Nyeri kanker merupakan komplikasi umum pada pasien kanker yang disebabkan oleh berbagai faktor patofisiologis seperti faktor sel tumor, kerusakan saraf, dan proses sensitasi sentral. Diagnosis dan penatalaksanaan nyeri kanker meliputi penilaian karakteristik nyeri, evaluasi respons terapi, serta penggunaan analgesik dan terapi suportif sesuai pedoman WHO. Penanganan nyeri sontak juga perlu dilakukan untuk mengendalikan n

2. NYERI KANKER

3. Nyeri Kanker
• Nyeri kanker merupakan komplikasi kanker yang paling
sering ditemui pada pasien kanker. Frekuensinya
sekitar 30- 50% pada pasien yang sedang menjalani
terapi dan meningkat hingga 70-90% pada kanker tahap
lanjut.
• WHO World Cancer Report 2014 menunjukkan angka insidens
kejadian diagnosis kanker baru dan angka kematian akibat
kanker yang tinggi dan diperkirakan meningkat sebanyak 70%
dalam dua decade ke depan.

4. • Keluhan nyeri ini dapat dirasakan dalam setiap fase perkembangan
kanker (Gambar 1), mulai dari fase penegakan diagnosis ataupun staging,
fase kemoterapi, fase pembedahan, fase remisi, fase relaps, ataupun fase
kesintasan (survivorship).
• Sindrom nyeri kanker dapat dibagi secara luas menjadi tipe akut dan
kronik. Sindrom nyeri kanker akut biasanya ditemukan dalam proses
diagnostik atau terapi intervensi, sedangkan pada yang kronik
berhubungan langsung dengan kanker itu sendiri atau terapi
antineoplastik.

6. Patofisiologi
1. Faktor-faktor Sel Tumor
2. Asidosis Jaringan Terinduksi Sel Tumor
3. Instabilitas mekanik skeletal terinduksi sel tumor
4. Kerusakan Sel Saraf Akibat Tumor dan Nyeri Neuropatik
5. Formasi Neuroma dan Pertumbuhan Saraf Terinduksi Sel Tumor
6. Proses Sensitisasi Sentral

7. Patofisiologi
Faktor sel-sel tumor
• Sel tumor mensekresi berbagai factor yang diperlukan untuk
pertumbuhannya, seperti bradikinin, kanabinoid, endotelin, interleukin- 6
(IL-6), granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), nerve
growth factors (NGF), protease, dan tumor necrosis factor-a (TNF-a), yang
merangsang reseptor nyeri.
Asidosis jaringan yang terinduksi tumor
• Jaringan sekitar tumor dengan pH rendah ini akan mengaktifkan ujung
serabut saraf sensori bebas dan mengaktifkan transient receptor potential
vanilloid 1 (TRPVl) atau reseptor kapsaisin. Sensasi sensorik yang
ditimbulkan adalah rasa panas di daerah jaringan tumor.

9. • Instabilitas mekanik skeletal terinduksi sel tumor
• Terjadi peningkatan aktifitas resopsi pada tulang, yang diakibatkan oleh sel kanker
yang merangsang osteoblast melepaskan RANK (activator of nuclear factor kappa-
ß) dan osteoprotegerin.
• Aktivasi osteoklas tersebut menyebabkan destruksi tulang, sehingga
mengaktifkan serabut saraf bebas dalam tulang dan terjadi penekanan
serta Periosteum 'Fulang. Edema pada jaringan sekitarnya yang
menimbulkan nyeri hebat saat bergerak atau menyangga beban dan
instabilitas .mekanik tulang.

