CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG CO BÓP TRONG HỒI SỨC

1. Các loại thuốc vận mạch
và tăng co bóp trong hồi sức
PGS. TS. BS. Lê Minh Khôi
Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

2. LƯỢC SỬ
″The cure of asthma by violent emotion is more
sudden and complete than by any other
remedy whatever”
Henry Hyde Salter (1823–1871)

3. LƯỢC SỬ
Adrenal medulla
contains "une matière
spéciale, inconnue
jusqu’ici et qui
constitue le signe
particulier de ces
organes»
 circulation
Alfred Vulpian (1826–1887)

4. LƯỢC SỬ
1. Kích thích điện TK X/ tiêm muscarine: tăng
nhu động ruột.
2. Kích thích điện Thượng thận: Mất nhu động
ruột
Carl Jacobj (1857–1944)

5. LƯỢC SỬ
Oliver and Schäfer 1893/94: Chiết xuất từ thượng thận làm tăng HA và co lách

6. LƯỢC SỬ
- John Jacob Abel: tinh khiết một phần  epinephrine
- Otto von Fürth: supraneline
- Jokichi Takamine (1901): tinh khiết  adenalin
- Friedrich Stolz (1905): tổng hợp
- Ernst Joseph Friedmann (1906): xác định cấu trúc
- Có 32 tên gọi khác nhau: Adrenaline (Anh Quốc),
Epinephrine (Hoa Kỳ)

7. MỘT DÒNG SÔNG?

8. CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Cơ sở sinh lý thuốc vận mạch
2. Các thuốc catecholamine
3. Các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase
4. Vasopresin
5. Thuốc tăng nhạy cảm với Ca++

9. Thể tích nhát bóp x Tần số tim = Cung lượng tim
Tiền tải
Hậu tải
Sức co bóp
cơ tim
+
+
_
Thuốc co
giãn mạch
Thuốc tăng
co bóp cơ tim
Bù dịch
Vị trí tác động của các thuốc

10. Kết nối kích thích-co bóp

11. Kết nối kích thích-co bóp
Đầu myosin
Vị trí gắn myosin
Actin
Tropomyosin

12. Kết nối kích thích-co bóp

13. CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Cơ sở sinh lý thuốc vận mạch
2. Các thuốc catecholamine
3. Các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase
4. Vasopresin
5. Thuốc tăng nhạy cảm với Ca++

14. Tổng quan về catecholamine
Co cơ trơn Ức chế
phóng
thích
Co cơ
trơn
Co cơ tim,
giãn cơ trơn,
phân hủy
glycogen

15. Chủ vận alpha

16. Chủ vận bêta

17. Phổ tác động
(+) β1-adrenergic  tăng co bóp cơ tim
(+) β2-adrenergic  giãn mạch  giảm SVR
(+) α1-adrenergic  co mạch  tăng SVR
(+) D1- và D2  giãn mạch máu thận và tạng
Phenylephrine Isoproterenol
(α: co mạch) (β: co bóp, tần số)
Nore, Dopa, Dobu, Epine

18. 1. Dopamine
• Liều thấp ≤ 3mcg/kg/ph: kích thích thụ thể
dopaminergic ở thận và tạng làm tăng lưu
lượng máu, tăng thải natri.
• Liều trung bình 3-10 mcg/kg/ph: kích thích
thụ thể β làm tăng co bóp cơ tim, tăng tần số
tim, giãn mạch ngoại biên.
• Liều cao > 10 mcg/kg/ph: kích thích thụ thể α
làm co mạch hệ thống lẫn mạch phổi.

19. 1. Dopamine: chỉ định
• Tăng co bóp cơ tim đồng thời co mạch trong
sốc do tim.
• Co mạch trong sốc NTH (< noradrenaline).
• Suy thận cấp: không còn chỉ định!

20. 1. Dopamine: liều lượng
• Trình bày: ống 200mg/5ml (40 mg/ml).
• Cần phải pha loãng (100 lần) để tránh co mạch
• Cần phải truyền qua TM trung tâm.
• Liều 3-10 mcg/kg/ph: tăng cung lượng tim.
• Liều > 10 mcg/kg/ph: tăng huyết áp.

21. 1. Dopamine: lưu ý
• Bất tương hợp với dung dịch kiềm tính.
• Truyền dopamine ngoại biên nếu thoát mạch
có thể gây hoại tử chi.

