Xem xét sử dụng thuốc v1

2014
Nhịp cầu Dược lâm sàng
[XEM XÉT SỬ DỤNG THUỐC V1 ]
Tài liệu được soạn thảo nhằm hỗ trợ việc xem xét sử dụng thuốc một cách có hệ thống và chuẩn hóa ở bệnh nhân được tiến hành bởi dược sĩ, sinh viên dược.

1
XEM XÉT SỬ DỤNG THUỐC V1
Võ Thị Hà, Giảng viên DLS- Đại học Y Dược Huế
Contenu
I. Xem xét sử dụng thuốc là gì ? .............................................................................................................. 2
II. Tại sao phải tiến hành xem xét sử dụng thuốc ? ................................................................................. 2
III. Ai tiến hành xem xét sử dụng thuốc ? ................................................................................................ 2
IV. Tiến hành xem xét sử dụng thuốc trên bệnh nhân nào ? ................................................................. 2
IV. Quá trình xem xét sử dụng thuốc tiến hành như thế nào ? ............................................................... 3
1. Thu thập thông tin ........................................................................................................................... 3
1.1. Thông tin cơ bản về bệnh nhân: ............................................................................................... 3
1.2. Thông tin về tiền sử sử dụng thuốc: ......................................................................................... 3
1.3. Thông tin về điều trị hiện tại .................................................................................................... 4
2. Đánh giá ........................................................................................................................................... 4
2.1. Xác định các vấn đề sử dụng thuốc .......................................................................................... 4
2.2. Phân loại vấn đề sử dụng thuốc theo mức độ quan trọng .................................................. 7
3. Lập kế hoạch .................................................................................................................................... 7
3.1. Các can thiệp liên quan đến thuốc: .......................................................................................... 8
3.2. Các can thiệp liên quan trực tiếp bác sĩ, cán bộ y tế khác........................................................ 8
3.3. Các can thiệp liên quan trực tiếp đến bệnh nhân .................................................................... 8
4. Tiến hành ......................................................................................................................................... 8
5. Lưu trữ/theo dõi can thiệp dược .................................................................................................... 8
PHỤ LỤC................................................................................................................................................. 10
PHỤ LỤC 1. MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH NHÂN ................................................................ 10
PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC ........................................ 13
PHỤ LỤC 3. DANH MỤC CÁC CAN THIỆP DƯỢC ................................................................................ 14
PHỤ LỤC 4. BIỂU MẪU GIÚP RÀ SOÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC .................. 15
PHỤ LỤC 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DƯỢC ........................................................................................ 16
PHỤ LỤC 6. PHIẾU GHI NHẬN CAN THIỆP DƯỢC............................................................................... 19
PHỤ LỤC 7. HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DÙNG THUỐC ............................................................................. 20
PHỤC LỤC 8. DANH SÁCH CÁC CHỈ ĐỊNH THÔNG DỤNG ................................................................... 21
Tài liệu tham khảo ................................................................................................................................. 22

