Presentasi mengenai blok hipogastrik neurolitik untuk nyeri kanker serviks

1. Neurolitik Blok Hipogastric
Superior pada Nyeri Kanker
Serviks
dr. Much Agung Saputra, SpAn.

2. Nyeri pada Keganasan
● Nyeri merupakan salah satu keluhan yang sering
dijumpai pada pasien yang menderita keganasan
(akibat penekanan, efek terapi atau metastasis).
● >60% pasien keganasan invasi organ pelvis (mencakup Kanker Serviks)
mengalami nyeri neuropati yang bergejala kehilangan sensorik

3. Blok Pleksus Hipogastrik
● Plancarte pada 1990 memperkenalkan blok pleksus
hipogastrik untuk mengatasi nyeri pada daerah pelvis
● beberapa teknik dalam blok neurolitik hipogastrik
superior mulai diperkenalkan.

4. Pada laporan kasus ini dilakukan tindakan neurolisis blok
pada hipogastric superior, untuk mengurangi rasa nyeri
yang muncul pada penderita kanker servik

5. Kanker Serviks

6. Kanker Serviks
#2
wanita 15-34 tahun
#1
wanita 35-54 tahun
Penyebab kematian
sering terdiagnosa pada stadium akhir tingkat kesembuhan minim

7. Nyeri Kanker
● Komplikasi yang paling sering ditemui pada pasien kanker
● bisa berdampak pada gangguan tidur, gangguan nafsu makan, hingga depresi
70 - 90 %
pada kanker tahap lanjut
30 - 50 %
pada pasien sedang terapi
● Dapat terjadi pada setiap fase kanker
● Dapat bersifat akut maupun kronis
Wargo BW, Burton AW; Cancer Pain. Pain Medicine and Management, Just the fact. 1st ed. McGraw-Hill:2005

8. WHO menginfokan...
2/3 kasus kanker serviks meninggal dalam perjalanan penyakit
80 - 90 %
nyeri seharusnya dapat
ditangani sesuai prosedur WHO
45 - 100 %
pasien mengalami nyeri
50 - 80 %
tidak mendapatkan tindakan
adekuat

9. Jenis Nyeri
● Nosiseptif dan Neuropatik
● Nyeri kanker didefinisikan sebagai
nyeri campuran
Lucchesi M, Lanzetta G, Antonuzzo A, Rozzi A, Sardi I, Favre C, et al. Developing drugs in cancer-related bone pain. Crtical review oncology Hematology. 2017.
● keduanya dapat terlibat pada nyeri kanker

10. Manajemen Nyeri Kanker
● di bawah standar
● Perlu evaluasi jenis nyeri
● kegawatdaruratan dapat diberikan titrasi cepat
bolus morfin IV

11. Nyeri neuropatik
dialami 40% pasien kanker
dapat disebabkan oleh
Tumor tersebut
Efek terapi
antineoplasmik Nyeri komorbid
(tidak berhubungan
dengan tumor dan terapi)

12. Penyebab Nyeri Kanker Serviks
● >60% pasien keganasan invasi organ pelvis mengalami nyeri
neuropati yang bergejala kehilangan sensorik
Viseral Neuropatik Somatik

13. Blok Pleksus Hipogastrik Superior

14. Pleksus Hipogastrik Superior
Retroperitoneal
didominasi saraf simpatik aferen
Diduga menjadi jalur utama transmisi nyeri pelvis sentral

15. Pleksus Hipogastrik Superior
berasal dari serabut saraf aferen
pelvis dan cabang simpatik eferen
pleksus aorta, serabut saraf dari
N. splanchnic dan serabut
parasimpatis S2 sampai S4.
Pritivi R, Serdar E. Pain Relieving Procedur. UK: John Wiley & Son; 2012.

16. Pleksus Hipogastrik Superior
Pleksus hipogastric superior terletak di
depan vertebra L5-S1, diantara sepertiga atas
dari vertebra S1 dan sepertiga bawah
Vertebra L5. Di antara promontorium sacrum
dan bifucartio aorta di retroperitoneal.
Pleksus hipogastric superior berdekatan
dengan rantai simpatis pada level yang
sama, arteri iliaka interna dan vena pada
kedua sisinya. Ureter di sebelah lateral
berdekatan di atasnya terletak di
anterolateral dari corpus vertebre L5.