22. 2. Noradrenaline
• Điều chỉnh hạ HA khi các biện pháp khác (bù
dịch, dopamine) thất bại.
• Là thuốc được ưa chuộng trong sốc NTH.
• Kích thích thụ thể α tuỳ thuộc liều làm tăng
kháng lực mạch máu đáng kể.
• Ít kích thích thụ thể β: tăng co bóp cơ tim ít.

23. 2. Noradrenaline
• Trình bày: ống 1mg/ml
• Nên pha loãng với dung dịch chứa dextrose.
• Pha loãng 2mg/500ml (chuẩn) hoặc trong bơm
tiêm điện (20ml) với nồng độ khác nhau.
• Liều ban đầu thấp 0,02 tăng dần lên đến 1,5
mcg/kg/ph
• Liều trong sốc NTH thường từ 0,2 đến 1,3
mcg/kg/ph.

24. 3. Dobutamine
• Dobutamine kích thích β1 mạnh và β2 yếu
• Kích thích β1: tăng co bóp và tăng tần số tim.
• Kích thích β2: giãn mạch ngoại vi.
• Tăng co bóp thường kèm giãn mạch do vậy HA
không thay đổi tuy nhiên lưu lượng máu tăng.
• Tăng công tim và tăng tiêu thụ ôxy cơ tim.

25. 3. Dobutamine: chỉ định
• Chỉ định chủ yếu trong suy chức năng co bóp
cơ tim.
• Tác dụng cả trên tim phải lẫn tim trái.
• Không nên sử dụng đơn độc với mục đích làm
tăng huyết áp.

26. 3. Dobutamine: chống chỉ định
• Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại.
• Có tiền sử loạn nhịp thất ác tính.

27. 3. Dobutamine: liều lượng
• Trình bày: ống 250mg/20ml.
• Có thể hoà loãng với dung dịch muối đẳng
trương 250mg/50ml.
• Liều thường dùng 3-15 mcg/kg/ph
• Bất tương hợp với dung dịch kiềm.

28. 4. Adrenaline
• Liều thấp chủ yếu kích thích thụ thể β1 và β2:
tăng tần số tim và co bóp cơ tim.
• Liều cao > 0,5 mcg/kg/ph kích thích α: tăng co
mạch ngoại biên làm tăng huyết áp.
• Adrenaline tăng AMP vòng mạnh nhất trong
số thuốc kích thích β1: tăng co bóp cơ tim
mạnh nhất.
• Chỉ định: hội chứng giảm cung lượng tim.

29. 4. Adrenaline: liều lượng
• Pha chuẩn: 4mg/250 ml (16 mcg/ml).
• Có thể pha đậm đặc (đến 64 mcg/ml) hơn qua
bơm tiêm điện.
• Tăng co bóp: khởi đầu 0,02 mcg/kg/ph tăng
0,02 mcg/kg/ph mỗi 5 phút đến 0,2
mcg/kg/ph.
• Liều > 0,2 mcg/kg/ph: co mạch do kích thích
α.

30. Tóm tắt các catecholamine
(Opie. Drugs for the heart. 2005)

31. CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Cơ sở sinh lý thuốc vận mạch
2. Các thuốc catecholamine
3. Các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase
4. Vasopresin
5. Thuốc tăng nhạy cảm với Ca++

32. Milrinone (Corotrop)
• Chất ức chế men phosphodiesterase-3.
• Có tác dụng tăng co bóp cơ tim, giãn nở cơ tim
trong thì tâm trương và giãn mạch (phổi,
ngoại biên)
• Chỉ định trong giảm cung lượng tim, tăng áp
phổi
• Chỉ định trong bệnh tay chân miệng?

33. CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Cơ sở sinh lý thuốc vận mạch
2. Các thuốc catecholamine
3. Các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase
4. Vasopresin
5. Thuốc tăng nhạy cảm với Ca++

34. Vasopressin
• Nonapeptide thùy sau tuyến yên.
• Phóng thích: tăng thẩm thấu máu, đau, buồn
nôn, hạ ôxy máu
• Ít co mạch máu não và vành hơn
catecholamine
• Tăng nhạy cảm với catecholamine
• Bảo tồn tác dụng trong hạ ôxy máu, nhiễm
toan

35. CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY
1. Cơ sở sinh lý thuốc vận mạch
2. Các thuốc catecholamine
3. Các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase
4. Vasopresin
5. Thuốc tăng nhạy cảm với Ca++