2
I. Xem xét sử dụng thuốc là gì ?
Xem xét sử dụng thuốc (medication review-XXSDT) là một hoạt động được tiến hành bởi dược sĩ nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc cho một bệnh nhân cụ thể nhằm tối ưu hóa hiệu quả, an toàn và kinh tế sự sử dụng thuốc cho bệnh nhân đó.
II. Tại sao phải tiến hành xem xét sử dụng thuốc ?
Thuốc được dùng phổ biến để điều trị bệnh cho bệnh nhân. Nhưng thuốc ngoài hiệu quả điều trị, nó còn có thể gây ra các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (drug-related problem-VĐSDT) như sai sót khi sử dụng thuốc, tác dụng có hại của thuốc, không tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Các VĐSDT là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng bệnh lý, tử vong ở bệnh nhân, cũng như tăng tỷ lệ nhập viện, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị. Khoảng một nửa các VĐSDT là có thể phòng tránh được. Và dược sĩ với những kiến thức chuyên sâu về dược học là người có vai trò then chốt trong việc phòng, phát hiện, và giải quyết các VĐSDT thông qua các can thiệp dược (pharmacist intervention-CTD).
Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (VĐSDT) được định nghĩa là bất kỳ một sự kiện không mong muốn (đã xảy ra hoặc có khả năng xảy ra) liên quan đến việc sử dụng thuốc ở một bệnh nhân làm cản trở đạt được đích điều trị của bệnh nhân đó.
Can thiệp dược (CTD) được định nghĩa là bất kì hoạt động nghề nghiệp nào của một dược sĩ nhằm tối ưu sử dụng thuốc (hiệu quả, an toàn, kinh tế) và dẫn đến một sự thay đổi điều trị bằng thuốc cho một bệnh nhân và thay đổi hành vi dùng thuốc của bệnh nhân.
III. Ai tiến hành xem xét sử dụng thuốc ?
Trong trường hợp lý tưởng nhất, dược sĩ đại học được đào tào và có năng lực về xem xét sử dụng thuốc là người tiến hành XXSDT. Tuy nhiên, trong thực tế do tình trạng thiếu dược sĩ đại học ở nhiều cơ sở y tế (bệnh viện, quầy thuốc), dược sĩ trung cấp, dược tá được đào tạo và có năng lực về XXSDT có thể tạm thời thay thế để tiến hành XXSDT.
IV. Tiến hành xem xét sử dụng thuốc trên bệnh nhân nào ?
Ưu tiên xem xét sử dụng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các VĐSDT như:
 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
- Bệnh nhân > 65 tuổi
- Nhiều bệnh
- Có vấn đề về tuân thủ điều trị
- BN thay đổi về tâm thần như lú lẫn, đãng trí, trầm cảm.
- BN vừa mới thay đổi nơi điều trị (chuyển viện, chuyển khoa lâm sàng)
 Yếu tố liên quan đến thuốc
- BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp
- BN dùng thuốc cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu
- BN dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng
- BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng

3
 Yếu tố liên quan đến chế độ dùng thuốc
- BN có chế độ dùng thuốc phức tạp
+ Dùng nhiều thuốc (> 5 thuốc)
+ Các dùng thuốc phức tạp (vd thuốc khí dung)
...
IV. Quá trình xem xét sử dụng thuốc tiến hành như thế nào ?
Quá trình XXSDT được tiến hành theo 5 bước chính:
- Thu thập thông tin
- Đánh giá
- Lập kế hoạch tiến hành
- Tiến hành
- Lưu trữ/theo dõi
1. Thu thập thông tin
Thông tin có thể thu thập từ các nguồn khác nhau: đơn thuốc, hồ sơ bệnh án bệnh nhân, phỏng vấn bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, trao đổi với bác sĩ, y tá, điều dưỡng. Nguồn thông tin càng phong phú, đầy đủ thì chất lượng XXSDT càng cao. Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân trình bày ở Phụ lục 1.
1.1. Thông tin cơ bản về bệnh nhân:
Tên, tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, địa chỉ, dân tộc, trình độ học vấn, nhu cầu đặc biệt (tàn tật, điếc, mù, thai...), tình trạng bảo hiểm
1.2. Thông tin về tiền sử sử dụng thuốc:
+ Tiền sử bệnh
+ Tiền sử sử dụng thuốc (thuốc kê đơn, thuốc không cần kê đơn, dược liệu, thuốc đông y)
+ Nhận định của bệnh nhân về tình trạng bệnh tật và sử dụng thuốc trong quá khứ
+ Tiền sử bệnh của gia đình
+ Tiền sử tiêm chủng
+ Tiền sử dị ứng thuốc và các dị ứng khác (môi trường, thức ăn...): biểu hiện (mề đay, eczema, khó thở, co thắt khí quản, tiêu chảy, viêm mũi, viêm hầu họng, sốc phản vệ); thuốc nghi ngờ, chế độ liều
+ Tiền sử bị phản ứng có hại của thuốc: biểu hiện: các vấn đề về tiêu hóa (nôn, tiêu chảy), vấn đề về da (mề đay), thay đổi hệ thống thần kinh trung ương (lú lẫn, kích động); thuốc nghi ngờ, chế độ liều dùng thuốc...
+ Tiền sử sử dụng kháng sinh: tròng vòng 3 tháng gần đây
+ Tuân thủ điều trị (quên uống thuốc, không muốn dùng thuốc, vấn đề kinh tế...)
+ Chế độ ăn uống (chế độ ăn kiêng, chế độ ăn bổ sung đặc biệt), vận động
+ Hút thuốc, uống rượu, cafein

