Hoi chung Than Hu

1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ
I. ĐỊNH NGHĨA
Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận, do nhiều nguyên nhân,
làm thay đổi tính thấm của màng đáy cầu thận đối với chất đạm, đặc trưng bằng tiểu đạm, tiểu
lipid, giảm albumin máu, tăng lipid máu, phù và những rối loạn chuyển hóa khác.
II. NGUYÊN NHÂN
Chẩn đoán hội chứng thận hư là nguyên phát khi loại trừ trên lâm sàng và xét nghiệm
các nguyên nhân gây thứ phát.
1. Nguyên nhân gây hội chứng thận hư nguyên phát
- Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu
- Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp ở người trưởng
thành tại các nước đang phát triển
- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
- Viêm cầu thận tăng sinh màng
- Viêm cầu thận tăng sinh trung mô.
2. Nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát
Bệnh lí di truyền, bệnh lí chuyển hóa, bệnh tư miễn, bệnh ác tính, bệnh nhiễm trùng,
nhiễm kí sinh trùng, thuốc, độc chất,…
III. CHẨN ĐOÁN
1.1. Hỏi bệnh sử
- Thời gian xuất hiện phù
- Lượng nước tiểu mỗi ngày
- Trọng lượng: trước đây và hiện tại
- Các triệu chứng kèm thao: mệt mỏi, chán ăn, khó thở, sốt,…
- Hỏi về tiền căn bản thân và gia đình: có mắc bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống,
viêm gan siêu vi B, C, bệnh ác tính,…
1.2. Lâm sàng
- Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng nổi bật. Phù có đặc điểm: toàn thân, diễn tiến
nhanh và nặng, có thể tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn,
phù não).
- Tiểu ít: Đi kèm với phù và tiểu ít lượng nước tiểu thường dưới 500mL/ngày hoặc ít hơn.
- Cân nặng: tăng cân nhân, có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn.
- Toàn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
- Tìm các biến chứng nhiễm trùng: Viêm da, viêm phổi,…
1.3. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường quy: huyết đồ, tiền phẫu, đường huyết, BUN, creatinine máu, ion đồ,
SGOT, SGBT, siêu âm bụng, siêu âm tim (nếu có nghi ngờ tràn dịch màng tim), X-quang
phổi.
- Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định : Albumin máu, protid máu, điện di đạm máu, bilan lipid
(triglyceride, HDL-c, LDL-c, cholesterol), đạm niệu 24 giờ, nội soi nước tiểu.
+ Chẩn đoán nguyên nhân: Sinh thiết thận, ANA, Antids DNA, C3, C3, HbsAg, Anti
HCV, HIV, marker ung thư như: CEA, AFP, CA 19.9, CA 125, CA 15-3, BSA, SCC, CA 72-
4, NSE, CIPRA 21-1,...

2. IV. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Điều trị bệnh căn nguyên (nếu có)
Điều trị hỗ trợ và biến chứng của hội chứng thận hư.
Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch trong hội chứng thận hư nguyên phát.
Điều trị theo kinh nghiệm.
Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu.
V. ĐIỀU TRỊ BỆNH CĂN NGUYÊN
Trông hội chứng thận hư thứ phát, một số nguyên nhân nếu điều trị khỏi hoặc loại bỏ thì
hội chứng thận hư sẽ khỏi: hội chứng thận hư thứ phát do nguyên nhân nhiễm trùng, hội
chứng thận hư thứ phát do thuốc hoặc dị nguyên...
VI. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1. Điều trị phù
1.1. Tiết chế muối: 2-3 g/ngày (không dung thêm muối, không ăn thức ăn đã chế biến sẵn)
1.2. Thuốc lợi tiểu
Chỉ định khi: Phù không đáp ứng với tiết chế muối; phù nhiều gây phù giác mạc, khó thở,
ảnh hưởng đến sinh hoạt; đang bị nhiễm trùng.
Cách dùng: Dùng lợi tiểu uống hoặc tiêm mạch, tăng dần đến liều tối đa. Ưu tiên dùng lợi
tiểu loại kháng aldosterol như spinorolacton hoặc phối hợp với furosemid. Liều dùng
verospirone bắt đầu từ 25 mg/ngày hoặc furosemid bắt đầu từ 20 mg/ngày, tùy theo đáp ứng
của bệnh nhân để điều chỉnh liều lợi tiểu. Cần phải theo dõi số lượng nước tiểu, cân nặng
hàng ngày và xét nghiệm điện giải đồ máu.
