Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Rkk1

1,957 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Rkk1

  1. 1. BREAST MILK JAUNDICE<br />TINJAUAN PUSTAKA KIMIA KLINIK<br />Senin, 29 Juni 2009<br />Sri Kartika Sari/Leonita Anniwati<br />1<br />
  2. 2. Pendahuluan (1)<br />2<br />Sering pada neonatus<br />Akumulasi pigmen bilirubin dlm darah<br /> kulit kekuningan<br />Jaundice<br />Bilirubin <br />> 5 mg/dL<br />
  3. 3. Pendahuluan (2)<br />hiperbilirubinemia<br />Pemberian ASI <br />3<br />
  4. 4. Pendahuluan (3)<br />4<br />patologis<br />fisiologis<br />jaundice<br />Breast milk jaundice<br />Berkaitan dengan ASI<br />Breastfeeding jaundice<br />
  5. 5. Pendahuluan (4)<br />Breast milk jaundice (tahun1963) <br />hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan<br />Berkaitan dengan faktor dalam ASI yang meningkatkan sirkulasi enterohepatik bilirubin<br />Timbul pada hari ke 4-7<br />Breastfeeding<br />Timbul pada minggu pertama karena kurangnya intake ASI<br />5<br />
  6. 6. 6<br />
  7. 7. Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />Yang perlu diperhatikan :<br />Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi<br />Dalam usus, bilirubin terkonjugasi tidak dapat direabsorbsi<br />Usus bayi baru lahir :<br />Steril<br />Kaya β-glukuronidase ---- menghidrolisis ester bilirubin glukuronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi<br />7<br />
  8. 8. Neonatal jaundice<br />Insiden :<br />60-70% bayi baru lahir cukup bulan<br />Hampir semua bayi prematur<br />Perubahan pada bayi baru lahir :<br />katabolisme heme dan fisiologi bilirubin intrauterin ke ekstrauterin.<br />peningkatan produksi bilirubin<br />penghentian mendadak aliran bilirubin tak terkonjugasi dari fetus ke ibu.<br />8<br />
  9. 9. Mekanisme neonatal jaundice :<br />Peningkatan beban bilirubin pada hepatosit<br />Penurunan uptake bilirubin<br />Penurunan konjugasi bilirubin<br />Kelainan ekskresi bilirubin<br />9<br />
  10. 10. Peningkatan beban bilirubin di hepar<br />10<br />Pe volume eritrosit <br />Pe masa hidup eritrosit<br />Pe bilirubin hasil eritropoisis inefektif<br />Pe sirkulasi enterohepatik blirubin <br />
  11. 11. Penurunan uptake bilirubin<br />11<br />Penurunan ligandin<br />
  12. 12. Penurunan konjugasi bilirubin<br />12<br />Penurunan aktifitas uridine diphosphoglucuronosil transferase<br />
  13. 13. Physiologic jaundice<br />Timbul pada hari ke 2-3<br />Pe bilirubin tak terkonjugasi <br />Pe produksi bilirubin<br />Keterbatasan sementara konjugasi bilirubin di hepar<br />Kadar bilirubin tak terkonjugasi <br />Bayi cukup bulan me hingga 1 mg/dL pada umur 10-14 hari<br />Bayi premature kenaikan lebih lambat, waktunya lebih lama<br />13<br />
  14. 14. Jaundice yang patologis<br />Timbul pada 24 jam pertama<br />Pe cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam)<br />Bilirubin total > 17 mg/dL <br />Timbul hiperbilirubinemia berkepanjangan<br />Pe bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dL atau > 20% dari bilirubin total.<br />Adanya latar belakang penyakit<br />14<br />
  15. 15. Efek hiperbilirubinemia <br />Kerusakan sel<br />Neurotoksik kernicterus<br />Tergantung : konsentrasi dan lamanya paparan<br />Bilirubin dapat masuk ke otak bila :<br />Dalam bentuk bebas (tidak terikat albumin) atau tak terkonjugasi<br />Sawar darah otak rusak<br />15<br />
  16. 16. Breast Milk Jaundice (BMJ)<br />Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat.<br />Kadar bilirubin > 10 mg/dL<br />2-4 % bilirubin > 10 mg/dL hingga minggu ke-3<br />Grunebaum dkk 2 puncak : hari 4-5 dan hari 14-15, dan jaundice bisa nampak hingga minggu ke-12<br />16<br />
