cukup tau lah yaa

1. Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus
TIM PONEK
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2. Gambaran Umum Modul: Tujuan
Memperkenalkan
- Pengetahuan
- Kompetensi
- Keterampilan
Mengidentifikasi
etiologi, diagnosis,
dan menangani
hiperbilirubinemia
tidak terkonyugasi
(indirek) dan
terkonyugasi
(direk), pada BCB
dan BKB
yang diperlukan untuk

3. Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang
• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
• Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
• Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek,
- berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.

4. Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang (lanjutan)
• 60% bayi akan mengalami ikterus
• sebagian besar bersifat jinak
• tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

5. Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran
1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus
dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan
memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat
fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia

6. Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)
4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi /
indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi / direk

7. Ikterus klinis
• 60% dari neonatus
• Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

8. Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin  bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang

9. Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
• ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
• nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
• nukleus serebral
Neuropatologi kernikterus

10. Gambar : Jaringan otak ’yellow’

11. • 1970an - Kernikterus telah dieliminasi
• 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat
• 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia
Sebuah tragedi yang dapat dicegah

12. • Mekanisme
•  fisiologis vs  non fisiologis
• Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
• tatalaksana
Ikterus neonatorum

13. Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin
BILIVERDIN
BILIRUBIN
Alb
UCB
HATI
CO
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi

14. Tidak terkonyugasi
(indirek):
• Bilirubin indirek
• Tidak larut dalam air
• Berikatan dengan albumin
untuk transport
• Komponen bebas larut
dalam lemak
• Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
Terkonyugasi (direk):
• Bilirubin direk
• Larut dalam air
• Tidak larut dalam lemak
• Tidak toksik untuk otak
Bilirubin

15. BILIRUBIN
’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air ( - ) ( + )
Larut dalam lemak ( + ) ( - )
Bersenyawa dengan
albumin
( + ) ( - )
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

16. Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin

17. Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
• Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan usia sel darah merah
• Menurunnya ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

18. IKTERUS FISIOLOGIS
• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada
bayi cukup bulan
– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari.
• Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin
serum puncak 5-6 mg/dl.
• Ikterus fisiologis berlebihan  ketika bilirubin
serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

19. 0
2
4
6
8
10
12
14
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
S.Bili mg/dl
Ikterus Fisiologis

20. Kadar bilirubin berdasarkan waktu
• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,
pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

21. Ikterus pada bayi prematur
• Awitan terjadi lebih dini
• Puncak lebih lambat
• Kadar puncak lebih tinggi
• Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang –
sampai dengan 2 minggu
• Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?

22. Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
0
2
4
6
8
10
12
14
16
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Cukup bulan
normal
Prematur

23. Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
fisiologis
non- fisiologis

24. IKTERUS NON FISIOLOGIS
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda penyakit lain

25. IKTERUS NEONATORUM – kasus
( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)
Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg
Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia

26.  ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia

27.  ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy

28. Defisiensi G6PD
• Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier
2- 6% di Indonesia)
• Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
• >150 mutasi
• Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
• Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
• Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
• Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
• Uji negatif palsu dengan retikulositosis
• Analisis DNA

29. HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
• Hematoma darah ekstravaskuler, memar
• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
• Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
• Polisitemia

30. HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
• Prematuritas
• Hipotiroidisme
• Bayi dari ibu penderita diabetes
• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
• Kelainan metabolisme lain

31. HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
• Penurunan asupan enteral
• Stenosis pilorik
• Atresia/stenosis usus
• Ileus mekonium
• Sumbatan/plug mekonium
• Penyakit Hirschsprung

32. GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
• Kolestasis
• Atresia biliaris
• Kista koledokus
# Bilirubin direk > 2 mg/dL
# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine

33. HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
Campuran berbagai sebab
• Sepsis bakterial
• Infeksi intra uterus: TORCH
• Asfiksia

34. • Riwayat
• Pemeriksaan fisis:
– Usia kehamilan
– Aktivitas/pemberian minum
– Kadar ikterus
– Pucat
– Hepatosplenomegali
– Memar, hematoma sefal
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

35.  DIAGNOSIS :
 Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin

36. Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
– Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
– Infeksi kongenital
– Defisiensi G-6-P-D

37. Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam
• Kemungkinan besar
– Infeksi
– Defisiensi G-6-P-D
• Kemungkinan yang lebih jarang
– Rh, ABO, sferositosis

38. American Academy of Pediatrics
Subcommittee on hyperbilirubinemia
Panduan Praktis Klinik
tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Pediatrics Juli 2004

39. Tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
• Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.

40.  PENATALAKSANAAN :
 Terapi sinar
 Status hidrasi dan pemberian minum
 Monitoring kadar bilirubin
 Transfusi Tukar
 Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine

41. Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
•  asupan kalori/dehidrasi   Ikterus
• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan
mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

42. • Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
Pemeriksaan sistematis ikterus
pada neonatus

43. Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
• Laju sefalokaudal
– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi

44. Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi

45. • Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
• Usia kehamilan 35-36 minggu
• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
• Hematoma sefal atau memar yang nyata
• Ras Asia
• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
• Ikterus pada 24 jam pertama
• Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi
Menilai Faktor Risiko Ikterus

46. Hematomasefal
Subgaleal Bleeding
Bayi
Kurang
Bulan

47. Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam
sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
• Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
• Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 bayi
• Perbedaan ras – 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam:  8 mg/dl (137 M/L)
48 jam :  14 mg/dl (239 M/L)
72 jam :  16 mg/dl (273 M/L)
84 jam :  17 mg/ dl (290 M/L)
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Bhutani et al, Pediatrics 1999

48. Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

49. Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35
minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

50. FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

51. FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ
ZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
ZZ lumibilirubin
ZZ produk fotooksidasi
Foto
isomerisasi
Struktural isomerisasi
fotooksidasi

54. Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

56. Triple Phototherapy

57. Mengukur Memadai atau Tidaknya Fototerapi

58. Fototerapi Intensif
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
• Berkala versus kontinyu
• Hidrasi

59. Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
– Pemisahan ibu dengan bayi
– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)

60. Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.

61. Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
• usia bayi
• penyebab hiperbilirubinemia

62. PENGHENTIAN TERAPI SINAR :
 Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)
 Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)
 Bila timbul efek samping

63. EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
 Enteritis
 Hipertermia
 Dehidrasi
 Kelainan kulit
 Gangguan minum
 Bronze baby syndrome
 Kerusakan retina

64. Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi Tukar
Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/dL  mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4
dst
20 340 17 290 30 510 20 340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)

65. TRANSFUSI TUKAR
Tabel 4 : Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak
Komplikasi
(mg/dL)
Rasio Bili/Alb Ada
Komplikasi
(mg/dL)
Rasio Bili/Alb
< 1250 13 5.2 10 4
1250 – 1499 15 6 13 5.2
1500 – 1999 17 6.8 15 6
2000 – 2499 18 7.2 17 6.8
≥ 2500 20 8 18 7.2
* Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)

66. Transfusi Tukar

67. Transfusi Tukar via V. Umbilicalis

68. Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

69. Tabel 5 : Volume darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus*
’Double Volume’ BB x volume darah x 2
’Single Volume’ BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang – Hct yang diinginkan)
(Hb donor – Hb sekarang)
Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang)
(PCV donor)
* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB
* Volume darah bayi kurang bulan100 cc/kg BB
(Cloherty, Manual of neonatal care, 5th Ed, 2004)

70. Transfusi Tukar
Produk sisa
Partially packed
Red Blood Cells
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

71. • Gagal jantung
• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
• Emboli udara
• Trombositopenia
• Sepsis bakteri
• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
• Enterokolitis nekrotikans
• Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
Transfusi Tukar - Komplikasi

72. KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :
 Asidosis
 Bradikardia
 Aritmia
 Henti jantung

73. Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
Berat (g) Memulai
fototerapi
(mg/ dl)
Pertimbangkan
transfusi tukar
(mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15
750 - 1000 6 - 10 > 15
1000 - 1250 8 - 10 15 - 18
1250 – 1500 10 - 12 17 - 20
???

74. Kasus 1:
Bayi laki-laki
• Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam
• Bilirubin direk 0,7 mg/dl
• Ibu O Rh positif
• Bayi A Rh positif
• Hematokrit 38 %
• Hitung retikulosit : 8%
• Gambaran darah: terdapat mikrosferosit
DIAGNOSIS?

75. Kasus 2
Bayi perempuan
• Bilirubin total 13 mg/ dL
• Bilirubin direk 0,3 mg/ dL
• Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam
• Bayi menerima ASI
• Ibu golongan darah A Rh positif

76. Breastmilk jaundice
0
5
10
15
20
25
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24
normal
B.M. jaundice
BMJ- stop BM

77. 0
5
10
15
20
25
day 4 day 8 day 12 day 16 day 20 day 24
normal
B.M. jaundice
BMJ- stop BM
BREAST MILK JAUNDICE
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

78. Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
PEMERIKSAAN FISIK
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for
doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

79. Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus?
Daerah mana yang ikterus?
Bayi kurang bulan?
Warna tinja?
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Ikterus lutut/siku/lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
PEMERIKSAAN FISIK