Ringkasan dokumen tersebut adalah:
Pendekatan klinis penurunan kesadaran pada anak membahas tentang penilaian awal yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk Glasgow Coma Scale, dan pemeriksaan neurologis untuk menentukan etiologi dan topis lesi penyebab penurunan kesadaran.
dalam presentasi ini dijelaskan mengenai penyakit campak ; epidemiologi, etiologi, patofisiologi, management dan vaksinasi. semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Penyakit Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, karena angka kesakitan dan kematian yang masih tinggi. Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari.
Kasus Kecil Interna : Hematemesis Melena, Klinis Sirosis HepatisTenri Ashari Wanahari
Presentasi Kasus Kecil : Hematemesis Melena, Klinis Sirosis Hepatis
SMF Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Sebelas Maret (UNS)/RSUD Dr. Moewardi, Solo, Indonesia
DIAGNOSA BANDING PENURUNAN KESADARAN MANAJEMEN
Dipresentasikan oleh Jofizal Jannis | Neurologist| National Brain Centre
pada PIT VI IDI Kota Bogor | 10 Nopember 2013
dalam presentasi ini dijelaskan mengenai penyakit campak ; epidemiologi, etiologi, patofisiologi, management dan vaksinasi. semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Penyakit Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, karena angka kesakitan dan kematian yang masih tinggi. Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari.
Kasus Kecil Interna : Hematemesis Melena, Klinis Sirosis HepatisTenri Ashari Wanahari
Presentasi Kasus Kecil : Hematemesis Melena, Klinis Sirosis Hepatis
SMF Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Sebelas Maret (UNS)/RSUD Dr. Moewardi, Solo, Indonesia
DIAGNOSA BANDING PENURUNAN KESADARAN MANAJEMEN
Dipresentasikan oleh Jofizal Jannis | Neurologist| National Brain Centre
pada PIT VI IDI Kota Bogor | 10 Nopember 2013
Hipoglikemi merupakan salah satu komplikasi dari DM, hal ini perlu diwaspadai oleh setiap orang khususnya penderita DM. Perlu kita ketahui dan pahami bagaimana untuk menanganinya supaya tidak sampai menyebabkan kematian.
Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit glomerular yang ditandai dengan edema, proteinuria masif >3,5 gram/hari, hipoalbunemia <3,5 gram/hari, hiperkolesterolemia
OFTALMOLOGI - OD korpal kornea/ corpus alienum cornea oleh Dokter Muda FK UII...Aliza Puspita
semoga membantu teman teman sekalian... sangat terbuka untuk kritik dan saran karena saya hanyalah manusia biasa tempatnya salah :) semangat semua, keep healty, semoga teman teman semua selalu dalam lindungan Allah SWT. Aamiin
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garutjualobat34
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
UNTUK MENDAPATKAN OBAT ASLI : 087776558899
__Cara Menggugurkan Janin Dalam Kandungan 3 Jam Bersih Tuntas Tanpa Kuret Secara Aman Dari Usia Kehamilan 1 – 7 Bulan.
Obat Penggugur Kandungan BPOM yang dijual di Apotik Cytotec dan Gastrul yaitu obat penggugur kandungan ampuh yang direkomendasi oleh Alodokter dan Halodoc sebagai obat aborsi manjur. Obat cytotec misoprostol 200mcg sangat ampuh untuk menggugurkan janin kuat (Bandel) bergaransi dijamin tuntas 100%.__
#UNTUK MENDAPATKAN OBAT ABORSI ASLI 087776558899
__Cara gugurkan kandungan awal kehamilan di luar nikah, cara menggugurkan kandungan usia 5 bulan dengan alkohol, anak luar nikah, secara alami dan cepat dalam 1 hari, cara menggugurkan janin di luar kandungan secara alami, Cara menggugurkan kandungan dengan paramex, feminax, cara menggugurkan kandungan dengan cepat selesai dalam 24 jam secara alami buah buahan yang masih gumpalah darah, hitungan hari.__
Selain itu, ini juga dapat dikerjakan jika memang benar-benar ada abnormalitas janin yang menyebabkan janin lepas dari kandungan. Dan di posting ini kali kami akan menjelaskan 4 cara menggugurkan kandungan dan percepat haid, Dengan Paramex, Dengan Paracetamol, Dengan Alkohol dan berikut penuturannya.