4
1.3. Thông tin về điều trị hiện tại
+ Bệnh lý, chẩn đoán (lý do nhập viện/lý do dùng thuốc)
+ Kết quả thăm khám lâm sàng: các dấu hiệu sống cơ bản (nhiệt độ, huyết áp, mạch), chức năng gan, thận
+ Kết quả xét nghiệm: điện giải, công thức máu
+ Chế độ dùng thuốc hiện tại: chỉ định, tên thuốc, dạng bào chế, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng (ngày bắt đầu, ngày kết thúc), đáp ứng của bệnh nhân hiện tại với thuốc (ổn định, tiến triển tốt, lành bệnh, xấu đi, thất bại).
Lưu ý: cần khai thác thông tin từ nhiều nguồn khác nhau để thu thập thông tin đầy đủ về toàn bộ các thuốc bệnh nhân dùng hiện tại, ngoài thuốc được kê trong đơn hay hồ sơ bệnh án, nên trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân để thu thập thêm thông tin về thuốc bệnh nhân dùng ngoài như thuốc không cần kê đơn (hạ sốt, giảm đau), thuốc đông y, thuốc bổ.....Vì những thuốc này có thể ảnh hưởng, tương tác với các thuốc được kê.
2. Đánh giá
2.1. Xác định các vấn đề sử dụng thuốc
Cần xác định chỉ định cho mỗi thuốc sử dụng. Các chỉ định của thuốc có thể nhằm chửa bệnh, phòng bệnh, làm chậm sự tiến triển của bệnh, bổ sung dinh dưỡng, giúp cho chẩn đoán xác định bệnh.
a. Xác định mục tiêu điều trị
Đối với mỗi chỉ định, cần xác định mục tiêu điều trị thường được đánh giá thông qua các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm rõ ràng, có thể đo lượng được, khả thi, quy định thời gian để đánh giá hiệu quả của thuốc đó (Hình 2). Mục tiêu điều trị cần thống nhất sau khi thảo luận cùng đội ngủ y tế và bệnh nhân. Bảng 1 trình bày ví dụ mục tiêu điều trị của một số chỉ định.
Ví dụ: nếu một bệnh nhân dùng ibuprofen để điều trị viêm khớp thì điều trị viêm khớp là chỉ định của ibuprofen còn mục đích điều trị của thuốc là làm giảm đau, sưng tấy khớp bị ảnh hưởng. Khi đánh giá hiệu quả của thuốc ibuprofen thì cần đánh giá hiệu quả giảm đau, giảm sưng tấy ở bệnh nhân này. Nhưng nếu một bệnh nhân khác dùng ibuprofen để điều trị đau nữa đầu, thì mục tiêu điều trị lúc này là làm giảm tần suất cũng như cường độ của cơn đâu nữa đầu của bệnh nhân.