  17. 17. BMJ dan breastfeeding jaundice<br />17<br />
  18. 18. ASI<br />Susu formula<br />18<br />
  19. 19. Faktor yang diduga berperan dalam BMJ :<br />ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase <br />ASI me sirkulasi enterohepatik bilirubin<br />19<br />
  20. 20. Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI<br />Pregnanediol<br />Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β-diol<br />Asam lemak bebas<br />Akibat aktivitas lipase dalam ASI<br />20<br />
  21. 21. Peningkatan sirkulasi enterohepatik<br />21<br />Reabsorbsi <br />bilirubin tak terkonjugasi dari usus<br />Bilirubin tak terkonjugasi<br />Beta-glukuronidase<br />Hidrolisis pada suasana alkali<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Pengeluaran mekonium lambat<br />Usus neonatus yg masih steril<br />Pembentukan Urobilinoid terbatas<br />
  22. 22. 22<br />Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI<br />
  23. 23. Diagnosis <br />23<br />
  24. 24. Pemeriksaan fisik<br />Kulit bayi<br />Status neurologi<br />Kardiovaskular : <br />Murmur<br />Kelainan kongenital<br />Abdomen : <br />hepatosplenomegali<br />Evaluasi tumbuh kembang :<br /> kesulitan intake kalori<br /> Jaundice<br /> > 5mg/dL<br /> Cephalocaudal :<br /> kurang akurat<br />24<br />
  25. 25. Pemeriksaan laboratorium<br />25<br />
  26. 26. Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice.<br />Increased indirect bilirubin<br />Increased direct bilirubin<br />Coombs test (-)<br />Coombs test (+)<br />Isoimmunization<br />Rh<br />ABO<br />Other blood group<br />hemoglobin<br />High (polycythemia)<br />Sepsis<br />Intrauterine infection<br /> Toxoplasmaosis<br /> Cytomegalovirus<br /> Rubella<br /> Herpes<br /> Syphilis<br />Severe hemolytic disease<br />Biliary atresia<br />Giant cell hepatitis<br />Choledochal cyst<br />Cystic fibrosis<br />Galactosemia<br />Alpha1-antitrypsin deficiency<br />Tyrosinemia<br />Normal or low<br />Reticulocyte count<br />Twin transfusion<br />Maternal-fetal transfusion<br />Delayed cord clumping<br />Small for gestational age infant<br />26<br />
  27. 27. Lanjutan......<br />Reticulocyte count<br />increased<br />Red cell morphology<br />Normal<br />Enclosed hemorrhage<br />Increased enterohepatic circulation, delayed or infrequent stooling, bowel obstruction<br />Inadequate caloric intake<br />Neonatal asphyxia<br />Characteristic<br />Sperocytosis<br />Elliptocytosis<br />Stomatocytosis<br />Pyknocytosis<br />Fragmented cells<br />Nonspecific<br />G6PD deficiency<br />PK deficiency<br />Other enzyme deficiency<br />DIC<br />Prolonged hyperbilirubinemia<br />Gilbert syndrome<br />Down syndrome<br />Hypothyroidsm<br />Breast-feeding<br />Crigler-Najjar syndrome<br />27<br />
  28. 28. Pemeriksaan Bilirubin<br />Fraksi bilirubin :<br />Direk :<br />Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Indirek <br />Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acidhanya bila ditambah dengan akselerator<br />28<br />
  29. 29. Metode transcutaneous bilirubin<br />Non invasif<br />Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght<br />Berkorelasi baik dengan kadar bilirubin dalam serum (r=0,8)<br />29<br />
  30. 30. Metode pemeriksaan bilirubin<br />Jendrassik-grof<br />Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total<br />Prinsip :<br />Bilirubin direk<br />Diazotized sulfanilic acid bereaksi dengan bilirubin membentuk azobilirubin, warna yang terbentuk dibaca pada panjang gelombang 600 nm<br />Bilirubin total<br />Menggunakan caffeine-sodium benzoate sebagai akselerator, kemudian ditambahkan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin, dibaca pada 600 nm<br />30<br />
