Dokumen tersebut merupakan check list pembayaran uang muka untuk pekerjaan rehabilitasi jaringan irigasi. Terdapat informasi mengenai kegiatan, lokasi, kontrak, penyedia jasa, nilai kontrak, dan dokumen-dokumen pendukung seperti surat perjanjian, jaminan, dan laporan yang diperlukan. Dokumen tersebut juga berisi permohonan pembayaran uang muka sebesar 30% dari nilai kontrak beserta rencana penggunaaannya

1. CHECK LIST PEMBAYARAN UANG MUKA
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Surat Perjanjian
(Kontrak)
Penyedia Jasa
Nilai Kontrak
:
:
:
:
:
:
Pendukung DAK Bidang Pengairan
Rehabilitasi Jaringan Pengairan D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang Pisau
D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang Pisau
Nomor : 412/ KTRK-APBD/ SDA/ DPUPR-KT/III/2018
Tanggal : 27 Maret 2018
CV. SAMUDERA JAYA ABADI, Pusat Palangka Raya
Rp. 800.500.000,00 (Delapan Ratus Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
A. PEMBAYARAN UANG MUKA :
No. Uraian/Proses Nomor Surat/Tanggal
1. Surat Permohonan Kontraktor ke PPK 008 / CV_SJA / PLK / II / 2017, 8 Feburuari 2018
2. Jaminan Uang Muka 1111403101500052/0672684.06.17(PLK), 07 Juni 2017
3. Surat PPTK ke PPK untuk Pembayaran Uang Muka 616 / REHAB-SDA / II / 2018, 08 Juni 2017
4. Berita Acara Pembayaran Uang Muka 616 / BAP-SDA / KT / II / 2018, 08 Juni 2017
B. KELENGKAPAN :
No. Kelengkapan
Status
Keterangan
Ada
Tidak
Ada
I. Dokumen Kontrak
1. Surat Perjanjian √
2. Surat Penawaran √
3. Spesifikasi Teknis √
4. Gambar Rencana √
5. Addendum/Amandemen
II. Asuransi dan Retribusi
1. Jaminan Uang Muka √
2. Jaminan Pelaksanaan √
3. Jaminan Pemeliharaan
4. Astek √
5. Galian C
6. Bukti Lunas Pajak Alat Berat
7. Perjanjian Sewa Alat Berat
III. Laporan-Laporan
1. MC – 0
2. RMK + Daftar Simak
3. Shop Drawing
4. Laporan Harian
5. Laporan Mingguan
6. Laporan Bulanan
7. Back Up Data
8. As Built Drawing
9. Foto-foto Pelaksanaan
10. Lap. Quality Assurance
11. MC – 100
12. Job Mix Formula
Paraf Asisten Teknik
YOGI SUDARSONO, SE, ST,
MAP
NIP. 19650119 198903 1 004
Paraf Asisten Administrasi
IMANUEL, ST
NIP. 19771027 201001 1 004
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
YENSON PRIYADI ABEL,ST.,MT
NIP. 19770208 200 901 1 002

2. Palangka Raya, 29 Maret 2018
Nomor : 029/CV-SJA/PLK/III/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengambilan Uang Muka
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HERMAN PRASETIAWAN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. SAMUDERA JAYA ABADI Pusat Palangka Raya
Alamat : Jl. Riau No. 1B, Palangka Raya
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor: 412/KTRK-APBD/SDA/DPUPR-KT/III/2018. Tanggal
27 Maret 2018, Pekerjaan Rehabilitas Jaringan Pengairan D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang Pisau
dengan Nilai Kontrak Rp. 800.500.000,00 (Delapan Ratus Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dengan ini kami
sampaikan permohonan Pembayaran Uang Muka sebesar: 30% (Tiga Puluh Persen) dari Nilai Kontrak: 30% x
Rp. 800.500.000,00 = Rp 240.150.000,00 (Dua Ratus Empat Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
Rincian terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Kegiatan Rehabilitas Jaringan
Irigasi/Rawa
di –
PALANGKA RAYA
Penyedia Jasa:
CV. SAMUDERA JAYA ABADI
Pusat Palangka Raya
HERMAN PRASETIAWAN
Direktur

3. RENCANA PENGGUNAAN UANG MUKA
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Pengairan D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang Pisau
Nomor Kontrak : 412/ KTRK-APBD/ SDA/ DPUPR-KT/III/2018
Tanggal : 27 Maret 2018
Nilai Kontrak : Rp. 800.500.000,00 (Delapan Ratus Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Kontraktor : CV. SAMUDERA JAYA ABADI, Pusat Palangka Raya
Rencana penggunaan uang muka : 30% x Rp. 800.500.000,00 = Rp 240.150.000,00 (Dua Ratus Empat
Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) adalah untuk :
No. URAIAN KEGIATAN HARGA (Rp)
1.
2.
Mobilisasi Alat
Pekerjaan Pelaksanaan
Rp 3.000.000,00
Rp 215.318.180,00
JUMLAH Rp 218.318.180,00
PPN 10% Rp 21.831.818,00
TOTAL Rp 240.150.000,00
Terbilang : Dua Ratus Empat Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Demikian rencana penggunaan uang muka ini kami ajukan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Palangka Raya, 27 Maret 2018
Penyedia Jasa:
CV. SAMUDERA JAYA ABADI
Pusat Palangka Raya
HERMAN PRASETIAWAN
Direktur

4. PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Letjen S. Parman No. 03 Telepon (0536) 3221150
P A L A N G K A R A Y A
Palangka Raya, 27 Maret 2018
Memperhatikan surat Direktur CV. SAMUDERA JAYA ABADI Nomor : 029/CV-SJA/PLK/III/2018
Tanggal 27 Maret 2018. Perihal Permohonan Pembayaran Uang Muka pada Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan
Pengairan D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang Pisau, bersama ini kami mohon untuk dapat dibayarkan
Uang Muka sebesar 30,00 % dengan perincian yang dituangkan dalam Berita Acara Pembayaran Uang Muka.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Nomor : 615/ REHAB-SDA/ III/ 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon dibayarkan Uang Muka
an. CV. SAMUDERA JAYA ABADI,
Pusat Palangka Raya
Kepada Yth,
Kepala Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan Tengah Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pendamping DAK
Bidang Pengairan, Pekerjaan Rehabilitas Jaringan
Pengairan D.I.R. Tumbang Nusa Kabupaten Pulang
Pisau
Di –
Palangka Raya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
YENSON PRIYADI ABEL,ST.,MT
Penata (III/c)
NIP. 19770208 200901 1 002

5. PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Letjen S. Parman No. 03 Telepon (0536) 3221150
P A L A N G K A R A Y A
Program :
Pengembangan dan Pengelolaan
Jaringan Irigasi, Rawa dan Jaringan
Pengairan Lainnya
BERITA ACARA
PEMBAYARAN UANG MUKA
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi/ Rawa
Pekerjaan :
Rehabilitasi/ Peningkatan Jaringan
Pengairan DR. Talio Kabupaten Pulang
Pisau Luas 1.000 Ha
Nomor : 580 / BAP-SDA/ KT/ VI/ 201 7
Tanggal : 26 April 2016
Lokasi : DR. Talio Kabupaten Pulang Pisau BIDANG SUMBER DAYA AIR
DINAS PEKERJAAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Tahun Anggaran : 2016
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas Yang
Bertanda Tangan dibawah ini :
1
.
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
SUGENG, Dipl. ATP, ST, MT
Kepala Bidang Sumber Daya Air, Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) selaku
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi/ Rawa ,
Pekerjaan Rehabilitasi/ Peningkatan Jaringan Pengairan DR. Talio
Kabupaten Pulang Pisau Luas 1.000 Ha.
Jl. S. Parman No. 03 Palangka Raya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2
.
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
MARIFI NAVARO
Wakil Direktur
Bertindak untuk dan atas nama CV. PODO MAKMUR pusat Palangka Raya
Jl. Rinjani No. 39 Palangka Raya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
1.Berdasarkan :
a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Nomor :
188.44/ 791/ DPA-SKPD/ 2015 Tanggal 31 Desember 201 5.
b. Kontrak Nomor : 56/ KTRK-APBD/ SDA/ DPUKT/ IV/ 201 6 Tanggal 25 April 2016.
c. Jaminan Uang Muka dari PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA Nomor : 0153 3131 0416 0089
Tanggal 25 April 2016.
2. Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Syarat- syarat Kontrak Pasal 4, maka Pihak
Kedua yang bersangkutan telah berhak menerima Uang Muka dengan perincian sebagai
berikut :
2.1
.
PERHITUNGAN PEMBAYARAN :
a. Nilai Kontrak Rp
.
1.900 .000.000,0
0
b. Nilai Pembayaran Uang Muka
:
: 30 % x Rp.
1.900 .000.000,00
Rp
.
570 .000.000,0
0
c. Nilai Kemajuan Pembayaran
Periode yang lalu Rp
. -
d. Jumlah Pembayaran saat ini (b - c) Rp
.
570 .000.000,0
0
e. Potongan :
- Jaminan Pemeliharaan Rp
.
-
- Pengembalian Uang Muka Rp
.
-
f. Nilai Potongan Pekerjaan saat ini Rp
.
-
g. Jumlah yang dibayarkan periode ini
(d-f)
Rp
.
570 .000.000,0
0
2.2
. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK :
a. Nilai Kontrak Rp
.
1.900 .000.000,0
0
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp
.
-
c. Pembayaran BAP ini / Uang Muka Rp
.
570 .000.000,0
0
d. Pembayaran s/d BAP ini ( b + c ) Rp
.
570 .000.000,0
0
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini ( a - d ) Rp
.
1.330.000.000,0
0
Terbilang : // Lima Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah //

6. 3. Pihak KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dibayarkan melalui PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk , Nomor Rekening : 0243- 01- 001916- 30-7 atas nama
CV. PODO MAKMUR pusat Palangka Raya, NPWP Nomor : 01 .407 .283 .9-71 1.000 .
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 12 (Dua Belas) untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA
CV. PODO MAKMUR
Pusat Palangka Raya
MARIFI NAVARO
Wakil Direktur
PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Sumber Daya Air
selaku Pejabat Pembuat Komit m e n
SUGENG, Dipl. ATP, ST, MT
Pembina ( IV/a )
NIP. 19590727 198603 1 025