Downloaded 597 times
![Nhịp cầu Dược lâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 34/88
Các buồng hít khác nhau
- Able Spacer [1]: Buồng hít bằng nhựa. Thể tích: 150 mL; chiều dài: 15 cm. Tương thích với
tất cả các bình khí dung định liều. Tiếng bip báo hiệu vang lên khi bệnh nhân hít quá đột ngột. 3
loại: một cho người lớn, một cho trẻ em từ 1 tới 6 tuổi, một cho trẻ sơ sinh từ 0 tới 12 tháng.
Buồng hít tương tự nhau, chỉ mặt nạ khác nhau.
- Aerochamber Plus [2]: Thể tích: 150 mL, bằng polycarbonate. 3 loại: dành cho trẻ sơ sinh tới
18 tháng tuổi, trẻ em từ 1 tới 5 tuổi, người lớn và trẻ em hơn 6 tuổi. Tương thích với tất cả các
bình khí dung định liều. Đặc điểm: có tiếng bíp báo hiệu khi hít quá đột ngột.
- Babyhaler [3]: Buồng hít bằng nhựa trong suốt. Thể tích: 350 mL (hoặc 5 tới 10 chu kì hô
hấp). 2 van mềm có thể cử động mà phân biệt chu kì hít vào và thở ra. 2 mặt nạ tùy theo độ tuổi
của trẻ (nhỏ hơn 3 tháng tuổi; từ 3 tháng đến 5 tháng tuổi). Chỉ tương thích với bình khí dung
của GSK (Bécotid, Flixotid, Serevent, Seretid, Ventolin). Để lau chùi Babyhaler, 2 phần được
tách khỏi nhau bằng cách nhân 2 kẹp có rãnh.
- Vortex [4]: Thân bằng nhôm: không tĩnh điện với sự lưu thông khí cuộn xoáy. Thể tích trong:
193 mL; chiều dài: 15 cm. Mặt nạ đồ chơi hình con vịt cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, bằng silicon
cho tất cả các dạng. Một van hai chiều. 4 mẫu khác nhau: 3 mẫu với mặt nạ cho trẻ từ 1 tới 2
tuổi, từ 3 tới 4 tuổi và người lớn; và một mẫu với đầu cắm kim cho người lớn và trẻ trên 4 tuổi.
Vortex tương thích với tất cả các loại bình khí dung.
- Itinhaler: Buồng hít mềm, gọn (gập đôi hoặc cuộn tròn), thể tích 325 mL. 100 % silicon,
không tĩnh điện. 3 loại: cho trẻ mới sinh tới 9 tháng tuổi, trẻ từ 9 tháng tới 6 tuổi, trẻ trên 6 tuổi
và người lớn. Tương thích với tất cả các loại bình khí dung.
- Tips-Haler [5]: Buồng hít cứng, thể tích 260 mL. 100% nhựa. 3 loại: cho trẻ mới sinh tới 9
tháng tuổi, trẻ từ 9 tháng tới 6 tuổi, trẻ trên 6 tuổi và người lớn. Tương thích với tất cả các loại
bình khí dung.
- Pocket Chamber : Dạng hình trụ với van chống đẩy ngược, không có cao su, bằng silicon,
PVC và nhựa chống tĩnh điện. Với thể tích 110 mL, Pocket Chamber gọn nhất trong các loại](https://image.slidesharecdn.com/ncdlsn3-150628204659-lva1-app6891/85/NCDLS_N3_Hen-ph-qu-n-va-ng-d-ng-CNTT-trong-th-c-hanh-d-c-35-320.jpg)
![Nhịp cầu Dược lâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 35/88
buồng hít. 4 mặt nạ không có cao su với kích thuốc khác nhau (Pocket Mask). Sử dụng với tất cả
các loại bình khí dung định liều. Tiếng huýt báo động khi hít vào quá nhanh.
- L’Espace [6]: Buồng hít bằng polycarbonate và mặt nạ bằng silicon. Thể tích: 220 mL. 3 loại:
0-2 tuổi (mặt nạ), 2-6 tuổi (mặt nạ), người lớn (đầu cắm kim ở miệng). Tương thích với tất cả các
loại bình khí dung định liều.
5. HỖ TRỢ BỆNH NHÂN
Cô C. là mẹ của T. (nam, 16 tuổi) bị bệnh hen suyễn
« Con tôi bắt đầu bị viêm phế quản và sau đó là hen suyễn. Vào năm 8 tuổi, cháu đã bị lên cơn
hen do dị ứng phấn hoa. Các cơn hen thường xảy ra vào ban đêm nên tôi rất lo lắng. Cháu
thường cảm thấy khó thở và cảm giác như lửa đốt trong phổi. Khi cơn hen xảy ra, Ventolin hoàn
toàn không có tác dụng. Tôi đã phải đưa T. đi cấp cứu và cháu phải nằm viện 5 ngày. Tôi thực sự
cảm thấy sợ vì tình trạng của cháu không được cải thiện nhanh chóng. Tôi luôn theo dõi cảnh
báo về các đợt phấn hoa để phòng ngừa việc lên cơn hen của cháu. Đến nay, con tôi chỉ phải điều
trị trong thời gian có tiếp xúc với phấn hoa. Cháu cũng có thể bị lên cơn hen khi quá gắng sức
nhưng cháu biết điều này »
Bệnh hen suyễn dưới góc độ của bệnh nhân
Tác động về thể chất
Bệnh hen khó kiểm soát có thể làm hạn chế các hoạt động thể lực do đó ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
Tác động về tâm lý
Bệnh hen nặng có thể gây lo lắng cho bệnh nhân và người thân. Các bệnh nhân thường phải hạn
chế đi du lịch do sợ làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn của họ.
Tác động về mặt xã hội
Bệnh hen có thể khiến bệnh nhân phải sử dụng thường xuyên thuốc và đặc biệt là khi cơn hen
xảy ra. Điều này ảnh hưởng đến hình ảnh của họ với người khác. Bệnh nhân thường có xu hướng
tự nghỉ việc. Bệnh hen khó kiểm soát có thể là lý do của việc nghỉ học và nghỉ việc của người
bệnh.
Tư vấn cho bệnh nhân
Về bệnh hen
- Để kiểm soát tốt bệnh hen, bệnh nhân cần phải biết và hiểu các mục tiêu điều trị do bác sĩ đề ra
và có thể nhận biết khi các dấu hiệu xấu đi (tăng tần số xuất hiện của các triệu chứng về đêm,
phải tăng liều thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh, có dấu hiệu khò khè …)
- Một cơn hen cần phải dùng quá 6 nhát xịt thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh có thể là cơn hen
cấp nghiêm trọng cần phải đưa đi cấp cứu.](https://image.slidesharecdn.com/ncdlsn3-150628204659-lva1-app6891/85/NCDLS_N3_Hen-ph-qu-n-va-ng-d-ng-CNTT-trong-th-c-hanh-d-c-36-320.jpg)
![Nhịp cầu Dược lâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 40/88
- Lặp lại động tác để có kết quả 3 lần đo (mỗi lần cách nhau tối đa là 2 giây).
Lấy kết quả là số đo cao nhất
3. Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán và thực tế
a. Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán (predicted peak expiratory flow)
Tính toán lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐTR) dự đoán (hay tiên lượng, lý thuyết) cho phép xác định
mức độ nặng của cơn hen cũng như dự đoán khả năng nhập viện của bệnh nhân.
Công thức tính giá trị LLĐTR dự đoán như sau :
Bệnh nhân nam :
LLĐTRdự đoán = Exp[(0,544 x Log(Tuổi)) - (0,0151 x Tuổi) - (74,7 / Chiều cao) + 5,48]
Bệnh nhân nữ :
LLĐTRdự đoán = Exp[(0,376 x Log(Tuổi)) - (0,0120 x Tuổi) - (58,8 / Chiều cao) + 5,63]
Trong đó, chiều cao được tính theo cm, tuổi được tính theo số năm, log là hàm logarit, exp là luỹ
thừa của hằng số e và do đó LLĐTR có đơn vị là L/phút.
Nhiều công cụ tính toán tự động online cho phép tính LLĐTR dự đoán chỉ cần nhập thông tin
giới, tuổi, chiều cao của bệnh nhân, công cụ sẽ tự động tính toán cho ra kết quả. Ví dụ: Công cụ
tính LLĐTR dự đoán của Medscape: http://reference.medscape.com/calculator/peak-expiratory-
flow
Hình 3: Công cụ tính Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán
- Những công thức tính LLĐTR dự đoán được sử dụng để tính toán cho bệnh nhân từ 15 đến 85
tuổi.
- Đối với trẻ em dưới 15 tuổi, dùng công thức sau: LLĐTR dự đoán = 455 x (Chiều cao/100) – 332
- Năm 2004, Hội đồng châu Âu (EC) đã thông qua tiêu chuẩn (EN13826) cho các thiết bị đo lưu
lượng đỉnh. Tiêu chuẩn này thay thế cho thang đo Wright - đã được lưu ý có thể làm thay đổi số](https://image.slidesharecdn.com/ncdlsn3-150628204659-lva1-app6891/85/NCDLS_N3_Hen-ph-qu-n-va-ng-d-ng-CNTT-trong-th-c-hanh-d-c-41-320.jpg)
![Nhịp cầu Dược lâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 60/88
PHÂN TÍCH CHỈ SỐ WHO/INRUD TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BV QUẬN 11
Đào Duy Kim Ngà1
, Đỗ Quang Dương2
, Huỳnh Văn Hóa2
1
Bệnh viện Quận 11, 2
Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Liên hệ: Đào Duy Kim Ngà (Tel: 0918297368; Email: nga43@yahoo.com)
TÓM TẮT
Mục tiêu: Hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại các bệnh viện càng ngày càng được quản lý
chặt chẽ từ những chủ trương của Bộ Y tế, với việc kết hợp ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý càng làm tăng tính hiệu quả trong việc điều hành và xử lý công việc. Bài báo này giới
thiệu kết quả ứng dụng công nghệ thông tin trong phân tích tình hình sử dụng thuốc dựa vào
Thông tư 21/2013/BYT tại Bệnh viện Quận 11, đây là định hướng ứng dụng cho các bệnh viện
khác có thể tham khảo để có thể ứng dụng công nghệ thông tin một cách hiệu quả.
Phương pháp: ứng dụng phần mềm phân tích các chỉ số trong việc sử dụng thuốc theo
Thông tư 21/2013/TT-BYT dựa vào thực tế và đánh giá tính hiệu quả.
Kết quả: Phần mềm được xây dựng dựa trên Thông tư 21/2013/TT-BYT, kết quả phần mềm
được sử dụng khá hiệu quả trong việc hỗ trợ dược sĩ trong phân tích việc sử dụng thuốc tại bệnh
viện. Một số kết quả ứng dụng hiệu quả trong việc sử dụng phần mềm trong bài báo như các chỉ
số kê đơn, các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện, các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện, các
chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày. Qua đánh giá tính hiệu quả, việc ứng dụng
phần mềm đã giúp rút ngắn đáng kể thời gian và giảm nhân lực cho việc phân tích việc sử dụng
thuốc tại bệnh viện.
Kết luận: Qua phân tích đánh giá cho thấy sau khi áp dụng phân tích đã đem lại hiệu quả
giảm gánh nặng công việc cho khoa dược cũng như giúp cho hội đồng thuốc và điều trị có được
tầm nhìn quản lý tổng quan và chi tiết về sử dụng thuốc tại BV.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý các hoạt động liên quan đến
công tác dược tại bệnh viện đã có những hiệu quả nhất định. Trong năm 2013 và 2014, Bộ Y Tế
có những Thông tư hướng dẫn mới như Thông tư 19, Thông tư 21… liên quan đến công tác phân
tích tình hình sử dụng thuốc và quản lý khoa dược (KD) chặt chẽ hơn, chính vì thế, cần phải triển
khai thêm nhiều ứng dụng CNTT để đáp ứng cho các hoạt động liên quan đến công tác dược
bệnh viện. Thời gian qua, bên cạnh nhiều ứng dụng thành công CNTT đã được thực hiện trong
các công tác quản lý liên quan đến dược tại phòng khám, nhằm hỗ trợ cho bác sĩ, dược sĩ và
bệnh nhân nhằm mục đích vì sức khỏe cộng đồng [1], [2], [3], [4]. Bệnh viện Quận 11 nói riêng
và các bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh nói chung vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong công tác
chuyên môn và một số công tác mới do Bộ Y tế ban hành chưa kịp thời ứng dụng CNTT để giảm
tải công việc quản lý thống kê về dược nhằm tiết kiệm thời gian, nhân lực. Một trong số đó điển
hình là Thông tư 21/2013/BYT [5] có các phụ lục hướng dẫn phân tích sử dụng thuốc trong bệnh](https://image.slidesharecdn.com/ncdlsn3-150628204659-lva1-app6891/85/NCDLS_N3_Hen-ph-qu-n-va-ng-d-ng-CNTT-trong-th-c-hanh-d-c-61-320.jpg)
![Nhịp cầu Dược lâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 61/88
viện như phân tích nhóm A theo ABC/VEN (phụ lục 2, 4), phân tích nhóm N theo ABC/VEN
(phụ lục 4), phân tích tỷ lệ sử dụng thuốc nội ngoại theo ABC, phân tích nhóm điều trị (phụ lục
3), phân tích VEN (phụ lục 4), phân tích ma trận ABC/VEN, các chỉ số sử dụng thuốc (phụ lục
6), các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện (phụ lục 6), các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
(phụ lục 6), các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày (phụ lục 6), chỉ số hiệu quả
(phụ lục 9)… [5]
Bài báo này giới thiệu kết quả ứng dụng CNTT trong phân tích các chỉ số trong việc sử dụng
thuốc dựa vào Thông tư 21/2013/TT - BYT tại Bệnh viện quận 11, đây là định hướng ứng dụng
cho các bệnh viện khác có thể tham khảo để có thể ứng dụng CNTT một cách hiệu quả.
PHƯƠNG PHÁP
Thực hiện Thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế về phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm các
mục:
- Các chỉ số kê đơn
- Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày
Ứng dụng, đánh giá tính hiệu quả của phần mềm (PM) tại Khoa Dược, Bệnh viện Quận 11 [6].
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
PM được xây dựng dựa trên Thông tư 21/2013/TT - BYT [5], kết quả PM được sử dụng khá hiệu
quả trong việc hỗ trợ dược sĩ trong việc phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện. Một số
kết quả ứng dụng hiệu quả trong việc sử dụng PM:
Các chỉ số kê đơn
Hình 1. Các chỉ số kê đơn](https://image.slidesharecdn.com/ncdlsn3-150628204659-lva1-app6891/85/NCDLS_N3_Hen-ph-qu-n-va-ng-d-ng-CNTT-trong-th-c-hanh-d-c-62-320.jpg)
Uploaded byHA VO THI
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
Tạp chí 'Nhịp cầu dược lâm sàng' số 3 tháng 7 năm 2015 cung cấp thông tin về thực hành, đào tạo và nghiên cứu dược lâm sàng tại Việt Nam, bao gồm các nội dung nổi bật như hội nghị dược lâm sàng châu Á lần thứ 15 và danh sách thuốc mới được FDA phê duyệt. Tạp chí được phát hành theo hình thức phi lợi nhuận, với sự hợp tác của nhiều dược sĩ và sinh viên dược, nhằm nâng cao năng lực thực hành và vai trò của dược sĩ trong chăm sóc sức khỏe. Các số tạp chí sẽ được phát hành mỗi quý với các chủ đề trọng tâm khác nhau.
More Related Content
![[Duoc ly] hormon khang hormon - th s duong](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/duoclyhormon-khanghormon-thsduong-160601222002-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Similar to NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
- 2. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 1/88 BAN CỐ VẤN PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN DS. Nguyễn Tiến Đức, BV FV, HCM Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp ThS.DS. Trần Thị Thu Hà, BV Chợ Rẫy, HCM Ths. DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM Ths.DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội DS. Nguyễn Quốc Hòa, ĐH Y Dược Tp. HCM Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp Ths.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng GS.TS.BS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam DS. CKII. Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM ThS.DS. Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng Ths.DS. Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn DS. Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á TS.DS. Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp. HCM Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng TS.BS. Lý Quốc Trung, BV Đa khoa Sóc Trăng Ths.DS. Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Phó tổng biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội Thuốc mới: DS. Vũ Thị Vân (BV Y học Cổ truyền trung ương) Thiết kế trang bìa: SVD5. Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược HCM Kiểm tra lỗi chính tả: DS. Vũ Thị Vân (BV Y học Cổ truyền Trung ương) Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (gần 2.000 thành viên). Link: https://www.facebook.com/groups/870005816351555/ LIÊN HỆ: Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/ Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl Group trao đổi qua email: https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp chí chính thức. Khi đăng lại thông tin các bài của Tập san, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: "Tác giả. Tên bài. Nguồn gốc. (Người dịch - Người hiệu đính nếu có). Nhịp cầu dược lâm sàng. Số. Trang"
- 3. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 2/88 Lời ngỏ Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam. Tập san được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tập san có thể truy cập hoàn toàn miễn phí. Dự định Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 chủ đề là "Tăng huyết áp". Số thứ 3 này chủ đề là "Hen phế quản" và "Ứng dụng Công nghệ thông tin trong thực hành dược". Hy vọng Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 3 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng! Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt! Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên Tổng ban biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà Phó ban biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh
- 4. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 3/88 NỘI DUNG ĐIỂM TIN DƯỢC .......................................................................................................................... 4 HỘI NGHỊ DƯỢC LÂM SÀNG CHÂU Á LẦN THỨ 15......................................................... 4 DANH SÁCH CÁC THUỐC MỚI FDA PHÊ DUYỆT 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2015.............. 6 ĐÀO TÀO DƯỢC .......................................................................................................................... 9 ĐÀO TẠO DƯỢC TẠI CANADA............................................................................................. 9 DƯỢC ĐIỀU TRỊ......................................................................................................................... 14 ĐIỀU TRỊ HEN......................................................................................................................... 14 ĐO LƯU LƯỢNG ĐỈNH THỞ RA.......................................................................................... 38 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC ..................................................................................................... 43 ỨNG DỤNG CNTT TRONG THỰC HÀNH DƯỢC.................................................................. 49 VAI TRÒ CỦA CÔNG NGHỆ TRONG NGÀNH DƯỢC: HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI ..... 49 PHẦN MỀM KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIÊN NHI ROBER-DEBRE, PHÁP ............... 55 PHÂN TÍCH CHỈ SỐ WHO/INRUD TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BV QUẬN 11 ....... 60 ỨNG DỤNG CNTT TRONG QUẢN LÝ DƯỢC TẠI BV QUẬN 11, TP. HCM .................. 66
- 5. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 4/88 ĐIỂM TIN DƯỢC HỘI NGHỊ DƯỢC LÂM SÀNG CHÂU Á LẦN THỨ 15 Từ ngày 23 đến 26 tháng 6 năm 2015, Hội nghị Dược lâm sàng Châu Á lần thứ 15 (ACCP2015) đã diễn ra tại Bangkok, Thailand. Hơn 1000 đại biểu là các giáo sư, dược sỹ thuộc các trường đại học, bệnh viện, cơ quan nghiên cứu, quản lý dược từ 21 nước Châu Á và khu vực Thái Bình Dương đã tham dự Hội nghị, trong đó Việt Nam có hơn 200 đại biểu. Phát biểu tại phiên khai mạc, GS.TS.BS. Rachata Rachatanavin - Bộ trưởng Bộ Y tế Thái Lan; PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng - Chủ tịch ACCP2015 và PGS. Kitti Pitaknitinun - Chủ tịch Hội đồng dược Thái Lan đều nhấn mạnh đến sự cần thiết và tầm quan trọng của việc nâng cao năng lực thực hành và vai trò của dược sỹ trong chăm sóc người bệnh. Với 15 lần Hội nghị trong 18 năm qua, ACCP đã thực sự truyền cảm hứng cho các dược sỹ của Châu Á, dược lâm sàng được chấp nhận và mở rộng nhanh chóng ở khu vực, nhiều nước đã chuyển sang đào tạo hệ dược sỹ 6 năm (Pharm.D), hệ đào tạo dược lâm sàng theo mô hình Hoa Kỳ. Chủ tịch ACCP2015 - PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng cùng các đại biểu các nước Chủ đề năm nay của ACCP2015 là “tăng cường đào tạo và thực hành dược lâm sàng hướng tới người bệnh” đã thu hút sự quan tâm của các nhà đào tạo, thực hành, quản lý dược của khu vực. Các báo cáo tổng quan đã chia sẽ và định hướng cho công tác đào tạo và thực hành dược lâm sàng, một lĩnh vực vẫn còn rất mới mẻ, và đang trong giai đoạn chuyển đổi mạnh mẽ. Hội nghị cũng đã được nghe các báo cáo khoa học, nghiên cứu về các lĩnh vực thực hành lâm sàng của dược sỹ ở Châu Á, Úc, Hoa Kỳ, Canada với nhiều chuyên gia, giáo sư đầu ngành về lĩnh vực này.
- 6. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 5/88 Sau mỗi lần Hội nghị được tổ chức, ACCP lại thêm lớn mạnh, các dược sỹ có cơ hội vô cùng quí giá để gặp gỡ, chia sẻ, hợp tác với các đồng nghiệp trên toàn thế giới. Là đoàn có số lượng tham dự lớn nhất, các đại biểu từ Việt Nam cũng đã có những đóng góp tích cực cho sự thành công của ACCP2015. Màn biểu diễn của Việt Nam do DS. Phạm Minh Hưng, Chủ tịch Hội dược sỹ bệnh viện Hà Nội dẫn đầu tại Gala Diner vào tối 25 tháng 6 đã mang lại không khí thân thiện, được các đại biểu quốc tế đánh giá cao. Đoàn đại biểu Việt Nam tham gia Hội nghị ACCP 2015 Ban chấp hành của ACCP cũng đã quyết định tổ chức Hội nghị dược lâm sàng Châu Á lần thứ 16, vào ngày 15-18 tháng 7 năm 2016 tại Seoul Hàn Quốc, và dự kiến Hội nghị tiếp theo, năm 2017 tại Indonesia. Với sự phát triển nhanh chóng của dược lâm sàng ở trong nước cùng với kinh nghiệm từ lần đăng cai thành công đầu tiên tại Hải Phòng năm 2013, hy vọng Việt Nam sẽ lại sớm đăng cai Hội nghị dược lâm sàng Châu Á. PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng, Chủ tịch ACCP2015 Trưởng Khoa Dược - Đại học Y Dược Hải Phòng
- 7. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 6/88 DANH SÁCH CÁC THUỐC MỚI FDA PHÊ DUYỆT 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2015 DS. Vũ Thị Vân (BV Y học Cổ truyền Trung ương) Dưới đây là danh sách các thuốc được Cục quản lý Dược và Thực phẩm Mỹ (FDA) phê duyệt bán trên thị trường Mỹ. Thông tin thuốc bao gồm: tên thuốc, thời điểm phê duyệt, chỉ định. Nhóm bệnh Biệt dược Hoạt chất Hãng dược phẩm Chỉ định Thời điểm phê duyệt Tim mạch Corlanor ivabradine Amgen Suy tim mạn tính 04/2015 Prestalia perindopril arginine, amlodipine besylate Symplmed Pharmaceutica ls Tăng huyết áp 01/2015 Savaysa edoxaban Daiichi Sankyo Huyết khối tĩnh mạch sâu, tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim và nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ 01/2015 Da liễu Cosntyx secukinumab Novartis Vẩy nến thể mảng 01/2015 Kybella deoxycholic acid Kythera Biopharma Cằm đôi (mỡ thừa vùng dưới cằm) 04/2015 Nội tiết Natpara parathyroid hormone NPS Pharmaceutica ls Kiểm soát chứng hạ canxi huyết trong suy tuyến cận giáp 01/2015 Tủ thuốc gia đình Cosentyx secukinumab Novartis Vẩy nến thể mảng 03/2015 Cresemba isavuconazon ium sulfat Astellas Nhiễm trùng do nấm Aspergillus và nấm Mucorales nghiêm trọng 03/2015 Kybella deoxycholic acid Kythera Biopharma Cằm đôi (mỡ thừa vùng dưới cằm) 04/2015 Savaysa Edoxaban Daiichi Sankyo Huyết khối tĩnh mạch sâu, tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim và nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ 01/2015 Viberzi eluxadoline Actavis Hội chứng ruột kích thích kèm tiêu chảy 05/2015 Xifaxan rifaximin Salix Pharmaceutica ls Hội chứng ruột kích thích kèm tiêu chảy 05/2015 Tiêu hóa Avycaz ceftazidim - avibactam Actavis Nhiễm khuẩn đường niệu và ổ bụng bội nhiễm 02/2015 Cholbam acid cholic Asklepion Pharmaceutica ls Rối loạn tổng hợp acid mật và peroxisomal 03/2015 Viberzi eluxadoline Actavis Hội chứng ruột kích thích kèm tiêu chảy 05/2015 Xifaxan rifaximin Salix Hội chứng ruột kích 05/2015
- 8. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 7/88 Pharmaceutica ls thích kèm tiêu chảy Huyết học Farydak panobinostat Novartis Đa u tủy xương 02/2015 Natpara parathyroid hormone NPS Pharmaceutica ls Kiểm soát chứng hạ canxi máu trong suy tuyến cận giáp 01/2015 Gan mật (gan, tuyến tụy, túi mật) Cholbam acid cholic Asklepion Pharmaceutica ls Rối loạn tổng hợp acid mật và peroxisomal 03/2015 Miễn dịch Cosentyx secukinumab Novartis Vẩy nến thể mảng 03/2015 Evotaz atazanavir, cobicistat Bristol-Myers Squibb Nhiễm HIV-1 01/2015 Prezcobix darunavir, cobicistat Janssen Nhiễm HIV-1 01/2015 Các bệnh nhiễm trùng và lây nhiễm Avycaz ceftazidim - avibactam Actavis Nhiễm khuẩn đường niệu và ổ bụng bội nhiễm 02/2015 Bexsero Vaccin điều trị viêm màng não nhóm B Novartis Viêm màng não nhóm B 01/2015 Cresemba isavuconazon ium sulfat Astellas Nhiễm trùng do nấm Aspergillus và nấm Mucorales nghiêm trọng 03/2015 Evotaz atazanavir, cobicistat Bristol-Myers Squibb Nhiễm HIV-1 01/2015 Prezcobix darunavir, cobicistat Janssen Nhiễm HIV-1 01/2015 Thần kinh Duopa carbidopa, levodopa Abbvie Thay đổi chức năng vận động ở bệnh nhân Parkinson nghiêm trọng 01/2015 Rytary giải phóng kéo dài carbidopa, levodopa Impax Labs Parkinson 01/2015 Sản phụ khoa Ibrance palbociclib Pfizer Ung thư vú HER(-), ER (+) 02/2015 Ung bướu Farydak panobinostat Novartis Đa u tủy xương 02/2015 Ibrance palbociclib Pfizer Ung thư vú HER(-), ER (+) 02/2015 Lenvima lenvatinib Eisai Ung thư tuyến giáp 02/2015 Opdivo nivolumab Bristol-Myers Squibb Ung thư phổi tế bào vảy giai đoạn muộn 03/2015 Unituxin dinutuximab United Therapeutics U nguyên bào thần kinh ở trẻ em 03/2015 Nhi khoa Bexsero Vaccin điều trị viêm màng não nhóm B Novartis Viêm màng não nhóm B 01/2015
- 9. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 8/88 Cholbam acid cholic Asklepion Pharmaceutica ls Rối loạn tổng hợp acid mật và peroxisomal 03/2015 Unituxin dinutuximab United Therapeutics U nguyên bào thần kinh ở trẻ em 03/2015 Hô hấp Opdivo nivolumab Bristol-Myers Squibb Ung thư phổi tế bào vảy giai đoạn muộn 03/2015 Stiolto Respimat tiotropium bromide, olodaterol Boehringer Ingelheim Phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) 05/2015 Tiết niệu Avycaz ceftazidim - avibactam Actavis Nhiễm khuẩn đường niệu và ổ bụng bội nhiễm 02/2015 Vaccin e Bexsero Vaccin điều trị viêm màng não nhóm B Novartis Viêm màng não nhóm B 01/2015 Tài liệu tham khảo: http://www.centerwatch.com/drug-information/fda-approved- drugs/year/2015
- 10. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 9/88 ĐÀO TÀO DƯỢC ĐÀO TẠO DƯỢC TẠI CANADA ThS.DS. Võ Thị Hà1 , ThS.DS. Trương Viết Thành1 , TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương2 1. Giảng viên DLS, ĐH Y Dược Huế 2. Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế 3. Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược Hà Nội Hệ thống đào tạo cán bộ y tế Canada có 4 đặc điểm chính: (1) có hệ thống trường công mạnh, nặng về nghiên cứu, không có trường tư; (2) hệ thống y tế công toàn diện, không có bệnh viện tư và rất ít các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tư nhân ; (3) hệ thống quản lý cán bộ y tế dựa trên các ban cấp chứng chỉ hành nghề tại địa phương; và (4) các nhóm nghề nghiệp, quản lý và giáo dục tồn tại độc lập nhưng hợp tác chặt chẽ với nhau. Hệ thống giáo dục Tại Canada, có sự phân tách quyền lực rõ ràng giữa Chính quyền trung ương và Chính quyền vùng. Chính quyền vùng chịu trách nhiệm điều hành chăm sóc y tế tại địa phương và giáo dục đại học trong khi Chính quyền trung ương chịu trách nhiệm thiết lập tiêu chuẩn chăm sóc y tế và cung cấp tài chính. Vì vậy, có sự khác nhau về quy định, yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề và yêu cầu đào tạo khác nhau giữa các vùng. Canada có 35 triệu dân, có 10 trường dược, tất cả các trường đều là một phần của trường lớn hơn có đào tạo các ngành y tế khác. Tỷ lệ chọi của sinh viên dược rất cao. Trường Dược Toronto năm 2007 có 2.000 thí sinh nhưng chỉ chọn 240 sinh viên. Hàng năm có khoảng 1.400 sinh viên mới. Chương trình đào tạo Tất cả các chương trình đào tạo dược của Canada đều được công nhận bởi "Hội đồng chứng nhận chương trình đào tạo dược Canada " (Tên tiếng Anh là Canadian Council for Accreditation of Pharmacy Programs - CCAPP). Hội đồng CCAPP chịu trách nhiệm xây dựng các tiêu chuẩn đào tạo. Hội đồng này kiểm tra thường xuyên các chương trình đào tạo dược của các trường dựa theo các tiêu chuẩn đào tạo đã được thống nhất. Tiêu chuẩn đào tạo được xây dựng dựa trên sự hơp tác của các giảng viên, dược sĩ thực hành, nhà quản lý, nhà tuyển dụng. Chứng nhận của CCAPP có giá trị 6 năm. Tiêu chuẩn của CCAPP cũng được xây dựng dựa trên các tiêu chuẩn đầu ra (outcome) dành cho các chương trình đào tạo dược do "Hiệp hội các trường dược Canada" biên soạn (Tên tiếng Anh là Association of Faculties of Pharmacy of Canada - AFPC) (Bảng 1). Các trường được tự do xây dựng chương trình đào tạo, triết lý giáo dục, phương pháp sư phạm miễn sao đáp ứng được các tiêu chuẩn đầu ra và các năng lực được yêu cầu.