5
Bảng 1. Chỉ định và mục tiêu điều trị
Chỉ định
Mục tiêu điều trị
Nhận xét
Tăng huyết áp
- Huyết áp tâm thu 115-140mmHg
- Huyết áp tâm trương 75- 90mmHg
<130/80 đối với bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận mạn
- Giảm huyết áp để giảm sự tổn thương của các cơ quan đích như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, tổn thương thận, bệnh mắt
-Đánh giá hiệu quả của thuốc hàng tháng trong vòng 3-6 tháng đầu.
Đái tháo đường
- Nổng nộ glucose máu:
Lúc đói: 80-120 mg/dL
2h sau ăn: 100-140 mg/dL
- HbA1C < 7%
- Kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ biến chứng mạch nhỏ như khả năng liền vết thương chậm, mờ mắt, đa niệu....và biến chứng mạch máu lớn như đột quỵ
Mất ngủ
Cải thiện triệu chứng như khó ngủ, duy trì giấc ngủ, mệt vào ban ngày, khả năng tập trung ban ngày
Hiệu quả an thần của thuốc nên phát huy tác dụng sau 1-2h.
b. Xác định các vấn đề sử dụng thuốc chính
Dựa trên các thông tin thu thập được ở trên, dược sĩ tiến hành xác định các vấn đề sử dụng thuốc (VĐSDT) của bệnh nhân một cách có hệ thống. Có thể sử dụng Phụ lục 2, Phụ lục 4 để giúp xác định các VĐSDT một cách hệ thống.
Xác định VĐSDT và nguyên nhân của VĐSDT đòi hỏi khả năng phán xét/đánh giá lâm sàng của dược sĩ. Không có "câu trả lời tuyệt đối đúng" cho câu hỏi liệu có VĐSDT hay không. Đó chỉ đơn giản là đánh giá lâm sàng từ gốc độ của một dược sĩ và là cơ sở để dược sĩ đưa ra quyết định cần phải làm gì.
Cần tìm, sử dụng các nguồn thông tin chuyên ngành phong phú, có độ tin cậy cao để phục vụ cho quá trình đánh giá, trao đổi với các đồng nghiệp khi cần.
b1. Liên quan đến chỉ định
Các VĐSDT liên quan đến chỉ định bao gồm:
- Thuốc được dùng mà không có chỉ định thích hợp: ví dụ bổ sung kali ở bệnh nhân có nồng độ kali trong máu bình thường
- Không dùng thuốc trong khi bệnh nhân có chỉ định cần dùng thuốc: ví dụ bệnh nhân cao huyết áp nhưng thuốc trị cao huyết áp lại không được kê cho bệnh nhân
- Lựa chọn thuốc không thích hợp với chỉ định (chống chị định, thuốc khác có hiệu quả-an toàn-kinh tế hơn): ví dụ dùng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy thận nặng để điều trị tăng huyết áp.
Khi xác định thuốc được chỉ định đúng thì mới có thể tiến hành rà soát các VĐSDT khác.

6
b2. Liên quan đến hiệu quả của thuốc
Bằng cách so sánh giữa mục tiêu điều trị mong đợi và kết quả điều trị hiện tại để xác định hiệu quả điều trị của một thuốc. Nếu một thuốc không hiệu quả, thì có thể có các VĐSDT sau:
- Lựa chọn thuốc không thích hợp với chỉ định
- Dùng liều thấp: ví dụ dùng kháng sinh liều quá thấp.
- Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn
- Cách dùng thuốc không phù hợp: ví dụ trộn lẫn hai thuốc tương kỵ với nhau để tiêm.
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: ví dụ bệnh nhân đái tháo đường type 1 quên tiêm insulin
b3. Liên quan đến độc tính của thuốc
Thuốc có thể gây nên các tác dụng có hại của thuốc, dị ứng, độc tính. Cần dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm bất thường và mối liên hệ nguyên nhân-hệ quả giữa thuốc và các dấu hiệu này để khẳng định. Đối với các phản ứng có hại, độc tính phụ thuộc vào liều dùng thuốc, thì việc đề nghị giảm liều dùng thuốc (giảm liều mỗi lần dùng, hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc) có thể giải quyết được vấn đề. Tuy nhiên, đối với các phản ứng có hại, độc tính nghiêm trọng không phụ thuộc vào liều dùng thuốc, thường thì có thể đòi hỏi phải thay thuốc hoặc điều trị hỗ trợ bằng các thuốc khác.
Các VĐSDT liên quan đến độc tính của thuốc
- Dùng liều quá cao: ví dụ dùng quá liều thuốc chống đông gây chảy máu tiêu hóa
- Thuốc gây ADR, dị ứng, độc tính
- Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn: ví dụ dùng thuốc NSAIDS phối hợp với thuốc chống đông máu gây chảy máu nghiêm trọng đường tiêu hóa
- Cách dùng thuốc không phù hợp: ví dụ tiêm thuốc trị ung thư đường tĩnh mạch nhưng bị thoát ra khỏi tĩnh mạch gây hoại tử.
b4. Liên quan đến tính kinh tế của thuốc
Bên cạnh tính hiệu quả, an toàn của thuốc, tính kinh tế của cũng cần cân nhắc vì nó có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân (ví dụ một bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường tăng huyết áp phải dùng thuốc trị đái tháo đường lâu dài nhưng khả năng kinh tế thì hạn chế).
Các VĐSDT liên quan đến tính kinh tế của thuốc có thể gồm:
- Lựa chọn thuốc không thích hợp với chỉ định: một thuốc khác có hiệu quả, an toàn tương tự hoặc hơn mà chi phí lại thấp hơn (ví dụ, thay thế thuốc biệt dược sang thuốc generic)
- Cách dùng thuốc không phù hợp: đường dùng thuốc không phù hợp (ví dụ thay đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm IV sang đường uống ở bệnh nhân có khả năng nuốt hồi phục)