11. Kerusakan Sel Saraf Akibat Tumor dan Nyeri Neuropatik
• Sel tumor dan sel stromal dapat menginfiltrasi jaringan ikat di sekitarnya
yang mengandung serabut saraf bebas. Sel abnormal ini akan
menhancurkan bagian distal dari serabut saraf sensoris bebas, dan
sejalan dengan waktu akan menyebabkan diskontinuitas dan fragmentasi
sel saraf.
Formasi Neuroma dan Pertumbuhan Saraf Terinduksi Sel Tumor
• Sel tumor dan sel stromal dapat menginduksi pertumbuhan abnormal
serabut saraf bebas dan formasi neuroma. Hal ini menimbulkan
perubahan fenotip sensoris dan serabut saraf simpatis, termasuk
ketidakseimbangan saluran ion Natrium, sehingga menyebabkan eksitasi
spontan dan cetusan ektopik terkait pergerakan, yang dirasakan sebagai
rasa nyeri.

12. Proses sensitasi sentral
• Pada nyeri kanker terjadi reorganisasi struktur yang signifikan di susunan
saraf tepi dan pusat akibat perubahan komunikasi dari struktur saraf itu
sendiri. Sebagai contoh, mediator kimia yang dilepas oleh sel glia
teraktifasi nyeri terus menerus dapat mengontrol amplituda respons
sinaptik dengan mengubah tingkat ekspresi reseptor N-methyi-D-aspartate
(NMDA) dan alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxazolepropionic acid
(AMPA), serta .fosforilasi keduanya

14. Gejala klinis
• Gejala nyeri yang dialami oleh pasien harus dipahami
berdasarkan karakteristik nyeri, seperti intensitas, kualitas,
distribusi, dan hubungan waktu antar kejadian nyeri (temporal
relationship).

16. Diagnosis
• Seperti halnya penyakit lain, diagnosis nyeri kanker ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang untuk mendapatkan
karakteristik nyeri dan konfirmasi diagnosis nyeri kanker. Untuk lebih
memudahkan tata laksana, data karakteristik nyeri dan temuan fisik yang
merupakan konsekuensi spesifik dari penyakit kanker atau terapinya
dikumpulkan ke dalam suatu sindrom, yaitu sindrom nyeri kanker.

18. Tatalaksana
1. Terapi simtomatis dan suportif: berupa analgesic beserta adjuvannya,
terapi nonfarmakologis (psikososial dan spiritual) atau radioterapi.
2. Terapi definitif, dengan menghilangkan dan mengecilkan ukuran massa
tumor sebagai sumber nyeri; terutama berupa reseksi tumor, atau
menggunakan kemoterapi dan radioterapi.

19. Proses tata laksana nyeri secara umum terdiri dari 5
tahapan utama, yaitu :
1.Penilaian Nyeri
2.Analisis Nyeri
3.Evaluasi
4.Terapi
5.Dokumentasi

20. • Penilaian Nyeri
• Nyeri harus ditanyakan secara khusus atau diperkirakan dari besarnya massa, adanya daerah
yang ulkus, atau pada pemeriksaan penunjang tampak gambaran kerusakan tulang atau
jaringan saraf di sekitarnya. Demikian pula pada pasien dengan penurunan kesadaran, nyeri
dapat berupa menyeringai di wajah atau gelisah.
• Analisa Nyeri
• Derajat beratnya nyeri: ditentukan termasuk nyeri ringan, sedang, atau berat Skala yang paling umum
digunakan adalah VISUal Analog Scale (VAS) atau Numeric Rating Scale (NRS) untuk pasien yang
sadar dan kooperatif.
• Pada pasien yang tidak kooperatif atau idak sadar dapat digunakan Face, Legs Activio/, Cry,
Consolability (FLACC) Scale.
• Tipe nyeri: nyeri neuropatik, nosiseptif, atau nyeri campuran (mixed pain).
• Durasi: akut, kronik, atau nyeri sontak.
• Lokasi: lokal, atau radikular jika menjalar sesuai dengan persarafan dari sumber nyeri ke area lain)

21. Evaluasi
• Pasien yang telah ditentukan target terapi dan mendapatkan terapi nyeri
harus dievaluasi dan dipantau keberhasilannya.
• Evaluasi ini tergantung derajat nyerinya; pada nyeri ringan dipantau setiap
8 jam, nyeri sedang setiap 2 jam, dan nyeri berat setiap 1 jam. Targetnya
adalah pengurangan nyeri hingga 30% dan perbaikan fungsional.