- 11. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 10/88 Trang web chính thức của Hội đồng chứng nhận chương trình đào tạo dược Canada - CCAPP Các trường có tiêu chuẩn tuyển chọn khác nhau. Chương trình đào tạo tối thiểu 5 năm, và hoàn thành sẽ được cấp bằng cử nhân dược (BSc). Hầu hết các trường có cấu trúc 1+4 tức sinh viên học 1 năm chuẩn bị với các môn hóa, tính toán, sinh học trước khi được chấp nhận vào học dược, trong khi một số trường có cấu trúc 2+4. Nội dung đào tạo của 4 năm sau đó khác nhau giữa các trường. Có trường thì phân thành các nhóm môn học với các môn cơ bản như bào chế, hóa dược, dược lý trong những năm đầu và sau đó là các môn lâm sàng vào năm cuối. Có trường đổi mới hơn thì thiết kế khung chương trình dựa theo vấn đề (problem-based curiculum), trong đó thảo luận nhóm nhỏ nhiều và các môn học được tích hợp với nhau nhiều hơn. Ví dụ, thiết kế theo chủ đề bệnh đái tháo đường: các giảng viên của các môn như sinh lý, bệnh lý, sinh hóa, dược lâm sàng sẽ cùng thảo luận với nhau để thiết kế một khóa học xoay quanh chủ đề này. Bảng 1_Các tiêu chuẩn đầu ra về giáo dục của chương trình đại học về dược tại Canada (do Hội các trường dược Canada biên soạn) Các tiêu chuẩn đầu ra đặc hiệu 1. Đáp ứng nhu cầu liên quan đến dùng thuốc của bệnh nhân Sinh viên dược tốt nghiệp, hợp tác với bệnh nhân và các cán bộ y tế khác, sử dụng kiến thức và kĩ năng của mình để đáp ứng nhu cầu liên quan đến thuốc của bệnh nhân, nhằm đạt được kết quả tối ưu cho bệnh nhân và duy trì, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. 2. Chịu trách nhiệm về nghề nghiệp-chuyên môn, đạo đức và pháp lý Sinh viên dược tốt nghiệp sẽ có thể thực hành phù hợp với các yêu cầu về pháp lý, các tiêu chuẩn thực hành nghề nghiệp - chuyên môn, và đạo đức, hoàn thành các trách nhiệm nghề nghiệp và góp phần phát triển nghề nghiệp. 3. Cung cấp thuốc, thông tin sử dụng thuốc và các khuyến cáo Sinh viên dược tốt nghiệp cung cấp thông tin và các khuyến cáo cho từng cá nhân hay nhóm cá nhân liên quan đến thuốc và sử dụng thuốc, để bảo đảm chăm sóc bệnh nhân tối ưu, kinh tế - hiệu quả và cải thiện sức khỏe bệnh nhân. 4. Giáo dục về thuốc, sử dụng thuốc và nâng cao sức khỏe Sinh viên dược tốt nghiệp giáo dục cho các cá nhân hay nhóm cá nhân nhằm thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý và nâng cao sức khỏe. 5. Quản lý phân phối thuốc Sinh viên dược tốt nghiệp đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân về việc cung ứng chính xác các sản phẩm dược chất lượng bằng cách chịu trách nhiệm đảm nhận chức năng phân phối và pha chế các chế phẩm dược. 6. Hiểu các nguyên tắc quản lý thực hành Sinh viên dược tốt nghiệp cho thấy sự hiểu biết của mình về các nguyên tắc quản lý với mục đích là chăm sóc cho bệnh nhân và sử dụng các nguồn lực một cách tối ưu. 7. Áp dụng các nguyên tắc điều tra khoa học để góp phần giải quyết các vấn đề nghề nghiệp/xã hội Sinh viên dược tốt nghiệp sẽ ứng dụng các nguyên tắc điều tra khoa học để giải quyết các vấn đề thực hành.
- 12. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 11/88 Các tiêu chuẩn đầu ra chung 1. Kiến thức và khả năng suy nghĩ 2. Khả năng lên kế hoạch 3. Khả năng giao tiếp 4. Các nguyên tắc đạo đức và giá trị 5. Khả năng tự học theo định hướng của cá nhân 6. Bản sắc/Cá tính nghề nghiệp 7. Tinh thần công dân Hành nghề Cho đến năm 2007, bằng cử nhân dược là bằng có thể cho phép hành nghề, nhưng những năm gần đây 2 trường ở Quebec là trường Montreal và trường Laval đào tạo bằng PharmD (chương trình đào tạo dài hơn và thiên về dạy thực hành lâm sàng nhiều hơn) và xem đây là yêu cầu để có thể hành nghề. Tuy nhiên, có bằng cử nhân BSc hay PharmD thôi chưa đủ để được cấp chứng chỉ hành nghề. Trong đa số trường hợp, các sinh viên tốt nghiệp phải trải qua các đợt thực tập sau khi tốt nghiệp được tổ chức, điều hành bởi "Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề của vùng" nhiều hơn là bởi các trường đào tạo tại địa phương. Thời gian thực tập khác nhau tùy vùng, nhưng thường kéo dài 3-4 tháng. Ngoài ra, ứng cử viên còn phải trải qua các kì thi quốc gia và vùng, trước khi được cấp chứng chỉ hành nghề. Hội đồng kiểm tra dược Canada (tên tiếng Anh là Pharmacy Examining Board of Canada- PEBC, tương tự như NABP của Mỹ) chịu trách nhiệm tổ chức kì thi cấp chứng chỉ hành nghề của dược sĩ cấp quốc gia. Năm 2001, kì thi này gồm có 2 phần: phần I bao gồm câu hỏi nhiều lựa chọn (multiple-choice question) về kiến thức điều trị dựa theo ca lâm sàng, kéo dài 2 ngày. Phần II là kì thi kiểm tra kĩ năng lâm sàng có cấu trúc thiết kế theo mục đích, gồm có 16 trạm. Ứng cử viên phải hoàn thành thành công cả hai kì thi này để có thể tham dự kì thi hành nghề của địa phương. Trang web của Hội đồng kiểm tra dược Canada - PEBC Giống như ở Mỹ, chứng chỉ hành nghề của các dược sĩ ở Canada cũng không có giá trị toàn quốc. Thay vì thế, mỗi "Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề vùng" sẽ tổ chức kì thi cấp chứng chỉ hành nghề, nội dung là các quy định hành nghề của địa phương. Một dược sĩ có chứng chỉ hành nghề ở vùng này không thể hành nghề ở một vùng khác. Nhưng hiện nay đã có nhiều quy định để giúp dược sĩ có thể chuyển đổi hành nghề giữa các địa phương với ít rào cản hơn. Hiện tại, chỉ có 2 trường dược Canada là trường British Columbia và trường Toronto, có chương trình chuyển đổi từ Bằng cử nhân dược lên PharmD. Ứng cử viên phải có bằng Cử nhân dược và
- 13. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 12/88 là dược sĩ thực hành tại Canada. Tiêu chuẩn chấp nhất dựa trên điểm, kinh nghiệm, thư giới thiệu, phỏng vấn. Hàng năm có khoảng 6-9 sinh viên theo học và thường tỷ lệ chọi để được chấp nhận rất cao. Chương trình này kéo dài 2 năm, trong đó năm đầu là các khóa học nâng cao, còn năm 2 là các đợt thực tập. Mục đích của chương trình là nhằm đào tạo các dược sĩ có thể hoàn thành các vai trò trong thực hành dược lâm sàng nâng cao tại bệnh viện, chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đáp ứng được thực hành chăm sóc dược. Cơ hội nghề nghiệp Dược sĩ (DS) có thể thực hành ở nhiều cơ sở khác nhau từ quầy thuốc đến các các cơ sở y tế. Sự phân bố không đồng đều giữa thành thị - nông thôn vẫn tồn tại. Khoảng trên 75% các DS tốt nghiệp hành nghề ở quầy thuốc. Nhằm lôi kéo dược sĩ làm việc tại quầy thuốc, nhiều biện pháp hỗ trợ, phần thưởng được đưa ra, đặc biệt nếu DS chịu mở quầy thuốc ở vùng nông thôn. Lương khởi điểm khoảng 100.000USD/năm. Trong thực hành quầy thuốc, DS thường làm việc cùng cộng sự, người quản lý hoặc chủ quầy thuốc. Quầy thuốc sử dụng công nghệ nhiều (như cơ sở dữ liệu, tra tương tác thuốc bằng máy, tra thông tin thuốc, dữ liệu về bảo hiểm...). Quầy thuốc cũng sử dụng nhiều kỹ thuật viên dược (pharmacy technician). Kỹ thuật viên dược sẽ làm các công việc đơn giản hơn để DS có thời gian tiến hành các nhiệm vụ tư vấn dược. Các nhà thuốc tư nhân độc lập đang giảm dần, thay vào đó là các chuỗi nhà thuốc tư nhân lớn đang phát triển nhanh chóng. Ở nhiều bệnh viện, khoa dược áp dụng chương trình "kĩ thuật viên dược kiểm tra kĩ thuật viên dược" (tech check tech) để thực hiện các chức năng kĩ thuật như phân phối thuốc, để các dược sĩ có nhiều thời gian hơn đảm nhận các công việc về dược lâm sàng (theo dõi bệnh nhân, làm việc với cán bộ y tế khác). Hiện tại hệ thống y tế của Canada đang thay đổi xu hướng nhằm giảm dần số lượng bệnh nhân nhập viện (cũng như thời gian nằm viện) và tập trung nhiều hơn cho chăm sóc ban đầu, nên công việc của các dược sĩ ở bệnh viện cũng phần lớn là chăm sóc các bệnh nhân vốn ở tại nhà họ và chỉ tới bệnh viện để thực hiện một số các dịch vụ (như dịch vụ "bệnh viện một ngày" (day hospital), phòng khám ngoại trú). Một xu hướng khác là số lượng các dược sĩ thực hành trong các nhóm chăm sóc sức khỏe dành cho gia đình (family health team) đang tăng lên. Tức đây là nhóm các bác sĩ gia đình hợp tác với nhau, và với dược sĩ, y tá để chăm sóc sức khỏe cho các gia đình đăng kí. Nhiều dược sĩ tham gia nhóm này hầu như không chịu trách nhiệm về phân phối thuốc mà giành thời gian để giáo dục, theo dõi bệnh nhân; tư vấn cho bác sĩ. Ngoài ra, DS có thể thực hành trong các công ty dược, nghiên cứu, cơ quan của chính phủ và các trường. Với số lượng bệnh nhân bị bệnh mạn tính đang gia tăng đáng kể, có nhiều chính sách nhằm mở rộng quyền và trách nhiệm của dược sĩ, để làm giảm gánh nặng công việc của bác sĩ và bệnh viện. Theo luật, DS không có quyền kê đơn nhưng một số vùng đã cho phép dược sĩ kê đơn dựa trên protocol đã được thỏa thuận với bác sĩ (ví dụ điều chỉnh liều thuốc huyết áp dựa trên các thông số huyết áp). Hay quy định cho phép dược sĩ gia hạn đơn của bác sĩ đối với một số bệnh mãn tính (Tức sau khi dùng hết thuốc, bệnh nhân có thể mang đơn trở lại gặp dược sĩ để quyết
- 14. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 13/88 định gia hạn đơn thay vì trở lại gặp bác sĩ). Ở vùng Quebec còn cho phép dược sĩ có quyền thay thế chế phẩm dược tương đương mà không cần sự chấp thuận của bác sĩ. Và dược sĩ được hệ thống bảo hiểm y tế chi trả dựa trên số lượng các ý kiến chuyên môn (pharmaceutical opinion) của mình về dược điều trị của bệnh nhân, bất kể dược sĩ có bán thuốc cho bệnh nhân hay không. Ở Ontario thì dược sĩ được bảo hiểm chi trả theo số dịch vụ Medcheck đã thực hiện. Tức bệnh nhân dùng từ 3 thuốc trở lên có thể hẹn một cuộc hẹn hàng năm kéo dài 30 phút với dược sĩ để được dược sĩ phỏng vấn về tình trạng sức khỏe, tư vấn sử dụng thuốc. Những thách thức hiện tại và phương hướng trong tương lai về đào tạo dược Canada Đổi mới của giáo dục và thực hành dược gồm: tăng vai trò của dược sĩ, tăng hợp tác giữa các cán bộ y tế nhằm chăm sóc y tế lấy bệnh nhân làm trọng tâm, và vai trò của kĩ thuật viên dược được tăng cường. Hiện tại giáo dục dược tại Canada có những vấn đề sau: (1) mở rộng chương trình cử nhân dược, (2) xây dựng các chương trình đào tạo nghề nghiệp liên tục. Mở rộng chương trình cử nhân dược Với nhu cầu mở rộng và tăng cường vai trò và trách nhiệm của dược sĩ trong điều trị bệnh cho bệnh nhân, nhiều người quan ngại là chương trình cử nhân dược hiện tại của Canada không đáp ứng được yêu cầu và đề nghị nên thay thế bằng chương trình PharmD. Nhưng vẫn chưa đạt được sự đồng thuận về vấn đề này: làm thế nào thay đổi chương trình đào tạo để đáp ứng những kĩ năng cho dược sĩ và liệu chương trình "doctor of pharmacy" (PharmD) có nên là bằng cấp bắt buộc để thực hành dược. Đào tạo nghề nghiệp liên tục Quy định về đào tạo nghề nghiệp liên tục (continuing professional development - CPD) không thống nhất trong cả nước. Tuy nhiên có một điểm chung là tất các các dược sĩ phải hoàn thành một số giờ quy định về CPD để có thể tiếp tục đăng kí hành nghề cho năm tiếp theo vì dược sĩ đòi hỏi phải duy trì năng lực của mình suốt đời và bằng cử nhân dược hay PharmD chỉ là một chứng nhận bước đầu. Không chỉ có trường dược mới được tổ chức các khóa học CPD, tuy nhiên các trường ngày càng tham gia thiết kế nhiều khóa học CPD. Đó có thể là những khóa học trực tiếp hay từ xa, được tổ chức độc lập hay phối hợp với trường/tổ chức khác. Tài liệu tham khảo: 1. Zubin Austin et al. Education of Pharmacists in Canada. American Journal of Pharmaceutical Education 2008; 72 (6) Article 128. 2. How to become a Registered Pharmacist in Canada ? Link: http://bit.ly/1LlTJYN
- 15. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 14/88 DƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ HEN Dịch, hiệu đính, tổng hợp: DS. Trịnh Hồng Nhung, DS. Hồ Thị Minh Xuân, SVD5. Chu Thanh Hằng (ĐH Dược HN), ThS.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng (ĐH Y Dược HCM), ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng (M2-Université de Bordeaux, ThS.DS. Võ Thị Hà (ĐH Y Dược Huế) 1. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HEN Hen suyễn là một bệnh mãn tính đòi hỏi phải kiểm soát môi trường sống cùng với điều trị hỗ trợ bằng thuốc. Kiến thức về dược lý của các thuốc điều trị hen suyễn là không thể thiếu trong việc hỗ trợ bệnh nhân và giảm thiểu các sai sót về tuân thủ trong sử dụng thuốc. 1.1. Chiến lược điều trị - Mục tiêu của điều trị là nhằm kiểm soát tốt cơn hen và đảm bảo chất lượng cuộc sống tối ưu (phòng ngừa các cơn hen nghiêm trọng, giảm các triệu chứng mãn tính giữa các cơn hen và duy trì cuộc sống thường ngày). - Việc điều trị chủ yếu dựa trên phổ biến kiến thức về điều trị cho bệnh nhân, hạn chế các yếu tố thúc đẩy cơn hen và điều trị bằng thuốc nếu cơn hen suyễn trở nên nghiêm trọng. 1.2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là gì ? Bất kể bệnh hen ở mức độ nào, việc điều trị chủ yếu vẫn dựa trên việc loại bỏ các yếu tố gây dị ứng (động vật, thảm lông, ve, nấm mốc), cai nghiện thuốc lá và các thuốc dễ gây ra cơn hen (thuốc chống viêm không steroid, tất cả các dạng thuốc chẹn beta, các dẫn chất của prostaglandin, thuốc trị ho …). 1.3. Điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng khác nhau như thế nào ? Khi các biện pháp không dùng thuốc không đủ để ngăn chặn các cơn hen suyễn, cần cân nhắc bắt đầu điều trị bằng thuốc và việc này phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Cần phân biệt hai dạng điều trị cơn hen, đó là : - Điều trị cắt cơn: nhằm giảm nhanh các triệu chứng bằng cách sử dụng các thuốc giãn phế quản, thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh. - Điều trị dự phòng (điều trị nền lâu dài): với mục tiêu giảm tần suất và cường độ của cơn hen Việc chọn lựa phương thức điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp. Điều trị dự phòng chỉ được áp dụng trong những trường hợp hen dai dẳng (nhiều hơn 1 cơn hen mỗi tuần).
- 16. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 15/88 1.4. Biện pháp điều trị tương ứng với 4 cấp độ của hen Hen gián đoạn (cấp độ I) - Hen suyễn gián đoạn bậc 1 có biểu hiện là các triệu chứng xảy ra ban ngày dưới 1 lần/ tuần, các triệu chứng vào ban đêm dưới 2 lần/tháng, và chức năng hô hấp bình thường (lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐTR) >= 80% chỉ số lý thuyết). Trong trường hợp này, chỉ cần điều trị bằng thuốc chủ vận beta-2 dạng khí dung tác dụng ngắn để cắt cơn hen mà không cần điều trị dự phòng. - Nếu hen suyễn dai dẳng (hơn 1 cơn mỗi tuần, tương ứng với độ II, III, IV) với các triệu chứng xuất hiện thường xuyên, giảm chức năng hô hấp, cần điều trị dự phòng. Hen dai dẳng nhẹ (cấp độ II) - Liệu pháp điều trị dự phòng cần thiết phải sử dụng trong trường hợp này với các thuốc corticoid dạng hít, ở dạng này các phân tử nhỏ dễ dàng đi vào đường dẫn khí do đó cho kết quả tốt. - Thuốc ức chế leukotrien (như montelukast (biệt dược Singulair)) có thể được sử dụng cùng với corticoid dạng hít nếu điều trị dự phòng chưa đáp ứng đủ hoặc có thể sử dụng thay thế cho corticoide dạng hít ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị với thuốc này, các bệnh nhân chỉ bị hen suyễn nhẹ và chưa bị cơn hen suyễn nặng trước đó. - Natri cromoglycate (biệt dược Lomudal) cũng có thể được dùng tuy nhiên dạng khí nén aerosol làm hạn chế việc sử dụng thuốc này. Hen dai dẳng trung bình (cấp độ III) Thuốc corticoid dạng hít thường được phối hợp với thuốc chủ vận beta-2 tác dụng dài. Một số giải pháp thay thế: corticoid dạng hít ở liều trung bình hoặc cao; hoặc phối hợp montelukast với corticoid dạng hít ở liều thấp (hiếm khi phối hợp theophylline với corticoid dạng hít ở liều thấp)
- 17. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 16/88 Hen dai dẳng nặng (cấp độ IV) Điều trị dự phòng đối với trường hợp này đòi hỏi kết hợp nhiều thuốc. Ở hầu hết các trường hợp, bệnh nhân dùng kết hợp một thuốc corticoid dạng hít và một thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài. Ngoài ra, có thể kết hợp thêm một thuốc corticoid đường uống hoặc theophylline (hiếm). Có thể thay thuốc chủ vận beta-2 bằng montelukast nếu cần. Thuốc omalizumab cũng có thể được chỉ định trong hen dị ứng trường diễn nghiêm trọng. 1.5. Khi nào thì nên thay đổi điều trị dự phòng ? - Quyết định chuyển bậc điều trị này sang bậc điều trị khác cần dựa vào mức độ kiểm soát hen suyễn. Điều trị dự phòng với các thuốc dạng hít không thường xuyên hay không đúng cách có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả kiểm soát cơn hen, cần phải được điều chỉnh truớc khi thay đổi biện pháp điều trị dự phòng. - Thông thường, trong trường hợp điều trị dự phòng cho phép kiểm soát bệnh trong nhiều tháng, khuyến cáo giảm dần liều lượng hoặc số lượng thuốc sử dụng. - Ngược lại, nếu cơn hen không được kiểm soát, khuyến cáo tăng liều thuốc corticoid dạng hít hoặc thêm 1 thuốc vào liệu pháp điều trị. 1.6. Trường hợp cụ thể Cần làm gì khi có cơn hen ? - Để giảm cơn hen, đầu tiên phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến 2 nhát hít mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng). Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2. Trong trường hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấp tính nặng và gọi cấp cứu. - Trong trường hợp cơn hen nặng cấp tính (khó nói, ho, vã mồ hôi, thở nhanh, nhịp tim nhanh, LLĐTR < 30% so với LLĐTR tiên lượng, thuốc chủ vận beta 2 tác dụng ngắn không có hiệu quả) cần đưa bệnh nhân nhập viện khẩn cấp kèm theo thở oxy cao dòng (6-8L/phút), sử dụng thuốc chủ vận beta 2 tác dụng ngắn dạng phun khí dung hoặc tiêm dưới da và corticoid tiêm đường tĩnh mạch. Cần làm gì khi bùng phát cơn hen? Trong truờng hợp bùng phát (triệu chứng kéo dài hơn 24h), và trong trường hợp không kiểm soát được cơn hen bằng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn, liệu pháp corticoid dạng uống trong thời gian ngắn(liều tương đương prednison 0,5mg/kg/ngày, trên thực tế đa số BN dùng 40mg mỗi ngày) từ 5 đến 10 ngày. Điều trị bệnh hen suyễn dị ứng nghiêm trọng như thế nào ? Đối với bệnh nhân hen suyễn dị ứng dai dẳng nghiêm trọng, cần áp dụng các liệu pháp điều trị sử dụng cho hen cấp độ III và IV. Nếu không có hiệu quả, cân nhắc sử dụng omalizumab (kháng thể anti-IgE) ở một số bệnh nhân.