17. Pleksus Hipogastrik Superior
Lokasi anatomi, dominasi serabut
saraf simpatis dari pleksus ini,
dan fungsinya membuatnya tepat
sebagai target ideal untuk
dilakukan blokade neural.
Sabia M, Mathur R. Interventional pain procedures.

18. Indikasi Blok Pleksus Superior Hipogastrik
Nyeri abdominal bagian bawah yang tidak dapat tertahankan dan atau nyeri
pelvis, antara lain:
1. Ginekologik disorder seperti endometriosis, penyakit radang panggul, dan adhesi pelvis
2. Non-ginekologik disorder seperti sistitis, irritable bowel syndrome
3. Nyeri pelvis yang diatur oleh simpatis
4. Nyeri sekunder neoplasma di area pelvis
Superior and Inferior Hypogastric Plexus Blocks | Atlas of Pain Medicine Procedures | AccessAnesthesiology | McGraw-Hill Medical [Internet].
Accessanesthesiology.mhmedical.com. 2019 [cited 20 November 2019]

19. Kontra Indikasi
1. Infeksi, lokal maupun sistemik
2. Koagulopati
3. Anatomi sulit
4. Penolakan dari pasien

20. Prosedur
1. Persiapkan sterilisasi kulit lokasi
2. Posisikan C-arm oblik 25-35 drajat ipsilateral dengan 25-35 drajat
kemiringan cephal
3. Identifikasikan jendela segitiga kecil yang dibatasi oleh prosesus
tranversus L5, lateral dari krista iliaca , dan medial dari L5/S1 sendi dan
superior dari prosesus artikulari S1

21. Prosedur
4. Anestesi kulit sekitar jendela segitiga kecil dengan 1% llidokain
5. Masukan ujung jarum spinal 22 gauge melalui jendela segitiga kecil dengan
intermitten fluoroscopy. Lintasan dari ujung jarum melibatkan pendekatan
transradikal melalui lempeng L5/S1 untuk mendekatkan permukaan
anterolateral dari kolum vertebra pada level L5-S1

22. Prosedur
6. Miringkan C-arm secara lateral dan ujung jarum ke posisi melebihi
permukaan naterolateral dari persimpangan lumbosakral. Titik akhirnya ketika
jarum sejajar dengan batas vertebra anterior di posisi lateral.
7. Letakan C-arm di posisi AP
8. Injeksikan sejumlah kecil kontras (2 ml – 3 ml ) dan pastikan penyebaran
sepanjang anterior dari persimpangan lumbosacral
9. Prosedur kontralateral dapat dilakukan
11

23. Komplikasi
● injuri akar saraf pada L5
● menusuk pembuluh darah
● jarum terlalu ke lateral
● discitis setelah pendekatan transdiscal

24. KASUS

25. Identitas
Nama : Ny. Siti Lutfi
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bunder Ampeldento Karang Ploso Malang
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2019

26. Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien mengeluhkan nyeri disekitar perut bagian bawah kurang lebih sekitar 4 bulan
● nyeri terutama dirasakan di daerah sekitar tempat buang air besar dan buang air kecil,
● nyeri kadang dirasakan hingga ke pantat dan paha belakang.
● Nyeri yang dirasakan terasa seperti mengganjal, menekan dan terasa panas.
● Nyeri dirasakan secara terus menerus dan terutama dirasakan saat malam hari sehingga
menganggu tidur.

27. Riwayat Penyakit Sekarang
● Nyeri akan bertambah berat jika dipakai untuk bergerak, mengedan waktu buang air besar.
● Nyeri agak berkurang jika pasien tiduran.
● Pasien merupakan penderita kanker servik stadium IIIb yang sudah menjalani kemoterapi dan
radiasi.
● Pasien mengkonsumsi obat MST 3 x 10 mg, paracetamol 4x 500mg dan amitryptilin 1x75 mg.
● Selama mengkonsumsi obat ini pasien merasa badanya sering terasa gatal gatal, susah untuk
buang air besar, dan badan lemah untuk aktivitas.

28. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

29. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, BB 47 kg, TB : 150cm
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : T 120/70, N 68x/menit, RR 20x/menit, afebris,
VAS diam 5-6, VAS saat terprovokasi 7-8

30. Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor, simetris
Leher : trakea di tengah, pembesaran tiroid dan KGB (-)
Thorax : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan pada perut bagian
bawah
Ekstrimitas : akral hangat

31. Diagnosis
Nyeri Kanker oleh karena kanker servix stadium IIIb

32. Tata Laksana
Direncanakan tindakan neurolisis blok pleksus hipogastrik superior dengan
pendekatan transdiscal.

33. Prosedur
1. Persiapan
1.1. Informed Consent
1.2. Persiapan obat dan alat

34. Prosedur
1. Posisi dan Monitoring
● posisi Prone
● Dilakukan pemasangan monitor
● Monitoring kesadaran dan tanda vital selama tindakan

35. Prosedur
● Pasien dalam posisi prone
● Dilakukan proses leveling pada L5-S1
● Dilakukan squering pada end plate vertebra Lumbal 5
● Oblique ipsilateral sampai facet nampak ditengah

36. Prosedur
Insersi jarum RF hingga
didapatkan tunnel vision menuju
discus L5-S1

37. Prosedur
Dorong jarum dengan fluoroskopi
posisi lateral hingga pastikan
kedalaman ujung jarum terletak di
anterior L5-S1

38. Prosedur
● Masukan kontras, konfirmasi
ujung jarum sudah berada di posisi
yang sesuai di anterior L5-S1
● Konfirmasi ulang dengan posisi
AP view

39. Prosedur
● Dilakukan stimulasi sensoris dan motorik untuk memastikan tidak ada
kontak dengan segmen akar saraf. Didapatkan rasa sedikit kebas ata
kesemutan ketika stimulasi sensoris 0,5mA. Dan stimulasi motorik – sampai 1
mA.
● Masukan Lidokain 1 %, evaluasi setelah 5 menit, didapatkan nyeri berkurang
hingga VAS 0-1, selanjutnya di injeksikan alkohol 96 % 8cc secara bertahap
● Tindakan Selesai

40. Evaluasi Hasil
1 hari pasca tindakan didapatkan
VAS diam 1, dan VAS bergerak 1-2

41. DISKUSI

42. Mengapa Intervensi dilakukan?
● Pada pasien ini sudah menjalankan terapi opioid peroral dengan MST 3x10 mg,
Paracetamol 4x500mg dan amytriptilin 1x75 mg, namun kurang maksimal.
● Sudah didapatkan efek samping penggunaan opioid (gatal gatal, kesulitan BAB,
badan lemah)
● Nyeri visceral di daerah perut bagian bawah sudah dirasakan ketika pasien
terdiagnosa kanker serviks dan selama pengobatan kemoterapi.

43. Mengapa Teknik tersebut yang dipilih?
● Pemilihan didasarkan atas pertimbangan bahwa pleksus hipogastrik superior
menginervasi hampir sebagian besar struktur di daerah visceral regio pelvis.
● Blok pada regio ini dapat menurunkan nyeri di daerah pelvis yang diakibatkan oleh
proses keganasan hingga 70%, walau untuk tindakan nyeri pelvis diluar proses
keganasan belum terdokumentasi dengan baik.
Hunter C. Anatomy, Pathophysiology and Interventional Therapies for Chronic Pelvic Pain: A Review. January 2018. 2018;1(21;1):147-167.
Steven D W. Pain Management. Sounderrs-Elsevier; 2011.

44. Bagaimana cara - cara melakukan blok
pleksus hipogastrik superior?
● Teknik dalam memasukkan jarum pada posisi tengkurap dengan target ujung jarum
pada anterior dari diskus L5-S1 dengan lateral view dan tidak lebih dari 1 cm dari
garis tengah badan vertebra dengan anteroposterior view ada beberapa cara,
diantaranya dengan pendekatan lateral, medial, dan pendekatan transdiskal.
● Teknik pasien pada posisi terlentang atau pendekatan anterior tidak dianjurkan
sehubungan dengan tingginya resiko infeksi (walau terkadang dilakukan).
● Pendekatan transdiscal merupakan salah satu pendekatan alternatif yang
dilaporkan lebih aman dan lebih mudah untuk dilakukan.
Neeraj J, Rajesrhee J. Agonizing Cancer Pain : Effective International Pain Manegement. JIMSA October-December 2013. 2013;26(24).