  31. 31. Lanjutan...<br />Metode Bilirubin DPD (Lab PK)<br />Penentuan bilirubin total <br />Dikembangkan oleh Wahlefeld et al<br />Akselerator : detergen<br />Prinsip : <br />Sampel ditambahkan detergen/HCL , kemudian reagen 2,5 dichlorophenyl diazonium tetrafluoroborate (DPD) pada suasana asam berikatan sangat cepat dengan semua bilirubin, membentuk azobilirubin <br />31<br />
  32. 32. Lanjutan...<br />Direct spectrophotometric<br />Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir<br />Prinsip :<br />Bila bilirubin ada dalam sampel, absorbans pada 454 nm sebanding dengan kadar bilirubin.<br />Pada bayi baru lahir, serumnya tidak mengandung lipokrom (seperti karoten) yang akan mempengaruhi absorbans pada 454 nm.<br />32<br />
  33. 33. Lanjutan....<br />Pemeriksaan dalam urine carik celup<br />Urobilinogen<br />Prinsip : <br /> urobilinogen bereaksi dengan reagen erlich membentuk warna merah<br />Bilirubin<br />Prinsip : <br /> bilirubindalam urine akan bereksi dengan garam diazonium dan asam, yang menyebabkan perubahan warna merah menjadi ungu<br />33<br />
  34. 34. Penatalaksanaan<br />Pemberian ASI<br />Menghindari :<br />kekurangan intake dan kelaparan<br />Meminimalkan penurunan berat badan<br />Bila bilirubin serum 20-25 mg/dL<br />Mengganti ASI dengan susu formula selama 24-48 jam<br /> untuk mengurangi absorbsi bilirubin dalam usus<br />34<br />
  35. 35. Fototerapi<br />Menggunakan panjang gelombang warna biru<br />Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik dan larut dalam air.<br />Menurunkan bilirubin serum 1-2 mg/dL hingga 2-3 mg/dL dalam 4-6 jam.<br />2 macam cara : konvensional dan bili blanket<br />Fototerapi dihentikan bila bilirubin serum kurang dari 15 mg/dL<br />Bila tidak berhasil dilakukan exchange transfusion<br />35<br />
  36. 36. Exchange tranfusion<br />Indikasi :<br />Fototerapi tidak efektif<br />Potensial terjadi ensefalopati<br />Fenobarbital <br />Me ligandin, sehingga menambah binding site bilirubin<br />Me konjugasi dan ekskresi bilirubin<br />36<br />
  37. 37. TERIMA KASIH<br />37<br />
  38. 38. Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />38<br />Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma<br />Uptake terjadi di permukaan hepatosit<br />Bilirubin dlm hepatosit diikat oleh ligandin (protein Y dan Z))<br />Ikatan ini untuk mencegah bilirubin kembali ke sirkulasi<br />Bilirubin ditranspor ke RE halus utk konjugasi oleh enzim UDPG-T<br />Bilirubin monoglukuronida<br />Enzim transferase pada membran hepatosit<br />Bilirubin diglukuronida<br />Ekskresi butuh energi<br />bile<br />
  39. 39. Lanjutan...<br />39<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Usus<br />Β-glukuronidase<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Bilirubin tak terkonjugasi<br />Direduksi oleh bakteri pada orang dewasa<br />Pada bayi baru lahir msh steril<br />Direabsorbsi kembali masuk ke sirkulasi <br />sterkobilin<br />Masuk ke hepar<br />(enterohepatik)<br />
  40. 40. 40<br />
  41. 41. Faktor risiko hiperbilirubinemia<br />Delayed cord clamping krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg produksi bilirubin meningkat<br />Vacum, forcep dll bruising resorbsi eritrosit <br />Buchan et al (1959) bayi yg lahir dengan induksi oksitosin mengalami hemolisis, krn <br />oksitosin menurunkan deformitas eritrosit (ditunjukkan dengan osmotic sweeling pd eritrosit akibat efek oksitosin yang me uptake air membran eritrosit)<br />41<br />
  42. 42. Lanjutan faktor risiko....<br />Bupivacaine tidak diketahui<br />Larut dalam membran eritrosit deformitas eritrosit mempercepat dekstruksi sel.<br />Bayi yang lahir dari ibu DM<br />Hipoksia, plethora, keterlambatan maturasi hepatik uptake bilirubin <br />Hiperbilirubinemia hanya terjadi pada macrosomic infant<br />42<br />
