 Training of Trainer (TOT) Keperawatan Gawat Darurat 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
7 Pelatihan Pengembangan Media PKRS 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
8 Pelatihan Phaco Mata 1 Orang Rp 7.000.000 Rp 7.000.000
9 Pelatihan/Bimtek Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1 Orang Rp 6.000.000 Rp 6.000.000
10 Pelatihan Mutu Pelayanan Gizi Berbasis SNARS 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
11 Pelatihan Penyusunan LAKIP 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
12 Pelatihan Penyusunan RBA 1 Orang Rp 5.500.000 Rp 5.500.000
13 In House Training Kalibrasi Alat Kesehatan 6 Orang Rp 20.000.000
14 Pelatihan Koding INA CBG 2 Orang Rp 5.000.000 Rp 10.000.000
JUMLAH Rp 100.000.000

21. NO NAMA KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KET
1 Pelatihan Budaya Kerja dan Pelayanan Prima 300 Orang
2 Pelatihan Pemulasaraan Jenazah 6 Orang Rp 1.000.000 Rp 6.000.000
3 Pelatihan Manajemen Diklat RS 2 Orang Rp 7.000.000 Rp 14.000.000
4 Pelatihan Tata Kelola SIMRS 2 Orang Rp 7.000.000 Rp 14.000.000
5 Pelatihan Pengambil Uji Contoh Air 1 Orang Rp 7.000.000 Rp 7.000.000
6 Pelatihan / In House Training Penggunaan APAR 60 Orang Rp 250.000 Rp 15.000.000
7 Pelatihan Perawatan Luka Modern 2 Orang Rp 4.500.000 Rp 9.000.000
8 Diklat Teknis Pengadaan Barang dan Jasa 1 Orang Rp 8.000.000 Rp 8.000.000
9 Pelatihan Teknik Aseptik Dispensing Dasar 2 Orang Rp 6.000.000 Rp 12.000.000
10 Pelatihan Dasar CSSD 2 Orang Rp 6.000.000 Rp 12.000.000
11 In House Training Tim Code Blue 30 Orang Rp 500.000 Rp 15.000.000
12 Pelatihan Perawat Hemodialisa 1 Orang Rp 16.000.000 Rp 16.000.000
13 Pelatihan PPI Dasar 30 Orang Rp 10.000.000
14 Pelatihan BTCLS 2 Orang Rp 3.000.000 Rp 6.000.000
15 Pelatihan Triage (Emergency Severity Indeks) 2 Orang Rp 3.000.000 Rp 6.000.000
JUMLAH Rp 150.000.000
RENCANA PELATIHAN ANGGARAN APBD TAHUN 2022

22. SEKIAN…..