1.3. Truyền albumin: chỉ truyền albumin cho những bệnh nhân phù nhiều và giảm thể tích
tuần hoàn gây hạ huyết áp tư thế. Nếu albumin huyết thanh giảm < 25 g/l tốt nhất là dùng
albumin 20% hoặc 25% lọ 50mL, 100mL. Nếu albumin < 20g/L có thể dùng albumin 20%
loại 100mL.
2. Điều trị tăng lipid máu
Điều trị tăng lipid máu ở hội chứng thận hư còn chưa thống nhất. Hầu hết các trường hợp,
lipid máu sẽ trở về bình thường khi hội chứng thận hư lui bệnh. Chỉ điều trị những bệnh nhân
có rối loạn lipid kéo dài và những bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim mạch (tiền sử gia đình
có người mắc bệnh tim mạch, hút thuốc, tăng huyết áp, có sẵn bệnh mạch vành), điều trị tránh
nguy cơ bị viêm tụy cấp do triglyceride tăng quá cao.
3. Điều trị nhiễm trùng
Khi nghi ngờ có nhiễm trùng phải điều trị kháng sinh mạnh ngay. Những trường hợp có
nguy cơ cao (trẻ em, người già): dùng kháng sinh dự phòng, chích ngừa vaccine, hoặc truyền
globulin miễn dịch. Dựa vào kháng sinh đồ để cho kháng sinh phù hợp. Nếu cần thiết cần
giảm liều hoặc ngưng corticoid và ức chế miễn dịch nếu nhiễm trùng nặng, khó kiểm soát.
4. Điều trị biến chứng tắc mạch
Điều trị phòng ngừa: tránh nằm bất động hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu có tiền sử
huyết khối tắc mạch trước và cso các yếu tố nguy cơ khác thì phải dùng kháng đông dự
phòng. Điều trị huyết khối: thuốc kháng đông phải dùng lâu dài, tới khi hội chứng thận hư ổn
định.
5. Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và tổn thương thận cấp
Tiểu đạm nhiều và albumin máu giảm nặng làm giảm thể tích tuần hoàn gây hạ áp tư thế
hoặc trụy tuần hoàn mặc dù không dùng lợi tiểu. Tổn thương thận cấp do nguyên nhân này
đáp ứng tốt với truyền albumin ưu trương hoặc những loại dịch khác làm tăng thể tích huyết

3. tương. Một số bệnh nhân tổn thương thận cấp không giảm thể tích tuần hoàn mà do phù nề
mô kẽ hoặc tắc nghẽn trong ống thận có đáp ứng tốt với lợi tiểu quai.
6. Suy đinh dưỡng
Năng lượng cần đạt từ > 35 kcal/kg/ngày.
Đạm: ăn hạn chế (nếu không suy thận: 1g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu; suy
thận: 0,6-0,8 g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu).
Truyền đạm hoặc albumin không thích hợp vì giá đắt tiền và mất nhanh theo nước tiểu. Bổ
sung thêm vitamin D nếu thiếu.
VII. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM (khi chưa có kết quả mô bệnh học sinh thiết thận
việc điều trị ức chế miễn dịch dựa thao khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015).
Trường hợp chẩn đoán xác định là hội chứng thận hư nguyên phát nhưng không sinh thiết
thận được (do chống chỉ định sinh thiết thận, bệnh nhân không đồng ý hoặc phù quá nhiều)
thì tiến hành điều trị khỏi đầu có thể áp dụng theo phác đồ dưới đây bằng corticoid như đối
với sang thuong tối thiểu:
- Corticoid (prednisolon, prednison, methylprednisolon, trong đó 4 mg methylprednisolon
tương đương với 5 mg prednisolon)
+ Liều tấn công: Prednisolon 5 mg dùng liều 1-2mg/kg/ngày kéo dài 1-2 tháng, uống cả
liều vào 1 lần trước 8 giờ sáng sau ăn no ( liều tấn công corticoid không được vượt quá 80mg
prednisolon/ngày).
+ Liều củng cố (bắt đầu khi protein niệu 24 giờ âm tính): Prednisolon 5 mg dùng liều 0,5
mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng.
+ Liều duy trì: prednisolone 5-10 mg/ngày dùng cách ngày, kéo dài hàng năm.
+ Cần theo dõi các biến chứng như sau: nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái tháo đường,
xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing,...