- 18. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 17/88 Điều trị dự phòng cơn hen do gắng sức ? - Để dự phòng cơn hen do gắng sức, đầu tiên cần phổ biến kiến thức cho bệnh nhân làm sao khởi động đúng cách và tập luyện vừa phải. - Nếu dự phòng không có hiệu quả, có thể cân nhắc kết hợp điều trị bằng thuốc. Theo đó, thuốc chủ vận beta 2 tác dụng ngắn hoặc kéo dài được dùng trước khi tập luyện từ 15 đến 30 phút (với những bệnh nhân hoạt động thể thao trên 60 phút mỗi ngày). - Chế phẩm kết hợp một thuốc chủ vận beta 2 và một thuốc kháng cholinergic được lưu hành trên thị trường dưới tên biệt dược Bronchodual cũng được sử dụng để điều trị dự phòng cơn hen do gắng sức. - Montelukast và natri cromoglicate cũng được sử dụng để dự phòng trong trường hợp này. 2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ 2.1. Cắt cơn hen Biện pháp điều trị đầu tiên cho mọi cơn hen là dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn. Thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn tác dụng như thế nào? Bằng việc gắn kết lên các thụ thể beta trên các sợi cơ trơn, thuốc chủ vận beta-2 sẽ làm giãn cơ trơn phế quản, do đó làm giãn phế quản.Tác dụng giãn phế quản này xuất hiện trong vài phút và kéo dài khoảng 4 giờ. Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào? - Thuốc chủ vận beta-2 có tác dụng ngắn được dung nạp tốt. Ít khi xuất hiện tác dụng không mong muốn khi dùng đường hít. - Một số tác dụng phụ hiếm gặp đã được quan sát: + Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực ở liều cao, + Run các đầu tay chân, + Nhức đầu, vọp bẻ, + Ngứa họng gây ho hoặc sung huyết họng ở những bệnh nhân nhạy cảm với dạng bột hít khô. - Có nguy cơ co thắt phế quản nặng khi phối hợp với thuốc ức chế beta. Sử dụng thuốc như thế nào? - Salbutamol và Terbutaline được dùng để cắt cơn hen hoặc phòng ngừa hen do gắng sức bằng đường hít nhờ các dụng cụ hít khác nhau: bình xịt khí dung định liều, buồng hít bột khô, bình xịt định liều tự động.
- 19. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 18/88 - Trong trường hợp có cơn hen bùng phát nghiêm trọng (triệu chứng dai dẳng hơn 24 giờ) hoặc cơn hen cấp nặng, salbutamol và terbutaline có thể được sử dụng bằng cách phun khí dung. Chỉ có các bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc nhi mới được chỉ định hay quyết định cho dùng tiếp tục thuốc dạng khí dung. Trong trường hợp cấp cứu, mọi bác sĩ tham gia đều có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc này và đơn thuốc phải ghi rõ “dùng khi cấp cứu”. - Thuốc ipratropium dạng hít có thể được sử dụng kèm với thuốc tương tự beta-2- tác dụng nhanh và ngắn. Các thuốc kháng cholinergic dạng hít - Ipratropium dạng hít được sử dụng để điều trị triệu chứng của các cơn hen trầm trọng hoặc kết hợp với thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh dạng hít. Trong đợt kịch phát nghiêm trọng hoặc cơn hen cấp tính nặng, ipratropium có thể được sử dụng qua máy khí dung để hạn chế các vấn đề về hô hấp, đặc biệt là với bệnh nhi. - Ipratropium là một chất đối kháng thụ thể cholinergic tác dụng ở khí quản, tác dụng làm giãn khí quản kém hơn so với thuốc chủ vận beta 2. Tác dụng của thuốc này khá nhanh và có thể kéo dài từ 4 đến 6 giờ. - Các tác dụng phụ có thể gặp là các tác dụng tương tự atropin (bí tiểu, táo bón, các rối loạn về mắt). Tuy nhiên, tác dụng tại chỗ mới là phổ biến nhất và thường là khô miệng họng. Một số trường hợp bị co thắt phế quản đã được báo cáo. Trong trường hợp để thuốc dính vào mắt, có thể xảy ra phản ứng giãn đồng tử và glaucoma góc đóng. 2.2. Điều trị dự phòng Hiệu quả của corticoid dạng hít đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng có mức độ chứng cứ cao. Đây là biện pháp điều trị dự phòng tiêu chuẩn cho các trường hợp hen suyễn dai dẳng. Thuốc corticoid dạng hít tác dụng như thế nào? - Các corticoid (beclometasone, budesonide, ciclesonide, fluticasone, mometasone) ức chế tổng hợp các cytokine tiền viêm và hoạt hóa một số protein kháng viêm. - Cần sử dụng corticoid dạng hít hàng ngày. Nó giúp cải thiện các triệu chứng, chức năng hô hấp và số lần lên cơn hen ở các bệnh nhân đang điều trị nhờ tác dụng kháng viêm ở phế quản. Thời gian tác dụng thay đổi từ vài ngày đến vài tuần. Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào? Nhìn chung, liệu pháp corticoid hít được dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn chủ yếu là các tác dụng phụ tại chỗ: + Nấm hầu họng: có thể dự phòng nếu bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng; + Khó phát âm với khàn giọng: tác dụng không mong muốn này xuất hiện ở liều cao và sẽ hồi phục sau khi giảm liều;
- 20. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 19/88 + Rối loạn tâm thần: hưng phấn, kích động + Rối loạn da và mắt đã được mô tả ở những bệnh nhân được điều trị liều cao trong nhiều năm. Corticoid đường hít ít đi vào hệ tuần hoàn chung nên ít gây tác dụng phụ. Tuy nhiên, để hạn chế tối đa tác dụng phụ, cần xác định liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc. Bệnh nhân có thể sử dụng corticoid đường uống được không? - Đôi khi cần phải sử dụng các thuốc corticoid đường uống (betamethasone, dexamethasone, methylprenisolon, prednisone) trong thời gian dài khi điều trị hen suyễn ở bậc 5 với liều thấp nhất có hiệu quả. Nó cũng có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (5 đến 10 ngày) trong trường hợp có cơn hen bùng phát hoặc hen suyễn cấp nặng. - Tác dụng không mong muốn của liệu pháp corticoid đường uống là loãng xương, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy trục hạ đồi tuyến yên, giữ muối nước, đục thủy tinh thể, teo da, teo cơ, hoại tử đầu xương đùi. Trong trường hợp nào, bệnh nhân cần sử dụng thuốc giãn phế quản? - Thuốc giãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng dài dùng điều trị triệu chứng dai dẳng của hen suyễn, luôn phải phối hợp điều trị kháng viêm liên tục như corticoid đường hít. - Các hoạt chất này không được sử dụng đơn trị trong điều trị dự phòng hen suyễn do làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Việc phối hợp với corticoid đường hít giúp cải thiện chức năng hô hấp của bệnh nhân và giảm số lần bùng phát. Chỉ sử dụng phối hợp này khi corticoid đường hít đơn trị không đủ để kiểm soát bệnh. Hiện nay, nhiều chế phẩm phối hợp corticoid và chủ vận beta2 tác dụng dài đã được lưu hành. Các chế phẩm nào đã được lưu hành? - Thuốc giãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng dài thường ở dạng hít. Salmeterol và formoterol có tác dụng kéo dài đến 12h. Foroterol khởi phát tác dụng nhanh hơn salmeterol (3phút so với 15 phút). Salmeterol và formoterol được bào chế dưới dạng bình xịt khí dung phân liều hoặc buồng hít bột khô. - Nhiều chế phẩm chứa phối hợp corticoid và thuốc giãn phế quản tác dụng dài (formoterol và beclometasone, formoterol và budesonide hoặc fluticason, salmeterol và fluticason) với hàm lượng cố định. Các phối hợp này được chỉ định điều trị lâu dài hen mạn tính và cho phép cải thiện tuân thủ corticoid dạng hít bằng cách giảm nhát xịt hằng ngày. Vài phối hợp có chỉ định điều trị cơn hen (formoterol) do thời gian khởi phát tác dụng ngắn. - Viên nén terbutaline hoặc bambeterol, ít hiệu quả, không còn được kê toa nhiều, nhưng nó có thể có ích ở người lớn tuổi gặp khó khăn trong phối hợp tay/miệng. Mức độ dung nạp của thuốc như thế nào? - Tác dụng không mong muốn ít xảy ra khi dùng đường hít hơn so với đường uống, bao gồm: + Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực ở liều cao,
- 21. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 20/88 + Run các đầu tay chân (thường tạm thời, sẽ hết trong quá trình điều trị), + Nhức đầu, vọp bẻ, chóng mặt, kích động, + Hạ kali máu, tăng đường huyết, thay đổi huyết áp, + Ngứa họng gây ho hoặc sung huyết họng ở những bệnh nhân nhạy cảm với dạng bột khô. - Có nguy cơ co thắt phế quản nặng khi phối hợp thuốc ức chế beta. Vai trò của thuốc kháng leucotrien trong điều trị là gì? - Thuốc montelukast (Singulaire) là đại diện duy nhất của nhóm kháng leukotriene. - Xét về tổng thể, lợi ích của thuốc này kém hơn so với corticoid dạng hít. Nó không được chỉ định dùng đơn trị ở bệnh nhân có hen suyễn dai dẳng mức độ trung bình. - Thuốc được chỉ định điều trị bổ sung với liệu pháp corticoid dạng hít từ bậc 3 (hiệu quả kháng viêm kém hơn so với corticoid) và có thể thay thế cho corticoid ở bậc 2. Thuốc cũng được chỉ định trong phòng ngừa hen suyễn do gắng sức. - Cốm Singulaire không hòa tan được trong nước. Nó phải được trộn với một muỗng thức ăn hoặc uống trực tiếp. - Tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp như nhức đầu hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ. Tuy nhiên, vào tháng sáu 2011, trung tâm cảnh giác dược Quốc gia Tây Ban Nha thông báo cần lưu ý khả năng rối loạn tâm thần khi dùng montelukast (chủ yếu là kích thích, mất ngủ, ác mộng, nhưng cũng có thể gặp ảo giác và hung hăng). Các cromone Natri cromoglycate (biệt dược Lomudal) có hiệu quả điều trị dự phòng hen khá tốt. Thuốc này ức chế giải phóng của tế bào mast và các chất trung gian gây viêm – kết quả thu được tương tự như các thuốc corticosteroid dạng hít. Natri cromolyn được chỉ định trong điều trị kéo dài bệnh hen dai dẳng dạng nhẹ. Tuy nhiên, thuốc này ít được sử dụng vì được lưu hành trên thị trường dưới hình thức thuốc xịt khí nén. Các phản ứng có hại hiếm gặp ở một số trường hợp là bí tiểu hoặc phản ứng dị ứng trên da đã được báo cáo. Theophylline - Theophylline: thuốc có khoảng trị liệu hẹp - Theophyllin thực tế không còn được sử dụng trong điều trị hen. Đây là lựa chọn bổ sung trong điều trị dự phòng với corticoid trong hen suyễn từ bậc 3 trở lên. - Theophylline (Dilatrane, theostat, Euphylline, Xanthium…) là thuốc giãn phế quản dạng uống giúp cải thiện chức năng hô hấp và các triệu chứng.
- 22. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 21/88 - Tuy nhiên, do có khoảng trị liệu hẹp, việc chỉ định thuốc bị giới hạn do các tác dụng phụ và nguy cơ tương tác với nhiều thuốc (nguy cơ quá liều khi phối hợp enoxacine và erythromycin, không đủ nồng độ điều trị khi phối hợp với millepertuis – một loại cỏ) khi dùng chung. Phải sử dụng thuốc thận trọng ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành vì thuốc làm tăng nhu cầu oxy của tim. Những tác dụng không mong uống thường gặp là rối loạn giấc ngủ, chán ăn, hưng phấn, nhịp tim nhanh. Quá liều có thể dẫn đến co giật. CÁC THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH KẾT HỢP VỚI THEOPHYLLINE Hoạt chất Thuốc kết hợp Nguy cơ Lưu ý Kháng sinh nhóm quinolone enoxacine Quá liều theophylin do làm giảm chuyển hoá thuốc này Chọn 1 thuốc kháng sinh khác Dạng thảo dược từ cây cỏ ban Hypericum perforatum (Millepertuis) Giảm hiệu quả của theophylin (nguy cơ rối loạn hô hấp nặng) do làm tăng chuyển hoá của thuốc này - Tránh kết hợp - Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng đồng thời, không được dừng millepertuis đột ngột (nguy cơ quá liều theophylin) và kiểm soát nồng độ theophylin trước và sau khi dừng thuốc. Nguồn: Thesaurus Afssaps 20 Omalizumab - điều trị đặc biệt - Thuốc Omalizumab (biệt dược Xolair) là kháng thể đơn dòng gắn kết IgE có trong huyết thanh, là thành phần quan trọng trong phản ứng dị ứng ở một số bệnh nhân. - Thuốc omalizumab được dùng điều trị hen do dị ứng nặng không kiểm soát được với điều trị dự phòng kinh điển ở liều tối đa, khi biện pháp điều trị hen trước đó không đủ hiệu quả. Điều trị bằng Xolair chỉ được áp dụng ở bệnh nhân có chẩn đoán xác định là hen suyễn phụ thuộc vào kháng thể IgE. - Xolair sử dụng được cho bệnh nhân từ 6 tuổi bằng đường tiêm dưới da. Liều và số lần dùng thuốc (mỗi 2 đến 4 tuần) tùy thuộc vào cân nặng bệnh nhân và tổng lượng IgE. - Xolair là một thuốc đặc biệt. Chỉ bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc nhi mới được quyền chỉ định thuốc này. - Tác dụng không mong muốn có thể gặp là: sốt, phản ứng tại nơi tiêm, da mẩn đỏ. Một số tác dụng không mong muốn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng đã được báo cáo: giảm tiểu cầu nghiêm trọng, sốc phản vệ, hay tai biến trên tim mạch do thiếu máu cục bộ.
- 23. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 22/88 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN DẠNG HÍT (KHÔNG PHẢI DẠNG XÔNG**) Hợp chất Tên/Dạng/Nồng độ Liều lượng Lưu ý Thuốc chủ vận beta 2 tác dụng ngắn Salbutamol Airomir Autohaler 100 μg dung dịch hít Asmasal Clickhaler 90 μg bột hít Ventilastin Novolizer 100 μg bột hít Ventoline 100 μg dung dịch hít từ 1 đến 2 nhát xịt để cắt cơn hen, lặp lại nếu cần thiết -Ưu tiên dạng Autohaler, Turbuhaler ở những bệnh nhân phối hợp tay miệng kém (trẻ em, người già...) -Được coi như một loại thuốc dopping ở vận động viên Terbutaline Bricanyl Turbuhaler 500 μg bột hít 1 nhát xịt để cắt cơn hen và lặp lại -Được coi như một loại thuốc dopping ở vận động viên Thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài Formoterol Asmelor Novolizer 12 μg bột hít. Atimos 12 μg dung dịch hít Foradil 12 μg bột hít Formoair 12 μg dung dịch hít. Người lớn và trẻ em > 12 tuổi: 24 đến 48 μg/ngày, chia 2 lần -Có thể bệnh nhân không cảm nhận được sự khác biệt ngay khi sử dụng thuốc, cần thông báo điểm này để bệnh nhân không lặp lại dẫn đến quá liều Salmeterol Serevent 25 μg hỗn dịch hít Serevent Diskus 50 μg bột hít Người lớn và trẻ em > 4 tuổi: 50 μg sáng và tối -Ưu tiên dạng Diskus ở những bệnh nhân phối hợp tay miệng kém (trẻ em, người già) Corticoid Beclometason Asmabec 100 hoặc 250 μg bột hít Beclojet 250 μg hỗn dịch hít Beclospray 50 hoặc 250 μg dung dịch hít Bécotide 250 μg dung dịch hít Bemedrex Easyhaler 200 μg bột hít Ecobec 250 μg dung dịch hít Miflasone 100, 200 hoặc 400 μg bột hít Qvar Autohaler 100 μg dung dịch Qvar Spray Nexxair – Người lớn : 200 đến 2.000 μg/ngày, chia 2-4 lần tuỳ loại – Trẻ em : 100 đến 1.000 μg/ngày, chia 2-4 lần tuỳ loại -Cần súc miệng sau mỗi lần dùng thuốc để ngăn chặn sự phát triển của nấm miệng họng -Sử dụng 1 buồng hít* để làm giảm sự xuất hiện của nấm
- 24. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 23/88 100 μg dung dịch hít. Budesonide Miflonil 200 và 400 μg bột hít Novopulmon Novolizer 200 hoặc 400 μg bột hít Pulmicort Turbuhaler 100, 200 hoặc 400 μg bột hít – Người lớn : 400 à 1.600 μg 2-3 lần mỗi ngày – Trẻ em : 200 đến 800 μg 2-3 lần mỗi ngày -Cần súc miệng sau mỗi lần dùng thuốc để ngăn chặn sự phát triển của nấm miệng họng -Sử dụng 1 buồng hít* để làm giảm sự xuất hiện của nấm Fluticasone Flixotide 50, 125 hoặc 250 μg hỗn dịch Flixotide Diskus 100, 250 hoặc 500 μg bột hít – Người lớn : 200 đến 2.000 μg 2 lần mỗi ngày – Trẻ trên 4 tuổi : 100 đến 400 μg 2 lần mỗi ngày – Trẻ từ 1-4 tuổi : 100 đến 200 μg 2 lần mỗi ngày -Cần súc miệng sau mỗi lần dùng thuốc để ngăn chặn sự phát triển của nấm miệng họng -Sử dụng 1 buồng hít* để làm giảm sự xuất hiện của nấm Corticoid + thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài Beclometason e + formoterol Formodual 100/6 μg dung dịch hít Innovair 100/6 μg dung dịch hít Người lớn : mỗi lần xịt 1-2 nhát, 2 lần/ngày -Innovair không được khuyến cáo ở trẻ em -Súc miệng sau mỗi lần sử dụng -Sử dụng 1 buồng hít* để giảm sự xuất hiện của nấm -Bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-8° C trước khi mở nắp -Bảo quản trong tối đa 5 tháng sau khi mở nắp ở nhiệt độ < 25° C Budesonide + formoterol Symbicort Turbuhaler 100/6, 200/6 hoặc 400/12 μg bột hít – Người lớn và trẻ em > 12 tuổi : 400/12 μg đến 1.600/48 μg mỗi ngày, chia 2 lần – Trẻ từ 6-12 tuổi : 400/24 μg, chia 2 lần -Súc miệng sau mỗi lần sử dụng -Sử dụng 1 buồng hít* để giảm sự xuất hiện của nấm -Với trẻ từ 6-12 tuổi, chỉ sử dụng nồng độ 100/6μg Fluticason + Salmeterol Seretide 50/25, 125/25 ou 250/25 μg hỗn dịch hít Seretide Diskus 100/50, 250/50 hoặc 500/50 μg bột hít – Người lớn và trẻ em > 12 tuổi : 200/100 μg đến 1.000/100 μg, chia 2 lần/ngày – Trẻ từ 4-12 tuổi : 200/100 μg, chia 2 lần/ngày -Súc miệng sau mỗi lần sử dụng -Sử dụng một buồng hít* làm giảm sự xuất hiện của nấm -Với trẻ từ 4-12 tuổi, chỉ sử dụng dạng Seretide 50/25μg Thuốc kháng cholinergic
- 25. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 24/88 Ipratropium Atrovent : Dung dịch hít 20 μg mỗi liều từ 1 đến 2 nhát xịt để cắt cơn hen, lặp lại nếu cần thiết -Không sử dụng như liệu pháp đầu tay để cắt cơn hen -Sử dụng kết hợp với thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh -Gây thương tổn mắt nếu bị văng vào mắt Thuốc kháng cholinergic + thuốc chủ vận beta 2 tác dụng ngắn Ipratropium + fenoterol Bronchodual : – Dung dịch hít 50 μg/20 μg – Bột hít 100 μg/40 μg Người lớn : - 1-2 nhát xịt để cắt cơn hen - 1 viên nang để cắt cơn hen -Không sử dụng như liệu pháp đầu tay để cắt cơn hen -Nhấn mạnh là dạng viên nang được sử dụng theo đường hít chứ không phải dạng uống -1 viên nang tương đương với 2 nhát xịt dạng dung dịch 2.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị hen Corticosteroid Các chất này xâm nhập vào các tế bào phế quản và kích hoạt thụ thể của glucocorticoid và ức chế sự tổng hợp của các phân tử gây viêm (interleukin, TNF-alpha, cytokine, leukotrienes ...). Do đó, corticosteroid có tác dụng giảm viêm đường hô hấp. Omalizumab Thuốc liên kết với IgE, do đó làm giảm nồng độ IgE tự do vốn có thể kích hoạt một phản ứng dị ứng. Các cromone Các chất này ức chế sự giải phóng của tế bào mast và các chất trung gian gây viêm. Do đó các chất này có tác dụng kháng viêm. Montelukast Đây là một chất đối kháng thụ thể leukotrien nang-LT1. Montelukast có tác dụng ức chế co thắt phế quản, viêm phế quản và tăng tiết dịch gây ra bởi leukotrien. Các chất chủ vận beta 2 Đây là các chất chủ vận trực tiếp và chọn lọc các thụ thể β adrenergic phế quản. Kích thích các thụ thể trong chu trình tổng hợp AMP vòng và làm giảm nồng độ nội bào của canxi do đó gây giãn cơ trơn phế quản và giãn phế quản. Theophylline Làm giãn cơ trơn phế quản do đó làm giãn phế quản. Thuốc kháng cholinergic Các thuốc này chặn thụ thể cholinergic trên cơ trơn phế quản do đó có tác dụng giãn phế quản.
- 26. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 25/88 2.4. Chống chỉ định Một vài chống chỉ định liên quan đến thuốc giãn phế quản dạng uống đã được biết, đó là : - Theophylin : trẻ dưới 30 tháng - Bambuterol dạng uống : trẻ dưới 15 tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú - Terbutaline dạng uống : trẻ dưới 5 tuổi 2.5. Thông tin cập nhật về thuốc Các thuốc rút khỏi thị trường Pháp Các thuốc Beclone (beclometason), Buventol hít (salbutamol), Maxair tự động (pirbuterol), Ventodisk (salbutamol) không còn được lưu hành trên thị trường. Riêng với Pulmicort (budesonid) chỉ dạng hỗn dịch (100 và 200 μg) bị rút khỏi thị trường. Tất cả các dạng chế phẩm bột (Turbuhaler 100, 200, 400 μg) vẫn tiếp tục được lưu hành. Các thuốc mới lưu hành - Từ ngày 22/03/2011, Xolair (omalizumab) được chi trả bởi bảo hiểm cho tất cả các chỉ định đã được cấp phép với bất kì nồng độ Ig E nào của bệnh nhân đo được. Ngoài ra, liều tối đa theo khuyến cáo đã được xem xét lại và nâng từ 375mg lên 600mg mỗi 2 tuần. 2.6. Triển vọng mới trong điều trị Các nghiên cứu về điều trị hen suyễn rất được quan tâm. - Rất nhiều kháng thể đơn dòng kháng trung gian gây viêm hiện đang được đánh giá để điều trị dự phòng bệnh hen nặng, ví dụ : MEDI-527 (kháng interleukin-9) và mepolizumab (kháng interleukin-5). - Những chất kháng TNF-alpha (như infliximab hoặc etanercept) cũng đang được nghiên cứu trong chỉ định này cũng như các chất ức chế phosphodiesterase type 4. Các hoạt chất này cho phép hạn chế tình trạng viêm trong tế bào bằng cách ức chế các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa của AMP và GMP. 3. THEO DÕI BỆNH NHÂN HEN Người mắc hen thường ít tuân thủ điều trị. Bởi vì bệnh nhân cứ nghĩ rằng hen chỉ tồn tại khi khó thở và ho và biến mất khi bệnh nhân đã cảm thấy bình thường và không cần dùng thuốc nữa. Dó đó việc kiểm tra đánh giá và các công cụ theo dõi rất quan trọng, cho phép tiến hành điều trị dự phòng một cách thích hợp để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hen có thể tiến triển không ổn định khi không điều trị hoặc điều trị không tốt hoặc khi có mặt các tác nhân làm trầm trọng thêm bệnh: những cơn kịch phát dẫn tới sự gia tăng các triệu chứng
- 27. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 26/88 kéo dài hơn 24 giờ, có thể dẫn tới đợt bùng phát hen (các cơn hen cấp liên tiếp) hoặc dẫn tới hen cấp tính nghiêm trọng cần nhập viện khẩn cấp. Có thể phân bệnh nhân hen thành các nhóm như sau: - bệnh nhân với đơn thuốc lần đầu tiên (mới được chẩn đoán gần đây); - bệnh nhân thi thoảng bị hen với đơn thuốc kê chất chủ vận beta-2 thời gian tác dụng ngắn dùng cách quãng và không phải điều trị dự phòng hen; - bệnh nhân mắc bệnh hen mức độ trung bình với điều trị dự phòng bằng chỉ một thuốc và một thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn khi có cơn hen cấp; - bệnh nhân mắc bệnh hen nặng với đơn thuốc bao gồm một vài thuốc để điều trị dự phòng và một thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn khi có cơn hen cấp. 3.1. Các cộng cụ theo dõi kiểm soát hen Khi chẩn đoán, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ nghiêm trọng của hen. Việc này dựa trên thăm khám lâm sàng (tần suất của cơn hen, các cơn kịch phát, sự tiêu thụ thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn, ảnh hưởng của hen tới cuộc sống hàng ngày) và các kết quả kiểm tra chức năng hô hấp. Sau khi bắt đầu điều trị, chúng ta sẽ đánh giá mức độ kiểm soát hen. Việc đánh giá này có thể tiến hành nhờ bảng câu hỏi “Kiểm tra mức độ kiểm soát hen” (bảng câu hỏi này có tên tiếng anh là ACT -Asthma Control Test), đo lường "lưu lượng đỉnh thở ra" để đánh giá chức năng hô hấp và đánh giá sự tuân thủ điều trị và sự tiêu thụ có hiệu quả thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn. a. Kiểm tra tiền sử dùng thuốc - Thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn Việc cấp phát nhiều hơn một bình khí dung định liều chứa 200 liều thuốc chủ vận beta-2 mỗi năm cảnh bảo nguy cơ kiểm soát hen không tốt (cần có thêm một bình khí dung dự phòng thứ hai tại nhà). Việc dùng trên 1 bình khí dung định liều mỗi quý là một dấu hiệu cảnh báo! - Điều trị dự phòng Để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nếu dược sĩ đặt câu hỏi: “Bạn đã quên dùng thuốc bao nhiêu lần vào tuần trước?” thì chúng ta đã ngầm bày tỏ với bệnh nhân rằng việc dùng thuốc thường xuyên một cách đều đặn quả thực là khó khăn và chúng ta sẽ không lấy làm ngạc nhiên nếu bệnh nhân thừa nhận rằng họ đã quên dùng thuốc. Ngược lại, nếu dược sĩ đặt câu hỏi “Có phải bạn luôn dùng thuốc đều đặn vào buổi sáng và buổi tối?” lại khiến bệnh nhân tự động trả lời đúng vậy dù thực tế bệnh nhân có thể không tuân thủ điều trị. Vì vậy, lựa chọn câu hỏi thích hợp để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là quan trọng. Khi phát hiện bệnh nhân không tuân thủ điều trị, điều quan trọng nhất là phải biết tại sao bệnh nhân không sử dụng thuốc? Có phải do bệnh nhân quên không? Hay bệnh nhân lo sợ tác dụng phụ của thuốc? Có phải bởi vì bệnh nhân nghĩ mọi thứ đều ổn và bệnh nhân cảm thấy không cần
- 28. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 27/88 thiết phải dùng thuốc nữa? Những thông tin này cho phép thay đổi điều trị sao cho phù hợp hơn với nhu cầu của bệnh nhân. b. Bộ câu hỏi "Kiểm tra mức độ kiểm soát cơn hen" (ACT) Bộ câu hỏi "Kiểm tra mức độ kiểm soát cơn hen - ACT" Bộ câu hỏi này có thể dùng cho bất kì bệnh nhân hen trên 12 tuổi đã được chẩn đoán hen từ ít nhất một tháng trước. Nó dành cho cả bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị dự phòng cũng như bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc khi xuất hiện cơn cấp. Bộ câu hỏi này đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trong bốn tuần trước đó: - sự khó chịu do hen gây ra trong các hoạt động hàng ngày; - cảm giác mệt đứt hơi (khó thở); - tần suất tỉnh giấc ban đêm do những triệu chứng của hen; - số lần dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn; - cảm nhận của bệnh nhân; Bộ câu hỏi này có thể sử dụng tại các quầy thuốc hoặc trong các đợt tư vấn cá nhân với bệnh nhân. Tại quầy thuốc, dược sĩ dùng kết quả này để đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc.