45. Agen apa yang digunakan pada Blok
Neurolitik?
● Blok neurolitik kimia memerlukan agen yang mampu menghancurkan
struktur saraf yang terlibat dalam persepsi nyeri untuk menghasilkan
analgesia tahan lama.
● Agen yang digunakan untuk neurolisis kimia : fenol (5-10%) dan etil alkohol
(50-100%).
● Agen tersebut mampu melakukan blokade saraf 3-6 bulan.

46. Bagaimana kerja alkohol sebagai agen
neurolitik?
● Alkohol bekerja dengan mendenaturasi protein, mengekstraksi substansi lemak
serta mempresipitasi lipoprotein dan mukoprotein.
● Alkohol merusak sel saraf dan sel Schwann sehingga menghasilkan degenerasi dari
walerian.

47. Bagaiman kerja fenol sebagai agen
neurolitik?
● Fenol merupakan agen anestesi lokal pada konsentrasi rendah dan akan menjadi
neurolitik pada konsentrasi yang lebih tinggi
● Fenol tidak nyeri saat diinjeksikan, dengan pencampuran gliserin yang membuat
fenol berdifusi lebih perlahan pada jaringan lokal.
● Ketika fenol berdifusi kedalam axon dan pembuluh darah perineural menyebabkan
denaturasi protein dan dan membuat degenerasi walerian.
Neeraj J, Rajesrhee J. Agonizing Cancer Pain : Effective International Pain Manegement. JIMSA October-December 2013. 2013;26(24).

48. Bagaimana agen neurolitik pada pasien ini?
● Digunakan alkohol 96% karena efek
alkohol lebih efektif menghancurkan sel
tubuh saraf sehingga efek bloknya
lebih panjang dibanding fenol.
● Alkohol sangat sakit ketika
diinjeksikan.
● Didahului dengan injeksi anestesi
lokal untuk mengurangi nyeri.
● Alkohol akan menyebabkan keluhan
nyeri seperti terbakar sepanjang
distribusi saraf pada pasien sesaat
setelah dilakukan injeksi.

49. Evaluasi
Pasien 1- 2 jam setelah tindakan masih merasakan ketidaknyamanan di
area penyuntikan dan bagian perut, dimungkinkan karena berkaitan dengan
inflamasi dari injeksi jarum, dan posisi prone pasien .

50. Evaluasi
6 jam setelah tindakan, pasien sudah merasakan mulai terasa berkurang nyeri
yang muncul dan pasien mulai nyaman bergerak.
Setelah satu hari tindakan dilalukan evaluasi terhadap kualitas nyeri didapatkan
VAS saat diam 1, dan VAS saat bergerak 1-2

51. Dalam laporan kasus ini walaupun tidak menghilangkan nyeri secara total,
tindakan neurolitik blok pleksus hipogastrik superior secara signifikan
mengurangi nyeri pada pasien, mengurani penggunaan opioid pada pasien,
dan secara tidak langsung memperbaiki kualitas hidup pasien.

52. Simpulan

53. Simpulan
1. Nyeri merupakan salah satu keluhan yang sering dialami
pada pasien penderita keganasan

54. Simpulan
2. Nyeri kanker pada kanker serviks bisa disebabkan oleh
adanya metastasis, prosedur tindakan diagnostik dan
komplikasi dari terapi

55. Simpulan
3. Blok neurolisis pada pleksus superior hipogastric adalah
salah satu pilihan tidnakan intervensi nyeri untuk nyeri di
sekitar regio pelvis

56. Simpulan
4. Pada laporan kasus ini, dilaporkan kasus nyeri kanker karena kanker servik,
dilakukan tindakan neurolitik blok pada pleksus hipogastrik superior, dengan
panduan fluoroskopi. Dilakukan dengan pendekatan transdiscal, dan neurolitik
kimia dengan menggunakan alkohol 96%. Evaluasi pasca tindakan didapatkan
kualitas nyeri berkurang dan tidak didapatkan komplikasi yang bermakna pasca
dilakukannya tindakan.