- Thuốc ức chế miễn dịch khác
Trong trường hợp đáp ứng kém với corticoid, không đáp ứng, hay tái phát hoặc có suy thận
kèm theo nên phối hợp điều trị với một trong số các thuốc giảm miễn dịch dưới đây. Nếu
bệnh nhân không đáp ứng, hoặc có tác dụng phụ của thuốc không dự phòng được, nên xét chỉ
định sinh thiết thận để hướng dẫn điều trị theo tổn thương bệnh học.
+ Cyclophosphamid (50mg): dùng liệu 2-2,5 mg/kg/ngày, tấn công 4-8 tuần. Khi protein
niệu âm tính thì duy trì 50 mg/ngày trong thời gian 4-8 tuần. Cần theo dõi và duy trì số lượng
bạch cầu không dưới 4,5 giga/lít.
+ Chclorambucil 2mg: dùng liều 0,15-0,2/mg/kg/ngày, kéo dài 4-8 tuần, sau đó duy trì
liều 0,1mg/kg/ngày.
+ Azathioprine (50mg): dùng liều 1-2 mg/kg/ngày. Cần theo dõi số lượng bạch cầu và
tiểu cầu.
+ Cyclosporine A (25mg, 50mg, 100mg): dùng liều 3-5 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần,
trong thời gian 6-12 tháng hoặc hơn nữa tùy từng trường hợp.
+ Mycophenolate mofetil (250mg, 500mg) hoặc mycophenolate acid (180mg, 360mg,
720mg): dùng liều 1-2 g/ngày (uống chia 2 lần mỗi ngày) trong 6 đến 12 tháng.
Lưu ý: Các thuốc ức chế miễn dịch trên được dùng khi bệnh nhân không có đáp ứng với
corticoid hoặc có nhiều tác dụng phụ, cần phải giảm liều hoặc ngưng corticoid.
VIII. ĐIỀU TRỊ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN
PHÁT (dự theo kết quả mô bệnh học sinh thiết thận)
1. Điều trị hội chứng thận hư do san thương tối thiểu

4. 1.1. Điều trị lần đầu: Prednison 1mg/kg/ngày (tối đa 80mg) hoặc prednison 2mg/kg/cách
ngày (tối đa 120mg) đến khi hết đạm niệu, điều trị tối thiểu 4 tuần, có thể kéo dài tới 16 tuần
trước khi cho là kháng corticoid. Tiếp theo: 2 mg/kg/cách ngày/4 tuần hoặc giảm 5mg mỗi
tuần. Giảm dần trong 2-3 tháng. Ngưng đột ngột corticoid hoặc giảm liều nhanh ngay sau lùi
bệnh có thể gây tái phát.
1.2. Tái phát không thường xuyên (đáp ứng với corticoid lần đầu nhưng tái phát ≤ 2 lần/6
tháng sau khi ngưng thuốc): điều trị như lần đầu.
1.3. Nếu tái phát xảy ra trong khi đang giảm liều: phải tăng liều prednisone tới mức tạo
được lui bệnh, sau đó giảm liều nhanh đến mức tái phát xảy ra thì giảm chậm lại để tránh tái
phát.
2. Tái phát thường xuyên (đáp ứng với corticoid lần đầu nhưng tái phát > 2 lần/6 tháng sau
khi ngưng thuốc) hoặc lệ thuộc corticoid (đạm niệu tăng lại khi đang giảm liều corticoid hoặc
sau ngưng thuốc trong vòng 1 tháng):
- Cách 1: Điều trị như lần đầu sau đó dùng prednison liều thấp cách ngày lâu dài để duy trì
lui bệnh.
- Cách 2: Điều trị với prednison đến khi hết đạm niệu. Tiếp theo: cyclophosphamide 2-2,5
mg/kg/ngày (hoặc chclorambucil 0,1-0,2 mg/kg/ngày)/8-12 tuần. Tổng liều cyclophosphamid
< 200mg/kg và chclorambucil < 10mg/kg để tránh độc tuyến sinh dục.
3. Nếu vẫn tái phát sau khi điều trị với Cyclophosphamide hoặc thay thế cho
Cyclophosphamide ở người trẻ (tránh gây độc tuyến sinh dục) thì dùng CNIs.