- 29. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 28/88 Diễn giải kết quả - Với mỗi câu hỏi, bệnh nhân có 5 lựa chọn tương ứng với số điểm từ 1 tới 5 (1 điểm nếu hen gây khó chịu rất nhiều và 5 điểm nếu hen không gây khó chịu). - Nếu điểm của bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 20/25 cho thấy tình trạng hen của bệnh nhân coi như được kiểm soát. Nếu dưới mức đó, cần tìm lý do vì sao tình trạng hen không được kiểm soát. Có một bộ câu hỏi khác tương tự giành cho trẻ nhỏ dưới 12 tuổi. c. Đo lưu lượng đỉnh thở ra (đo ở phòng khám) Mô tả và tầm quan trọng của thiết bị - Lưu lượng đỉnh kế (tên tiếng anh peakflowmeter) là một thiết bị để đo tốc độ thở ra tối đa khi thở ra mạnh (biểu thị bằng L/phút). Thông số này gọi là lương lượng đỉnh thở ra (LLĐTR). - Nó phản ánh mức độ tắc nghẽn phế quản ở bệnh nhân hen hoặc tắc nghẽn phế quản-phổi (BPCO). - Đo lường LLĐTR cho phép đánh giá một cách khách quan mức độ nghiêm trọng của hen trong giai đoạn cấp tính nhưng cũng sự tiến triển của nó khi điều trị. Tầm quan trọng của biện pháp này: - theo dõi sự biến đổi của bệnh (kiểm soát hen); - đánh giá hiệu quả của liệu pháp đang dùng; - giáo dục bằng cách hướng dẫn cho bệnh nhân phát hiện sớm những cơn kịch phát cần dùng thuốc điều trị cơn hen cấp. Có những lưu lượng đỉnh kế phù hợp với trẻ con mà khoảng đo lường từ 60 tới 275 L/p (và dưới 400 L/p), và kiểu dành cho người lớn với khoảng đo lường từ 100 tới 700 L/p (và dưới 850 L/p). Hướng dẫn sử dụng và lời khuyên - Giữ cơ thể thẳng, ngồi hoặc đứng, và làm theo những hướng dẫn dưới đây. - Không phồng má để thổi vào thiết bị. - Đo lặp lại 3 lần và lấy giá trị cao nhất, ghi vào quyển sổ tay để theo dõi giá trị cùng ngày giờ đo. - Thực hiện phép đo tốt nhất vào buổi sáng. Kết quả - Các giá trị thu được trong quá trình đo được so sánh với các giá trị lý thuyết (giá trị lý thuyết phụ thuộc vào giới tính, kích thước cơ thể và tuổi) hoặc các giá trị tốt nhất đo được ở bệnh nhân. Chúng ta phân biệt ba vùng: - vùng màu xanh (ổn định): LLĐTR trên 80 % giá trị tham chiếu, đó là dấu hiệu kiểm soát hen tốt; - vùng màu da cam (không ổn định): LLĐTR trong khoảng 60 đến 80 % giá trị tham chiếu hoặc giá trị của bản thân bệnh nhân, vì vậy kiểm soát hen kém, các cơn hen cấp có thể xảy ra. Cần phải thay đổi liệu trình cho phù hợp;
- 30. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 29/88 - vùng màu đỏ (cơn hen cấp): LLĐTR dưới 60 % giá trị tham chiếu, cần phải áp dụng điều trị cơn hen cấp. Chỉ đo LLĐTR trong giai đoạn bắt đầu hoặc có thay đổi điều trị, ngoài thời gian đó không cần phải đo LLĐTR hàng ngày. Các thiết bị khác - Lưu lượng kế cổ điển: Cho phép đo LLDTR nhờ con trượt bằng tay. - Lưu lượng kế điện tử : Đo LLĐTR hoặc thể tích thở ra tối đa trong một phút được tiến hành bằng cách hiển thị số. - Lưu lượng kế huýt gió: Các thiết bị này không hiển thị giá trị LLĐTR nhưng cho phép biết độ giảm LLĐTR khi so sánh với một giá trị tham chiếu được quy định bởi bác sĩ. 3.2. Hen được kiểm soát tốt Ngăn ngừa các nguy cơ làm hen không được kiểm soát - Một khi hen được kiểm soát, không được quên sử dụng thuốc điều trị dự phòng thường xuyên. - Không được tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng. Ngay cả khi hen được kiểm soát, vẫn có nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp. - Không bao giờ được quên bình xịt thuốc chủ vận beta-2 ngay cả khi không có bất kì cơn hen cấp nào xuất hiện trong nhiều tháng. - Bệnh nhân nên cố gắng học cách nhận biết các tác nhân làm xuất hiện cơn hen cấp (nhiễm trùng tai mũi họng, trào ngược dạ dày-thực quản, tác nhân vật lý, ô nhiễm…)
- 31. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 30/88 Thay đổi bậc thang Nếu bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị dự phòng, có thể chuyển xuống bậc thấp hơn. Bác sĩ là người đưa ra quyết định trong trường hợp này. 3.3. Hen không được kiểm soát Loại bỏ các tác nhân có thể tránh được a. Do sử dụng thiết bị dùng thuốc không hợp lý - Đánh giá xem bệnh nhân có sử dụng đúng thiết bị dùng thuốc (như bình xịt), tối thiểu mỗi khi cấp mới hoặc thay đổi thiết bị. - Không nên hỏi bệnh nhân có biết sử dụng thiết bị không, mà yêu cầu bệnh nhân làm thử cho bạn thấy: “Hãy cho tôi xem ông sử dụng thiết bị này như thế nào”. Trong trường hợp sử dụng sai, bạn có thể hướng dẫn lại để sửa những động tác không đúng. - Đảm bảo thiết bị chứa thuốc không hết thuốc hoặc quá hạn. b. Tuân thủ điều trị kém - Trong trường hợp tuân thủ kém do tác dụng phụ, phải phân biệt nỗi sợ hãi tác dụng phụ với sự xuất hiện của tác dụng phụ gây khó chịu cho bệnh nhân. - Nếu bệnh nhân không đồng ý dùng thuốc, kiểm tra xem bệnh nhân có hiểu đúng mục đích điều trị bệnh hen không. - Nếu bệnh nhân quên, khuyên bệnh nhân gắn việc dùng thuốc với một hoạt động quen thuộc hàng ngày để dễ nhớ (ví dụ dùng thuốc trong bữa ăn, sau khi đánh răng…) - Sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường có biểu đồ hình hình răng cưa, với những giai đoạn xen kẽ họ dừng dùng thuốc. c. Phơi nhiễm môi trường - Kiểm tra đảm bảo bệnh nhân không phơi nhiễm với các tác nhân làm nặng bệnh hen. - Kiểm tra đảm bảo bệnh nhân không hút thuốc lá hoặc hút thuốc lá thụ động. - Thông báo cho bệnh nhân về các thói quen trong cuộc sống lành mạnh để áp dụng. d. Các nhiễm trùng tai mũi họng cơ hội - Các nhiễm trùng tai mũi họng là những tác nhân gây xuất hiện cơn hen cấp. Viêm mũi dị ứng thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân hen và là một tác nhân khiến kiểm soát hen không tốt. - Các nhiễm trùng do virus là nguyên nhân của gần 40 % các cơn kịch phát hen ở người lớn và 90 % các cơn hen kịch phát hen ở trẻ nhỏ. - Cần kiểm tra là bệnh nhân đã tiêm vaccine phòng cúm, được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân hen (từ 6 tháng tuổi trở lên). Vaccin có thể làm giảm LLĐTR tạm thời, vì vậy tránh dùng vaccine trong giai đoạn cấp của cơn kịch phát hoặc khi dị ứng. e. Thừa cân và béo phì Nguy cơ mắc bệnh hen có liên quan tới thừa cân và béo phì. Tốt nhất nên giảm cân ở bệnh nhân hen thừa cân.
- 32. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 31/88 3.4. Tư vấn tới bác sĩ khám Khi nghi ngờ chẩn đoán bệnh bị sai Nếu hen gần đây không được kiểm soát bởi điều trị và nếu nó được chẩn đoán mà không thăm dò chức năng phổi (xảy ra ở hơn 50 % trường hợp), nên quay lại thăm khám để kiểm tra lại chẩn đoán. Khi thấy cần thiết phải thay đổi liệu trình điều trị cho phù hợp Nếu hen không được kiểm soát bởi điều trị trong khi chẩn đoán được khẳng định là đúng và đã phòng tránh các tác nhân gây mất kiểm soát hen, cần phải xem xét việc nâng bậc điều trị. Khi bác sĩ chỉ định điều trị mới, người dược sĩ cần đảm bảo trong những tuần đầu tiên bệnh nhân hiểu và dùng đúng các thiết bị dùng thuốc mới. 3.5. Các áp dụng trong thực tế Sau khi đánh giá mức độ kiểm soát hen, tổng kết ngắn gọn ghi trong hồ sơ bệnh nhân. Ví dụ mỗi bệnh nhân có thể có một cái túi xếp giấy tờ để theo dõi tiến triển của bệnh theo thời gian, bao gồm: - tiền sử điều trị; - kết quả kiểm tra trả lời bộ câu hỏi kiểm soát hen với ngày giờ; - giá trị LLĐTR; - lời khuyên dành cho bệnh nhân; - những điều cần làm trong lần đánh giá tiếp theo Hẹn ngày dự kiến đánh giá lần sau. 4. CÁC BUỒNG HÍT Phần lớn các thuốc được sử dụng trong điều trị hen khá hiệu quả khi chúng được hít đúng giúp thuốc đến thẳng các phế quản. Nhưng một vài bệnh nhân gặp khó khăn trong việc sử dụng bình khí dung định liều, do đó cần phải dùng đến buồng hít. Các buồng hít này không thích hợp khi dùng cùng các thiết bị khác như bình hít khí khô hoặc bình khí dung tự mở. Đặc điểm và tầm quan trọng Mô tả Buồng hít là một bình chứa với một đầu gắn ăn khớp với lọ chứa thuốc và đầu kia để bệnh nhận ngậm miệng vào hoặc là một mặt nạ áp vào mặt bệnh nhân. Thuốc được đẩy vào buồng hít từ áp lực của lọ chứa thuốc giải phóng một liều khí dung; nó khuếch tán trong bình chứa và được hít bởi bệnh nhân. Phần thân của buồng bằng silicon, polycarbonate, nhựa hoặc kim loại. Thể tích của bình hít được lựa chọn phù hợp với tham số thông khí của mỗi bệnh nhân, dao động từ 150 tới 350 mL. Ở người lớn, sử dụng đầu cắm ngậm bởi miệng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, sử dụng mặt nạ nhân tạo che kín mũi và miệng. Thiết bị có van một hoặc 2 chiều mở ra khi hít vào và đóng lại khi thở ra giúp ngăn rò rì khí dung. Rung động của van cho phép kiểm soát cử động hô hấp của trẻ nhỏ.
- 33. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 32/88 Buồng hít giành cho trẻ Hướng dẫn Chúng được chỉ định dùng trong 3 trường hợp. - Để tránh các lỗi trong việc sử dụng do phối hợp không tốt giữa tay và phổi: + Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, kết hợp với mặt nạ trẻ em, buồng hít hợp thành phương tiện thuận tiện nhất để dùng các thuốc khí dung; + Người cao tuổi khó áp dụng các kỹ thuật hít đơn thuần. - Trong trường hợp cơn hen cấp, khi bệnh nhân không thể hít chính xác thuốc xịt. - Trong trường hợp nấm miệng hoặc khàn giọng do hít corticoide lặp đi lặp lại. Tầm quan trọng của buồng hít - Chúng giúp giảm tốc độ của các phân tử khí dung (khi ra khỏi thiết bị có tốc độ 100 km/h) nhờ sức cản của không khí.
- 34. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 33/88 - Chúng cho phép giảm kích thước các phân tử (bởi sự bay hơi của nhiên liệu đẩy khí hóa lỏng). - Sự thấm vào các phế quản và sự lắng thuốc trong phổi được cải thiện. Tác động phụ tới vùng hầu họng giảm, tác dụng không mong muốn ít hơn. Trong trường hợp liệu pháp corticoid hít, giảm sự lắng ở vùng hầu họng làm giảm nguy cơ khàn giọng cũng như nấm candida ở miệng. Nhược điểm - Buồng hít phải được bảo dưỡng thường xuyên. - Buồng hít có thể không được chi trả bởi bảo hiểm. - Buồng hít cồng kềnh hơn so với bình khí dung định liều. Tuy nhiên thể tích đa dạng, được tính toán để cho phép phân tán tối ưu khí dung trong buồng hít. Những buồng hít sau này ít cồng kềnh hơn, một số loại thậm chí mềm và có thể gập lại (Tips-Haler và Itinhaler). Hướng dẫn sử dụng và lời khuyên - Tất cả các bình hít có thể sử dụng với bất kì bình khí dung định liều nào, trừ Babyhaler chỉ tương thích với bình khí dung của công ty GSK. - Nâng bình hít lên nếu cần sau đó làm theo những hướng dẫn sử dụng và hít vào một lần duy nhất và sâu. - Một biện pháp thay thế là hít thở bình thường qua đầu cắm kim ở miệng và buồng hít được làm trống sau 3 đến 5 chu kì hít thở. - Phải tránh hít vào quá mạnh: tiếng rít của không khí đi vào bình là dấu hiệu hô hấp quá mạnh hoặc quá nhanh. - Nếu cần hít lần thứ hai, chờ 1 tới 2 phút trước khi làm lại và không được đưa 2 luồng khí cùng một lúc vào buồng hít. - Ở trẻ nhỏ bị hen, dùng mặt nạ lên mặt trẻ và để trẻ hít thở 5 tới 10 lần. Đảm bảo van rung động mỗi lần hít thở. Khi hít vào, van trong rung động nhẹ, trong khi thở ra, van ngoài rung động. Nếu không thấy như vậy, kiểm tra lại van xem đã đặt nằm đúng chưa. Chúng phải được thay thường xuyên (cả 2 van phải giống nhau và được bán tách rời). Bảo quản - Mặt nạ phải được lau chùi với nước mỗi khi sử dụng. Buồng hít phải được cọ rửa một lần mỗi tuần. - Làm sạch bằng cách ngâm tất cả các bộ phận khoảng 15 phút trong bát đựng dung dịch chất tẩy rửa được pha loãng với nước ấm. Rửa sạch các phần khác nhau với nước sạch và để khô tự nhiên không lau bằng vải để hạn chế hiện tượng tĩnh điện. Với các buồng hít bằng polycarbonate và nhựa, không được rửa vì sự lắng động của chất diện hoạt làm giảm độ bám dính của thuốc lên thành và thúc đẩy hiệu quả điều trị tốt hơn, dù nhà sản xuất không hướng dẫn. - Lắp lại các bộ phận khác nhau. - Buồng hít nên được thay nếu nó bị hỏng hoặc vỡ. Thời gian trung bình sử dụng 1 buồng hít khoảng 6 tháng.
- 35. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 34/88 Các buồng hít khác nhau - Able Spacer [1]: Buồng hít bằng nhựa. Thể tích: 150 mL; chiều dài: 15 cm. Tương thích với tất cả các bình khí dung định liều. Tiếng bip báo hiệu vang lên khi bệnh nhân hít quá đột ngột. 3 loại: một cho người lớn, một cho trẻ em từ 1 tới 6 tuổi, một cho trẻ sơ sinh từ 0 tới 12 tháng. Buồng hít tương tự nhau, chỉ mặt nạ khác nhau. - Aerochamber Plus [2]: Thể tích: 150 mL, bằng polycarbonate. 3 loại: dành cho trẻ sơ sinh tới 18 tháng tuổi, trẻ em từ 1 tới 5 tuổi, người lớn và trẻ em hơn 6 tuổi. Tương thích với tất cả các bình khí dung định liều. Đặc điểm: có tiếng bíp báo hiệu khi hít quá đột ngột. - Babyhaler [3]: Buồng hít bằng nhựa trong suốt. Thể tích: 350 mL (hoặc 5 tới 10 chu kì hô hấp). 2 van mềm có thể cử động mà phân biệt chu kì hít vào và thở ra. 2 mặt nạ tùy theo độ tuổi của trẻ (nhỏ hơn 3 tháng tuổi; từ 3 tháng đến 5 tháng tuổi). Chỉ tương thích với bình khí dung của GSK (Bécotid, Flixotid, Serevent, Seretid, Ventolin). Để lau chùi Babyhaler, 2 phần được tách khỏi nhau bằng cách nhân 2 kẹp có rãnh. - Vortex [4]: Thân bằng nhôm: không tĩnh điện với sự lưu thông khí cuộn xoáy. Thể tích trong: 193 mL; chiều dài: 15 cm. Mặt nạ đồ chơi hình con vịt cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, bằng silicon cho tất cả các dạng. Một van hai chiều. 4 mẫu khác nhau: 3 mẫu với mặt nạ cho trẻ từ 1 tới 2 tuổi, từ 3 tới 4 tuổi và người lớn; và một mẫu với đầu cắm kim cho người lớn và trẻ trên 4 tuổi. Vortex tương thích với tất cả các loại bình khí dung. - Itinhaler: Buồng hít mềm, gọn (gập đôi hoặc cuộn tròn), thể tích 325 mL. 100 % silicon, không tĩnh điện. 3 loại: cho trẻ mới sinh tới 9 tháng tuổi, trẻ từ 9 tháng tới 6 tuổi, trẻ trên 6 tuổi và người lớn. Tương thích với tất cả các loại bình khí dung. - Tips-Haler [5]: Buồng hít cứng, thể tích 260 mL. 100% nhựa. 3 loại: cho trẻ mới sinh tới 9 tháng tuổi, trẻ từ 9 tháng tới 6 tuổi, trẻ trên 6 tuổi và người lớn. Tương thích với tất cả các loại bình khí dung. - Pocket Chamber : Dạng hình trụ với van chống đẩy ngược, không có cao su, bằng silicon, PVC và nhựa chống tĩnh điện. Với thể tích 110 mL, Pocket Chamber gọn nhất trong các loại
- 36. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 35/88 buồng hít. 4 mặt nạ không có cao su với kích thuốc khác nhau (Pocket Mask). Sử dụng với tất cả các loại bình khí dung định liều. Tiếng huýt báo động khi hít vào quá nhanh. - L’Espace [6]: Buồng hít bằng polycarbonate và mặt nạ bằng silicon. Thể tích: 220 mL. 3 loại: 0-2 tuổi (mặt nạ), 2-6 tuổi (mặt nạ), người lớn (đầu cắm kim ở miệng). Tương thích với tất cả các loại bình khí dung định liều. 5. HỖ TRỢ BỆNH NHÂN Cô C. là mẹ của T. (nam, 16 tuổi) bị bệnh hen suyễn « Con tôi bắt đầu bị viêm phế quản và sau đó là hen suyễn. Vào năm 8 tuổi, cháu đã bị lên cơn hen do dị ứng phấn hoa. Các cơn hen thường xảy ra vào ban đêm nên tôi rất lo lắng. Cháu thường cảm thấy khó thở và cảm giác như lửa đốt trong phổi. Khi cơn hen xảy ra, Ventolin hoàn toàn không có tác dụng. Tôi đã phải đưa T. đi cấp cứu và cháu phải nằm viện 5 ngày. Tôi thực sự cảm thấy sợ vì tình trạng của cháu không được cải thiện nhanh chóng. Tôi luôn theo dõi cảnh báo về các đợt phấn hoa để phòng ngừa việc lên cơn hen của cháu. Đến nay, con tôi chỉ phải điều trị trong thời gian có tiếp xúc với phấn hoa. Cháu cũng có thể bị lên cơn hen khi quá gắng sức nhưng cháu biết điều này » Bệnh hen suyễn dưới góc độ của bệnh nhân Tác động về thể chất Bệnh hen khó kiểm soát có thể làm hạn chế các hoạt động thể lực do đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Tác động về tâm lý Bệnh hen nặng có thể gây lo lắng cho bệnh nhân và người thân. Các bệnh nhân thường phải hạn chế đi du lịch do sợ làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn của họ. Tác động về mặt xã hội Bệnh hen có thể khiến bệnh nhân phải sử dụng thường xuyên thuốc và đặc biệt là khi cơn hen xảy ra. Điều này ảnh hưởng đến hình ảnh của họ với người khác. Bệnh nhân thường có xu hướng tự nghỉ việc. Bệnh hen khó kiểm soát có thể là lý do của việc nghỉ học và nghỉ việc của người bệnh. Tư vấn cho bệnh nhân Về bệnh hen - Để kiểm soát tốt bệnh hen, bệnh nhân cần phải biết và hiểu các mục tiêu điều trị do bác sĩ đề ra và có thể nhận biết khi các dấu hiệu xấu đi (tăng tần số xuất hiện của các triệu chứng về đêm, phải tăng liều thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh, có dấu hiệu khò khè …) - Một cơn hen cần phải dùng quá 6 nhát xịt thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh có thể là cơn hen cấp nghiêm trọng cần phải đưa đi cấp cứu.
- 37. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 36/88 - Đề nghị bệnh nhân mua máy đo có thể sử dụng để tự kiểm tra thường xuyên chức năng hô hấp hoặc trong giai đoạn cấp của bệnh (như máy đo lưu lượng thở ra đỉnh) . - Thông báo cho bố mẹ của trẻ có thể thông báo với trường học về tình trạng của trẻ để có chế độ sinh hoạt tại trường phù hợp cho trẻ bị hen. Về điều trị - Giải thích cho bệnh nhân sự khác biệt giữa việc điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng. - Giải thích rằng bệnh hen không thể chữa khỏi nhưng điều trị có thể làm giảm tần suất xảy ra cơn hen và mức độ nghiêm trọng của bệnh. - Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ trong sử dụng thuốc (không gián đoạn) và việc theo dõi thường xuyên. - Kiểm tra hiệu quả của điều trị sau một vài tuần. - Trấn án bệnh nhân về các tác dụng phụ của corticoide dạng hít, tác dụng toàn thân rất hiếm gặp do chỉ một lượng nhỏ thuốc đi vào vòng tuần hoàn máu. Các tác dụng phụ chủ yếu của thuốc này thường ở tại chỗ (nhiễm nấm candida hầu họng, khó nói, ho) có thể được ngăn ngừa bằng cách súc miệng hoặc đánh răng sau khi dùng thuốc. - Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng đúng các thiết bị hô hấp. Yêu cầu bệnh nhân làm thực tế để xác định các lỗi có thể xảy ra và giải thích một lần nữa vào lần sau đó. Có thể yêu cầu các công ty dược phẩm cung cấp các mẫu sản phẩm giả để thực hành. Sử dụng phòng hít để hạn chế sự tiếp xúc của tay và miệng, đặc biệt là ở trẻ dưới 6 tuổi và ở người già. Việc này cải thiện hiệu quả của thuốc và giảm nguy cơ lắng đọng tế bào nấm trong họng. Tháo rời các bộ phận và rửa sạch bằng nước và dung dịch tẩy rửa hàng tuần. Rửa thật sạch và để khô để hạn chế tích điện. Khi các van không còn hoạt động tốt hoặc bị cứng lại, cần thiết phải thay thế buồng hít. - Việc sử dụng thuốc dạng xông có thể có ích ở các đối tượng bệnh nhân phụ thuộc (trẻ sơ sinh hay người già) hoặc ở bệnh nhân hen nặng, do đó cần giải thích cách sử dụng cho người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Phòng tránh cơn hen - Khuyến cáo bệnh nhân luôn mang theo các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh theo mình. - Khuyên bệnh nhân nên tránh tiếp xúc với khói thuốc lá và nếu họ đang hút thuốc thì cần cai thuốc. - Thực hiện các biện pháp xử lý môi trường sống: giữ cho nhiệt độ phòng từ 18-20 ° C, khô ráo, làm sạch chăn màn, thảm. Sử dụng bộ lọc không khí để duy trì độ ẩm, tránh sử dụng thảm hoặc đồ đạc làm từ lông vũ.