7
Quá trình dùng một thuốc cho một chỉ định trên một bệnh nhân để đạt mục tiêu điều trị và các vấn đề sử dụng thuốc có thể gặp phải được tóm tắt trong Hình 1.
Hình 1. Quá trình dùng một thuốc cho một chỉ định trên một bệnh nhân để đạt mục tiêu điều trị và các vấn đề sử dụng thuốc có thể gặp phải
2.2. Phân loại vấn đề sử dụng thuốc theo mức độ quan trọng
Sau khi đã xác định các VĐSDT trên bệnh nhân, cần phân loại các VĐSDT theo mức độ quan trọng. Tùy theo mức độ nghiêm trọng, tính cấp tính, ý nghĩa của VĐSDT đối với bệnh nhân mà thứ tự ưu tiên và cách thức giải quyết là khác nhau.
Các câu hỏi cần trả lời:
- VĐSDT nào cần giải quyết ngay và VĐSDT nào có thể đợi ?
- VĐSDT nào cần liên lạc với đội ngũ y tế khác (bác sĩ, y tá, đồng nghiệp), bệnh nhân, gia đình bệnh nhân ?
Đối với bệnh nhân hiện tại không có VĐSDT cũng nên lập một kế hoạch chăm sóc dược và theo dõi để phòng VĐSDT và bảo đảm bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị.
3. Lập kế hoạch
Các câu hỏi cần đặt ra khi lập kế hoạch điều trị
- Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân là gì ?
- Vấn đề sử dụng thuốc là gì ? Can thiệp dược nào cần tiến hành ?
- Khi nào thì cần theo dõi và theo dõi những gì để xác định bệnh nhân có đạt mục tiêu điều trị hay không ? hay vấn đề sử dụng thuốc đã được giải quyết ? hiệu quả của can thiệp dược ?
Đối với hầu hết các hoạt động lâm sàng điều trị bệnh nhân thường dựa trên các chẩn đoán/bệnh lý. Tuy nhiên, trong thực hành chăm sóc dược, việc lập kế hoạch chăm sóc dược được tổ chức theo từng chỉ định điều trị của thuốc (ví dụ, giảm đau, viêm xoang, phòng loãng xương).
Đối với mỗi chỉ định, cần dựa trên mục tiêu điều trị để lập một kế hoạch riêng nhằm đạt mục tiêu đó. Mỗi chỉ định có thể yêu cầu dùng nhiều thuốc khác nhau, và các thuốc này được nhóm lại trong một kế hoạch riêng. Phân biệt, tách riêng chỉ định để điều trị cấp tính và chỉ
Dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm
Thay thuốc (3)
Cách dùng không đúng (6)
Tương tác thuốc (7)
Chỉ định
Chế phẩm thuốc
Chế độ dùng thuốc
Mục tiêu điều trị (Hiệu quả - An toàn - Kinh tế)
Bệnh nhân
Thêm thuốc (1)
Dừng thuốc (2)
Liều cao
(5)
Liều thấp 4)
Không tuân thủ điều trị (9)
ADR (8)
Theo dõi (10)