Obat MENGGUGURKAN kehamilan Kuat dengan cepat selesai dalam waktu 24 jam secara alami – Cara Menggugurkan Kandungan Usia Janin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Bulan Dengan Cepat Dalam Hitungan jam Secara Alami.
Obat Penggugur Kandungan untuk Ibu Menyusui di Apotik dan Harganya Cara Menggugurkan Kandungan atau Aborsi Medis Dengan Pil Cytotec 200mg Misoprostol adalah salah satu Obat Penggugur Kandungan Di Apotik Paling Ampuh yang tidak dijual secara Umum, ( Tips dan Cara Gugurkan Kehamilan Kuat 1-8 Bulan dengan Cepat Dalam Hitungan Jam secara Alami ) dari Janin usia 1 Bulan, 2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan, 6 Bulan, 7 Bulan, 8 Bulan sangat mudah diatasi dengan Obat Aborsi Cytotec Misoprostol Asli 100% Berhasil TUNTAS.
Cara Menggugurkan Kandungan dan Percepat Haid, Cara Menggugurkan Kandungan Dan Percepat Haid yang Aman Secara Klinis. Menggugurkan kandungan ialah satu tindakan yang nista karena dipandang hilangkan nyawa calon bayi. Tetapi demikian, menggugurkan kandungan dapat menjadi legal atau dibolehkan bila terjadi beberapa kasus tertentu yang mewajibkannyauntuk digugurkan karena argumen klinis.Mirip contoh: si ibu yang mempunyai penyakitkronis yang bila dipaksa melanjutkan kehamilan maka mencelakakan nyawa si ibu.Cara menggugurkan kandungan adalah suatu hal tindakan yang sudah dilakukan untuk akhiri kehamilan yang tidak di harap (aborsi).
Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kehamilan Atau Obat Aborsi Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kandungan Adalah mungkin salah satu cara yang di anggap seseorang tepat, karena beberapa faktor alasan tertentu. Padahal Gugurkan kehamilan memiliki tingkat resiko yang lumayan tinggi apabila penggunaan Obat Aborsi atau yang sering di kenal dengan obat Cytotec
Definisi dan Ruang Lingkup Farmakovigilans.pptx
Definisi dan Ruang Lingkup Farmakovigilans.pptx
Definisi dan Ruang Lingkup Farmakovigilans.pptx
Definisi dan Ruang Lingkup Farmakovigilans.pptx
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptxEmohAsJohn
PENGKAJIAN MUSKULOSKELETAL
Gangguan neurologi sangat beragam bentuknya, banyak dari pasien yang menderita gangguan memori dan tidak mampu menjalani aktivitas sehari-hari secara normal. Penyakit-penyakit neurologi kebanyakan memiliki efek melemahkan kehidupan pasien, sehingga memberikan pengobatan neurologis sangat penting bagi kehidupan pasien.