- 38. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 37/88 - Khi thời tiết lạnh, tránh tiếp xúc với phấn hoa, che mũi và miệng bằng khăn khi ở ngoài trời. - Hạn chế sử dụng các sản phẩm dạng xịt (bình xịt khử bụi, khử mùi, bình xịt tẩy rửa) vì có thể thúc đẩy co thắt phế quản. - Điều trị các bệnh có thể làm nặng thêm bệnh hen suyễn (trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi dị ứng). - Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa virus cúm và phế cầu khuẩn ở người lớn. - Thuốc chống viêm không steroide hoặc aspirin có thể kích hoạt cơn hen. Câu hỏi của bệnh nhân : Con trai tôi bị hen thì cháu có thể hoạt động thể thao không ? Có, để kiểm soát bệnh hen, cậu ấy có thể tập luyện một số môn thể thao được khuyến cáo, kể cả bơi. Môn lặn với bình dưỡng khí bị cấm tuyệt đối còn môn cưỡi ngựa không được khuyến cáo (do có nguy cơ tiếp xúc với các chất gây dị ứng). Câu hỏi của bệnh nhân : khi mang thai, có thể dừng việc điều trị bệnh hen hay không ? Tất nhiên là không, việc dừng điều trị không những khiến người mẹ có nguy cơ gặp phải cơn hen nặng mà thai nhi cũng bị ảnh hưởng (nguy cơ tiền sản giật, sinh non, chậm phát triển). Một số liệu pháp điều trị nền (theophylline, kháng leukotrien và corticoide dạng hít) có thể phải đánh giá lại lợi ích/nguy cơ trong thai kì nhưng việc sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn và nhanh không hề gây hại. Nguồn: Le moniteur des pharmacies. Cahier 2 du 2928 du 7 avril 2012 và Cahier 2 du 3029 du 26 avril 2014.
- 39. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 38/88 ĐO LƯU LƯỢNG ĐỈNH THỞ RA SVD3. Nguyễn Thị Thanh Hường (Đại học Y dược Huế, DS. Trịnh Hồng Nhung, Ths.DS. Nguyễn Tứ Sơn (Đại học Dược HN), Ths.DS. Võ Thị Hà (Đại học Y Dược Huế) Kiểm tra lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐTR - tên tiếng anh là "peak expiratory flow") được khuyên dùng trong chẩn đoán bệnh hen phế quản và các đợt cấp của bệnh này. Hơn 10 năm qua, có rất nhiều tranh luận về việc thường xuyên tự kiểm tra lưu lượng đỉnh cho bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn có giúp ích trong việc kiểm soát căn bệnh này hay không. Chỉ có một số bằng chứng mức độ từ thấp đến trung bình cho thấy lưu lượng đỉnh có liên quan đến các triệu chứng bệnh. Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết các triệu chứng bệnh cũng có hiệu quả như việc nhận biết các triệu chứng thông qua giám sát lưu lượng đỉnh trong kiểm soát bệnh hen phế quản. 1. Chỉ định đo lưu lượng đỉnh: Đo lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐTR) được khuyến cáo trong các trường hợp sau: a. Chẩn đoán: - Dao động LLĐTR trong ngày lớn hơn 20% trong ít nhất 3 ngày/tuần trong 2 tuần là triệu chứng điển hình của hen phế quản. - Hoặc sự cải thiện lưu lượng đỉnh: + 10 phút sau khi dùng thuốc giãn phế quản liều cao thông qua buồng đệm + Sau liệu trình 6 tuần dùng steroid dạng hít + Sau 14 ngày sử dụng 30mg prednisolone - Đánh giá đáp ứng với điều trị. b. Theo dõi điều trị: - Đo lưu lượng đỉnh trong theo dõi điều trị bệnh hen phế quản phải là một phần của kế hoạch kiểm soát cá nhân, bao gồm cả các biện pháp giáo dục khác và nhận thức triệu chứng bệnh - Chỉ số chất lượng cuộc sống cũng đóng vai trò quan trọng như việc đo lưu lượng đỉnh trong dự đoán đợt cấp của hen: + Bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng hen phế quản trong ngày hay không? + Bệnh nhân có khó ngủ vì những triệu chứng của hen hay không? + Hen phế quản có ảnh hưởng các hoạt động hàng ngày như làm việc, đi học,... không? - Bệnh nhân phải hiểu rõ để có thể giải thích các triệu chứng cũng như kết quả đo lưu lượng đỉnh, và biết cách sử dụng kết quả đó để điều chỉnh điều trị phù hợp và xin tư vấn bác sỹ khi cần thiết.
- 40. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 39/88 c. Người lớn nên kiểm tra lưu lượng đỉnh 5 năm một lần để kiểm soát sự suy giảm chức năng phổi theo tuổi tác Hình 1: Biểu đồ đo lưu lượng đỉnh trong 5 ngày liên tiếp. - Dao động LLĐTR trong ngày thường gặp ở bệnh Hen phế quản - Các mũi tên chỉ mức thấp nhất của lưu lượng đỉnh vào buổi sáng Hình 2: Biểu đồ đo lưu lượng đỉnh trong 5 ngày liên tiếp - Sự hồi phục sau cơn cấp hen phế quản - LLĐTR dự đoán là 320 (l/phút) - Các mũi tên chỉ vào mức thấp nhất của lưu lượng đỉnh vào lúc sáng sớm 2. Phương pháp đo: - Bệnh nhân có thể ngồi xuống hoặc giữ ở tư thế đứng - Cài đặt lại về mức 0 trên lưu lượng đỉnh kế - Sau khi hít sâu, bệnh nhân thở ra nhanh, mạnh qua miệng và thổi vào lưu lượng đỉnh kế
- 41. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 40/88 - Lặp lại động tác để có kết quả 3 lần đo (mỗi lần cách nhau tối đa là 2 giây). Lấy kết quả là số đo cao nhất 3. Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán và thực tế a. Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán (predicted peak expiratory flow) Tính toán lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐTR) dự đoán (hay tiên lượng, lý thuyết) cho phép xác định mức độ nặng của cơn hen cũng như dự đoán khả năng nhập viện của bệnh nhân. Công thức tính giá trị LLĐTR dự đoán như sau : Bệnh nhân nam : LLĐTRdự đoán = Exp[(0,544 x Log(Tuổi)) - (0,0151 x Tuổi) - (74,7 / Chiều cao) + 5,48] Bệnh nhân nữ : LLĐTRdự đoán = Exp[(0,376 x Log(Tuổi)) - (0,0120 x Tuổi) - (58,8 / Chiều cao) + 5,63] Trong đó, chiều cao được tính theo cm, tuổi được tính theo số năm, log là hàm logarit, exp là luỹ thừa của hằng số e và do đó LLĐTR có đơn vị là L/phút. Nhiều công cụ tính toán tự động online cho phép tính LLĐTR dự đoán chỉ cần nhập thông tin giới, tuổi, chiều cao của bệnh nhân, công cụ sẽ tự động tính toán cho ra kết quả. Ví dụ: Công cụ tính LLĐTR dự đoán của Medscape: http://reference.medscape.com/calculator/peak-expiratory- flow Hình 3: Công cụ tính Lưu lượng đỉnh thở ra dự đoán - Những công thức tính LLĐTR dự đoán được sử dụng để tính toán cho bệnh nhân từ 15 đến 85 tuổi. - Đối với trẻ em dưới 15 tuổi, dùng công thức sau: LLĐTR dự đoán = 455 x (Chiều cao/100) – 332 - Năm 2004, Hội đồng châu Âu (EC) đã thông qua tiêu chuẩn (EN13826) cho các thiết bị đo lưu lượng đỉnh. Tiêu chuẩn này thay thế cho thang đo Wright - đã được lưu ý có thể làm thay đổi số
- 42. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 41/88 đo. Công thức chuyển đổi của Clement Clarke cho phép chuyển đổi giá trị đo từ thang đo Wright sang thang đo thang đo tiêu chuẩn châu Âu: EU= 50,356+ (0,4*W) + (0,0008814*W2 )+ (0,0000001116*W3 ) Các giá trị ghi được nên chuyển đổi sang thang đo EU. Cộng cụ online cho phép tính theo công thức Wright và theo tiêu chuẩn EU: http://www.peakflow.com/top_nav/normal_values/PEFNorms.html b. Lưu lượng đỉnh thở ra thực tế Giá trị lưu lượng đỉnh thở ra thực tế thu được bằng máy đo (LLĐTRthực tế). Hình 4: Máy đo lưu lượng đỉnh thở ra của bệnh nhân c. Tỷ lệ so với giá trị dự đoán Lấy giá trị LLĐTRthực tế chia cho giá trị LLĐTRdự đoán để xác định tỷ lệ so với giá trị dự đoán. Tỷ lệ này được chuẩn hoá và cho phép biện giải mức độ nặng của cơn hen. 𝑇𝐿 = LLĐTRthực tế LLĐTRdự đoán . 100% Biện giải • TL > 75 % ==> cơn hen nhẹ • 50 % < TL > 75 % ==> Cơn hen trung bình • 30 % < TL > 50 % ==> cơn hen tương đối nặng • TL < 30 % ==> cơn hen nghiêm trọng 4. Kế hoạch tự giám sát điều trị hen: - Lên kế hoạch điều trị và tự giám sát hen cho từng bệnh nhân thông qua sổ theo dõi đã được chứng minh là giúp cải thiện tình trạng sức khỏe cho người mắc bệnh hen suyễn. - Những việc làm đó rất cần thiết cho tất cả bệnh nhân hen suyễn, đặc biệt với những bệnh nhân mức độ vừa và nặng. - Các kế hoạch tự giám sát hen giúp cải thiện hiệu quả điều trị hơn, cũng như giúp bệnh nhân tự tin và nâng cao hiểu biết.
- 43. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 42/88 - Chiến dịch Quốc gia về bệnh Hen suyễn cung cấp các nguồn tài liệu hữu ích cho bệnh nhân tự lập kế hoạch kiểm soát. Tài liệu tham khảo: 1. Kotses H, Harver A, Humphries CT; Home monitoring in asthma self -management. J Asthma. 2006 Nov; 43(9):649- 55. 2. British Guideline on the Management of Asthma; British Thoracic Society (BTS) and Scottish Intercollegiate Guidelines (SIGN), 2008 3. Resources for people with asthma; National Asthma Campaign, Asthma UK 4. Miller MR, Dickinson SA, Hitchings DJ ; The accuracy of portable peak flow meters. Thorax. 1992 Nov; 47(11):904- 9. 5. Nunn A J , Gregg I; New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ . 1989 Apr 22; 298( 6680):1068- 70. 6. Conversion from Wright peak flow to EU values 7. http://www.patient.co.uk/doctor/peak-flow-recording 8. http://www.sfmu.org/calculateurs/DEP.htm 9. http://www.peakflow.com/top_nav/normal_values/PEFNorms.html
- 44. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 43/88 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Bệnh nhân hen không tuân thủ điều trị Người dịch : DS. Trịnh Hồng Nhung Người hiệu đính : Ths. DS. Trương Viết Thành Nguồn : Le Monitor des Pharmacies. Cahier 2 du n°2928 du 7 avril 2012. Đơn thuốc Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp 7/2/2012, Bệnh nhân C., nam, 52 tuổi, 85kg Flixotide 250 μg hỗn dịch hít qua miệng : xịt 1 nhát mỗi sáng và tối Serevent Diskus 50 μg : 1 lần hít mỗi sáng và tối Singulair 10 mg : 1 viên mỗi tối Ventoline : 1 lần hít, có thể lặp lại nếu cần thiết Liệu trình cho 1 tháng, lặp lại đơn thuốc 2 lần Ca lâm sàng: Bệnh nhân C. bị bệnh hen suyễn, dị ứng với 1 số loại phấn hoa và đã từng trải qua những đợt hen kịch phát (đợt cấp của hen) trong thời gian phải tiếp xúc với phấn hoa. Vì lý do đó, 2 tháng trước, bác sĩ đã thêm Singulair vào liệu pháp điều trị dự phòng của bệnh nhân. Hôm nay, bệnh nhân tới hiệu thuốc để mua đơn thuốc lần thứ 2. Đơn thuốc Kê cho ai ? Bệnh nhân C., 52 tuổi. Kê bởi ai ? Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp Đơn thuốc có phù hợp với quy chế hiện hành không ? Có, đây là một đơn thuốc phổ biến gồm các thuốc được lưu hành hợp pháp. Các thông tin liên quan đến đơn thuốc Bạn biết gì về bệnh nhân? Bệnh nhân đến mua thuốc thường xuyên. Đơn thuốc của bệnh nhân là liệu pháp điều trị dự phòng bệnh hen suyễn trong đó gồm corticoid dạng hít và một thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài. Trong thời kì bệnh nhân phải tiếp xúc với phấn hoa, bác sĩ thường xuyên phải bổ sung liệu pháp điều trị tăng cường.
- 45. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 44/88 Mục đích của việc tới khám bệnh là gì ? Bệnh nhân C. đã được thăm khám để đánh giá mức độ kiểm soát cơn hen. Một số tiêu chí cho thấy cơn hen không được kiểm soát hoàn toàn. Vì thế, bác sĩ đã xem xét thêm vào liệu pháp điều trị dự phòng thuốc Singulair 10mg trong vài tháng. Bác sĩ đã nói gì với bệnh nhân? « Bác đang ở trong thời kì thường xuyên phải tiếp xúc với phấn hoa, đó là lý do gây ra cơn hen kịch phát. Đơn thuốc bác đang sử dụng đã có một thuốc corticoid và một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Tôi đã thêm vào đây thuốc Singulair sử dụng buổi tối để giảm viêm phế quản. Bác phải hết sức tuân thủ theo liệu pháp điều trị này. Đặc biệt, bác cần phải luôn mang theo Ventoline để sử dụng nếu lên cơn hen cấp ». Khi xác định lại tiền sử của bệnh nhân, ngoài liệu pháp điều trị hen suyễn, bệnh nhân C không sử dụng bất kì liệu pháp điều trị dài ngày nào khác. Bệnh nhân chỉ thi thoảng mua paracetamol và được tiêm ngừa cúm hàng năm. Cơn hen kịch phát : là thời kỳ có sự xuất hiện của một hay nhiều dấu hiệu lâm sàng cũng như giảm các thông số liên quan đến tắc nghẽn phế quản. Cơn hen cấp : cơn khó thở kịch phát thường xảy ra vào ban đêm, có thể tự hồi phục hoặc phải dùng đến thuốc chủ vận beta 2. Đơn thuốc có hợp lý không ? Đơn thuốc gồm ? - Flixotide (fluticasone), thuốc glucocorticoid dạng hít điều trị hen phế quản có tác dụng chống viêm niêm mạc phế quản. - Serevent (salmeterol), thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài có hiệu quả giãn phế quản. - Singulair (montelukast), thuốc điều trị hen phế quản có tác dụng kháng leukotrien (nhóm leukotrien là các phân tử tham gia trong phản ứng co thắt phế quản, tiết dịch nhầy phế quản và phản ứng viêm) - Ventoline (salbutamol), thuốc chủ vận beta 2 có tác dụng giãn phế quản nhanh dùng trong cơn hen cấp. Đơn thuốc có phù hợp với các hướng dẫn điều trị hay không ? Có, theo như hướng dẫn của ANAES vào tháng 9/2004 « Khuyến nghị về việc theo dõi điều trị bệnh hen ở người lớn và trẻ vị thành niên ». Trong trường hợp cơn hen khó kiểm soát ở các bệnh nhân đã được điều trị bằng corticoid dạng hít cùng với một thuốc bổ sung (có thể là thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài), khuyến cáo tăng liều corticoid hoặc thêm một thuốc điều trị bổ sung thứ 2. Bác sĩ T. đã lựa chọn cách thứ 2. Có thuốc nào trong đơn có khoảng điều trị hẹp hay không ? Không
- 46. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 45/88 Có chống chỉ định nào cho bệnh nhân này không ? Không Liều lượng sử dụng thuốc có hợp lý không ? Có, liều lượng tuân thủ đúng theo các hướng dẫn Có tương tác thuốc xảy ra hay không ? Không Đơn thuốc có thể gây ra vấn đề đặc biệt gì không ? Có, việc kết hợp một thuốc hít dạng bột (Severent Diskus) và một thuốc hít dạng khí (Flixotide) trên cùng một bệnh nhân có vẻ không được hợp lý : bệnh nhân cần phải thở nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc hít dạng bột nhưng lại phải thở chậm nhẹ nhàng khi sử dụng thuốc hít dạng khí, do đó dễ xảy ra nhầm lẫn. Ngoài ra, cách hoạt động của bình xịt Flixotide đòi hỏi tay và phổi phải phối hợp hoạt động. Cách thức phối hợp này khá phức tạp và khó kể cả đối với các bệnh nhân đã được hướng dẫn. Do đó khi kê lại thuốc cho bệnh nhân, cần phải kiểm tra lại xem bệnh nhân sử dụng thuốc có đúng cách hay không ? Có cần giám sát đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng liệu pháp điều trị này hay không ? Khi các cơn hen cấp xuất hiện thường xuyên hơn thì đây có thể là dấu hiệu bệnh nhân cần phải thăm khám lại bởi bác sĩ. Các tư vấn sử dụng thuốc khác có thể đưa ra ? Đây là lần tái kê đơn vì vậy cần phải đảm bảo đơn thuốc trước đó được dung nạp tốt và có hiệu quả. Hỏi bệnh nhân về các thông tin liên quan đến các phản ứng không mong muốn - Có thể bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu vùng hầu họng, bị khàn giọng, nhiễm nấm miệng khi sử dụng Flixotide. - Đảm bảo bệnh nhân không bị lo lắng hồi hộp khi sử dụng Severent và Ventoline - Các phản ứng có liên quan đến Singulair thường nhẹ (rối loạn tiêu hoá, đau đầu) và không cần phải dừng điều trị. Tuy nhiên, kể từ khi được lưu hành trên thị trường, các tác dụng không mong muốn liên quan đến rối loạn tâm thần (ác mộng, ảo giác, kích động, lo âu) khi sử dụng thuốc này đã được báo cáo. Câu hỏi 1 Việc phải sử dụng Ventoline thường xuyên có phải là dấu hiệu cho thấy bệnh hen kém kiểm soát không? A) Đúng B) Sai
- 47. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 46/88 Hiệu quả điều trị được đánh giá như thế nào ? Hiệu quả điều trị kiểm soát cơn hen cấp có thể được đánh giá dựa trên lượng Ventoline sử dụng. Sau khi thăm hỏi, bệnh nhân C. cho biết ngay cả khi sử dụng thêm Singulair, tần suất và liều lượng sử dụng Ventoline cũng không hề giảm. Sử dụng thuốc chủ vận beta 2 tác dụng nhanh như Ventoline với tần suất trên 4 liều/tuần có thể là dấu hiệu cơn hen đang dần kém kiểm soát và bệnh nhân cần phải thông báo cho dược sĩ. (Như vậy, câu trả lời đúng của câu hỏi 1 là A.) Khi cơn hen không được kiểm soát tốt, cần phải tìm hiểu các nguyên nhân có thể xảy ra, đó có thể là do cách sử dụng thiết bị hỗ trợ dùng thuốc chưa đúng cách hoặc do không tuân thủ đúng theo liệu pháp điều trị. Tuân thủ điều trị Liệu pháp điều trị hen cần phải được sử dụng một cách đều đặn. Qua xem xét hồ sơ của bệnh nhân, dược sĩ nhận thấy rằng bệnh nhân sử dụng Flixotide không thường xuyên trong những tháng gần đây. Dược sĩ đã hỏi bệnh nhân lý do tại sao lại không dùng thuốc corticoid đều đặn thì nhận được câu trả lời là do bệnh nhân sợ bị nấm miệng. Năm ngoái bệnh nhân đã bị nấm miệng và không muốn bị mắc lại. Dược sĩ đã giải thích cho bệnh nhân C. rằng ông ấy cần phải sử dụng Flitoxide thường xuyên thì mới ngăn ngừa được viêm phế quản, nếu không hậu quả sẽ rất khó lường. Việc không sử dụng Flixotide là lý do tại sao mà lượng Ventoline không thể giảm xuống. Dược sĩ đề nghị bệnh nhân là mình sẽ liên lạc với bác sĩ để tìm một liệu pháp điều trị thay thế. Bệnh nhân đồng ý và sau đây là cuộc trao đổi giữa Dược sĩ và Bác sĩ điều trị. Cuộc gọi đến bác sĩ « - Chào bác sĩ, tôi là dược sĩ X. đang tư vấn bán thuốc theo đơn cho bệnh nhân C. và tôi nhận thấy rằng bệnh nhân không sử dụng Flixotide thường xuyên vì sợ bị nấm miệng tái phát. Trong trường hợp này, có thể thay đổi đơn thuốc của bác sĩ để giúp bệnh nhân tuân thủ tốt hơn hay không vì lượng Ventoline cần dùng không giảm ? -Thực sự thì việc sử dụng hàng ngày đơn thuốc dự phòng là rất quan trọng. Tôi sẽ kê cho bệnh nhân Seretide Diskus 250 μg/50 μg là dạng kết hợp của thuốc chủ vận beta và corticoide và loại Singulair ra khỏi đơn thuốc. Tôi sẽ fax đơn mới cho anh ngay. Anh hãy giải thích cho bệnh nhân rằng ông ấy cần phải súc miệng sau khi dùng thuốc. Đồng thời, ông ấy cần đặt lịch khám trong 1 tháng để kiểm tra lại bệnh tình. Tôi mong là ông ấy sẽ dùng thuốc đúng hướng dẫn. » -Tôi hiểu rồi, tôi sẽ giải thích cho ông ấy về đơn thuốc mới.» Đơn thuốc mới Bác sĩ T. chuyên khoa hô hấp 7/4/2012, Bệnh nhân C., nam, 52 tuổi, 85kg Serevent Diskus 250 μg/50μg : 1 lần hít mỗi sáng và tối Ventoline : 1 lần hít, có thể lặp lại nếu cần thiết Dừng Singulair và tái khám để đánh giá lại bệnh. Liệu trình cho 1 tháng
- 48. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 47/88 Cách sử dụng - Seretide Diskus được sử dụng 2 lần mỗi ngày và không cần phải phối hợp hoạt động tay- phổi khi sử dụng. Việc quan trọng cần phải lưu ý là làm sao đảm bảo khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc là 12h và liều thứ 2 không nên sử dụng quá sớm để nhằm kéo dài qua đêm. Sau khi mở dụng cụ, dùng tay gạt đầu của thiết bị sang một bên đến khi nghe tiếng "tách" nghĩa là thiết bị đã chuẩn bị 1 liều thuốc để hít. Sau đó bệnh nhân thổi ra hết sức. Tiếp đó ngậm miệng vào đầu thiết bị, hít sâu, tiếp túc ngậm miệng và nín thở trong 10 giây để thuốc được hấp thu hoàn toàn. Chú ý không thổi vào miệng của thiết bị. Súc miệng hoặc đánh răng sau khi sử dụng thuốc. - Ventoline được sử dụng khi bắt đầu có những dấu hiệu của cơn hen. Tần suất sử dụng thuốc này của bệnh nhân sẽ giảm xuống nếu bệnh nhân tuân thủ đúng liệu pháp điều trị. Các triệu chứng run rẩy, tăng nhịp tim có thể là dấu hiệu quá liều thuốc chủ vận beta 2. Sự xuất hiện của các mảng trắng hoặc đen hoặc viêm ở vùng miệng là dấu hiệu của nhiễm nấm, bệnh nhân cần đến gặp bác sĩ để khám và điều trị. Hướng dẫn cách sử dụng thuốc Thời điểm 8 giờ sáng 20 giờ (8 giờ tối) Seretide Diskus 250μg/50 μg Ventoline 100 μg dùng lặp lại khi có nhu cầu • Seretide Diskus 250 μg/liều : mở dụng cụ và đẩy cần gạt sang một bên đến khi dừng lại. Thở ra hết sức để tống hết khí ra khỏi phổi. Đặt miệng hít của thiết bị vào giữa hai môi ngậm chặt và hít vào thật mạnh và sâu. Ngậm miệng, nín thở 10 giây. Không được thổi vào trong dụng cụ. • Ventoline : lắc dụng cụ và tháo nắp. Thở ra hết sức và đặt miệng hít của thiết bị vào giữa hai môi. Đầu ống kim loại quay lên trên. Hít vào từ từ và đồng thới nhấn tay ở đầu ông kim loại. Bỏ dụng cụ ra và giữ nguyên trạng thái ngậm miệng, nín thở trong 10 giây. Lời khuyên bổ sung Vào mùa cao điểm của phấn hoa, cần phải nhắc nhở bệnh nhân tự che vùng mũi miệng bằng khăn hay khẩu trang đặc biệt trong những ngày nhiều gió, không mở cửa sổ và không phơi quần áo ở ngoài trời.
- 49. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 48/88 15 ngày sau Bệnh nhân C. đi khám nhãn khoa và cần phải sử dụng Timoptol (timolol) 0.25 để điều trị tăng nhãn áp. Câu hỏi 2: Dược sĩ có thể bán cho bệnh nhân Timoptol hay không ? A. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta điều trị tăng nhãn áp có thể được sử dụng với bệnh nhân hen B. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta điều trị tăng nhãn áp bị chống chỉ định ở bệnh nhân hen Trả lời: Trừ celiprolol, các thuốc chẹn beta chống chỉ định dùng trên bệnh nhân hen suyễn. Thuốc nhỏ mắt chẹn beta vẫn có khả năng đi vào vòng tuần hoàn chung do đó vẫn bị chống chỉ định như những thuốc chẹn beta dùng đường uống (câu trả lời B). Do đó cần phải gọi điện cho bác sĩ nhãn khoa và đề nghị bác sĩ sử dụng một thuốc khác (có thể là chất ức chế anhydrase carbonic, prostaglandin, alpha-2-adrenergic …)
- 50. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 49/88 ỨNG DỤNG CNTT TRONG THỰC HÀNH DƯỢC VAI TRÒ CỦA CÔNG NGHỆ TRONG NGÀNH DƯỢC: HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI Ngày nay để hoàn thành những công việc phức tạp, Dược sĩ phụ thuộc rất nhiều vào công nghệ. Qua bài viết này tác giả sẽ cho chúng ta cái nhìn tổng quan về những công nghệ (ứng dụng trong ngành dược) hiện có trên thị trường. Hơn 40 năm qua, công nghệ thông tin đã tác động rất lớn đến đời sống hàng triệu người. Nhiều nghiên cứu đã ứng dụng công nghệ máy tính bởi vì lợi ích từ quá trình tự động của nó. Chúng có thể thực hiện thường xuyên các nhiệm vụ đơn điệu, lặp đi lặp lại với độ chính xác cao; tiêu chuẩn hóa, thống nhất sử dụng các thuật ngữ, danh pháp; và có thể tùy chỉnh (cung cấp dịch vụ cho một số lượng lớn, nhưng có thể được tùy chỉnh theo các cá nhân). Đối với bác sĩ và dược sĩ, công nghệ thông tin giúp lưu trữ hồ sơ bệnh nhân theo cấu trúc, tạo thuận lợi cho việc kê đơn điện tử, phân phát và quản lý các loại thuốc, tự động xử lý thuốc trong chuỗi cung ứng và cung cấp các công cụ để giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Do đó công nghệ thông tin có thể đảm bảo an toàn người bệnh, cho phép các chuyên gia cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và giúp bệnh nhân tận dụng tối đa lợi ích từ các dược phẩm mà họ đang sử dụng. TẬN DỤNG TỐI ĐA HỆ THỐNG Hiện nay, hệ thống công nghệ thông tin (CNTT) được sử dụng rộng rãi để hỗ trợ cho công việc chuyên môn của các dược sĩ. Khi cân nhắc việc ứng dụng các thiết bị CNTT để phát triển các hoạt động thực hành, dược sĩ nên xem xét các chức năng mà hệ thống CNTT này mang lại. Ví dụ, mọi nhà thuốc sử dụng "hệ thống quản lý dược" để lưu trữ các đơn thuốc, cấp phát thuốc, ghi nhãn, đặt hàng và quản lý tồn kho. Tuy nhiên, rất nhiều nhà thuốc không sử dụng hết các chức năng có sẵn của hệ thống, ví dụ, những chức năng liên quan đến bệnh nhân như quản lý dịch vụ theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, xem xét việc sử dụng thuốc hoặc can thiệp vào việc kê đơn của bác sĩ. Các dược sĩ cũng nên tận dụng tối đa các dịch vụ có sẵn tại cơ sở của mình, ví dụ như hệ thống kê đơn điện tử (electronic prescription service EPS). Việc lựa chọn và áp dụng EPS sẵn có tại cơ sở có thể trợ giúp quá trình cấp phát thuốc và thanh toán bảo hiểm được hiệu quả hơn đối với các dược sĩ cộng đồng. Truy cập vào hệ thống hồ sơ của bệnh nhân sẽ hỗ trợ các dược sĩ đưa ra quyết định liên quan đến chuyên môn khi cung cấp các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân. Thực tế, các bệnh án tóm tắt của bệnh nhân hiện nay đã có ở nhiều nơi và rất có ích với các dược sĩ bệnh viện khi muốn đối chiếu thuốc (medicines reconciliation: một quy trình để đối chiếu thuốc dùng của bệnh nhân bởi các bác sĩ, hay cơ sở y tế khác nhau nhằm tránh nguy cơ sai sót thuốc như bỏ sót, trùng lắp thuốc, sai liều, tương tác thuốc… ). Trong tương lai, dược sĩ cộng đồng cũng có thể sử dụng hệ thống này.