- Cyclosporine A: 3-5 mg/kg/ngày ( chia làm 2 lần trong ngày), điều chỉnh theo nồng độ
CsA lúc đối. Cyclosporine dùng lâu ngày gây độc thận và thường do khi ngưng thuốc thì bệnh
tái phát, nên khuyến cáo phải dùng kéo dài 1 năm. Nếu sau 3-4 tháng điều trị không đáp ứng
thì ngưng thuốc. Hoặc
- Tacrolimus 0,05-0,1 mg/kg/24 giờ ( chia làm 2 lần trong ngày). Sau 3 thnags hồi phục ổ
định, giảm dần liều để đạt được liều tối thiểu mà vẫn duy trì sự thuyên giảm, trong 1-2 năm.
4. Nếu bệnh nhân không dung nạp với corticoid, cyclophosphamide và/hoặc CNIs
(cyclosporine và tacrolimus)
Mycophenolate mofetil (MMF) 500-1000 mg (hai lần trong ngày) trong 1-2 năm.
5. Kháng Corticoid: Ít gặp, thường do chẩn đoán lầm với xơ cầu thận khu trú từng vùng (do
giới hạn số cầu thận khi sinh thiết). Cần sinh thiết lại để xác định chẩn đoán. Điều trị như tái
phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid.
6. Điều trị hội chứng thận hư do xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
6.1. Điều trị lần đầu: Prednison 1mg/kg/ngày (tối đa 80mg) hoặc prednison 2mg/kg/cách
ngày (tối đa 120 mg), điều trị tối thiểu 4 tuần, có thể kéo dài tới 16 tuần.
- Nếu đáp ứng điều trị: Giảm liều dần trong 6 tháng.
- Nếu không đáp ứng điều trị: giảm nhanh trong 4-6 tuần.
Nếu có chống chỉ định tương đối hoặc không dung nạp đến corticoid liều cao (tiểu đường
không kiểm soát được, điều kiện tâm thần, loãng xương nghiêm trọng…) thì liệu pháp CNIs
(cyclosporine và tacrolimus) được coi là phương pháp điều trị đầu tiên cho bệnh nhân.
6.2. Đáp ứng corticoid nhưng tái phát hoặc lệ thuộc Corticoid: Dùng thuốc độc tế bào để
duy trì lui bệnh, thời gian không quá 3 tháng (giống điều trị tái phát trong MCD).
6.3. Kháng Corticoid: Cyclosporine 3-5 mg/kg/ngày trong 4-6 tháng.
- Nếu đáp ứng: kéo dài thời gian điều trị để duy trì lui bệnh > 12 tháng rồi giảm dần.
- Nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp cyclosporine, sẽ được điều trị bằng sự kết hợp
của mycophenolate mofetil (MNF) và dexamethason liều cao.

5. 7. Bệnh cầu thận màng
7.1. Điều trị lần đầu
- Liệu pháp điều trị ban đầu của IMN gồm corticoid và các chất alkylating (cholorambucil,
cyclophosphamid) đường uống trong 6 tháng.
+ Tháng 1: Methylprednisolon (1 g/ngày) truyền tĩnh mạch trong 3 ngày liền, sau đó
uống methylprednisolon (0,5 mg/kg/ngày) trong 27 ngày.
+ Tháng 2: Uống chlorambucil (0,15-0,2 mg/kg/ngày) hoặc uống cyclophosphamid (0,2
mg/kg/ngày) trong 30 ngày. Ưu tiên sử dụng cyclophosphamid hơn là chlorambucil để điều trị
ban đầu.
+ Tháng 3: Lặp lại tháng 1
+ Tháng 4: Lặp lại tháng 2
+ Tháng 5: Lặp lại tháng 1
+ Tháng 6: Lặp lại tháng 2
- Không sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có SCr > 43,5 mg/dl hoặc eGFR
< 30mL/phút/1,73m2
, giảm kích thước thận trên siêu âm (ví dụ chiều dài < 8 cm) và những
bệnh nhiễm khuẩn nặng hoặc có thể đe dọa đến mạng sống.
8. Các phác đồ thay thế cho liệu pháp ban đầu của IMN: liều pháp CNI
- Cyclosporine: 3,5-5 mg/kg/ngày cho uống trong hai lần chia điều nhau liều cách nhau 12
giờ, với prednison 0,15 mg/kg/ngày, trong 6 tháng. Hoặc
- Tacrolimus: 0,05-0,075 mg/kg/ngày cho uống trong hai lần chia cách nhau 12 giờ, không
có prednison, trong 6-12 tháng.
