self sasesssment

1. SELF ASSESMENT STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2022
POKJA : PAB
STANDAR
AKREDITASI
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
CAPAIAN YANG
TELAH
DILAKSANAKAN
DEADLINE
PAB 1. Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan
kapasitas pelayanan,
standar profesi dan
perundang undangan yang
berlaku.
1. Rumah sakit telah
menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan
sedasi dan pembedahan
meliputi poin a - c pada
gambaran umum.
R 1) Regulasi/penetapan pelayanan
anestesi dan sedasi meliputi:
a) Pengorganisasian
pengelolaan pelayanan
sedasi dan anaestesi
terintegrasi.
b)Pelayanan sedasi
c) Pelayanan anestesi.
2) Regulasi tentang mendatangkan
dokter anestesi dari luar rumah
sakit untuk keadaan darurat dan
pengganti sementara. (Lihat Std
PAB 2 EP 3).
3) Regulasi tentang PPK untuk
pelayanan sedasi dan anestesi.
2. Pelayanan anestesi dan
sedasi yang telah
diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
D
W
Bukti dari laporan kegiatan
bulanan, pelaksanaan pelayanan
anestesi-sedasi yang telah
diberikan sesuai kebutuhan
pasien.
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi,
 Staf anestesi, termasuk
penata/perawat
Anestesi.

2. 3. Pelayanan anestesi dan
sedasi tersedia 24 jam 7
(tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien.
D
O
W
Bukti tentang pelayanan anestesi
dan sedasi tersedia 24 jam 7
(tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Lihat daftar jaga dokter
spesialis anestesi dan penata /
perawat anestesi
Staf anestesi.
PAB 2. Rumah sakit
menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam
adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten
1. Rumah sakit telah
menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area
seusai regulasi yang
ditetapkan
D 1) Bukti tentang penerapan
pelayanan anestesi dan sedasi
yang seragam di seluruh area
sesuai regulasi yang
ditetapkan.
2) Kriteria pelayanan anestesi
yang seragam adalah kegiatan
dibawah kendali dokter
anestesi.
3) Kriteria pelayanan sedasi
yang seragam
dapat dilakukan diluar
kamar bedah dengan:
a) Area-area di dalam
rumah sakit tempat sedasi
moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b) Kualifikasi staf
yang memberikan
sedasi;
c) Persetujuan medis
(informed consent) untuk

3. W
prosedur maupun
sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri
ataupun pertimbangan
khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan
yang digunakan sesuai
dengan populasi yang
diberikan sedasi moderat
atau dalam; dan
f) Cara memantau.
 Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi.
2. Rumah sakit telah
menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten yang
melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin (a
– d) pada maksud dan
tujuan.
R Regulasi tentang penetapan
penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten
yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi:
a) Mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga
regulasi;
b) Melakukan pengawasan
administratif;
c) Melaksanakan program
pengendalian mutu yang
dibutuhkan; dan
Memantau dan mengevaluasi
pelayanan sedasi dan anestesi

4. 3. Bila memerlukan
profesional pemberi
asuhan terdapat PPA dari
luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan
anestesi dan sedasi, maka
ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab
pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA
tersebut
D
W
1) Bukti tentang rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap
pelayanan anestesi dan sedasi
oleh PPA dari luar rumah sakit,
untuk kondisi kedaruratan.
2) Untuk pengganti sementara, ada
bukti proses kredensial melalui
Komite Medis dan SIP di
rumah sakit asal ybs.
Penanggung jawab pelayanan
anestesi.
PAB 3. Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
1. Rumah sakit telah
melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua
tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.
D Bukti pelaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah
sakit sesuai:
a) Area-area di dalam rumah sakit
tempat sedasi moderat dan
dalam dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang
memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed
consent) untuk prosedur
maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri ataupun
pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan
populasi yang diberikan sedasi

5. W
moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi.
2. Peralatan dan perbekalan
gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
O
W
Lihat ketersediaan peralatan dan
perbekalan gawat darurat tersedia
di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan
sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien
 Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
 Staf farmasi.
3. PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan
hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi
dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
D
W
Daftar jaga PPA yang kompeten
dan berwenang untuk memberikan
bantuan hidup lanjut (advance)
selama tindakan sedasi dilakukan.
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi.
PAB 3.1 Tenaga medis
yang kompeten dan
berwenang memberikan
pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
1. Tenaga medis yang
diberikan kewenangan
klinis memberikan sedasi
moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) –
d) pada maksud dan
R 1) Regulasi tentang penetapan
tenaga medis (dokter spesialis
anestesi) yang memberikan
sedasi moderat dan dalam
sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara

6. tujuan. sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi
dan penggunaaan zat
reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan
pasien; dan
d) Bertindak jika ada
komplikasi.
2) SPK-RKK dokter spesialis
anestesi.
2. Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab
melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi
moderat dan dalam harus
kompeten meliputi poin a)
– d) pada maksud
dan tujuan.
R Regulasi tentang SPK RKK
Profesional pemberi asuhan
(PPA) yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan
dalam meliputi:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal
(antidot); dan
c) Kriteria pemulihan.
3. Kompetensi semua PPA
yang terlibat dalam sedasi
moderat dan dalam
tercatat di file
kepegawaian.
D
W
Bukti SPK-RKK dalam file
kepegawaian semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat dan
dalam
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi
 Kepala/staf SDM.