1. Divisi Pediatri Gawat Darurat
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RS Prima Husada
Malang
PENDEKATAN KLINIS PENURUNAN
KESADARAN PADA ANAK
2. POKOK BAHASAN
• PENDAHULUAN
• TINGKAT KESADARAN
• ETIOLOGI
• PATOFISIOLOGI
• PENDEKATAN KLINIS
• STATUS EPILEPTIKUS
• RINGKASAN
• TEKNIK INTUBASI PADA ANAK
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 212/2/2014
3. PENDAHULUAN – LATAR BELAKANG
• Penurunan kesadaran merupakan kedaruratan medis
• Perlu tindakan segera, secara komprehensif
• Perlu pendekatan diagnosis yang sistematis
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 3
IDENTIFIKASI ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN
MERUPAKAN FAKTOR PENTING UNTUK TATALAKSANA &
PENENTUAN PROGNOSIS
IDENTIFIKASI ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN
MERUPAKAN FAKTOR PENTING UNTUK TATALAKSANA &
PENENTUAN PROGNOSIS
Zeman, Brain Dev 2001
12/2/2014
4. PENDAHULUAN – PREVALENSI ETIOLOGI
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 4
Education research, 2001
Kirkham, Arc Dis Child 2001
12/2/2014
5. TINGKAT KESADARAN - KUALITATIF
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 5
• Confusion : hilangnya pemikiran yang jernih, kerusakan
kemampuan kognitif dan pengambilan keputusan
• Disorientasi : waktu ,tempat,berkurang memori jangka pendek,
pengenalan atas diri sendiri
• Delirium : bingung, takut, kesal, tersinggung, gelisah
• Letargi : menyerupai tidur dalam, gerakan /bicara terbatas
• Stupor : unresponsiveness, hanya dengan rangsangan kuat
berulang
• Koma : tidak responsif , bahkan dengan rangsangan nyeri
Zeman, Brain Dev 2001
Michelson et al, UpToDate 2009
12/2/2014
6. TINGKAT KESADARAN - KUANTITATIF
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 6
• Menggunakan skala koma Glasgow (Glasgow Coma
Scale/GCS)
• Dimodifikasi untuk anak <4 tahun: Pediatric GCS
• Digunakan untuk menentukan derajat kesadaran
• Semakin rendah skor semakin rendah derajat kesadaran
semakin tinggi derajat keparahan
• ≥13 : cedera otak ringan
• 9-12 : cedera otak sedang
• ≤8 : cedera otak berat
Holmes et al, Acad Emerg Med 2005
12/2/2014
7. AKTIVITAS
RESPON
NILAI
GCS (4-15 th) PGCS (<4 th)
BUKA MATA
Spontan Spontan 4
Dengan perintah Reaksi pada suara 3
Dengan nyeri Dengan nyeri 2
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
VERBAL
Terorientasi Terorientasi pada suara, senyum, mengikuti obyek, dapat
berinteraksi
5
Kacau/bingung Menangis (mudah ditenangkan), interaksi tidak tepat 4
Kata-kata tidak tepat Menangis (sulit ditenangkan), merintih 3
Suara Menangis (tidak bisa ditenangkan), agitasi 2
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
MOTORIK
Menurut perintah Spontan/menurut perintah 6
Lokalisasi nyeri Lokalisasi nyeri 5
Menarik karena nyeri Menarik karena nyeri 4
Dekortikasi Dekortikasi 3
Deserebrasi Deserebrasi 2
Tidak ada respon Tidak ada respon 1
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 7
TINGKAT KESADARAN - KUANTITATIF
12/2/2014
8. ETIOLOGI – PENYAKIT INTRAKRANIAL
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 8
• Cerebrovascular accident (CVA)
• Hematoma subdural kronik atau akut
• Ensefalitis
• Meningitis
• Kejang
• Status epileptikus
• Postictal state
• Hypertensive encephalopathy
Neurologic Nightmare, 2008
12/2/2014
9. ETIOLOGI – PENYAKIT SISTEMIK
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 9
• Infeksi
• sepsis, pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan jaringan lunak
• Gangguan kardiopulmonal
• hipotensi, infark miokard, gagal jantung, aritmia, syok, gagal napas
• Gangguan abdominal akut
• divertikulitis, appendicitis, volvulus, ensefalopati hepatik
• Abnormalitas cairan atau elektrolit
• dehidrasi, hiper/hiponatremia, hiper/hipoglikemia, hiper/hipokalsemia
• Endokrinopati (tiroid & adrenal)
• Anafilaksis
Neurologic Nightmare, 2008
12/2/2014
11. FISIOLOGI KESADARAN
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 11
• Kesadaran tergantung pada interaksi antara:
• Ascending reticular activating system (ARAS)
• Hemisfer serebral
Surtes et al, J Inher Metab Dis 1989
Ferriero, NEJM 2004
ARAS
12/2/2014
12. PATOGENESIS PENURUNAN KESADARAN
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 12
DIFUS FOKAL
• Tumor
• Perdarahan
intrakranial
• Abses
• Hidrosefalus
• Penekanan parenkim
otak herniasi
• Peningkatan TIK
• Gangguan aliran darah
• Edema serebri
• Diffuse axonal injury
• Keracunan
• Metabolik
• Infeksi
• Gangguan kardiovaskuler
• Gangguan metabolisme
otak
• Gangguan transport air &
elektrolit
• Gangguan neurotransmiter
12/2/2014
13. PENDEKATAN KLINIS – LANGKAH AWAL
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 13
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
PENURUNAN
KESADARAN
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