- 51. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 50/88 Những hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân cục bộ cũng như ở tầm quốc gia sẽ giúp cho dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc tốt hơn. SỨC MẠNH CỦA INTERNET Internet đã được áp dụng rộng rãi cho truyền thông doanh nghiệp và xã hội. Trong tương lai, khi việc sử dụng internet trở nên phổ quát, có thể có sự gia tăng về số lượng các nhà thuốc sử dụng internet để hiển thị và phổ biến thông tin về các loại thuốc và sức khỏe. Hiện nay, các ứng dụng chạy trên nền tảng web được phân phối từ nhiều nhà cung cấp khác nhau mục đích để hỗ trợ dịch vụ y dược và phổ biến các sáng kiến sức khỏe cộng đồng. Việc sử dụng internet sẽ tăng lên và các ứng dụng chạy trên nền tảng web sẽ được sử dụng như là một cổng thông tin truyền thông cung cấp thông tin cho các dược sĩ từ các hệ thống chăm sóc y tế khác (ví dụ thông tin xuất viện). KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ VÀ XUẤT VIỆN ĐIỆN TỬ Hệ thống kê đơn điện tử (Electronic prescribing - EP) giúp kê đơn với sự hỗ trợ tự động của máy tính, cho thấy làm giảm sai sót y tế, tăng an toàn của người bệnh. Tuy nhiên, tác dụng giảm thiểu sai sót phụ thuộc nhiều vào việc thiết kế hệ thống kê đơn điện tử như thế nào. Cần lưu ý là nếu triển khai hệ thống mới này không tốt có thể làm tăng tỷ lệ sai sót. Hình 1: Kê đơn điện tử bằng tablette Hệ thống EP ứng dụng tiên phong tại Hoa Kỳ vào đầu những năm 1990, nhưng vẫn tương đối ít bệnh viện Anh có hệ thống EP toàn bệnh viện. Theo thông báo của Chính phủ vào tháng 5 năm 2013, Quỹ Công nghệ sẽ tăng việc tiếp nhận và sử dụng EP trong các bệnh viện. Việc chuyển giao kịp thời và chính xác đơn thuốc xuất viện của bệnh nhan từ cơ sở chăm sóc tuyến dưới lên tuyến trên là quan trọng để đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc liên tục và cũng tránh sai sót xuất hiện do thiếu thông tin liên lạc. Gần đây, nhiều bệnh viện đã chấp thuận hệ thống xuất viện điện tử. Tuy nhiên, hệ thống đó có chức năng hỗ trợ quyết định không đầy đủ, và các trường dữ liệu không theo một định dạng chuẩn. Hơn nữa, hệ thống cho phép gửi thông tin xuất viện đến các bác sĩ điều trị của bệnh nhân tại cộng đồng, mà không gửi đến được cho dược sĩ cộng đồng.
- 52. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 51/88 Nhiều sáng kiến địa phương và quốc gia đang được phát triển để giải quyết những vấn đề này, chẳng hạn Công cụ NHS Connecting for Health Electronic Discharge Implementation Toolkit cho phép gửi thông tin xuất viện đến cho dược sĩ cộng đồng. XÁC ĐỊNH THUỐC BẰNG MÃ VẠCH Xác định thuốc bằng mã vạch đã được dùng trong hệ thống kê đơn điện tử và cho thấy giảm sai sót dùng thuốc cũng như giúp hoàn chỉnh tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Hình 2: Xác định thuốc bằng mã vạch Hệ thống phát hiện thuốc giả (Falsified Medicines Directive) dự định sẽ áp dụng năm 2017, với đặc điểm mỗi thuốc sẽ có một nhận dạng duy nhất (có thể đó mà một mã vạch barcode) khi phân phối trên cả nước để chống lại hàng giả. PHÂN PHỐI THUỐC - PHA CHẾ THUỐC TỰ ĐỘNG Robot đã được sử dụng trong các dịch vụ cung ứng và phân phối từ nhiều năm nay, nhưng chỉ gần đây mới được ứng dụng trong ngành dược. Năm 2001, báo cáo "Spoonful of sugar " của Ủy ban Kiểm toán (the Audit Commission) ủng hộ việc tự động hóa để chuyển đổi các dịch vụ y dược, và kể từ đó, nhiều bệnh viện Vương quốc Anh đã trang bị robot pha chế thuốc. Các robot dược được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc các lỗi pha chế, cải thiện tốc độ và hiệu quả của quá trình pha chế, sử dụng tối ưu không gian trong quầy thuốc. Việc sử dụng robot trong hiệu thuốc cộng đồng ở Anh còn tương đối hạn chế. Tuy vậy, robot có khả năng xử lý lượng lớn công việc pha chế ở các hiệu thuốc cộng đồng, hoặc các trung tâm pha chế, cho phép giải phóng nhân lực dược cho việc phát triển và cung cấp các dịch vụ tập trung vào bệnh nhân. Khi sẵn có các loại máy mới hơn, nhỏ hơn và hiệu quả hơn, việc sử dụng robot trong tất cả các lĩnh vực của ngành dược sẽ tăng lên. Tương tự như máy pha chế methadone tự động (ví dụ: Methameasure, Methadose) cho độ chính xác và hiệu quả cao trong quá trình pha chế methadone
- 53. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 52/88 vốn tốn nhiều công sức và việc sử dụng các máy này cũng gia tăng, đặc biệt là ở các hiệu thuốc với một lượng lớn methadone cần pha chế. Hình 3 - Máy pha chế methadone Việc sử dụng tủ thuốc điện tử (electronic ward cabinets) để quản lý thuốc trong khoa lâm sàng là cấp độ tiếp theo của sự tự động hóa trong bệnh viện. Điều này được cho là có lợi trong việc giảm số lượng các lỗi mắc phải khi dùng thuốc, giảm số liều thuốc bị quên, chậm trễ cung ứng thuốc và thuốc trong kho hết, và giảm hiện tượng thuốc tồn kho lâu cũng như số lượng thuốc bị hao hụt. Tuy nhiên, cài đặt tủ thuốc điện tử tốn một chi phí đáng kể, là một dự án quy mô và dẫn đến sự thay đổi đáng kể trong quá trình làm việc cho cả khoa dược và y tá bệnh viện. Vì những lý do này, hiện nay chương trình tủ thuốc điện tử vẫn chưa được cài đặt tại nhiều bệnh viện Vương quốc Anh. Hình 4 - Tủ thuốc điện tử quản lý thuốc tại khoa lâm sàng CÔNG NGHỆ DI ĐỘNG Điện thoại di động ngày càng được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng. Một vài nhân viên dược đang dùng cách nhắn tin để nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ y lệnh hay để cung cấp dịch vụ, nhưng những ứng dụng phức tạp này mới chỉ được phát triển để theo dõi bệnh, ví dụ ghi nhận lại lưu
- 54. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 53/88 lượng đỉnh thở ra trong bệnh hen, theo dõi nồng độ glucose máu, hỗ trợ tuân thủ thuốc và giáo dục sức khỏe. Những ứng dụng này sẽ có tác động to lớn hơn đến lĩnh vực thực hành Dược trong tương lai. Hình 5: Máy di động cùng với phần mềm giành cho bác sĩ và bệnh nhân KIỂM TRA MỨC ĐỘ TUÂN THỦ Nhiều công nghệ hiện nay có thể hỗ trợ đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Nhiều nhà cung cấp đã phát triển loại vỉ “thông minh” gắn microchip để biết được khi nào viên thuốc được lấy ra và nhắc bệnh nhân ghi lại thông tin tác dụng phụ của thuốc. Những dữ liệu này có thể được chuyển qua điện thoại di động hoặc máy tính bảng đến bệnh viện. Hình 6: Vỉ thuốc "thông minh" Một công nghệ giám sát độ tuân thủ mang tính xâm lấn hơn là viên thuốc “thông minh”, như hệ thống Lifenote đang được thử nghiệm quy mô nhỏ bởi Lloyspharmacy. Quá trình xảy ra khi viên thuốc cảm ứng được uống bởi bệnh nhân, khi đó dữ liệu về liều dùng, nhịp tim, tư thế sẽ được chuyển vào di động hoặc máy tính bảng thông qua miếng dán nhận dữ liệu trên da bệnh nhân. Hiện nay người ta chỉ đang thử trên những viên thuốc giả, khi thành công sẽ đưa lên áp dụng trên các loại thuốc chữa bệnh. CHĂM SÓC TỪ XA Chăm sóc từ xa (telemedecine) là việc sử dụng công nghệ giao tiếp số (qua các thiêt bị nghe nhìn) trong tư vấn và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa cho bệnh nhân. Chăm sóc từ xa đem lại nhiều lợi ích khác nhau như: bệnh nhân sẽ là trung tâm của chăm sóc sức khỏe và giúp cho
- 55. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 54/88 việc cá thể hóa điều trị; tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe do bệnh nhân không nhất thiết phải đến bệnh viện (đặc biệt là cho những người khả năng đi lại bị hạn chế hoặc ở vùng sâu vùng xa); và có thể giảm phí đi lại cũng như phí khám bệnh. Hình 7: Chăm sóc từ xa Tuy nhiên, lợi ích cụ thể của chăm sóc từ xa thay đổi theo cách áp dụng và tình huống chăm sóc khác nhau, và hiện nay các tài liệu vẫn cần nhiều bằng chứng hơn về lợi ích điều trị, và nhiều dữ liệu hơn về đánh giá so sánh chi phí - hiệu quả điều trị nhằm khẳng định mức độ cần thiết của việc đầu tư hơn nữa vào chăm sóc từ xa. Ở nhà thuốc, sử dụng tư vấn từ xa cùng với hệ thống kê đơn điện tử và dịch vụ cung ứng dược qua internet, có thể thay đổi cách thức dịch vụ dược đang được cung cấp. Tuy nhiên, dịch vụ chăm sóc từ xa trong ngành dược có được chấp thuận hay không sẽ phụ thuộc vào sự hiện diện của phương thức giao tiếp đáng tin cậy và nền tảng kết hợp giữa sự sẵn lòng đầu tư của các cấp quản lý dược và việc đồng bộ sử dụng công nghệ số trong quản lý dữ liệu về nhân khẩu học của bệnh nhân. KẾT LUẬN Có hàng loạt các hệ thống và công nghệ có khả năng hỗ trợ quá trình cung ứng và sử dụng thuốc. Tuy nhiên, người dược sỹ sẽ cần phải đảm bảo việc khai thác công nghệ theo cách hữu ích cho công việc chuyên môn và không bỏ qua các sáng kiến công nghệ thông tin. Tổ chức dịch bởi công tác viên của Hội Dược sĩ bệnh viện Tp. HCM thực hiện: Nguyễn Mỹ Chân, Trương Thị Minh Hương, Vũ Thị Huyền, Bùi Thị Trà, Đặng Thị Huyền Trang, Nguyễn Thị Ngọc (ĐH Dược Hà Nội). DS. Mai Tuyết Nhung (BV Ung thư Đà Nẵng), Lê Thị Hương (ĐH Y Thái Bình).DS. Lý Thị Kim Dung (BV ĐHYD TP. HCM), Phan Thúy Diễm (ĐH Tây Đô), Lê Thị Hoàng Lan (Oxford University Clinical Research Unit - Vietnam, HCMC), DS. Nguyễn Đức Chung (BV ĐK Hà Tĩnh), DS. Nguyễn Thị Khánh Nam (Cty Aguettant), DS. Võ Thị Hà (ĐH Y Dược Huế). Nguồn: Stephen Goundrey-Smith (2014). Examining the role of new technology in pharmacy: now and in the future. Link: http://bit.ly/1Gyp71N
- 56. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 55/88 PHẦN MỀM KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIÊN NHI ROBER-DEBRE, PHÁP DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh1 , DS.ThS. Võ Thị Hà2 1. Sinh viên Master II, Chuyên ngành: Điều trị: Đánh giá và tối ưu hóa (Thérapeutique : Evaluation et optimisation), Trường ĐH Paris Descartes, Pháp. 2. Nghiên cứu sinh tại Labo TIMC-ThEMAS, Grenoble, Pháp. Giảng viên ĐH Y Dược Huế Giới thiệu bệnh viện Robert-Debre Robert-Debre là một trong những bệnh viện Nhi lớn nhất nước pháp, nằm tại quận 19, Paris. Khoa dược bệnh viện gồm 10 tiến sĩ dược, 6 dược sĩ nội trú, 10 dược sĩ ngoại trú và hơn 15 dược sĩ trung cấp và các kỹ thuật viên khác. Với số lượng đông đảo dược sĩ, hoạt động và đào tạo Dược lâm sàng luôn được chú trọng tại khoa Dược. Sơ lược về phần mềm kê đơn thuốc Patient Care System - PCS Khoa Dược bệnh viện sử dụng nhiều phầm mềm để quản lý việc kê đơn và phân phát thuốc như : Patient Care System (PCS), Copilot, phần mềm quản lý tủ thuốc an toàn... Trong bài báo này, chúng tôi sẽ giới thiệu về phần mềm PCS. PCS là phần mềm được ứng dụng từ năm 1988 khi bệnh viện mới thành lập nhưng vẫn có nhiều điểm hay và hiện vẫn đang được sử dụng. PCS là phần mềm dành cho các bác sĩ kê toa, có các phần chính như sau: - Kê toa: + Về thuốc: Phần mềm kê toa tự động cập nhật các thuốc hiện có trong bệnh viện. Ngoài ra nếu có những thay đổi về việc sử dụng thuốc, phần mềm cũng sẽ thông báo với các bác sĩ khi kê toa (ví dụ ngưng sử dụng KCl 10% trên trẻ em và thay bằng KCl 7,46%, khi BS chọn KCl 10% sẽ xuất hiện bảng thông báo ngưng sử dụng trên màn hình). + Ngoài ra còn có thông tin kê toa siêu âm, xét nghiệm lâm sàng... - Hồ sơ/ kết quả chẩn đoán + Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và lâm sàng + Hồ sơ bệnh án + Thông tin bệnh nhân: độ tuổi, cân nặng, tiền sử bệnh, thông tin về các lần nhập viện trước... - Các chức năng khác: + Thủ tục nhập viện, chuyển khoa, chuyển viện hoặc xuất viện của bệnh nhân
- 57. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 56/88 Bác sĩ sử dụng PCS Bác sĩ chọn khoa phòng, tên bệnh nhân (số nhập viện, tuổi, giới tính), sau đó chọn thuốc dựa theo tên biệt dược hoặc hoạt chất. Bác sĩ điền rõ liều lượng, số lần dùng trong ngày, thời gian, đường dùng. Hình 1 : Danh sách thuốc dưới dạng tên biệt dược hoặc hoạt chất Phần mềm còn hiện lên thông tin về thuốc giúp bác sĩ dễ dàng tra cứu khi kê toa. Ngoài ra, khi có những thay đổi về thông tin thuốc, dược sĩ tại khoa dược sẽ chỉnh sửa nội dung trên PCS, bác sĩ dựa trên thông tin mới để có những thay đổi phù hợp. Hình 2 : Bác sĩ kê toa dựa trên thông tin thuốc (bên trái màn hinh)
- 58. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 57/88 Ngoài ra phầm mềm còn cho phép tra các tương tác thuốc khi bác sĩ kê toa, tính các chỉ số sinh hóa cần thiết. Hình 3 : Tra tương tác thuốc Cuối cùng bác sĩ sẽ xác nhận bằng chữ ký điện tử PCS trong hoạt động DLS và cấp phát thuốc của khoa Dược Do đối tượng bệnh nhân là trẻ em, nên hoạt động dược lâm sàng và cấp phát thuốc có đôi nét đặc biệt. Thuốc được cấp phát hằng ngày, theo từng tên bệnh nhân tại từng khoa phòng. Buổi sáng, bác sĩ tại các khoa sẽ kê toa trên PCS. Phần mềm này liên kết trực tiếp với khoa Dược trung tâm. Tại Khoa Dược, dược sĩ nội trú và ngoại trú sẽ phân tích đơn thuốc theo nguyên tắc "6 Bon" hay gọi là "6 Đúng" trên từng loại thuốc: Đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều, đúng thời điểm, đúng đường dùng và đúng lượng (trường hợp truyền thuốc cho bệnh nhân). Check list chi tiết của DS lâm sàng: - Bệnh nhân : tuổi, cân nặng, khoa phòng - Chỉ định có phù hợp không? + Dựa vào hồ sơ bệnh án, xét nghiệm, ngoài ra hàng tuần, DS nội trú đều tham gia các buổi họp giao ban của các khoa phòng nhằm nắm rõ tình hình bệnh nhân. - Liều dùng, đường dùng, hình dung quá trình sử dụng thuốc với các thuốc đặc biệt - Tương tác thuốc, chống chỉ định - Theo dõi quá trình sử dụng thuốc Bệnh viện có hệ thống bộ đàm cho tất cả các nhân viên y tế, dược sĩ sẽ in toa đã kê và trực tiếp gọi điện cho bác sĩ nếu có kiến nghị về thay đổi liều dùng. Sau đó dược sĩ trung cấp sẽ tiến hành cấp phát thuốc cho các khoa dựa trên đơn thuốc ở PCS. Ngoài ra, dược sĩ trung cấp cũng được tập huấn về các tính liều thuốc, nhằm kiểm tra chéo trong quá trình cấp phát thuốc.
- 59. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 58/88 Trước khi thuốc được cấp cho các khoa vào 17h hằng ngày, DS nội trú sẽ kiểm tra ngẫu nhiên 2 ngăn thuốc của bệnh nhân ở mỗi khoa, nhằm tránh sơ sót khi phân phát. Tủ thuốc được vận chuyển tự động đến các khoa phòng bằng robot điều khiển từ xa. Ngoài ra, khi bác sĩ kê yêu cầu gấp 1 thuốc để bệnh nhân sử dụng ngay, dược sĩ nội trú vẫn phải kiểm tra trước khi đồng ý cấp phát. Các nguồn dữ liệu về điều trị Do tình hình về tương tác và thông tin thuốc luôn cập nhật, các bác sĩ và dược sĩ luôn được khuyến cáo tham khảo các trang Theriaque, Micromedex.. Tên nguồn Ngôn ngữ Anh Pháp Thériaque: Trang web tổng hợp tra cứu các thuốc Ưu điểm: tổng hợp các thông tin mới nhất từ các cơ quan y tế Pháp và châu Âu. Về phần tác dụng phụ của thuốc, trang web có đưa thêm thông tin về thời gian theo dõi, các thuốc thay thế cùng loại. Về phần tương tác thuốc, trang web có hỗ trợ tra trên từng đối tượng cụ thể ví dụ phụ nữ mang thai, trẻ em ở độ tuổi nào v.v http://www.theriaque.org/apps/contenu/accueil.php x Pediatric Dosage Handbook – sách tổng hợp các thông tin về dùng thuốc trẻ em x Neofax x Lecrat Trung tâm thông tin về những tác nhân gây quái thai Cung cấp thông tin về những tác nhân (có và không) gây quái thai ở trẻ : Thuốc, vaccin, bệnh, chẩn đoán hình ảnh, các chất khác ví dụ như thuốc lá, rượu v.v ở phụ nữ có thai và cho con bú Sử dụng thuốc ở người cha trong giai đoạn người vợ mang thai và cho con bú. http://www.lecrat.org/medicament.php3 Đang cập nhật x EMA: European Medicines Acency Cung cấp thông tin về tất cả các thuốc lưu hành ở châu Âu. Ngoài thông tin về thuốc, trang này còn nói về việc lưu hành thuốc, vì sao được cấp phép và bị tước giấy phép. Các hướng dẫn nghiên cứu lâm sàng ở một số bệnh. (thích hợp cho các bạn làm về đăng ký thuốc) http://www.ema.europa.eu/ema/ x x Trang web hỗ trợ kê toa. www.prescrisur.fr x Trang web giúp tra các tương kỵ, điều kiện bảo quản của các thuốc www.stabilis.org x x Trang web chính thống về thông tin tất cả các thuốc của bộ y tế Pháp www.sante.gouv.fr/medicaments x Trang web thông tin về bệnh và thuốc sử dụng trên các bệnh hiếm gặp x
- 60. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 59/88 www.orpha.net Các trang web thông tin y tế của các cơ quan y tế Pháp: www.sante.fr ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Trung tâm quốc gia về an toàn sử dụng thuốc và các sản phẩm y tế khác http://ansm.sante.fr/ HAS Haute autorité de santé Cơ quan y tế cao cấp của Pháp http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/en/accueil x
- 61. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 60/88 PHÂN TÍCH CHỈ SỐ WHO/INRUD TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BV QUẬN 11 Đào Duy Kim Ngà1 , Đỗ Quang Dương2 , Huỳnh Văn Hóa2 1 Bệnh viện Quận 11, 2 Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Liên hệ: Đào Duy Kim Ngà (Tel: 0918297368; Email: nga43@yahoo.com) TÓM TẮT Mục tiêu: Hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại các bệnh viện càng ngày càng được quản lý chặt chẽ từ những chủ trương của Bộ Y tế, với việc kết hợp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý càng làm tăng tính hiệu quả trong việc điều hành và xử lý công việc. Bài báo này giới thiệu kết quả ứng dụng công nghệ thông tin trong phân tích tình hình sử dụng thuốc dựa vào Thông tư 21/2013/BYT tại Bệnh viện Quận 11, đây là định hướng ứng dụng cho các bệnh viện khác có thể tham khảo để có thể ứng dụng công nghệ thông tin một cách hiệu quả. Phương pháp: ứng dụng phần mềm phân tích các chỉ số trong việc sử dụng thuốc theo Thông tư 21/2013/TT-BYT dựa vào thực tế và đánh giá tính hiệu quả. Kết quả: Phần mềm được xây dựng dựa trên Thông tư 21/2013/TT-BYT, kết quả phần mềm được sử dụng khá hiệu quả trong việc hỗ trợ dược sĩ trong phân tích việc sử dụng thuốc tại bệnh viện. Một số kết quả ứng dụng hiệu quả trong việc sử dụng phần mềm trong bài báo như các chỉ số kê đơn, các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện, các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện, các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày. Qua đánh giá tính hiệu quả, việc ứng dụng phần mềm đã giúp rút ngắn đáng kể thời gian và giảm nhân lực cho việc phân tích việc sử dụng thuốc tại bệnh viện. Kết luận: Qua phân tích đánh giá cho thấy sau khi áp dụng phân tích đã đem lại hiệu quả giảm gánh nặng công việc cho khoa dược cũng như giúp cho hội đồng thuốc và điều trị có được tầm nhìn quản lý tổng quan và chi tiết về sử dụng thuốc tại BV. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý các hoạt động liên quan đến công tác dược tại bệnh viện đã có những hiệu quả nhất định. Trong năm 2013 và 2014, Bộ Y Tế có những Thông tư hướng dẫn mới như Thông tư 19, Thông tư 21… liên quan đến công tác phân tích tình hình sử dụng thuốc và quản lý khoa dược (KD) chặt chẽ hơn, chính vì thế, cần phải triển khai thêm nhiều ứng dụng CNTT để đáp ứng cho các hoạt động liên quan đến công tác dược bệnh viện. Thời gian qua, bên cạnh nhiều ứng dụng thành công CNTT đã được thực hiện trong các công tác quản lý liên quan đến dược tại phòng khám, nhằm hỗ trợ cho bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân nhằm mục đích vì sức khỏe cộng đồng [1], [2], [3], [4]. Bệnh viện Quận 11 nói riêng và các bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh nói chung vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong công tác chuyên môn và một số công tác mới do Bộ Y tế ban hành chưa kịp thời ứng dụng CNTT để giảm tải công việc quản lý thống kê về dược nhằm tiết kiệm thời gian, nhân lực. Một trong số đó điển hình là Thông tư 21/2013/BYT [5] có các phụ lục hướng dẫn phân tích sử dụng thuốc trong bệnh
- 62. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 61/88 viện như phân tích nhóm A theo ABC/VEN (phụ lục 2, 4), phân tích nhóm N theo ABC/VEN (phụ lục 4), phân tích tỷ lệ sử dụng thuốc nội ngoại theo ABC, phân tích nhóm điều trị (phụ lục 3), phân tích VEN (phụ lục 4), phân tích ma trận ABC/VEN, các chỉ số sử dụng thuốc (phụ lục 6), các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện (phụ lục 6), các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện (phụ lục 6), các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày (phụ lục 6), chỉ số hiệu quả (phụ lục 9)… [5] Bài báo này giới thiệu kết quả ứng dụng CNTT trong phân tích các chỉ số trong việc sử dụng thuốc dựa vào Thông tư 21/2013/TT - BYT tại Bệnh viện quận 11, đây là định hướng ứng dụng cho các bệnh viện khác có thể tham khảo để có thể ứng dụng CNTT một cách hiệu quả. PHƯƠNG PHÁP Thực hiện Thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế về phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm các mục: - Các chỉ số kê đơn - Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện - Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày Ứng dụng, đánh giá tính hiệu quả của phần mềm (PM) tại Khoa Dược, Bệnh viện Quận 11 [6]. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PM được xây dựng dựa trên Thông tư 21/2013/TT - BYT [5], kết quả PM được sử dụng khá hiệu quả trong việc hỗ trợ dược sĩ trong việc phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện. Một số kết quả ứng dụng hiệu quả trong việc sử dụng PM: Các chỉ số kê đơn Hình 1. Các chỉ số kê đơn
- 63. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 62/88 Kết quả PM phân tích (Hình 1) cho thấy: - Số thuốc kê trung bình trong một đơn: 4 - Tỷ lệ thuốc được kê tên Genergic: 89.72% - Tỷ lệ thuốc được kê tên biệt dược: 10.28% - Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh: 27.37% - Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm: 10.61% - Tỷ lệ kê đơn có Vitamin: 21.65% - Tỷ lệ thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do BYT ban hành (TT45/BYT): 34.18% Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện Hình 2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện Kết quả PM phân tích (Hình 2) cho thấy: - Số lượng bệnh nhân điều trị không dùng thuốc chiếm tỷ lệ 893/18030 có nghĩa là 4.95% bệnh nhân được điều trị không dùng thuốc tại bệnh viện không tính đến bệnh nhân chuyển viện - Chi phí trùng bình cho thuốc mỗi đơn: 113.838.27 - Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho kháng sinh: 13.35% - Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm: 12.41% - Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho Vitamin: 1.75% Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong BV Hình 3. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- 64. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 63/88 Kết quả PM phân tích (Hình 3) cho thấy: - Số ngày nằm viện trung bình là 1.87 - Số thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân là 8 - Số thuốc kháng sinh trung bình cho 1 bệnh nhân là 1 - Số thuốc tiêm trung bình cho 1 bệnh nhân là 3 - Giá trị thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân là 141,028.10 Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong BV từng ngày ( ví dụ chọn ngày 3/5/2014) Hình 4. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện từng ngày Kết quả PM phân tích (Hình 4) cho thấy: - Số thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân 1 ngày là: 5 - Số thuốc kháng sinh trung bình cho 1 bệnh nhân 1 ngày là: 1 - Số thuốc tiêm trung bình cho 1 bệnh nhân 1 ngày là: 2 - Giá trị thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân 1 ngày là: 57.069.01 Đánh giá phần mềm: So sánh kết quả thực tế bằng phương pháp tính thủ công trên Excel và phương pháp sử dụng PM sau khi triển khai, nghiên cứu đã tiến hành thực hiện đánh giá theo các tiêu chí như tính hiệu quả, tính chính xác, thời gian, con người và các yếu tố khác. Trước khi triển khai, bộ phận nghiệp vụ dược gồm vài nhân viên thực hiện phân tích bằng phương pháp thủ công cho kết quả tương đối chính xác nhưng chưa đáp ứng được hết công tác phân tích sử dụng thuốc, thời gian chuẩn bị và tiến hành mất ít nhất 4 giờ một bảng phân tích, chưa kể có một số bảng phân tích có nội dung phức tạp khiến cho việc tính bằng phương pháp thủ công rất khó thực hiện. Sau khi triển khai PM, chỉ cần một nhân viên thao tác đơn giản trong vài phút là hiện ra bảng phân tích có kết quả chính xác theo dữ liệu truy xuất từ PM.