36. Tóm tắt
Catecholamine Thụ thể α1 Thụ thể α2 Thụ thể β1 Thụ thể β2 Thụ thể
δ1
Thụ thể
δ2
Dobutamine ++ 0 +++ ++ 0 0
Adrenaline +++ +++ ++ +++ 0 0
Noradrenaline +++ +++ ++ + 0 0
Dopamine
0-3 mcg/kg/ph 0 + 0 0 +++ ++
3-10 mcg/kg/ph + + ++ + ++ ++
> 10 mcg/kg/ph ++ ++ ++ + + +
(Nach Meier-Hellmann und Reinhart. Intensivmedizin. 2007)
Tác động của các catecholamine lên các thụ thể khác nhau

37. Tóm tắt
Catecholamine Thận Não Tim Tạng Cơ da
Dobutamine + + + + ++ +
Adrenaline -/+ + + -/+ +/0 -
Noradrenaline -/+ + + -/+ -/0 0
Dopamine
0-3 mcg/kg/ph +++ + 0 +++ 0 0
3-10 mcg/kg/ph ++/+ + + ++/+ 0 0
> 10 mcg/kg/ph -/+ + + -/+ - -
(Nach Meier-Hellmann und Reinhart. Intensivmedizin. 2007)
Ảnh hưởng của các catecholamine lên lưu lượng máu từng vùng

38. Tóm tắt
Thuốc Liều khởi đầu Liều thông
thường
Tác dụng Tác dụng không
mong muốn
adrenaline 0,02
mcg/kg/ph
hoặc tuỳ lâm
sàng
0,02-0,2
mcg/kg/ph
Kích thích β1, β2, α, kích
thích tim, giãn phế quản
Chú ý tình trạng
da tái, tăng tần số
tim, HA, tiêu thụ
ôxy
Dobutamine 3-5mcg/kg/ph
hoặc tuỳ lâm
sàng
3-10
mcg/kg/ph
Kích thích β1, tăng co
bóp cơ tim, tăng tần số
tim, ít tác dụng β2 và α
Nhịp nhanh đặc
biệt ở nhanh
nhĩ, loạn nhịp
thất, thiếu máu
cục bộ
Dopamine 3-5
mcg/kg/ph
hoặc tuỳ lâm
sàng
3-15
mcg/kg/ph
Kích thích thụ thể δ, β,
α,tuỳ theo liều
Loạn nhịp thất,
thiếu máu cục bộ
tim và tổ chức
(liều cao hay do
thoát mạch)
Noradrenalin
e
0,02
mcg/kg/ph
0,02-1,5
mcg/kg/ph
Kích thích β1 và α. Tăng
co bóp cơ tim, tăng co
mạch, tăng kháng lực
mạch máu ngoại biên
Loạn nhịp, thiếu
máu ngoại biên
(đầu chi)

39. Tóm tắt
Thuốc Liều khởi
đầu
Liều thông
thường
Tác dụng Tác dụng không
mong muốn
Phenylephrine 20-200 µg/ph Kích thích thụ thể α
mạch máu gây co mạch
mạnh
Nhịp chậm phản
ứng, tăng HA,
thiếu máu cục bộ
Isoproterenol 1-8 µg/ph Kích thích thụ thể β làm
tăng co bóp cơ tim và
tăng tần số tim, giãn
mạch
Loạn nhịp thất
Milrinone 50
mcg/kg/30ph
0,25-0,75
mcg/kg/ph
ức chế
phosphodiesterase,
tăng co bóp, tăng giãn
nở, giãn mạch
Loạn nhịp thất, hạ
HA
Levosimedan Liều nạp: 12-
24 µg/kg
trong 10ph.
Truyền: 0,05-
0,2
µg/kg/ph
Tăng nhạy cảm của các
cấu trúc co rút với Ca++
nội bào, tăng nhạy với
catecholamine, giảm
liều catecholamine
Nhịp nhanh, tăng
dẫn truyền nhĩ thất

40. • Double check
• Truyền qua bơm tiêm điện
• Các catecholamine thường bất tương hợp với
dung dịch kiềm.
• Có thể dùng các bảng tính sẵn liều lượng tuy
nhiên tốt nhất nên tính toán (máy tính).
• Luôn theo dõi sát bệnh nhân, nhất là giai đoạn
điều chỉnh liều
Một số lưu ý chung

41. Chân thành cảm ơn!