+ Ngừng sử dụng CNI ở bệnh nhân không đạt được hồi phục hoàn toàn hoặc một phần
sau 6 tháng điều trị.
+ Giảm liều CNI trong khoảng 4-8 tuần đến mức khoảng 50% liều khởi đầu, với điều
kiện là sự thuyên giảm được duy trì và không xảy ra độc tính thận do CNI gây ra và tiếp tục ít
nhất là 12 tháng.
+ Nồng độ CNI trong máu được theo dõi thường xuyên trong giai đoạn điều trị ban đầu
và bất cứ khi nào có sự gia tăng SCr > 20% trong qúa trình điều trị.
9. Điều trị IMN tái phát
- Điều trị với liệu pháp dẫn đến sự thuyên giảm ban đầu.
- Nếu đáp ứng với liệu pháp ban đầu gồm corticoid/alkylating-agent chu kỳ 6 tháng thì
được lặp lại chỉ một lần để điều trị tái phát.
10. Điều trị IMN kháng với liệu pháp ban đầu được khuyến cáo
- IMN kháng với tác nhân alky hóa/điều trị ban đầu dựa trên steroid được điều trị bằng một
CNI.
- IMN kháng với liệu pháp ban đầu dưa trên CNI được điều trị bằng một chất
alkylating/điều trị bằng steroid.
11. Thuốc chống đông máu dự phòng trong IMN: Bệnh nhân có IMN có giảm albumin
huyết thanh < 2,5 g/dl và có nguy cơ bị huyết khối, được xem xét sử dụng thuốc chống đông
máu điều trị dự phòng với warfarin uống.
12. Viêm cầu thận tăng sinh màng
Điều trị corticoid liều thấp kết hợp với cyclophosphamid uống hoặc MMF trị liệu ban đầu
giới hạn dưới 6 tháng.

6. 13. Viêm cầu thận tăng sing trung mô
Điều trị như sang thương tối thiểu (MCD) hoặc xơ cầu thận khu trú (FSGS): 65% có đáp
ứng nhưng đa số chỉ lui bệnh một phần, tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid.Những
bệnh nhân có tiểu máu thường ít đáp ứng với corticoid hơn bệnh nhân không tiểu máu.
VIII. NHỮNG BIỆN PHÁP CHUNG LÀM GIẢM ĐẠM NIỆU
Nếu hội chứng thận hư không đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch và bệnh nhân bị
suy thận nặng thì dùng các biện pháp không đặc hiệu để làm giảm đạm niệu:
Chế độ ăn hạn chế protein:
- Nếu không suy thận: 1 g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu/24 giờ.
- Suy thận: 0,6-0,8 g/kg/ngày + lượng đạm mất theo nước tiểu/24 giờ.
Dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể Angiotennin II.
Kiểm soát huyết áp ≤ 125/85 mmHg (nếu bệnh nhân dung nạp được).
Thuốc kháng viêm nonsteroid (ít sử dụng vì nguy cơ bị viêm dạ dày, xuất huyết tiêu hóa).
IX. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu 24 giờ, tìm và phát hiện biến chứng
- Chế độ ăn: ăn lạt, cử mỡ
- Xét nghiệm kiểm tra: BUN, creatinin máu, ion đồ, SGOT, SGPT, albumin máu,
cholesterol, triglycerid, công thức máu, đạm niệu 24 giờ.
2. Tái khám
Nếu triệu chứng nhẹ, không suy thận: Tái khám mỗi tháng/lần.
Nếu triệu chứng nặng hoặc suy thận: Tái khám 1-2 tuần/lần.
X. PHÒNG BỆNH
- Bệnh có tính chất mạn tính, có thể tái phát
- Cần theo dõi và điều trị lâu dài
- Không sử dụng các loại thuốc và các chất không rõ nguồn gốc, gây độc cho thận.

7. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy, phần Nội khoa tập 1 năm 2018.
Điều trị hổ trợ: Tiết chế muối, lợi tiểu, thuốc
ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin II
Dựa vào các triệu chứng:
- Tiểu đạm > 3,5 g/1,73m2
da/24 giờ hoặc > 3 g/24 giờ (triệu chứng chính)
- Giảm albumin máu < 30 g/L
- Tăng lipid máu, tiểu lipid
- Phù
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
(nếu có)
Sinh thiết thận
Không chống chỉ định
Điều trị ức chế miễn dịch dựa theo sang
thương giải phẫu bệnh thận
Chống chỉ
định
Điều trị theo
kinh nghiệm