- 65. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 64/88 Bảng 1. Đánh giá tính hiệu quả của việc sử dụng PM phân tích Các tiêu chí đánh giá Trước khi triển khai Phần mềm Sau khi triển khai Phần mềm Đánh giá các chỉ số kê đơn - Mỗi lần thực hiện phân tích đều phải chuẩn bị lại các dữ liệu trong bảng excel như điền và phân loại thuốc generic, biệt dược, tiêm, kháng sinh...Sau đó đếm tổng số đơn thuốc, số thuốc trong đơn, số thuốc kháng sinh, tiêm, vitamin... - Khi phân tích phải tính thủ công các giá trị và tỷ lệ. - Mỗi lần phân tích chỉ cần bấm in ra kết quả không cần phải chuẩn bị lại các dữ liệu, chỉ cần cập nhật thêm vào PM mỗi khi có sự thay đổi thông tin thuốc. - Đã được viết công thức theo thiết kế sẵn chỉ cần thao tác trên PM là hiện ra bảng phân tích. Đánh giá các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Mỗi lần thực hiện phân tích đều phải chuẩn bị lại các dữ liệu trong bảng excel như điền và phân loại thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin...Sau đó đếm tổng số lượt nhận thuốc, số lượt không nhận thuốc, số thuốc trong đơn, số thuốc kháng sinh, tiêm, vitamin... - Khi phân tích phải tính thủ công các giá trị và tỷ lệ chi phí. Đánh giá các chỉ số lựa chọn sử dụng trong BV (tùy chọn thời gian) - Mỗi lần thực hiện phân tích đều phải chuẩn bị lại các dữ liệu trong bảng excel như điền và phân loại thuốc tiêm, kháng sinh. Sau đó đếm tổng số lượt bệnh nhân nội trú, số ngày nằm viện, số thuốc sử dụng trong đơn... - Khi phân tích phải tính thủ công các giá trị và chi phí trung bình. Đánh giá các chỉ số lựa chọn sử dụng trong BV từng ngày (Chọn mốc thời gian là 1 ngày tùy ý) - Mỗi lần thực hiện phân tích đều phải chuẩn bị lại các dữ liệu trong bảng excel như điền và phân loại thuốc tiêm, kháng sinh. Sau đó đếm tổng số lượt bệnh nhân nội trú trong ngày (tùy chọn mốc thời gian), số ngày nằm viện, số thuốc sử dụng trong đơn... - Khi phân tích phải tính thủ công các giá trị và chi phí trung bình của một BN trong một ngày.
- 66. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 65/88 Qua Bảng 1 có thể thấy trước khi triển khai PM, mỗi lần thực hiện phân tích phải chuẩn bị lại các dữ liệu của từng nội dung sau đó tiến hành phân tích theo từng bước như tính thủ công các giá trị, tỷ lệ và đếm số chủng loại thuốc từng nhóm... Kết quả phân tích trước và sau khi triển khai phần mềm (tính chính xác) là như nhau nhưng sử dụng PM thì chỉ cần chuẩn bị dữ liệu đưa vào PM một lần và cập nhật thêm khi có sự thay đổi thông tin thuốc, mỗi lần phân tích chỉ cần chỉ cần vài thao tác đơn giản là có thể in ra kết quả. Sau khi triển khai PM, Khoa dược đã tiết kiệm được rất nhiều thời gian và công sức để tập trung nhân lực vào công tác chuyên môn khác, đặc biệt là KD đã có thêm công cụ phân tích hàng tháng, quý, năm tham mưu tốt cho Hội đồng thuốc và điều trị, trong việc sử dụng thuốc theo các cuộc họp định kỳ. PM sau khi thiết kế đã đáp ứng được các yêu cầu đề ra. Các bộ phận được hưởng lợi từ việc áp dụng PM này là KD, Hội đồng thuốc và điều trị, lãnh đạo Ban giám đốc có thể chủ động truy cập để đọc kết quả phân tích một cách nhanh chóng thuận tiện và chính xác. Mặc dù đã giải quyết tốt mục tiêu nghiên cứu đề ra. Tuy nhiên, còn một số hạn chế đó là chỉ tập trung vào đề xuất các phân tích trong Thông tư 21/2013/BYT trong khi có thể phân tích thêm nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc cũng như đề xuất thêm trên PM các giải pháp quản lý liên quan đến dược như tương tác thuốc, định mức hóa chất – vật tư tiêu hao, mã hóa kệ hàng hóa trong kho, hệ thống nhắc phác đồ điều trị…Vì vậy, tương lai có thể mở rộng nghiên cứu để có thêm nhiều ứng dụng phục vụ cho công tác quản lý về dược tại bệnh viện. KẾT LUẬN Nghiên cứu đã đề xuất, áp dụng và thực hiện phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên PM giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị có cái nhìn tổng thể về bức tranh sử dụng thuốc tại BV. Qua phân tích đánh giá cho thấy sau khi áp dụng phân tích đã đem lại hiệu quả như tiết kiệm được thời gian, nhân lực, giảm gánh nặng công việc cho KD cũng như giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị có được tầm nhìn quản lý tổng quan và chi tiết về sử dụng thuốc tại BV. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho thấy các đề xuất trên không chỉ đơn thuần cung cấp ứng dụng CNTT trong quản lý về thuốc mà quan trọng hơn là việc hình thành cách thức quản lý mới và khoa học cho bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Bưu Chính Viễn Thông (2006), Luật Công nghệ thông tin. 2. Bộ Y Tế (2006), Chiến lược phát triển CNTT ngành y tế giai đoạn 2006 – 2015. 3. Bộ y tế (2009), Chỉ thị 02/CT-BYT ngày 25 tháng 2 năm 2009 về việc đẩy mạnh ứng dụng và phát triển CNTT trong ngành y tế. 4. Bộ y tế (2010), Quyết định 1191/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc phê duyệt đề án kiện toàn hệ thống tổ chức CNTT trong các đơn vị sự nghiệp của ngành y tế giai đoạn từ năm 2010 đến 2015. 5. Bộ y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 8 tháng 8 năm 2013 về quy định và tổ chức và hoạt động của HĐT & ĐT trong BV. 6. Guy Wingate (2010), Pharmaceutical Computer Systems Validation Quality Assurance, Risk Management and Regulatory Compliance, Informa Healthcare USA, Inc, Second Edition.
- 67. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 66/88 ỨNG DỤNG CNTT TRONG QUẢN LÝ DƯỢC TẠI BV QUẬN 11, TP. HCM DS.CKII. Đào Duy Kim Ngà Trưởng Khoa Dược, BV Quận 11 Tp. HCM Liên hệ: Đào Duy Kim Ngà (Tel: 0918297368; Email: nga43@yahoo.com) Bắt đầu từ năm 2009, Bệnh viện Quận 11 (BVQ11) đã ứng dụng Công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý các hoạt động liên quan đến công tác dược được thực hiện theo nội dung hướng dẫn của các Thông tư Bộ Y tế ban hành như Thông tư 15, 22, 23…và các biểu mẫu của Bảo hiểm xã hội như biểu mẫu 03, 20, BV01/BHXH (các mẫu quyết toán)… đến nay đã có những hiệu quả nhất định. Bảng dưới đây tóm tắt một số ứng dụng của phần mềm (PM) đã thực hiện từ năm 2009 đến nay. Stt Nội dung 1 Danh mục thuốc cho từng chuyên khoa 2 Bác sĩ (BS) kê đơn thuốc theo tên thuốc, tên hoạt chất 3 BS biết trước tiền thanh toán 4 BS xem lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân (BN) 5 BS sử dụng lại đơn thuốc trước đó 6 BS xem đơn thuốc của phòng khám trước 7 Cảnh báo BS hai đơn kê tên thuốc trùng nhau 8 Cảnh báo BS hai đơn thuốc kê hoạt chất trùng nhau 9 Bảng nhắc thông tin tương tác thuốc cho BS 10 Kiểm tra và giám định đơn thuốc tại bộ phận cấp phát ngoại trú Bảo hiểm y tế (BHYT) 11 Thống kê thời gian chờ hoàn tất quy trình khám bệnh của BN 12 Quản lý xuất nhập thuốc nội trú 13 Quản lý xuất nhập thuốc nhà thuốc 14 Theo dõi hạn sử dụng thuốc 15 Theo dõi giá và số lượng thuốc đã kí hợp đồng 16 Theo dõi thuốc xuất từng ngày và dự trù thuốc 17 Cân đối tồn kho và chốt tồn kho cuối tháng 18 Các biểu mẫu báo cáo 19 Thống kê số lượng xuất theo hoạt chất, tên thuốc 20 Thống kê sử dụng thuốc nội, ngoại 21 Thống kê xuất thuốc theo thặng số bán lẻ 22 Thống kê xuất thuốc bình ổn 23 Tìm kiếm thông tin của BN
- 68. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 67/88 Có thể thấy, 23 nội dung trên được thực hiện thông qua PM đã thể hiện rõ việc ứng dụng sâu rộng của CNTT trong quản lý các hoạt động liên quan đến công tác dược tại BVQ11. Dưới đây sẽ tiến hành đánh giá ưu nhược điểm của từng nội dung: 1. Danh mục thuốc cho từng chuyên khoa BVQ11 là bệnh viện đa khoa hạng 3, danh mục thuốc và điều trị rất đa dạng, có khoảng ba trăm tên thuốc sử dụng chung cho tất cả các khoa nội tổng hợp, khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, khoa tai mũi họng, khoa răng hàm mặt…Việc sử dụng danh mục chung nhiều thuốc này gây rất nhiều khó khăn cho BS vì mỗi lần kê đơn phải mở toàn bộ hơn ba trăm tên thuốc ra để lựa chọn, thêm nữa một số chuyên khoa như mắt, răng hàm mặt, sản cần rất ít thuốc (vài thuốc). Ứng dụng CNTT, thực hiện trên PM cho phép hiển thị hai loại danh mục là danh mục chung và danh mục riêng của từng BS. BS có thể tùy chọn loại danh mục theo yêu cầu của mình khi sử dụng. Ví dụ: BS. Nguyễn Văn A của khoa mắt thường kê đơn chỉ sử dụng trong số 6 thuốc sau: Natri chloride 0.9% 10ml, Neocin 0.5% 5ml, Ofloxacin 200mg tab, Pataday 0.2% 2.5ml, Scanax 500mg, Vigamox Drop 0.5% 5ml thì khi kê đơn chỉ cần chuyển từ danh mục thuốc chung (ba trăm thuốc) sang danh mục thuốc riêng của BS. Nguyễn Văn A (chỉ có sáu thuốc) để việc kê đơn nhanh hơn. Hình 1: Danh mục thuốc chung và Danh mục thuốc riêng của một bác sĩ khi kê đơn Ưu điểm: Việc bổ sung danh mục thuốc riêng cho từng chuyên khoa như trên giúp cho công tác kê đơn thuốc dễ dàng, thuận lợi và nhanh chóng hơn. Nhược điểm: Để có danh mục thuốc riêng, từng BS phải chuyển thuốc cần kê đơn từ danh mục chung sang danh mục riêng của mình. Việc chuyển thuốc này phải thực hiện thường xuyêntùy
- 69. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 68/88 theo thông tin cung ứng thuốc của khoa dược. Nếu thông tin được cập nhật nhanh chóng thì việc này cũng không tốn nhiều thời gian. 2. Kê đơn thuốc theo tên thuốc, tên hoạt chất Hàng năm theo quy định phải thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc. Những năm trước thì mỗi BV tự tổ chức đấu thầu nhưng kể từ năm 2014 đã tổ chức đấu thầu tập trung tại Trung tâm mua sắm hàng hóa và tài sản công của ngành y tế Thành Phố Hồ Chí Minh. Chính vì hàng năm đều phải tổ chức đấu thầu mua sắm nên danh mục thuốc của BV cũng thay đổi theo. Điều này dẫn đên tình trạng BS không cập nhật hay nhớ rõ tên thuốc mới khiến công tác kê đơn gặp trở ngại. Chính vì thế, PM đã hiển thị hai lựa chọn như sau: - Lựa chọn 1: là kê theo tên thuốc trong trường hợp BS nhớ tên thuốc. PM sẽ hiển thị tên thuốc và hoạt chất kèm theo để BS có thể kiểm tra lại. Ví dụ: BS chọn tên thuốc là Travinat và tên hoạt chất cefuroxim 250mg sẽ xuất hiện kèm theo. Hình 2: Chọn kê đơn thuốc theo tên thuốc - Lựa chọn 2: là BS kê hoạt chất. PM sẽ hiển thị ra tên các thuốc có hoạt chất đó để BS lựa chọn thuốc cần kê. Ví dụ: BS chọn hoạt chất cefuroxim 250mg, PM sẽ hiển thị hai thuốc là Travinat và Cefuroxim 250mg. BS có thể chọn Travinat hoặc Cefuroxim 250mg để kê đơn.
- 70. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 69/88 Hình 3: Kê đơn thuốc theo tên hoạt chất Ưu điểm: BS không cần nhớ tên thuốc, chỉ cần nhớ tên hoạt chất và thao tác lựa chọn thuốc hiển thị của PM. Nhược điểm: Trong một số trường hợp, do có nhiều lựa chọn thuốc nên BS có thể lúng túng mất thời gian. 3. Bác sĩ biết trước tiền thanh toán Một trong những trường hợp gây ách tắc ảnh hưởng đến quy trình phát thuốc của BV đó là BN không đủ tiền thanh toán khi đến khâu cuối cùng là khâu thanh toán. Trường hợp này BN có thể bỏ không lấy thuốc hoặc phải quay lại phòng khám BS để xin điều chỉnh lại đơn thuốc để giảm bớt tiền thanh toán. Với áp lực trên 800 BN/ngày tại khâu thanh toán phát thuốc và tại phòng khám BS thì việc BN quay trở lại phải chờ đợi ở cả hai khâu (kê đơn + thanh toán) rất mất thời gian, ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần của BN và nhân viên y tế. Cho nên, trên giao diện PM khám bệnh của BS cho phép hiển thị tổng tiền cần thanh toán (bao gồm thuốc, cận lâm sàng và công khám). BN sau khi được BS khám và cho thực hiện cận lâm sàng, nếu cần thì kê đơn thuốc. Và cuối cùng BS sẽ thông báo cho BN biết tổng số tiền cần thanh toán. Nếu BN không đủ tiền thì BS sẽ cân nhắc tiết giảm thuốc hay chọn lựa thuốc rẻ tiền hơn. Ví dụ: Tồng tiền thuốc và cận lâm sàng của BN Phạm Thị Cẩm Hồng sử dụng là 252.751 đồng. BS sẽ báo cho BN số tiền chênh lệch 20% là 50,550 đồng.
- 71. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 70/88 Hình 4: PM cho phép hiển thị tổng số tiền thanh toán của BN và 20% chênh lệch Ưu điểm: Chức năng của PM giúp cải tiến chất lượng phục vụ BN ngày càng tốt hơn (giảm thiểu tối đa việc đi lại để chỉnh sửa và chờ đợi cho BN), giúp cho bộ máy hoạt động khám chữa bệnh - phát thuốc của BV không bị đình trệ. Nhược điểm: BS sẽ mất thêm thời gian (nhưng không đáng kể,khoảng 10 giây) chờ đợi tổng tiền cần thanh toán của BN hiện ra, thời gian nhanh hay chậm tùy thuộc vào tải trọng của máy chủ. 4. Bác sĩ xem lịch sử dùng thuốc của bệnh nhân Một trong những khó khăn lớn nhất của BS trong việc khám và kê đơn thuốc đó là khó biết được lịch sử dùng thuốc của BN. BN có thể báo cho BS biết trước đây dùng thuốc gì hoặc có thể xem sổ khám bệnh trước đó nhưng thường thì có những trường hợp BN không lưu đơn thuốc trước đó hoặc mất sổ… BS cần những thông tin chính xác để kê đơn phù hợp với tình trạng sức khỏe của BN. Giao diện PM khám bệnh của BS cho phép hiển thị ba đơn thuốc gần nhất mà BN đã được BS kê đơn bằng PM trước đó. Hình 4: PM có phép hiện thị 3 đơn thuốc được kê gần đây nhất để BS nắm bắt được lịch sử dùng thuốc của BN trước khi kê đơn thuốc mới
- 72. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 71/88 Ưu điểm: Vấn đề này tuy đơn giản nhưng đem lại lợi ích rất lớn vì cung cấp thêm thông tin lịch sử dùng thuốc của BN nhằm hỗ trợ BS trong việc kê đơn hợp lý. Nhược điểm: BS sẽ mất thêm thời gian chờ đợi thông tin đơn thuốc hiện ra (khoảng 10 giây), thời gian nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. PM chỉ cho phép hiện thị 3 đơn thuốc được kê gần đây cho BN. Tuy nhiên, để có thông tin đầy đủ, chính xác về lịch sử dùng thuốc của BN cần tiến hành phỏng vấn sâu BN về tuân thủ điều trị của BN theo đơn thuốc đã kê, về các thuốc ngoài. 5. Bác sĩ sử dụng lại đơn thuốc trước đó Sau khi BS xem lịch sử dùng thuốc của BN, BS có thể bấm nút “sử dụng lại đơn thuốc này” để giảm thời gian và thao tác chọn thuốc kê đơn mới. Ưu điểm: Thông thường BS kê đơn mất thời gian khoảng 2 phút để chọn thuốc trên PM nhưng khi BS bấm nút lựa chọn trên thì chỉ mất khoảng vài chục giây tùy thuộc thuốc trong đơn nhiều hay ít. Trường hợp thuốc trong đơn thuốc hết lượng tồn thì sẽ hiện ra bảng nhắc để BS có thể chọn lại tên thuốc khác. Nhược điểm: Thời gian thông tin đơn thuốc hiện ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 6. Bác sĩ xem đơn thuốc của phòng khám trước Trường hợp BN đi khám hai khoa cũng khá phổ biến trong BV. Tại mỗi khoa điều trị, BN lại được BS kê một đơn thuốc khác nhau. Nhưng vấn đề đặt ra là cả hai BS ở hai khoa không biết được khoa kia đã những thuốc gì. . Do áp lực bệnh nhân đông nên BS có thể không xem đơn thuốc của BS khám trước mình đã in và kẹp trong sổ khám bệnh của BN. Chỉ đến khi bộ phận của khoa dược kiểm tra đơn thuốc mới phát hiện một số trường hợp cả hai khoa cho thuốc trùng hoạt chất hoặc cùng nhóm thuốc hoặc cho nhiều thuốc hơn quy định của BV. Do đó, trên giao diện khám bệnh của PM đã bổ sung chức năng cho phép BS khám sau thấy được đơn thuốc của BS đã khám trước. Ví dụ: BN. Phan Thị Trừ đã khám ở khoa nội BHYT và sau đó đi khám tiếp ở khoa thứ hai là khoa ngoại tổng hợp. BS khoa ngoại sẽ nhìn thấy đơn thuốc gồm 5 thuốc đã cho trước đó của BS khoa nội BHYT.
- 73. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 72/88 Hình 6: PM hiển thị đơn thuốc của 2 khoa khám bệnh khác nhau của một BN. Ưu điểm: Giúp cho việc kê đơn an toàn hơn. Nhược điểm: Thông tin hiện ra trên giao diện khám bệnh nhiều có thể làm cho BS rối mắt. 7. Cảnh báo hai đơn cho tên thuốc trùng nhau. Trong trường hợp BN đi khám hai khoa, BS của phòng khám sau có thể kê tên thuốc trùng với thuốc trong đơn thuốc của phòng khám thứ nhất. PM có hệ thống cảnh báo bằng thông báo “Tên thuốc này đã được BS khác chỉ định” cho BS. Ví dụ: BN đã được khám ở khoa ngoại đã cho Amoxicilin 500mg- TW2, sau đó BN khám tiếp ở khoa nội tổng hợp, BS cho tiếp Amoxicilin 500mg- TW2 thì thuốc sẽ không thể kê được và hiện ra cảnh báo “Tên thuốc này đã được BS khác chỉ định! Số lượng: 15”. Hình 7: Cảnh báo BS khi có sự trùng tên thuốc của 2 đơn thuốc của 2 khoa khám bệnh khác nhau
- 74. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 73/88 Ưu điểm: Bảo đảm kê đơn thuốc của BS được an toàn hơn, tránh sai sót trong kê đơn, và tiết kiệm hơn. Nhược điểm: Bảng cảnh báo hiện ra có thể làm mất thời gian của BS. 8. Cảnh báo hai đơn thuốc kê hoạt chất trùng nhau Trước đây, hệ thống nhắc trên PM chỉ nhắc hai thuốc cùng tên thuốc, chưa thực hiện cảnh báo hai thuốc cùng hoạt chất. Nên PM đã bổ sung thêm chức năng cảnh báo “Cảnh báo hoạt chất trùng” cho BS. Ví dụ: BN đi khám ở khoa ngoại tổng hợp được BS kê Cefuroxim 500mg, BN lại đi khám tiếp khoa tai mũi họng, BS khoa này lại kê Cefuroxim 250mg thì hai thuốc cùng hoạt chất không thể kê được và hiện ra “Cảnh báo hoạt chất trùng”. Hình 8: PM có chức năng cảnh báo BS khi kê đơn thuốc trùng hoạt chất với đơn của khoa điều trị khác Ưu điểm: Bảo đảm việc kê đơn của BS an toàn, kinh tế hơn, giảm thiểu sai sót, đồng thời tiết kiệm thời gian của Khoa Dược trong việc kiểm tra đơn thuốc. Nhược điểm: Bảng cảnh báo hiện ra có thể làm mất thời gian của BS. 9. Bảng nhắc thông tin tương tác thuốc cho bác sĩ Hiện tại, PM của BV chưa thực hiện được việc phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc. Khó khăn lớn nhất là do máy chủ phải đủ lớn để tải thông tin, dữ liệu, tìm kiếm sau đó thực hiện cảnh báo cho BS. Do máy chủ của BV hiện không đủ khả năng tải để thực hiện chức năng này nên PM chỉ tiến hành thực hiện chức năng nhắc thông tin thuốc để hỗ trợ BS trong công tác kê đơn với các nội dung đơn giản như cách dùng thuốc và thông tin tương tác thuốc. Ví dụ: BS cần biết thông tin tương tác của thuốc Captopril 25mg thì bấm nút “Xem tương tác hoạt chất”, bảng thông tin sẽ hiện ra với nội dung liều lượng và tương tác thuốc của Captopril.