7. PAB 3.2 Rumah sakit
menetapkan panduan
praktik klinis untuk
pelayanan sedasi moderat
dan dalam
1. Rumah sakit telah
menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat
dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
D
W
Bukti penerapan pengkajian pra
sedasi (form pengkajian
prasedasi) dan dicatat dalam
rekam medis meliputi :
a) Mengidentifikasi masalah
saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi
yang digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi
dan tingkat kedalaman sedasi
yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan
yang akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman;
dan
e) Menyimpulkan temuan
hasil pemantauan pasien
selama prosedur.
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi.
2. Rumah sakit telah
menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat
dan dalam oleh PPA
yang kompeten dan di
catat di rekam medik.
D Bukti penerapan pemantauan
pasien selama sedasi moderat dan
dalam oleh staf anestesi yang
kompeten dicatat di rekam medis.
 Penanggung jawab pelayanan
Anestesi
 Staf anestesi.

8. 3. Kriteria pemulihan telah
digunakan dan
didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali
dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang
kriteria pemulihan telah
digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali
dan atau siap untuk ditransfer/
dipulangkan.
 Penanggung jawab
pelayanan anestesi
 Staf anestesi.
PAB 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah
diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
1. Pengkajian pra-anestesi
telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan pengkajian pra
anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK.
 DPJP
 Pasien/keluarga
2. Pengkajian prainduksi
telah dilakukan secara
terpisah untuk
mengevaluasi ulang
pasien segera sebelum
induksi anestesi.
D
W
Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan pengkajian
pra induksi dengan konsep IAR
oleh dokter anestesi sesuai PPK.
DPJP.
3. Kedua pengkajian
tersebut telah dilakukan
oleh PPA yang
kompeten dan telah
diberikan kewenangan
klinis
D
W
Bukti pengkajian pra anestesi
dan pra induksi terisi lengkap
dan ditanda tangani oleh PPA
yang kompeten.
Dokter Anestesi.

9. didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien.
PAB 5 Risiko, manfaat,
dan alternatif tindakan
sedasi atau anestesi
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang
yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Rumah sakit telah
menerapkan pemberian
informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau
pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi.
D
W
Bukti penerapan pemberian
informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan sedasi
atau anestesi.
 DPJP
 Pasien/keluarga.
2. Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan
tindakan
anastesi/sedasi.
D
W
Bukti dalam rekam medis
pemberian informasi dilakukan oleh
dokter spesialis anestesi dan
didokumentasikan di formulir
persetujuan atau penolakan
tindakan anastesi/sedasi.
 Dokter Anestesi
 Dokter Bedah.
PAB 6 Status fisiologis
setiap pasien selama
tindakan sedasi atau
anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
1. Frekuensi dan jenis
pemantauan selama
tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan
pada status praanestesi
pasien, anestesi yang
digunakan, serta
prosedur pembedahan
D Bukti tentang pelaksanaan jenis
pemantauan selama tindakan
sedasi dan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien, anestesi
yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan
pencatatan dengan frekuensi

10. yang dilakukan.
W
sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan
anestesi lokal.
 Dokter Anestesi
 Dokter Bedah.
2. Pemantauan status
fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang
pemantauan status fisiologis
pasien yang menjalani anestesi.
 Dokter Anestesi
 Staf Anestesi.
PAB 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau
dan didokumentasikan, dan
pasien dipindahkan /
ditransfer / dipulangkan
dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten
dengan menggunakan
kriteria baku yang
ditetapkan rumah sakit.
1. Rumah sakit telah
menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik
di ruang intensif maupun
di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang
pemantauan pasien pascaanestesi
baik di ruang intensif maupun di
ruang pemulihan.
 Dokter Anestesi
 Staf Anestesi.
2. Pasien dipindahkan dari
unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku
yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada
maksud dan tujuan.
D Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan pemindahan pasien
dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria dengan
alternatif :
a) Pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh seorang dokter

11. W
spesialis anestesi yang kompeten
berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang ditetapkan
oleh rumah sakit
b) Pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh seorang
perawat atau penata anastesi
yang kompeten berdasarkan
kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit,
tercatat dalam rekam medis
bahwa kriteria tersebut
terpenuhi.
c) Pasien dipindahkan ke unit yang
mampu menyediakan perawatan
pascaanestesi misalnya di unit
perawatan intensif.
Staf anestesi.
3. Waktu dimulai dan
dihentikannya proses
pemulihan dicatat di
dalam rekam medis
pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang
waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan.
Staf Anestesi.
PAB 7 Asuhan setiap
pasien bedah direncanakan
berdasar atas hasil
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
1. Rumah sakit telah
menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien
yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
R Regulasi Pelayanan Pembedahan
yang mengatur tatakelola
pembedahan mulai dari
penjadwalan, pengkajian,
informed consent, rencana asuhan
pascabedah.

