Ketidakmampuan janin mempertahankan pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan kurva pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau tanpa adanya KMK.

1. Pertumbuhan Janin Terhambat
Oleh:
Rezdy Tofan Bhaskara

2. Definisi
• Ketidakmampuan janin mempertahankan
pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan kurva
pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau
tanpa adanya KMK.
• Janin KMK diartikan sebagai janin dengan taksiran
berat janin (TBJ) atau lingkar perut janin pada
pemeriksaan USG yang kurang dari persentil 10
• Pertumbuhan janin terhambat menunjukkan
terhambatnya potensi pertumbuhan secara genetik
yang patologis, sehingga didapatkan adanya bukti-bukti
gangguan pada janin seperti gambaran Doppler yang
abnormal, dan berkurangnya volume cairan ketuban.

3. Klasifikasi
• PJT simetris adalah janin yang secara
proporsional berukuran badan kecil. Gangguan
pertumbuhan janin terjadi sebelum umur
kehamilan 20 minggu yang sering disebabkan
oleh kelainan kromosom atau infeksi
• PJT asimetris adalah janin yang berukuran badan
tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin
terjadi pada kehamilan trimester III, sering
disebabkan oleh insufisiensi plasenta

4. PJT Simetris
• Faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi
pada awal kehamilan yaitu saat fase hiperplapsia
(biasanya akibat kelainan kromosom dan infeksi),
akan menyebabkan PJT yang simetris.
• Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan
menghambat pertumbuhan janin dan
prognosisnya jelek
• Penampilan klinisnya berupa proporsi tubuh yang
tampak normal karena berat dan panjangnya
sama-sama terganggu, sehingga indeks
ponderalnya normal.

5. PJT Asimetris
• Faktor yang menghambat pertumbuhan
terjadi pada saat kehamilan lanjut, yaitu saat
fase hipertrofi (biasanya akibat gangguan
fungsi plasenta, misalnya pada preeklampsia),
akan menyebabkan ukuran selnya berkurang,
menyebabkan PJT yang asimetris yang
prognosisnya lebih baik.
• Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala
normal, dan indeks ponderalnya abnormal.

6. Faktor Resiko PJT Simetris dan Asimetris
SVD:Spontaneous Vaginal Delivery
Operative vaginal are either forceps
or vacuum.
Connor, et al., 2015

7. Fisiologi Kehamilan
• Adaptasi kardiovaskular ibu harus memberikan
perfusi uterus yang diperlukan untuk memenuhi
persyaratan dari janin yang berkembang dan
tumbuh dengan menyediakan transportasi nutrisi
dan oksigen ke plasenta dan janin.
• Perfusi uterus pada manusia meningkat dari 50
ml / menit dalam sepuluh minggu kehamilan
sebanyak 1300 ml / menit pada akhir kehamilan
(Sankaran dan Kayle, 2009).

8. Sirkulasi Plasenta
• Sirkulasi plasenta manusia digambarkan
sebagai hemokorial yang dibandingkan
dengan epitheliochorial di beberapa hewan
coba. Jenis khusus ini dari plasentasi adalah
untuk memastikan bahwa kapiler janin-
plasenta dilindungi dari fluktuasi perfusi aliran
darah plasenta ibu, termasuk tingkat aliran
dan tekanan.

9. Sirkulasi Plasenta
• Sirkulasi janin
memungkinkan
pasokan istimewa
nutrisi, pertama ke
hati (70-80%) dan
kemudian ke jantung,
dengan aliran darah
yang kaya nutrisi
dalam atrium kanan
ke myocardium dan
otak (Kiserud, 2001).
Sankaran dan Kyle, 2009

10. Transer Nutrien (Cettin, 2001; Battalia, 2001)
• Pertumbuhan dan perkembangan janin tergantung pada
penyediaan oksigen yang memadai dan substrat dari
sirkulasi ibu ke janin melalui plasenta.
• Asam amino dan glukosa adalah substrat utama, yang
memiliki peran penting dalam pertumbuhan janin.
kebutuhan asam amino terkait dengan sintesis protein,
konversi ke substrat lain dan oksidasi.
• Mekanisme plasenta yang terlibat dalam asam amino hasil
transportasi di kedua konsentrasi intraseluler tinggi asam
amino dalam plasenta dan rasio ibu / janin lebih besar dari
1 untuk hampir semua asam amino.
• Beberapa asam amino tidak dikirimkan ke janin tetapi
bukan dimetabolisme dalam plasenta.