- 75. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 74/88 Hình 9: PM có chức năng nhắc thông tin thuốc để hỗ trợ kê đơn cho BS Ưu điểm: Đây là cơ sở đảm bảo cho việc kê đơn của BS thêm chính xác, hợp lý. Nhược điểm: Bảng thông tin thuốc được thiết kế nhỏ vừa đủ trong giao diện kê đơn nên chỉ có thể điền được một số thông tin quan trọng nhất (từ 3 đến 4 dòng). 10. Kiểm tra và giám định đơn thuốc tại bộ phận cấp phát ngoại trú BHYT Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú BHYT gồm: nhận bệnh, BS khám bệnh, cuối cùng là khâu BN thanh toán và nhận thuốc. Khâu cuối cùng này thường là khâu bị ách tắc nhiều nhất trong toàn bộ quy trình. Và đây cũng là khâu cực kì quan trọng vì nó là cánh cửa cuối cùng để kiểm tra việc thực hiện các quy định để điều chỉnh kịp thời trước khi BN thanh toán nhận thuốc ra về. Tại đây có một nhân viên khoa dược kiểm tra và giám định đơn thuốc . Việc thực hiện nhiệm vụ này hết sức áp lực vì nhân viên này vừa giám định đơn thuốc, vừa phải giao đơn thuốc cho kế toán in mẫu thanh toán (mẫu quyết toán với Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh), vừa giao đơn thuốc cho bộ phận khoa dược chuẩn bị thuốc. Nếu nhân viên khoa dược phát hiện đơn thuốc không đúng quy định, nhân viên này sẽ phải trực tiếp đi qua phòng khám BS để điều chỉnh gây ách tắc ngay tại bộ phận thanh toán phát thuốc. Chính vì vậy, PM đã bổ sung một số chức năng cho phép giảm bớt áp lực tại vị trí này như: (1) cho biết tổng số đơn thuốc được phát trên PM để so sánh đối chiếu với số đơn thuốc phát trên thực tế nhằm phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp mất đơn thuốc nhưng thuốc đã phát và trừ kho, (2) cho biết còn lại bao nhiêu BN chưa đến lãnh thuốc để dự đoán được thời gian và sự phân công nhân sự của Khoa Dược. Trường hợp BN đã thanh toán nhưng phát hiện sai sót cần phải điều chỉnh thì nhân viên giám định đơn thuốc phải gỡ dấu cho phép, khi đó kế toán mới xóa được phiếu thanh toán và BS mới điều chỉnh đơn thuốc được.
- 76. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 75/88 Hình 10-1: Chức năng kiểm tra và thẩm định đơn thuốc ở bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT Ngoài ra có trường hợp BN không chờ đợi được nên yêu cầu không lãnh thuốc và cần thanh toán ngay, nhân viên giám định đơn thuốc sẽ chọn tên BN và chọn mục BN không lãnh thuốc. Kế toán in ra phiếu thanh toán không kèm tiền thuốc để BN thanh toán. Hình 10-2: PM cho phép in ra phiếu thanh toán trong trường hợp BN chọn không lãnh thuốc Ưu điểm: Đây là cơ sở đảm bảo cho việc kê đơn của BS thêm chính xác và có sự giám định lại đơn thuốc bởi nhân viên khoa dược trước khi phát thuốc cho BN.
- 77. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 76/88 Nhược điểm: Khi cần điều chỉnh sai sót thì sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ khâu thanh toán phát thuốc. Tuy nhiên, cần ràng buộc như thế để hạn chế được việc tự ý xóa dữ liệu thuốc và dữ liệu thanh toán sẽ không bị lệch số liệu tiền của kế toán và lượng tồn thuốc của khoa dược. 11.Thống kê thời gian chờ hoàn tất quy trình khám bệnh và nhận thuốc của BN Cơ sở để cải tiến chất lượng BV theo thông tư 19 của BYT đó là xây dựng quy trình khám chữa bệnh hợp lý và phải giảm thời gian chờ của BN. Từ nhiều năm qua, khoa dược đã tiến hành khảo sát thời gian chờ của BN bằng cách đi theo BN để tính thời gian. Dựa vào cơ sở này để cải tiến rất nhiều quy trình đặc biệt là cải tiến quy trình chờ đợi ở khâu thanh toán và nhận thuốc để giảm thời gian chờ đợi của BN. Sau nhiều năm thực hiện, nhận thấy việc này rất mất thời gian của nhân viên khoa dược vì mỗi ngày chỉ có thể đi theo khoảng hai đến ba BN. Khoa dược đề nghị tiến hành thực hiện tính toàn trên PM. Thời gian chờ đươc tính từ thời điểm BN được được chẩn đoán bệnh (giờ nhận bệnh) đến thời điểm BN thanh toán nhận thuốc cuối cùng. So sánh hai phương pháp (trên phần mềm và đi thực tế) cho kết quả tính toán về thời gian chờ đợi tương tự nhau. Ví dụ: Trong ngày 22/4/2014 có tổng cộng 781 BN khám bệnh lãnh thuốc, thời gian chờ đợi hoàn tất quy trình của tất cả BN là từ 4 phút tới 172 phút. Hình 11: PM hiện thị thời gian chờ của BN Ưu điểm: đây là cơ sở để cải tiến chất lượng BV theo Thông tư 19 của BYT về giám sát thường xuyên sự hợp lý của quy trình khám chữa bệnh và thời gian chờ đợi của BN. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thống kê nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 12. Quản lý xuất nhập thuốc nội trú Khoa dược thực hiện quản lý xuất nhập thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao nội trú qua PM. Trong khi các khoa chọn và điền đầy đủ thông tin BN và y lệnh của BS trên PM, in ra để trình ký phiếu lĩnh tổng hợp thì tất cả dữ liệu này đã tự động chuyển xuống khoa dược. Tại Kho nội trú, thủ kho
- 78. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 77/88 nội trú sẽ soạn thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao và xuất kho ngay mà không cần phải đợi phiếu lĩnh tổng hợp đã ký. Thủ kho nội trú sẽ khóa phiếu không cho chỉnh sửa dữ liệu để làm cơ sở tính tiền bệnh nhân. Còn nhập hàng nội trú từ kho chẵn hoặc các kho nội bộ khác thì chỉ cần thao tác chuyển kho trên PM. Cụ thể, khi có chỉnh sửa, các khoa sẽ báo với thủ kho nội trú để thủ kho tìm theo tên BN, đánh dấu vào những thuốc trả ở cột xác nhận trả. Sau đó thủ kho sẽ in ra phiếu trả hàng để trưởng khoa dược, người trả, trưởng khoa phòng, trưởng phòng tài chính – kế toán ký tên vào phiếu này. Ví dụ: Ngày 5/8/2014 khoa nội lập hai phiếu lãnh 1511 và 1512 thìbộ phận kho nội trú sẽ thấy ngay hai phiếu này trên PM.Thủ kho sau khi soạn hàng hóa sẽ khóa phiếu lại và đánh dấu vào các ô trên phiếu đã lãnh để các khoa lưu bệnh có cơ sở tính tiền cho BN. Hình 12: PM với chức năng quản lý xuất nhập thuốc nội trú Ưu điểm: Quản lý hiệu quả, nhanh chóng xuất nhập tồn của kho nội trú. Nhược điểm: Thời gian thao tác xuất nhập nhanh hay chậm tùy thuộc mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 13. Quản lý xuất nhập thuốc nhà thuốc PM quản lý xuất nhập thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao nhà thuốc kết nối cùng hệ thống quản lý PM của cả BV. Tại nhà thuốc, khi bệnh nhân đến mua thuốc thì đơn thuốc đã chuyển thẳng xuống nhà thuốc trên phần mềm, chỉ cần gõ mã số sẽ hiện đầy đủ tên thuốc thông tin BN và đơn thuốc.
- 79. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 78/88 Ví dụ: Trong ngày 5/8/2014 nhà thuốc đã xuất bán cho 141 BN. Hình 13: PM với chức năng quản lý xuất nhập thuốc nhà thuốc Ưu điểm: Quản lý hiệu quả xuất nhập tồn của nhà thuốc Nhược điểm: Thời gian thao tác xuất nhập nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 14. Theo dõi hạn sử dụng của thuốc Công việc hàng ngày của các thủ kho và cung tiêu dược đó là theo dõi hạn sử dụng của thuốc. Để công việc này được thực hiện mỗi ngày, bảng cảnh báo hạn sử dụng thuốc sẽ tự động hiển thị lên sau khi các thủ kho đăng nhập. Các thủ kho có thể cài đặt cảnh báo hạn dùng trước một năm hoặc sáu tháng tùy theo từng loại thuốc cũng như mức độ sử dụng thuốc đó trên lâm sàng. Ví dụ: Ngày 22/5/2014 PM thông báo cso 11 thuốc sắp hết hạn sử dụng tại kho cấp phát ngoại viện. Hình 14: Chức năng cảnh báo thuốc gần hết hạn của PM
- 80. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 79/88 Ưu điểm: Thực hiện công tác theo dõi hạn sử dụng của thuốc này có ý nghĩa rất lớn là tiết kiệm chi phí cho đơn vị, hạn chế việc hủy thuốc gây lãng phí. Khi theo dõi thường xuyên, Kho Dược có thể điều chuyển những thuốc khoa nào ít sử dụng sang khoa sử dụng nhiều, kho nào sử dụng thường xuyên sẽ nhận những thuốc của kho ít sử dụng có hạn sử dụng cận. Đa số thuốc được cài đặt hệ thống nhắc hạn sử dụng từ 6 tháng trở lên để kịp thời xử lý như điều chuyển thuốc giữa các khoa hay giữa các kho, gửi thông tin nhắc BS lưu ý sử dụng, đổi thuốc có hạn sử dụng xa với công ty, trả thuốc lại cho công ty… Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng cảnh báo những thuốc hết hạn sử dụng nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 15. Theo dõi giá và số lượng thuốc đã ký hợp đồng. Hàng năm, sau khi BV đấu thầu mua sắm thuốc sẽ có một danh mục thuốc sử dụng tại BV với đầy đủ thông tin giá thuốc, số lượng để ký hợp đồng với các công ty dược. Sau đó, công ty dược giao thuốc và hóa đơn cho bộ phận kiểm nhập thuốc của BV để bảo đảm đúng giá và đủ số lượng thuốc. Tiếp theo, bộ phận cung tiêu dược sẽ nhập chi tiết hóa đơn vào PM. Tuy nhiên, trong thực tế có thể xảy ra một số sai sót như nhập vào PM giá không đúng như trong hóa đơn mua và tiến hành cấp phát thuốc cho BN với giá sai mà không biết. Khi cơ quan bảo hiểm phát hiện ra giá sai sẽ không thanh toán chi phí chênh lệch nếu giá thuốc cao hơn giá đã được duyệt. Các trường hợp khác cũng không được BHYT thanh toán như mua số lượng cao hơn số lượng đã được duyệt, hóa đơn xuất bán thuốc của công ty sau ngày kết thúc hợp đồng. Để giải quyết những khó khăn vướng mắc về mặt kỹ thuật trên, mỗi năm khoa dược sẽ cài đặt mặc định vào PM giao diện nhập hàng về giá thuốc, số lượng được duyệt, số lượng thuốc còn lại có thể mua tiếp. Trong các đợt mua thuốc, nếu số lượng thuốc còn lại có thể mua tiếp bằng không thì PM sẽ không cho nhập tiếp mà xuất hiện bảng cảnh báo “Quá số lượng đặt hàng”. Và đặc biệt PM chỉ cho nhập nếu giá thuốc đúng, nếu giá thuốc không đúng với giá cài đặt sẵn sẽ không cho nhập tiếp mà xuất hiện bảng cảnh báo “Đơn giá VAT lớn hơn giá áp thầu”. Tương tự, nếu ngày xuất hóa đơn sau ngày kết thúc hợp đồng thì PM cũng không cho nhập. Hình 15: PM có chức năng theo dõi giá và số lượng thuốc đã ký hợp đồng
- 81. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 80/88 Ưu điểm: Các yêu cầu kỹ thuật này được thực hiện đã giảm xuất toán tiền thuốc của BV, tiết kiệm thời gian, giảm thao tác thủ công dò giá, dò số lượng trên giấy của nhân viên. Nhược điểm: Để thực hiện được việc quản lý như trên phải mất thời gian thực hiện nhập các dữ liệu thuốc từ danh mục ban đầu vào PM hàng năm khi có sự thay đổi danh mục thuốc. 16. Theo dõi thuốc xuất từng ngày của tháng và dự trù thuốc Hàng ngày, cung tiêu dược phải dành ra năm phút để theo dõi việc xuất thuốc tại các kho xem lượng xuất theo ngày có đột biến tăng hay để điều tiết chuyển hàng hóa giữa các kho và có kế hoạch dự trù hàng. Thông thường, khoa dược lên kế hoạch dự trù thuốc mỗi tháng một lần để đảm bảo trong kho luôn có lượng xuất một tháng và số lượng cơ số trữ một tháng. Giao diện dự trù thuốc hiển thị đầy đủ các dữ liệu cần thiết cho công tác dự trù như số lượng xuất trong tháng tính từ đầu tháng tới thời điểm hiện tại, số lượng xuất của tháng trước, số lượng tồn củacác kho, số lượng thuốc được duyệt còn lại… để lên kế hoạch số lượng thuốc cần dự trù và in ra bảng trình ký theo quy định. Hình 16: PM cho phép theo dõi số lượng xuất thuốc hàng ngày của các kho và lên kế hoạch dự trù thuốc Ưu điểm: Công tác kiểm tra hàng hóa và kế hoạch dự trù mục thuốc được thực hiện hết sức nhẹ nhàng, đơn giản, nhanh chóng, tiết kiệm nhân lực và thời gian. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng theo dõi thuốc xuất từng ngày của tháng và dự trù thuốc nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 17. Cân đối tồn kho và chốt tồn kho Khoa dược thường kiểm kê vào cuối tháng theo từng kho. Hiện có 6 kho gồm: kho chẵn, kho lẻ nội viện, kho thuốc gây nghiện- hướng tâm thần, kho cấp phát thuốc tân dược ngoại trú BHYT, kho cấp phát dược liệu ngoại trú BHYT, kho nhà thuốc. Công tác kiểm kê được thực hiện hết sức nghiêm ngặt theo đúng quy định của Thông tư 22/2011/BYT của BYT bao gồm thành phần kiểm kê, biên bản kiểm kê, cách thức kiểm kê đếm đúng số lượng thuốc…Sau kiểm kê, thường thì kho
- 82. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 81/88 chẵn, kho lẻ nội viện, kho thuốc gây nghiện- hướng tâm thần không bị lệch số lượng. Chỉ có kho cấp phát thuốc tân dược ngoại trú BHYT, kho cấp phát dược liệu ngoại trú BHYT, kho nhà thuốc là thường xuyên chênh lệch thừa thiếu do cấp phát và bán thuốc với số lượng lớn.Các kho bị thừa thiếu thuốc ghi đúng số lượng chênh lệch, ký biên bản trình Trưởng khoa dược để duyệt. Sau đó bộ phận thống kê dược vào giao diện cân đối trên PM xuất thuốc ra nếu thiếu hay nhập thuốc vào nếu thừa, và in ra phiếu giá trị thừa thiếu đưa các kho xác nhận và trình Trưởng khoa dược, kế toán trưởng và Giám Đốc ký phê duyệt. Cân đối tồn kho trên PM xong, bộ phận thống kê dược sẽ in ra báo cáo của các kho và chốt tồn kho. Hình 17-1: Cân đối tồn kho Hình 17: Chốt tồn kho
- 83. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 82/88 Ưu điểm: Việc chốt số liệu tồn kho có ý nghĩa rất lớn về mặt quản lý để bảo đảm không thể làm thay đổi số liệu của khoa dược sau khi đã được chốt tồn kho. Khi có sự thay đổi cần chỉnh sửa, bộ phận thống kê phải xin ý kiến của Trưởng khoa dược, trình Giám đốc thì tổ CNTT mới mở chốt tồn kho cho nhân viên thống kê dược. Thường lý do để phải chỉnh sửa lại là do khoa lưu bệnh trả lại thuốc do BS thay đổi y lệnh, BN trả lại thuốc… Nhược điểm: Việc đóng và mở chốt tồn kho rất quan trọng phải thông qua ý kiến của lãnh đạo cho phép thì mới mở chốt tồn kho, như vậy phải thông qua rất nhiều giai đoạn. 18. Các biểu mẫu báo cáo Trước năm 2009, BV chưa có PM quản lý khám chữa bệnh nội ngoại trú, khoa dược thực hiện xuất nhập thuốc qua thẻ kho theo phương pháp thủ công trên giấy và Excel. Với số lượng 800 BN mỗi ngày, việc kiểm tra và quản lý về dược đòi hỏi nhiều thời gian và nhân lực đặc biệt là phải thực hiện hệ thống báo cáo theo tháng, quý, năm rất khó khăn và phức tạp. Từ tháng 6 năm 2009 khoa dược đã tiến hành thực hiện xuất nhập thuốc trên PM, kết nối hệ thống nhận bệnh, khám bệnh, thanh toán và cấp phát thuốc nội ngoại trú với nhau nên việc lấy dữ liệu để kiểm kê, báo cáo theo tháng, quý, năm rất dễ dàng, nhanh chóng. Ngày 16 tháng 6 năm 2011 BYT ban hành thông tư 22 làm cơ sở để thực hiện các biểu mẫu và báo cáo như thẻ kho, báo cáo sử dụng thuốc, báo cáo sử dụng kháng sinh, báo cáo sử dụng hoạt chất, biên bản kiểm nhập, biên bản kiểm kê thuốc, biên bản kiểm kê hóa chất, biên bản thanh lý thuốc… Khoa dược đã tiến hành đưa vào PM các biểu mẫu trên, yêu cầu truy xuất dữ liệu theo đúng mẫu quy định và áp dụng cho từng kho dược như kho chẵn, kho lẻ ngoại viện, kho lẻ cấp phát ngoại trú BHYT, kho nhà thuốc. Hình 18-1: Xuất biểu mẫu "Báo cáo sử dụng thuốc"
- 84. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 83/88 Hình 18-2: Xuất biểu mẫu "Báo cáo thuốc kháng sinh" Hình 18-3: Xuất biểu mẫu "Biên bản kiểm nhập thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao" Ngoài ra, KD còn đưa vào PM hầu hết các báo cáo của Bảo hiểm xã hội như biểu mẫu 20/BHYT/TT31/2012, 21/BHYT/TT31/2012 ( mẫu báo cáo quyết toán) …của thuốc tân dược, dược liệu, thành phẩm đông y, vật tư tiêu hao.
- 85. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 84/88 Hình 18-4: Xuất biểu mẫu "Thống kê tổng hợp thuốc tân dược" Ưu điểm: Hệ thống báo cáo của khoa dược hàng năm, hàng quý, hàng tháng, thường quy và đột xuất hàng trăm báo cáo một năm đòi hỏi sự chính xác cao nhất thì việc ứng dụng CNTT vào công tác dược là tất yếu và cần phải thực hiện để tiết kiệm thời gian, nhân lực cũng là cách tiết kiệm chi phí, đóng góp vào kế hoạch cải tiến chất lượng BV. Nhược điểm: Thời gian hiện ra các báo cáo nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu và yêu cầu chiết xuất dữ liệu thông tin của mẫu báo cáo. 19. Thống kê số lượng xuất theo hoạt chất, tên thuốc Hằng năm, khoa dược thường dự trù số lượng của thuốc theo tên hoạt chất trong năm để làm cơ sở sử dụng thuốc cho năm sau. Công tác này nếu thực hiện bằng thủ công trên excel đòi hỏi nhiều thời gian và công sức. Khoa dược đã yêu cầu truy xuất dữ liệu xuất theo mẫu chỉ cần in ra là có số liệu để điền vào mẫu dự trù trình kí gửi Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt hoặc hỗ trợ cho một số báo cáo có liên quan. Hình 19-1: Thống kê số lượng xuất theo hoạt chất
- 86. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 85/88 Hình 19-2: Thống kê số lượng xuất theo hoạt chất - tên thuốc Hiện nay, công tác mua sắm đã được Trung tâm mua sắm hàng hóa và tài sản công của ngành y tế thành phố Hồ Chí Minh thực hiện đấu thầu tập trung. Do Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố lớn, việc kế hoạch mua sắm rất phức tạp nên Trung tâm thường xuyên gửi các biểu mẫu báo cáo dự trù theo tháng, theo năm, theo hoạt chất, theo tên thuốc… yêu cầu phải làm và nộp trong thời gian rất ngắn trong khi danh mục khoảng hàng trăm hoạt chất nên cần phải ứng dụng CNTT mới đáp ứng được cho công tác mua sắm thuốc hiện nay. Ưu điểm: Nhờ đã thực hiện được trên PM bảng thống kê số lượng xuất theo hoạt chất nên khoa dược cũng đã thực hiện rất nhanh chóng và kịp thời hạn quy định. Ngoài ra, đây cũng là cơ sở truy xuất dữ liệu danh mục thuốc để dựa vào đây Hội đồng thuốc và điều trị sẽ xây dựng được phác đồ điều trị phù hợp tại BV. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thống kê nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 20. Thống kê sử dụng thuốc nội, ngoại nhập Tiếp theo nội dung kế hoạch mua sắm thuốc của Trung tâm mua sắm hàng hóa và tài sản công của ngành y tế thành phố Hồ Chí Minh, theo Thông Tư 01/2013/BYT thuốc được phân chia theo nhiều gói PIC, gói GMP- WHO, gói tương đương sinh học, gói thuốc khác và gói thuốc. Để kịp thời báo cáo kế hoạch dự trù, khoa dược sử dụng bảng thống kê sử dụng thuốc nội để lấy số lượng hoạt chất sử dụng trong một năm làm cơ sở điền số lượng vào gói GMP- WHO, gói tương tương sinh học.Còn gói PIC và gói thuốc thì sử dụng bảng thống kê sử dụng thuốc ngoại để kịp tiến độ báo cáo.Những năm trước, khoa dược áp dụng bảng thống kê này để làm báo cáo tình hình sử dụng thuốc trong nước cho Sở y tế và báo cáo trình HĐT& ĐT hàng quý, hàng năm để có kế hoạch gia tăng dùng thuốc trong nước.
- 87. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 86/88 Hình 20: Thống kê thuốc đã sử dụng Ưu điểm: Nhờ đã thực hiện được trên PM bảng thống kê sử dụng thuốc nội ngoại nhập nên khoa dược cũng đã thực hiện rất nhanh chóng và kịp thời hạn quy định. Ngoài ra, đây cũng là cơ sở truy xuất dữ liệu để dựa vào đây HĐT & ĐT sẽ có lộ trình sử dụng thuốc trong nước phù hợp tại BV. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thống kê nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 21. Thống kê xuất thuốc theo thặng số bán lẻ Theo hướng dẫn của Thông tư 15/2011/BYT quy định về thặng số bán lẻ tại nhà thuốc BV, ngay từ khâu nhập hàng PM đã cài đặt sẵn công thức để giá thuốc nhập vào sẽ có tương ứng thặng số bán lẻ theo đúng quy định. Các đoàn kiểm tra hàng quý, hàng năm thường xuyên kiểm tra nội dung tuân thủ thặng số bán lẻ này như so giá thuốc trên hộp thuốc với giá trên PM, giá bán ra có thặng số bán lẻ có đúng quy định của BYT. Do các đoàn kiểm tra thường xuyên nên Khoa dược đã thực hiện bảng thống kê xuất thuốc theo thặng số bán lẻ để làm cơ sở cho các đoàn kiểm tra cũng như để bộ phận nhà thuốc dễ dàng kiểm tra nhanh chóng. Hình 21: Thống kê xuất thuốc theo thặng số bán lẻ Ưu điểm: Đây là bảng thống kê nhỏ nhưng cũng tạo tiền đề cho công tác quản lý về dược ngày càng chặt chẽ hơn.
- 88. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 87/88 Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thống kê nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 22. Thống kê xuất thuốc bình ổn Chương trình bán thuốc bình ổn tại BV được thực hiện từ nhiều năm nay, chương trình này có ý nghĩa rất lớn từ Bộ Y tế. Đây là công việc thường ngày tại nhà thuốc BV trong đó cần nhập giá bán ra của thuốc bình ổn đúng với bảng giá chương trình.Tuy nhiên, khi nhập có 3 trường hợp xảy ra: (1) thuốc có giá nhập bằng giá trong chương trình: trường hợp này thì nhà thuốc không có lời; (2) thuốc sau khi nhập thì giá bán ra có thặng số bán lẻ thấp hơn quy định của BYT: trường hợp này thì nhà thuốc lời ít; (3) thuốc sau khi nhập vào có giá bán thấp hơn giá trong bảng giá chương trình: trường hợp này thì nhà thuốc sẽ vi phạm quy định thặng số bán lẻ nên nhà thuốc lựa chọn giá bán có giá bằng với giá có tính thặng số bán lẻ. Ngoài ra, hàng tháng nhà thuốc phải báo cáo công tác thực hiện bán thuốc bình ổn cho Sở y tế, Ủy ban nhân dân quận 11. Việc sử dụng PM trong công tác nhằm bảo đảm không bị sai giá bán, sai thặng số bán lẻ theo qui định. PM cho phép chỉ bằng thao tác chọn thời gian lấy dữ liệu là có thể xuất được bảng số liệu báo cáo chi phí bán, số lượng theo đơn vị tính đã bán được của thuốc bình ổn trong thời gian vài giây. Hình 22: Thống kê xuất thuốc bình ổn Ưu điểm: Đây là bảng thống kê nhỏ nhưng cũng tạo tiền đề cho công tác quản lý về dược ngày càng chặt chẽ hơn. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thống kê nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. 23. Tìm kiếm thông tin dùng thuốc trong bệnh viện Trong quá trình khám và điều trị tại BV, có thể xảy ra trường hợp BN có những thắc mắc hay khiếu nại qua đường dây nóng, trong đó có nhiều nội dung thắc mắc về đơn thuốc, về thuốc… Để giải đáp, khoa dược cần tìm hiểu nội dung thắc mắc, sau đó tiến hành dùng chức năng tìm kiếm thông tin dùng thuốc của BN bởi PM để xác minh thông tin trong quá trình khám và điều trị như xem lịch sử dùng thuốc theo thời gian cần tìm hiểu, BS nào đã từng khám, đã từng dùng thuốc gì…để giải đáp các khiếu nại của BN.
- 89. Nhịp cầu Dượclâm sàng N°3. Tháng 7.2015 Trang 88/88 Ví dụ: BN Quảng Thị Ngôn khiếu nại về toa thuốc ngày 3/1/2014 thì cần truy cập PM vào giao diện "tìm kiếm thông tin", gõ ngày 3/1/2014, nhập mã BN sau đó nhấn nút tìm kiếm, tiếp theo bấm nút lệnh thì toa thuốc sẽ hiện ra, có đầy đủ thông tin thuốc được kê, BS khám. Cũng có thể xem lịch sử khám bệnh của BN trên giao diện tìm kiếm thông tin bằng cách gõ khoảng thời gian và mã BN. Hình 23: Chức năng tìm kiếm thông tin Ưu điểm: Nhờ giao diện tìm kiếm trên, khoa dược đã giải quyết kịp thời các thắc mắc của người bệnh, tạo lòng tin của BN đối với BV, thêm an tâm mỗi khi đến BV. Nhược điểm: Thời gian hiện ra bảng thông tin dùng thuốc của BN nhanh hay chậm tùy thuộc mức độ xử lý của máy chủ mạnh hay yếu. *Quý đồng nghiệp có thể liên lạc với tác giả để biết thêm thông tin và được hỗ trợ cài đặt phần mềm này miễn phí cho các khoa dược bệnh viện.