8
định để điều trị mạn tính. Các VĐSDT được xác đinh, miêu tả. Đối với mỗi VĐSDT, cần đề ra các giải pháp khác nhau để khắc phục. Sao đó, cần tổng hợp các kế hoạch riêng thành một kế hoạch chung tổng thể, thống nhất và tiến hành (Xem Phụ lục 5).
Các loại can thiệp dược
Tùy theo các VĐSDT xác định, mà dược sĩ có thể tiến hành các can thiệp dược khác nhau (Phụ lục 3), bao gồm:
3.1. Các can thiệp liên quan đến thuốc:
- Thêm thuốc
- Dừng thuốc
- Thay đổi thuốc
- Thay đổi liều (tăng liều, giảm liều)
- Thay đổi cách dùng thuốc (đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng)
- Đề nghị theo dõi (các xét nghiệm lâm sàng, sinh hóa)
3.2. Các can thiệp liên quan trực tiếp bác sĩ, cán bộ y tế khác
Trong một số trư ờng hợp, cần liên lạc, trao đổi, thảo luận với bác sĩ, cán bộ y tế khác để gi ải quyết VĐSDT. Tuy nhiên, tùy theo từng tình huống và cách thức phối hợp hoạt động giữa từng bác sĩ - dược sĩ mà xác định loại can thiệp dược nào cần trao đổi và loại can thiệp dược nào dược sĩ có thể tiến hành mà không cần liên lạc với bác sĩ, cán bộ y tế khác.
3.3. Các can thiệp liên quan trực tiếp đến bệnh nhân
- Tư vấn thông tin dùng thuốc cho bệnh nhân
+ Về chế độ dùng thuốc: đối với bệnh nhân có chế độ dùng thuốc phức tạp (dùng nhiều thuốc, đường dùng khác nhau) hoặc bệnh nhân có nguy cơ tuân thủ điều trị thấp (kém trí nhớ, người già, học thức thấp) thì có thể lập một biểu mẫu "Hướng dẫn chế độ dùng thuốc" (Phụ lục 7) phát cho bệnh nhân.
+ Về quản lý ADR
+ Về tuân thủ điều trị
+ Về theo dõi, tái khám
- Giáo dục bệnh nhân
- Giới thiệu bệnh nhân cho cán bộ y tế/cơ sở y tế khác
4. Tiến hành
Sau khi kế hoạch chăm sóc dược đã được xây dựng, dược sĩ tiến hành thực hiện.
5. Lưu trữ/theo dõi can thiệp dược
Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, các can thiệp dược đã tiến hành cần được lưu trữ một cách hệ thống, chuẩn hóa, dễ hiểu, dễ truy cập, dễ theo dõi. Lưu trữ can thiệp dược nên được tiến hành độc lập, tách rời với quá trình lưu trữ khác được thực hiện bởi bác sĩ, y tá, và nên

9
được bổ sung vào hồ sơ bệnh án chung của bệnh nhân. Mẫu lưu can thiệp dược trình bày ở Phụ lục 6.
Đồng thời tiến hành theo dõi tính hiệu quả, an toàn, kinh tế của kế hoạch chăm sóc dược đó. Dựa trên những kết quả theo dõi thu được sau đó mới có thể giúp khẳng định là kế hoạch chăm sóc dược đã tối ưu hay chưa, và có những VĐSDT phát sinh hay không, có cần những can thiệp dược mới hay không.
Những thông tin mới thu thập được qua quá trình lưu trữ/theo dõi bệnh nhân sẽ bổ sung vào hồ sơ thông tin điều trị của bệnh nhân, để tiến hành xem xét sử dụng thuốc tiếp theo cho bệnh nhân. Toàn bộ quá trình xem xét sử dụng thuốc thực hiện bởi dược sĩ được tóm tắt trong Hình 2.
Hình 2. Quá trình xem xét sử dụng thuốc
Thu thập thông tin
- Đơn thuốc/bệnh án
- Trao đổi với BN, CBYT
- Tài liệu chuyên môn
Đánh giá
- Xác định Mục tiêu điều trị
- Xác định VĐSDT
- Phân loại VĐSDT theo tầm quan trọng
Lên kế hoạch
- Can thiệp dược
+ Lq đến thuốc
+ Lq đến BN
+ Lq đến CBYT
Tiến hành
- Trao đổi với BN
-Trao đổi với CBYT
Lưu trữ CTD
Theo dõi
BN