12/2/2014
14. PENDEKATAN KLINIS - ANAMNESIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 14
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
AKUT/MENDADAK
PERLAHAN/
INSIDIOUS
• Lesi vaskuler/CVA
• Post iktal
• Status epileptikus
• Aritmia jantung
• Trauma
• Keracunan
• Kelainan metabolik/inborn
error of metabolism
• Infeksi
• Lesi massa yang meluas
12/2/2014
15. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 15
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
12/2/2014
16. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 16
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• Infeksi
• Heat stroke
• Status epileptikus
• Hipertiroidism
• Keracunan
• Anti-kolinergik
• Simpatomimetik
• Serotonin
• Antidepresan trisiklik
• Halusinogenik
• Trauma
• Gangguan kardiovaskuler
(aritmia, gagal jantung)
• Metabolik
• Anafilaksis
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
Meningka
t
Normal
Menurun • Infeksi neonatus/bayi
• Paparan dingin
• Hipotiroidism
• Keracunan opioid & sedatif
12/2/2014
17. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 17
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• Infeksi
• Heat stroke
• Status epileptikus
• Hipertiroidism
• Keracunan
• Anti-kolinergik
• Simpatomimetik
• Serotonin
• Antidepresan trisiklik
• Halusinogenik
• Trauma
• Gangguan kardiovaskuler
(aritmia, gagal jantung,
syok)
• Metabolik
• Anafilaksis
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
Meningka
t
Menurun • Hipoksia/hipoksemia lama
• Infark miokard
• Blok jantung
• Peningkatan TIK
• Keracunan opioid & sedatif
12/2/2014
18. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 18
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• Infeksi
• Heat stroke
• Status epileptikus
• Hipertiroidism
• Keracunan
• Anti-kolinergik
• Simpatomimetik
• Serotonin
• Kolinergik
• Halusinogenik
• Trauma
• Gangguan kardiovaskuler
(aritmia, gagal jantung,
syok)
• Metabolik (KAD)
• Anafilaksis
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
Meningka
t
Menurun • Keracunan
• Opioid & sedatif
• Antidepresan trisiklik
• Cedera batang otak
12/2/2014
19. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 19
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• Status epileptikus
• Hipertiroidism
• Keracunan
• Anti-kolinergik
• Simpatomimetik
• Serotonin
• Kolinergik
• Halusinogenik
• Antidepresan trisiklik
• Gagal ginjal
• Peningkatan TIK
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
Meningka
t
Menurun • Keracunan
• Opioid & sedatif
• Syok dekompensata
• Insufisiensi adrenal
12/2/2014
20. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 20
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAA
N FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
• Hipoksia/hipoksemia
SUHU
DENYUT
JANTUNG
FREKUENSI
NAPAS
TEKANAN
DARAH
KULIT
Biru
Rash • Infeksi
• Ensefalopati hepatikIkterus
• Anemia
• Perdarahan masif
Pucat
• Keracunan CO
Merah
ceri
12/2/2014
21. PENDEKATAN KLINIS – LANGKAH AWAL
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 21
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIS
GCS
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
UNTUK MENENTUKAN DERAJAT KESADARAN
12/2/2014
22. PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 22
PENURUNA
N
KESADARAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIS
GCS
PEMERIKSAA
N
NEUROLOGIS
• Kelainan intrakranial/
sistem saraf pusat
• Keracunan
Abnormal
Normal • Ekstrakranial
Tanda
rangsang
meningeal
Saraf kranialis
Fungsi luhur
Sensorik
Motorik
Tonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sistem saraf
otonom
TOPIS
LESI
Tentukan
Refleks pupil
Refleks bola mata
Pola napas
Postur
12/2/2014
23. PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS
BERDASARKAN TOPIS LESI
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 23
decorticate
decorticate
decerebrate
flaccid
12/2/2014
24. PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS
BERDASARKAN TOPIS LESI – POLA NAPAS
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 24
KORTEKS
DIENSEFALON
PONS
MEDULLA OBLONGATA
12/2/2014
25. PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS
BERDASARKAN TOPIS LESI – REFLEKS PUPIL
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 2512/2/2014
26. PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS
BERDASARKAN TOPIS LESI – REFLEKS BOLA MATA
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 2612/2/2014
27. PENDEKATAN KLINIS – CARA MELAKUKAN
TES KALORIK
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 27
Disfungsi batang
otak
12/2/2014
28. PENDEKATAN KLINIS - ALGORITME
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 28
PENURUNAN
KESADARAN
• STABILISASI
• Ax, Px FISIS
• GCS
Peningkatan
TIK?