11. Faktor Endokrin
• Plasenta dan pertumbuhan janin dikendalikan
dan diatur oleh kombinasi dari ketersediaan
substrat dan sinyal endokrin.
– Insulin-like growth factor I and II
– Leptin
– Prolactin
– Adrenomedullin
Hogard, et al., 2001; Jansson et
al., 2003; Freemark et al., 2006

12. Kontribusi Genetik pada sistem
uteroplasenta PJT
• Kontribusi genetik diperkirakan
mempertanggungjawabkan 30-70% dari
variabilitas dalam ukuran saat lahir.
• Kombinasi patut disayangkan dari polimorfisme
genetik umum diperkirakan mengakibatkan cacat
pertumbuhan pra dan pasca melahirkan.
• Cacat gen utama adalah lebih mungkin terjadi
pada anak-anak yang lahir kecil untuk usia
kehamilan (KMK) yang gagal untuk mengejar
ketinggalan pada pertumbuhan.
Dunger et al., 2006

13. Kontribusi Genetik pada sistem
uteroplasenta PJT
• Insulin-like growth factor (IGF) -I dan II baik
merangsang pertumbuhan dengan mengikat
IGF-1 reseptor (IGF-1r).
• Ketika IGF-II mengikat IGF-2 reseptor (IGF-2r)
ini tidak mengakibatkan stimulasi
pertumbuhan.
• IGF-I dan IGF-II dikodekan oleh gen masing
IGF-1 dan 2. IUGR telah ditemukan pada
individu dengan cacat di IGF-1 gen atau IGF-1r
Woods et al., 1996; Abuzzahab
et al., 2003; Haig, 1996; Ludwig
et al., 1996; Fowden et al.,2006

14. Kontribusi Genetik pada sistem
uteroplasenta PJT
• Sebuah peningkatan besar dalam ekspresi gen dari IGFBP1
dan IGFBP2 terjadi disertai dengan peningkatan besar
dalam kadar IGFBP-1 dan IGFBP-2 di IUGR.
• Dalam IUGR, sebuah jaringan spesifik IGF-II ekspresi mRNA
berkurang di hati dan paru-paru janin, meningkat tajam
dalam miokardium janin dan tidak berubah di ginjal janin
menunjukkan bahwa replikasi jaringan spesifik dari sel DNA
dimediasi melalui perubahan IGF-II selama insufisiensi
plasenta dan hipertensi kronis janin.
• Meskipun sulit untuk menjelaskan mekanisme molekuler
sebagai penyebab atau efek dari IUGR, mekanisme ini
terkait dengan efek jangka panjang dari IUGR pada
kehidupan dewasa.
Sankaran dan Kyle, 2009

15. Disfungsi Vaskuler Plasenta
Sankaran dan Kyle, 2009

16. Disfungsi Vaskuler Plasenta
• Kerusakan dalam perkembangan pembuluh plasenta
menyebabkan gangguan pertumbuhan janin.
• Penurunan aliran darah umbilikalis dapat disebabkan oleh
penurunan aliran darah uteroplasenta, struktur vili normal
pada sisi antara ibu dan sirkulasi janin dan kelainan utama
dalam perfusi umbilical-plasenta.
• Penurunan jumlah dan luas permukaan arteriol dari vili
induk tersier, penurunan lilitan kapiler terminal dengan vili
memanjang dan pengurangan vili telah ditunjukkan dalam
studi tentang plasenta pada IUGR.
• Kerusakan vaskuler sekunder karena adanya antibodi pada
sindrom antifosfolipid lupus juga dapat menyebabkan
penurunan aliran darah.
Trudinger et al., 1996; Jackson
et al., 1996; Khamashta dan
Hughes, 1996.

17. Disfungsi Vaskuler Plasenta
• Tingkat keparahan disfungsi vaskular plasenta dinilai secara
klinis oleh ultrasound doppler.
• Doppler pada arteria uterina menilai suplai darah ibu ke
rahim, sedangkan pengukuran Doppler janin memberikan
informasi tentang fungsi plasenta dan tanggapan janin
terhadap deplesi nutrisi.
• Bentuk gelombang arteri umbilikalis berkorelasi dengan
hambatan aliran darah plasenta dan arsitektur vili tersier.
• Indeks resistensi Doppler arteri umbilikalis akan muncul
ketika sekitar 30% janin pembuluh darah vili tidak normal
dan tidak ada atau sebaliknya.
• Kecepatan aliran akhir diastolik (EDFV) menunjukkan
bahwa 60-70% dari pembuluh darah vili rusak.
Baschat, 2006.

18. Sekuens Respon Janin terhadap
Penurunan Perfusi Plasenta
• Pembatasan aliran darah uterus reproducibly
menghasilkan pembatasan umum dalam
perkembangan janin yang ditandai dengan penyusutan
dari otak dan tulang aksial.
• Dalam rangka untuk beradaptasi dengan lingkungan
intrauterin berubah, janin harus mampu merasakan
sinyal itu.
• Peneliti telah mengemukakan baru-baru bahwa
plasenta mungkin bertindak sebagai sensor gizi dengan
target mamalia dari rapamycin kinase (mTOR)
memainkan peranan utama dalam jalur penginderaan
nutrisi
Jansson, 2006.