57. Daftar Pustaka
1. Djanzi.S, Nuhonni S.A, Toha M. A, Yunihastuti E, Penanggulangan Nyeri Kanker,
dalam perawatan paliatif. Bebas Nyeri Pada penyakit Kanker, RS Kanker “Dharminis”
jakarat ;55-95
2. Palat G, Biji M, Rajagopal M. Pain management in cancer cervix. Indian Journal of
Palliative Care. 2005;11(2):64.
3. Paice J. Pain Management in Gynecologic Cancer. The Global Library of Women's
Medicine. 2009;.
a. Superior and Inferior Hypogastric Plexus Blocks | Atlas of Pain Medicine
Procedures | AccessAnesthesiology | McGraw-Hill Medical [Internet].
Accessanesthesiology.mhmedical.com. 2019 [cited 20 November 2019]. Available
from:https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1158§io
nid=64178262
4. Gofeld Michael, Lee Chuan-Whei. Ultrasound Guided Superior Hypogastric Plexus
Block: A Cadaveric Feasibility Study with Fluoroscopic Confirmation World Institute
of Pain. Volume 17; 2017
5. Wargo BW, Burton AW; Cancer Pain. Pain Mdicine and Management, Just the fact.
1st ed. McGraw-Hill:2005
6. Henry R. Nyeri Kanker Buku Ajar Neurologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia RSCM; 2017.
7. Bharti N, Singla N, Batra Y. Radiofrequency ablation of superior hypogastric
plexus for the management of pelvic cancer pain. Indian Journal of Pain.
2016;30(1):58.
8. Lucchesi M, Lanzetta G, Antonuzzo A, Rozzi A, Sardi I, Favre C, et al. Developing
drugs in cancer-related bone pain. Crtical review oncology Hematology. Available
from : http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2017
9. Reis-Pina, Acharya A, Lawlor PG. Cancer pain with a neuropathic component: A
cross sectional Study of its clinical characteristics, Associated Psychological
Distress, Treatments, and predictors at referral to a cancer pain clinic. Journal pain
symptom manage; Available from : //httpdx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2017
10. Sabia M, Mathur R. Interventional pain procedures.
11. Zundert J. Evidence-based interventional pain medicine. Chichester: Wiley-
Blackwell; 2012.
12. Rapp H, Ledin Eriksson S, Smith P. Superior hypogastric plexus block as a new
method of pain relief after abdominal hysterectomy: double-blind, randomised
clinical trial of efficacy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.

58. Daftar Pustaka
13. Bambang Suryono S, Lucas M. Buku Ajar Nyeri. Jakarta: Perkumpulan Nyeri
Indonesia; 2017.
14. Pritivi R, Serdar E. Pain Relieving Procedur. UK: John Wiley & Son; 2012.
15. Neeraj J, Rajesrhee J. Agonizing Cancer Pain : Effective International Pain
Manegement. JIMSA October-December 2013. 2013;26(24).
16. Hunter C. Anatomy, Pathophysiology and InterventionalTherapies for Chronic
Pelvic Pain: A Review. January 2018. 2018;1(21;1):147-167.
17. Steven D W. Pain Management. Sounderrs-Elsevier; 2011.
18. Dhanalakshmi K, Mitchell P E, Jun Y, Lei F, Diane M N. The Effectiveness of
Alcohol versus Phenol Based Sphlachnic Nerve Neurolysis for the Treatment of Intra
Abdominal Cancer Pain. 2016;(19):281-292.
19. Liqui Z, James C, Nirv P. Current Concept of Neurolysis and Clinical
Applications. Journal of the Analgesich. 2014;(2):16-22.
20. Ristiawan M L, Willy H. Mengatasi Nyeri Dengan Manajemen Intervensi, Nyeri
yang Tidak Berhubungan dengan Tulang Belakang.2019:BAB 14P:159-160.
21. Ghada G, Maei H, Yasser M. Superior hypogastric Block: Transdiscal versus
Classic Posterior Approach in Pelvic Cancer Pain.2006.