CT scan
Glukosa
YA
TIDAK
Abnormal
Normal
Abnormal
Normal
Tanda infeksi
SSP?
• ICH
• Tumor
• AVM
• Ruptur aneurisma
• Edema serebri
• Hidrosefalus
• Abses
• Emboli
• Stroke
• Hipoglikemia
• Hiperglikemia
NEXT SLIDE
Pomeranz et al, Pediatric decision making strategies 2002
12/2/2014
29. PENDEKATAN KLINIS – ….ALGORITME
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 29
PENURUNAN
KESADARAN
Tanda
infeksi
SSP?
Lumbal
pungsi
• DL, kultur
• Elektrolit, BGA
• LFT, RFT
• Amonia
• Osmolaritas serum
• EEG
• Toksikologi
YA
TIDAK
• Meningitis
• Ensefalitis
Abnormal
Normal
• Keracunan
• Sepsis
• Kelainan metabolik
(inborn error of
metabolism)
• HIE
• Epilepsi
• Sindrom Reye
CT scan
Abnormal
Normal
Lesi
anatomis
PsikogenikPomeranz et al, Pediatric decision making strategies 2002
12/2/2014
30. Status Epileptikus
ILAE (1981) :
Kejang yang terjadi > 30 menit atau kejang
berulang > 30
menit tanpa disertai pemulihan kesadaran.
- Recommendationof the epilepsy foundation of America’s working Group
on status
epileptikus
SE Konvulsif dan SE non-konvulsif
Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak
- Hoda Z, Michael JP. Neonatalstatus Epilepticus.2006
- Jama 1993;270:854-9
12/2/2014 30GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
31. Re-definisi dalam praktek
• Probabiliti kejang berhenti secara spontan menurun
setelah 10 menit
• Sebagian besar peneliti klinis mendefinisikan status
epileptikus sebagai kejang lebih dari 10 menit
• Pada neonatus bila kejang elektrik yang berlangsung
selama 5-10 menit
- Ramsay RE.epilepsia 1993
- Walker DM, 2006
12/2/2014 31GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
32. Klasifikasi Status Epileptikus
Konvulsif status epileptikus
- Umum
- Partial
Non-Konvulsif status epileptikus
- Absens
- Partial Kompleks
12/2/2014 32GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
33. Refrakter Status Epileptikus
Kejang yang tidak respons dengan diazepam, fenitoin dan
fenobarbital atau kejang yang berlangsung selama 60
menit meskipun sudah mendapat terapi adekuat
• Mayer et al, 2002; Behera et al, 2005
12/2/2014 33GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
34. Penyebab status epileptikus pada bayi baru
lahir
(Hoda Z, Muchael JP, 2006)
Hari Pertama (50%), Ketiga (75%)
- Asfiksia, trauma lahir, hipoglikemia
Hari ke 5-7
- Hipokalsemia
Hari ke 7-9
- Infeksi dan kelainan genetik
12/2/2014 34GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
35. Penyebab status epileptikus pada bayi
dan anak
(Delorenzo, RJ.2006)
Infeksi dengan demam (52%)
- Kejang demam
- Ensefalitis
Kelainan SSP Kronik (39%)
- Ensefalopati hipoksi iskemik (HIE)
- Serebral Palsi
Penghentian obat anti kejang (21%)
Lain-lain (<10%)
12/2/2014 35GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
36. NMDA Receptor Activation
Recurrent Axonal Sprouting
Disturbances in [K] 0 Regulation
Loss of GAB Anergic Neurons
CI-K Transport
Genetic Abnormalities in GABA Receptors
Increased Excitatory Coupling
EPILEPTOGENESI
S
Disinhibition
Burst Generation
Alternatif in membrane Properties
Genetic Abnormalities in lon Channels (gK;gNa)
Injury-Induced Membrane Reorganization
Fig. I. Increased excitatory coupling, disinhibiton, and burst generation
underline epileptogenesis in cortical structures
12/2/2014 36GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
37. Pengobatan Status Epileptikus
Tujuan utama pengobatan status epileptikus (3 tahapan) :
- Suport fungsi vital
- Identifikasi and terapi penyebab dan faktor presipitasi