22. • Terapi
• Pemberian terapi simptomatis nyeri dengan menggunakan
WHO stepladder mengacu kepada skala nyeri:
• nyeri ringan pada anak tangga pertama,
• nyeri sedang merupakan anak tangga kedua,
• nyeri berat menempati anak tangga ketiga

26. OPIOID SWITCHING
• Merupakan proses pergantian suatu opioid ke opioid lain untuk
mendapatkan efek anti nyeri lebih baik dengan efek samping seminimal
mungkin.
• Parameter keberhasilan : Penurunan Intensitas nyeri ≥ 33%, dan/atau
berkurangnya efek samping opioid.
• Indikasi Opioid Switching :
1. Nyeri terkontrol tetapi muncul efek samping serius
2. Nyeri belum terkontrol adekuat namun tidak bisa ekskalasi dosis opioid
karena efek samping
3. Nyeri yang belum terkontrol dengan opioid walaupun tanpa efek
samping.

28. OPIOID SWITCHING

29. ANALGESIK ADJUVAN NYERI KANKER

30. Patokan kesuksesan terapi yang sesuai dan secara
bertahap adalah:
1. Rasa nyeri terkontrol pada saat tidur malam
2. Rasa nyeri terkontrol pada saat istirahat dalam sehari penuh
3. Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas terbatas
4. Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas penuh ·
Nyeri kanker dapat dikatakan telah terkontrol jika setelah mendapat tata
laksana, nyeri dirasakan hilang atau berkurang 50%, dan dapat
ditoleransi pada keadaan tertentu. Konsep nyeri terkontrol ini
disampaikan dengan pengertian yang sesuai dengan harapan dan
pendidikan pasien.

31. TERAPI DEFINITIF DAN SUPORTIF
• Pada nyeri yang diakibatkan oleh ukuran massa yang besar, perlu
dilakukan reseksi atau pengurangan volume tumor untuk mengurangi
nyeri dengan tindakan operatif, kemoterapi, atau radioterapi. Radioterapi
juga berperan pada nyeri akibat metastasis ke tulang vertebra, dengan
menginaktivasi sel tumor mencegah proses kerusakan lebih lanjut.
• Demikian pula pemberian bifosfonat, suatu agen penghambat osteoklas
akan berperan menurunkan resorpsi tulang yang menyebabkan nyeri. Ke
semua hal tersebut akan sangat membantu mengurangi dosis obat-obatan
terutama opioid, sehingga pasien juga bisa terhindar dari efek samping
yang berlebihan.

32. PENANGANAN BREAKTHROUGH PAIN (NYERI
SONTAK)
Breakthrough pain dibagi menjadi 4 :
1. End of Dose
2. Nyeri Persisten

33. BREAKTHROUGH PAIN
• Merupakan merupakan nyeri yang gagal terkontrol atau muncul
secara sontak dengan opioid rutin.
• Terbagi 2
1. End of Dose : nyeri muncul pada akhir dosis sebelum pemberian
dosis berikutnya.
2. Nyeri persisten : nyeri tidak terkontrol terus menerus dengan
pemberian opioid

34. BREAKTHROUGH PAIN
PENYEBAB :
1. Dapat diprediksi : berhubungan erat dengan penyebab yang
diketahui
2. Tidak dapat diprediksi : tidak berhubungan secara konsisten dengan
kecurigaan penyebab

35. BREAKTHROUGH PAIN
PENANGANAN :
1. END OF DOSE : menaikkan dosis harian pasien atau meningkatkan
frekuensi pemberian, disarankan menaikkan dosis 10-20% dari
total dosis dalam 24 jam terakhir.
2. NYERI PERSISTEN : diberikan opioid kerja panjang dan diberikan
dosis eksaserbasi sebesar 10-20% setiap jam.

37. EFEK SAMPING PEMBERIAN OPIOID