19. Sankaran dan Kyle, 2009

20. Perubahan Kardiovaskuler Janin
• Dalam IUGR, afterload meningkat yang terlihat sebagai
hipertrofi jantung, elevasi awal output ventrikel kiri dan kadar
fraksi serum natriuretik otak peptida (BNP).
• Fraksi curah jantung janin terkombinasi dengan sirkulasi
plasenta berkurang. Hal ini menyebabkan peningkatan
resirkulasi darah tali pusat terdeoksigenasi dalam tubuh janin.
• Derajat shunting melalui Ductus venosus tampaknya lebih
tinggi pada janin dengan IUGR. Dalam kasus ekstrem
hemodinamik tidak stabil, tingkat rata-rata shunting melalui
ductus venosus adalah 57% berbeda dengan 30% pada
kehamilan normal.
• Dalam kasus IUGR dengan volume rendah aliran pusar, fraksi
aliran berkurang menuju liver fetus.
Boldt et al., 2003

21. Perubahan Paru pada PJT
• Ada kematangan paru dipercepat karena meningkatnya
kadar hormon adrenocorticotrophic (ACTH) dan akibat
penurunan bersihan oleh plasenta.
• Di satu sisi, ini adalah mekanisme adaptif mempersiapkan
janin untuk bertahan hidup awal ekstra uterin.
• Dalam sebuah studi eksperimental, domba berat lahir
rendah yang agak hipoksemia dan paru-parunya dan
compliance dinding dada yang masing-masing, menurun
dan meningkat relatif terhadap kontrol.
• Protein surfaktan paru A, B dan C tidak berkurang,
menunjukkan bahwa penurunan compliance paru-paru
yang paling mungkin memiliki dasar struktural.
Harding, Cock, dan Louey, 2000

22. Perubahan Ginjal, Otot Lurik, dan
Traktus Gastro
• Ginjal (Bauer et al., 2003)
– Protein maternal ↓ menyebabkan berkurangnya
jumlah nefron, perubahan dalam aksis renin-
angiotensin-aldosteron, hipertensi, akselerasi
nephrosclerosis dan memperpendek rentang
hidupnya.
• Otot Lurik
– Percepatan struktur dan fungsi otot lurik oleh sekresi
tiroksin.
• Traktus Gastro
– Alterasi arteri mesenterika

23. Perubahan di Otak pada PJT
• Pada periode kekurangan oksigen, otak pada janin dengan PJT
lebih tahan daripada janin sehat.
• Peningkatan aliran darah otak lebih sampai dua hingga tiga
kali lipat disertai penghentian pertumbuhan pada tubuh dan
pengurangan laju metabolik tubuh.
• Insufisiensi dari plasenta memodulasi dari produksi nitrit
oksida dengan menghambat ekspresi gen nitrit oksida. Hal ini
berkaitan antara neuroproteksi ataupun bisa menimbulkan
jejas pada otak.
• Bisa menimbulkan sistem dopamin yang meningkat, yang
kemudian hari bisa menimbulkan sindrom ADHD (defisit
atensi)
Sankaran dan Kyle, 2009

24. Kesimpulan
• Perubahan fisiologis ibu, pengembangan pembuluh
darah plasenta, transfer nutrisi dan adaptasi janin
sangat penting untuk pertumbuhan janin.
• Pertumbuhan Fetus diatur oleh berbagai faktor
endokrin dan faktor genetik.
• Penyebab tersering merupakan insufisiensi
uteroplasenta.
• Mekanisme kompensasi diarahkan mempersiapkan
janin untuk mengatasi cadangan yang berkurang dan
akselerasi yang dapat membantu kelangsungan hidup
ekstra uterin.
• Keadaan dekompensasi gawat janin.

25. Daftar Pustaka
• Connor, et al., 2015, ‘Comparison of asymmetric versus symmetric IUGR results from a
national prospective trial’, American journal of Obstetrics and Gynecology, supplement,
S.173.
• Kiserud T. The ductus venosus. Semin Perinatol 2001 Feb; 25(1): 11–20.
• Jansson N, Greenwood SL, Johansson BR et al. Leptin stimulates the activity of the system A
amino acid transporter in human placental villous fragments. J Clin Endocrinol Metab 2003;
88: 1205–1211.
• Freemark M. Regulation of maternal metabolism by pituitary and placental hormones: roles
in fetal development and metabolic programming. Horm Res 2006; 65(Suppl. 3): 41–49.
• Dunger DB, Petry CJ & Ong KK. Genetic variations and normal fetal growth. Horm Res 2006;
65(Suppl. 3): 34–40.
• Woods KA, Camacho-Hubner C, Savage MO et al. Intrauterine growth retardation and
postnatal growth failure associated with deletion of the insulin-like growth factor I gene. N
Engl J Med 1996; 335: 1363–1367.
• Abuzzahab MJ, Schneider A, Goddard A et al. IGF-I receptor mutations resulting in
intrauterine and postnatal growth retardation. N Engl J Med 2003; 349: 2211–2222.

26. Daftar Pustaka
• Haig D. Altercation of generations: genetic conflicts of
pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 226–232.
• Ludwig T, Eggenschwiler J, Fisher P et al. Mouse
mutants lacking the type 2 IGF receptor (IGF2R) are
rescued from perinatal lethality in Igf2 and Igf1r null
backgrounds. Dev Biol 1996; 177: 517–535.
• Fowden AL, Sibley C, Reik Wet al. Imprinted genes,
placental development and fetal growth. Horm Res
2006; 65(Suppl. 3):50–58.
• S. Sankaran, P.M. Kyle, Aetiology and Pathogenesis of
IUGR, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 23 (2009) 765–777