- Hentikan aktivitas kejang
12/2/2014 37GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
38. Terapi Obat Pada Status Epileptikus
Mayoritas pasien terapi obat tetap merupakan pilihan utama
Terapi harus mengikuti tahapan berikut :
• Terminasi status epileptikus
• Prevensi rekurensi
• Management komplikasi
12/2/2014 38GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
39. PENANGANAN KEJANG & KONVULSIF STATUS
EPILEPTICUS
(UKK’2006)
Prehospital
Diazepam 5-10mg rektal
( max 2x, jarak 5 menit)
0-10Min
Hospital/ED
Airway Breathing
Circulation
Diazepam 0.25-0.5mg/kg/iv
(rate 2mg/min, max dose 10mg)
10-20Min
Loraepam 0,05-0,1 mg/kg/iv
(rate < 2mg/min)
atau
atau
Midazolam 0,2 mg/kg/iv/im
Phenytoin
20mg/kg/iv
(>20min/50 ml NS)
ICU/ED
20-30min
Phenobarbital
20mg/kg/iv (rate > 10 min ;
60-90min
ICU Refracter SE
12/2/2014 39GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
40. Refractory Status Epiletikus
Midazolam 0.2 mg/kg IV, follow by 0.02-0.4
Mg/kg/hr
Ventilatory support
* Best managed in the pediatric intensive care unit
12/2/2014 40GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
41. Protokol Pengunaan Midazolam pada
Refrakter SE
• Rawat di ICU, intubasi dan diberikan ventilasi
• Midazolam bolus 0.2 mg/kg (perlahan), kemudian drip
0,02-0,4 mg/kg/hr
• Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan
• Dosis midazolam diturunkan bila terdapat gangguan kardioaskuler
• Infus di tapering bila 12 jam tidak terlihat kejang
12/2/2014 41GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
42. Non Konvulsif Status Epileptikus
• EEG mempunyai peran yang sangat penting untuk
diagnosis
• Obat yang digunakan sama dengan konvulsif status
epileptikus
• Diagnosis dan pengobatan urgen tapi tidak emergensi
karena tidak menyebabkan perubahan tanda vital,
asidosis dan hipoksia
- Freedman, SB. Clin Ped Emerg Med 2003
12/2/2014 42GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
43. Investigasi Kejang
Darah perifer lengkap, dan kultur
Glukosa, kalsium, natrium, dan magnesium serum
Kimia darah, skrining zat taksik
Pungsi lumbal
CT scan, MRI, EEG, Foto kepala
Asam organik, NH4, laktat, asam animo
Pemeriksaan lampu Wood’s
12/2/2014 43GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
45. DEFINISI
• Usaha mengamankan jalan nafas yang bersifat
definitif
• Bebagai macam metode
• Keinginan & kemampuan dokter
• Kondisi pasien
• Ketersediaan alat
Intubasi Orotrakea
12/2/2014 45GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
46. INDIKASI
• Gangguan patensi jalan nafas, gangguan respirasi
dan oksigenasi yang tidak dapat dipertahankan
tanpa intervensi :
• Trauma kepala
• Infeksi jalan nafas : epiglotitis
• Edema paru berat
12/2/2014 46GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
47. ANAK BERBEDA DENGAN
ORANG DEWASA
Kepala
Mulut
Lidah
Laring
12/2/2014 47GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
48. • Kepala : rasio kepala dan badan >>
• Mulut : relatif lebih kecil
• Lidah : relatif lebih besar
• Epiglotis : bentuk omega, sedikit kartilago
• Laring : anterior, tinggi
12/2/2014 48GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
49. • Letak laring anak pada C 2-3
12/2/2014 49GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
50. PERBEDAAN LARING ANAK DAN
DEWASA
• Anak : daerah tersempit pada kartilago krikoid
• Dewasa : daerah tersempit pada pita suara
12/2/2014 50GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
51. INTUBASI OROTRAKEA
• Persiapan alat dan pasien
