3. PENDAHULUAN
• Bilirubin: end product dari perombakan heme
• Sumber eritroid adalah yang utama (80%): degradasi
hemoglobin eritrosit tua di dalam Sistem Retikulo Endotelial,
tetapi ada kontribusi signifikan dari heme dan hemoglobin
bebas yang dihasilkan namun tidak terikat pada eritrosit matur
(ineffective erythropoiesis).
• 20% produksi bilirubin/hari berasal dari hemoprotein lain
terutama yang berasal dari hati. Contoh: cytochromes,
catalase, peroxidase and tryptophan pyrrolase.
4. PENDAHULUAN
• Sekresi bilibirubin oleh sel hepatosit 800-1000 L/hari ~ 4 mg/KgBB
per hari
• pH 7.6 – 8.6
• Komponen: air, garam empedu, kolesterol, fosfolipid (lesitin),
pigmen empedu dan beberapa ion.
• Fungsi: emulsifying lemak
5. ERYTHROCYTE
• Life span dalam aliran darah:
60 - 120 hari
• Senescent RBCs akan
difagositosis atau lisis
• Lisis dapat terjadi di
ekstravaskular (RES) atau
intravaskular
6. Liu et.al, 2019
Mekanisme enzimatik untuk
pembentukan bilirubin
• Heme diuraikan dalam mikrosom sel
retikuloendotel oleh sistem heme
oksigenase.
• Oksigen ditambahkan pada jembatan
a metenil antara pirol I dan II.
• Produk yg terbentuk adalah biliverdin
IX-a.
• Biliverdin IX-a akan direduksi jadi
bilirubin.
7. Liu et.al, 2019
Ikatan hidrogen bilirubin IXα
• Paparan kulit terhadap cahaya
merubah konfigurasi geometrik
bilirubin → merusak ikatan hidrogen
→ eksresi bilirubin tidak terkonjugasi
dalam empedu
• Dasar untuk fototerapi
8. BILIRUBIN
’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air ( - ) ( + )
Larut dalam lemak ( + ) ( - )
Bersenyawa
dengan albumin
( + ) ( - )
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
9. 1. Bilirubin diambil oleh sel
parenkim hepar.
2. Konjugasi bilirubin dalam
retikulum endoplasma halus.
3. Sekresi bilirubin terkonjugasi ke
dalam empedu.
Metabolisme Bilirubin di Hepar
10. ● Bilirubin sukar larut dalam plasma, maka
senyawa ini harus berikatan nonkovalen
dengan albumin.
● Bilirubin dilepas dari albumin oleh sinusoid
hepatosit oleh sistem pengangkutan yang
difasilitasi.
● Ambilan bilirubin ini tergantung pada
umpan-balik negatif dari ekskresi bilirubin
oleh lintasan berikutnya.
Ambilan Bilirubin oleh Hepar
11. • Tujuan konjugasi adalah supaya
bilirubin berbentuk polar.
• Bilirubin akan dikonjugasi dengan
asam glukuronat oleh enzim; 2
isoform enzim glukuronosil
transferase
• Enzim ini dapat diinduksi oleh
fenobarbital.
• Intermediat bilirubin
monoglukuronida menjadi dominan
pada ikterus obstruktif.
Konjugasi Bilirubin
13. Sekresi Bilirubin
• Sekresi bilirubin diglukuronida ke dalam
empedu melalui transportasi aktif.
• Normalnya, bilirubin diglukuronida saja yg
disekresikan ke dalam empedu.
• Bilirubin tak-terkonjugasi dapat ditemukan
dalam empedu pada pasien yang telah
menjalani fototerapi.
• Selanjutnya, bilirubin diglukuronida akan
diekskresikan ke duodenum.
15. Siklus Urobilinogen Enterohepatik
• Sebagian kecil
urobilinogen diabsorpsi
kembali oleh sirkulasi
darah untuk dibawa ke
hepar.
• Dari hepar, urobilinogen
disekresikan kembali ke
dalam lumen usus.
• Pada pembentukan
bilirubin berlebihan atau
penyakit hepar,
urobilinogen akan
diekskresikan juga ke
dalam urine.
17. Tipe ikterus:
Pre hepatik:
•Hemolisis
•UCB (unconjugated
bilirubin) meningkat
01
Intrahepatik:
•toksin atau infeksi hati;
•defisiensi sistem
glukoronistransferase pd
neonatus
•Menganggu konjugasi dan
transpor bilirubin
Post hepatik:
•Gangguan aliran
empedu
•Meningkatnya kadar
bilirubin terkonjugasi
dan alkalin fosfatase
02 03
18. Neonatal
hyperbilirubinemia
• ‘physiological jaundice of the neonate’
• Penyebab:
Banyaknya Hb → ↑ produksi bilirubin
rendahnya kadar albumin plasma → ↓ transpor ke hepar
kecepatan konjugasi rendah → UDP glukuronida rendah
dan imaturitas enzim konjugasi UDP-GT
Aparatus sekretori bilier imatur
19. Neonatal
hyperbilirubinemia
tidak adanya bakteri → ↓ pemecahan bilirubin tereduksi &
meningkatkan dekonjugasi bilirubin di atau monoglukoronida
menjadi UCB dengan peningkatan sirkulasi enterohepatik →
potensi toksik
otak sensitive terhadap UCB → kernikterus
20. IKTERUS PATOLOGIS
Timbul dalam 24 jam I
Bilirubin meningkat > 5 mg/dL dalam 24 jam
’Cut off levels’ : > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan
> 7 mg/dL pada bayi kurang bulan
Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi kurang bulan
Tanda-tanda lain neonatus sakit
21. ETIOLOGI IKTERUS
Penyebab yang sering :
Hiperbilirubinemia fisiologis
Inkompatibilitas golongan darah ABO
Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Infeksi
Polisitemia / hiperviskositas
Prematuritas / BBLR
IDM (Infant of Diabetic Mother)
Asfiksia (hipoksia, anoksia),
dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
23. Perkiraan klinis derajat ikterus
Derjat ikterus Daerah ikterus Perkiraan kadar
bilirubin
I Kepala dan leher 5,4 mg%
II Sampai badan atas (di atas
umbilikus)
9,4 mg%
III Sampai badan bawah (di bawah
umbilikus) hingga tungkai atas (di
atas lutut)
11,4 mg%
IV Sampai lengan, tungkai bawah
lutut
13,3 mg%
V Sampai telapak tangan dan kaki 15,8 mg%
24. Laboratorium : - bilirubin total dan direk
- golongan darah ibu dan Rh
- golongan darah bayi dan Rh
- tes Coombs direk
- hemoglobin
- darah lengkap dan hapusan darah
- hitung retikulosit
- skrining G6PD
- kadar albumin
DIAGNOSIS IKTERUS
25. PENATALAKSANAAN IKTERUS
Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum
Monitoring kadar bilirubin
Transfusi Tukar
Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
26. PENGHENTIAN TERAPI SINAR
Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)
Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)
Tampak tanda dehidrasi
Bila timbul efek samping
Derjat ikterus Daerah ikterus Perkir aan kadar bilirubi n I Kepala dan leher 5,4 mg% II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,4 mg% III Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut) 11,4 mg% IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 13,3 mg% V Sampai telapak tangan dan kaki 15,8 mg%