  43. 43. Gilbert’t syndrom<br />Penurunan uptake bilirubin di hepar <br />Diturunkan autosomal dominant<br />Kadar serum bilirubin :<br />Steady state : < 5 mg/dL<br />Range : 0,8-10 mg/dL<br />Bilirubin dalam empedu :<br />Total bilirubin: normal<br />Bilirubin terkonjugasi : ada (50% monoglukuronida)<br />Aktivitas UDPG-T : 20-30% normal<br />Klirens bilirubin : 20-30 % normal.<br />43<br />
  44. 44. Crigler-Najjar Syndrome<br />Defisiensi UDPG-T<br />Uptake hepatik normal<br />Bilirubin serum <br />Steady state ; > 20 mg/dL<br />Range : 14-50 mg/dL<br />Bilirubin dalam empedu :<br />Total : < 10 mg/dL<br />Terkonjugasi : tidak ada<br />Klirens bilirubin : sangat menurun<br />Respon terhadap fenobarbital :<br />Bilirubin plasma tidak berubah<br />Aktivitas UDPG tidak ada<br />Glukuronidasi : meningkat<br />RE halus : hipertrofi<br />44<br />
  45. 45. Efek hiperbilirubinemia <br />45<br />Kerusakan sel<br />neurotoksik<br />Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi sintesis DNA<br />Memicu kerusakan untai DNA<br />Menghambat sintesis protein dan fosforilasi<br />Menghambat uptake tirosin marker transmisi sinaptik<br />Mempengaruhi signal neuroexcitatory dan konduksi syaraf<br />Menghambat pertukaran ion dan transpor air pada sel ginjal<br />Encefalopati pada kernicterus<br />Edema neuronal<br />
  46. 46. 46<br />
  47. 47. 47<br />
  48. 48. ETCOc<br />Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat digunakan sebagai indeks degradasi heme dan produksi bilirubin invivo.<br />ETCOc (end-tidal carbon monoxide corected for inhaled CO)<br /> estimates of endogenous CO production<br />48<br />
  49. 49. ETCOc (end-tidal carbon monoxide)<br />Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas membantu diagnosis hemolisis<br />Monitoring pengobatan dengan inhibitor HO menjadi lebih baik dapat menilai respon terapi.<br />49<br />
  50. 50. 50<br />
  51. 51. 51<br />Guidelines for phototeraphy<br />
  52. 52. 52<br />Guidelines for exchange transfusion <br />
  53. 53. 53<br />
  54. 54. 54<br />FUNCTIONAL DESCRIPTION<br />The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device's body, the liquid-crystal display and the movable optic head are shown. <br />When the optic head is gently pressed against the infant's forehead it switches the device automatically from the standby mode to the measuring mode and initiates a light-emitting diode to flash inside the device.<br />The light emitted by the light-emitting diode passes through the optic head glass, penetrates into subcutaneous tissue and scatters in it. A part of scattered light passes through the other glass of the optic head and through two corresponding interference filters and then reaches two photocells. The optic-electronic scheme analyses reflected light and displays the information on skin bilirubin content, measured in TcBI units.<br />
  55. 55. 55<br />Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of the result on the digital display are performed automatically during 2-3 seconds within one measuring cycle after pressing the front side of the movable optic head.<br />
  56. 56. 56<br />INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbilirubinemia, including:<br />to determine the degree of jaundice and to monitor its dynamics; <br />to identify newborn infants whose degree of hyperbilirubinmia indicates that a serum bilirubin test is (is not) necessary; <br />to assess the therapy efficiency. <br />
  57. 57. 57<br />
  58. 58. 58<br />
  59. 59. 59<br />
  60. 60. 60<br />
  61. 61. 61<br />
  62. 62. 62<br />
  63. 63. 63<br />

×