12. sebelum operasi dimulai. D
W
1) Bukti dalam rekam medis
tentang penerapan pengkajian
prabedah pada pasien yang
akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi
dimulai, sesuai regulasi
rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
DPJP.
2. Diagnosis praoperasi dan
rencana prosedur /
tindakan operasi
berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di
rekam medik.
D
W
Bukti dalam rekam medis
tentang diagnosis praoperasi dan
rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah.
DPJP.
PAB 7.1 Risiko, manfaat
dan alternatif tindakan
pembedahan didiskusikan
dengan pasien dan atau
keluarga atau pihak lain
yang berwenang yang
memberikan keputusan.
1. Rumah sakit telah
menerapkan pemberian
informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau
pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian
D Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi

13. produk darah bila
diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga
atau mereka yang
berwenang memberi
keputusan.
W
keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana
tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan
operasi;
c) Memungkinan komplikasi
dan dampak;
d) Pilihan operasi atau
nonoperasi (alternatif) yang
tersedia untuk menangani
pasien;
e) Sebagai tambahan jika
dibutuhkan darah atau produk
darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
 DPJP
 Pasien/keluarga.
2. Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
D
W
Bukti tentang pemberian informasi
dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran.
DPJP.
PAB 7.2 Informasi yang
terkait dengan operasi
dicatat dalam laporan
operasi dan digunakan
1. Laporan operasi memuat
poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat
pada formulir/template
D Bukti tentang pelaksanaan
laporan operasi dalam formulir
laporan operasi yang memuat:
a) Diagnosis pascaoperasi;

14. untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
yang ditetapkan rumah
sakit.
b) Nama dokter bedah dan
asistennya;
c) Prosedur operasi yang
dilakukan dan rincian
temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang
dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang
dan jumlah yang masuk
lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang
dipasang (implan), (bila
mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan
tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
 DPJP.
2. Laporan operasi telah
tersedia segera setelah
operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah
ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
D
W
1) Bukti laporan operasi terisi
lengkap sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
2) Bukti laporan operasi bila
dilakukan di ruang intensif.
 DPJP.
PAB 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
ditetapkan dan dicatat
1. Rencana asuhan
pascaoperasi dicatat di
rekam medis pasien
D Bukti rencana asuhan
pascaoperasi dicatat di rekam
medis dalam waktu 24 jam oleh

15. dalam rekam medis. dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
 DPJP
2. Rencana asuhan
pascaoperasi termasuk
rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.
D
W
1) Bukti dalam rekam medis
rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
2) Rencana pascaoperasi dapat
dibuat sebelum operasi.
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain.
3. Rencana asuhan
pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis rencana
asuhan pascaoperasi diubah
/ dikembangkan berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain.
PAB 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi
alat medis direncanakan
dengan pertimbangan
1. Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis
alat implan yang
termasuk dalam cakupan
R Regulasi tentang penetapan jenis
alat implan yang termasuk
dalam pelayanan rumah sakit.

16. khusus tentang bagaimana
memodifikasi proses dan
prosedur standar.
layanannya.
2. Kebijakan dan praktik
mencakup poin a) – h)
pada maksud dan tujuan.
R Regulasi tentang penggunaan
implan bedah berupa hal hal yang
meliputi:
a) Pemilihan implan
berdasarkan peraturan
perundangan.
b) Modifikasi surgical safety
checklist untuk memastikan
ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan
lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan
setiap staf dari luar yang
dibutuhkan untuk pemasangan
implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan
untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada
kejadian yang tidak
diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan
malfungsi implan sesuai
dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran

17. (traceability) alat jika terjadi
penarikan kembali (recall)
alat medis misalnya dengan
menempelkan barcode alat di
rekam medis.
3. Rumah sakit mempunyai
proses untuk melacak
implan medis yang telah
digunakan pasien.
D
W
Bukti proses untuk melacak
implan medis yang telah
digunakan pasien, Rumah Sakit
(kamar Operasi) mempunyai
format pelaporan penggunaan
implan yang dapat ditelusur bila
diperlukan.
 Kepala/staf unit kamar operasi
 Kepala/staf unit farmasi
4. Rumah sakit menerapkan
proses untuk
menghubungi dan
memantau pasien dalam
jangka waktu yang
ditentukan setelah
menerima pemberitahuan
adanya penarikan / recall
suatu implan medis.
D
W
Bukti pelaksanaan proses untuk
melacak pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
recall implan medis. Untuk
penerapan traceability, saran agar
rumah sakit meminta pasien
melapor bila ada perubahan
alamat/no kontak.
 Kepala/staf unit kamar operasi
 Kepala/staf unit farmasi.