• Oksigenasi dan ventilasi
• Intubasi
• Konfirmasi
12/2/2014 51GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
54. PIPA ENDOTRAKEA
• Usia < 2th
• Pita Broselow
• Lubang hidung
• Jari kelingking
12/2/2014 54GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
55. UMUR ETT
Prematur 2.5 mmID
Neonatus 3.0-3.5 mmID
1 bulan 3.5 mmID
1 tahun 4.0 mmID
Usia > 2th
Ukuran ETT : (16 + umur)/4
Dalamnya pipa ETT : Ukuran ETT x 3
Usia > 2th
Ukuran ETT : (16 + umur)/4
Dalamnya pipa ETT : Ukuran ETT x 3
12/2/2014 55GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
57. • Sniffing position pada pasien >
2th
12/2/2014 57GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
58. OKSIGENASI DAN VENTILASI
• Hindari ventilasi tekanan positif
• Manuver Sellick
12/2/2014 58GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
59. MEMASUKKAN LARINGOSKOP
• Buka mulut dengan
tangan kanan
• Menekan dagu
• Metode cross finger
• Laringoskop dengan
tangan kiri
12/2/2014 59GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
60. Backward, Upward, Right Pressure (B.U.R.P.)Backward, Upward, Right Pressure (B.U.R.P.)
Tentukan LandmarkTentukan Landmark
61. INTUBASI DENGAN BLADE
MELENGKUNG
• Diletakkan pada valekula
• Mengangkat epiglatis secara tidak langsung
12/2/2014 61GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
62. • Diletakkan pada epiglotis
• Menganggkat epiglotis secara langsung
12/2/2014 62GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
63. KONFIRMASI POSISI ETT
• Tidak ada metode yang dapat dipercaya 100%
• Konfirmasi klinis
• Konfirmasi mekanis
12/2/2014 63GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
64. KONFIRMASI KLINIS
• Pengembangan rongga
dada
• Uap air dalam pipa
endotrakea
• Suara nafas - paru
• Suara nafas -
epigastrium
12/2/2014 64GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
66. • Fikasasi dengan plester
atau komersial device
Fiksasi Pipa Endotrakea
12/2/2014 66GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
67. KOMPLIKASI
• Letak ETT yang tidak tepat
• Obstruksi
• Pneumothoraks
• Kegagalan alat
12/2/2014 67GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
68. KONTRA INDIKASI
• Pasien dengan gangguan patensi jalan nafas,
respirasi dan oksigenasi yang akan mengalami
cedera bila dilakukan manipulasi :
• Trauma vertebra servikal
• Obstruksi jalan nafas bagian bawah
• Cedera berat daerah wajah
12/2/2014 68GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
69. RAPID SEQUENCE INTUBATION
Penggunaan sedatif dan blokade
neuromuskuler secara simultan pada
intubasi endotrakea
Tujuan : Mencegah aspirasi
12/2/2014 69GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
70. TAHAPAN RAPID SEQUENCE
INTUBATION
Persiapan Posisi pasien
Preoksigenasi Oksigen tanpa tekanan
Premedikasi Atropin, lidokain
Paralisa & sedasi Obat sedasi & paralisa
Proteksi jalan nafas Manuver sellick
Intubasi
Manajemen post intubasi Konfirmasi klinis &
mekanis
12/2/2014 70GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA
72. RINGKASAN
GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 72
• Identifikasi etiologi penurunan kesadaran pada anak sangat
penting untuk TATALAKSANA & PROGNOSIS
• Identifikasi etiologi penurunan kesadaran berdasar pada:
• Anamnesis (akut atau insidious)
• Pemeriksaan fisis (denyut jantung, frekuensi napas, tekanan darah,
suhu tubuh)
• Pemeriksaan neurologis lengkap
• Pemeriksaan laboratorium lengkap dan pencitraan sangat
membantu menentukan etiologi
12/2/2014