10
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH NHÂN THÔNG TIN DƯỢC SĨ
Họ và tên
Khoa:
Điện thoại:
Email:
Điện thoại:
THÔNG TIN BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
Họ và tên
Khoa:
Điện thoại:
Email:
Điện thoại:
THÔNG TIN CƠ BẢN CỦA BỆNH NHÂN
Họ và tên:
Ng ày sinh (tuổi):
Giới:
Cân nặng:
Chiều cao:
Dân tộc:
Học vấn:
Nghề nghiệp:
Tình trạng bảo hiểm:
Địa chỉ:
Điện thoại:
Email:
Tiền sử bệnh:
Bệnh lý:
Phẫu thuật:
Khác: Tiền sử bệnh của gia đình: Chế độ ăn uống:
Ăn kiêng, chế độ ăn bổ sung đặc biệt:
Hút thuốc:
Uống rượu:
Vận động: Tiền sử dị ứng, phản ứng có hại, nhu cầu đặc biệt khác
Dị ứng thuốc (thuốc, thời gian, phản ứng: mề đay, sốc, nôn, thiếu máu)
Dị ứng khác (môi trường, thức ăn):
Tiền sử bị phản ứng có hại của thuốc (thuốc, thời gian, biểu hiện):

11
Nhu cầu đặc biệt khác (tàn tật, mù chữ, thai, cho con bú)
Tiền sử sử dụng kháng sinh (trong vòng 3 tháng gần đây)
Tiền sử tiêm chủng Tuân thủ điều trị (quên uống thuốc, không muốn dùng thuốc, vấn đề kinh tế...)
Tiền sử dùng thuốc
Thuốc kê đơn, thuốc không cần kê đơn, dược liệu, thuốc đông y
Chỉ định
Thuốc
Chế độ liều
Ngày bắt đầu
Đáp ứng
(hiệu quả-an toàn)
Lý do nhập viện:
Các dấu hiệu sống cơ bản
Nhiệt độ:
Mạch:
Huyết áp:
Mạch:
Mắt, tai, mũi, họng:
Tim mạch
Huyết học
Hô hấp:
Tiêu hóa:
Da:
Nội tiết:
Thận-tiết niệu:
Gan:
Cơ xương khớp:
Thần kinh:
Tâm thần:
Bệnh nhiễm khuẩn

12
Cơ quan sinh dục
Kết quả xét nghiệm:
Sinh hóa
Công thức máu
Dịch/ Điện giải
Na K Cl HCO3 Ca Ma P
Creatinin
Mỡ máu
TC LDL HDL TG
Nước tiểu
Xét nghiệm kh ác
Hình ảnh
Siêu âm/nội soi
Khác
Vi khuẩn Xét nghiệm khác
Chỉ định và thuốc dùng hiện tại:
Thuốc kê đơn, thuốc không cần kê đơn, dược liệu, thuốc đông y
Chỉ định
Thuốc
Chế độ liều
Ngày bắt đầu
Ngày kết thúc
Đáp ứng
(hiệu quả-an toàn)

13
PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
VĐSDT
Miêu tả
1. Thêm thuốc
2.1. Chỉ định chưa được điều trị : Bệnh nhân hạ kali máu mà không được bổ sung kali
2.2. Phòng bệnh : Bổ sung acid folinic ở bệnh nhân dùng methotrexate để phòng ADR
2.3. Phối hợp hiệp lực
2. Dừng thuốc
1.1. Không có chỉ định: Kê thuốc trị hen ở bệnh nhân không bị hen
1.2. Thuốc trùng lặp: Kê hai biệt dược giảm đau cùng chứa hoạt chất paracetamol
1.3. Chỉ định không cần dùng thuốc : Kê thuốc trị đái tháo đường uống ở bệnh nhân đái tháo đường ở giai đoạn đầu có thể kiểm soát chỉ bằng cách thay đổi lối sống (ăn uống, vận động)
1.4. Điều trị một ADR có thể tránh được : Kê levodopa để điều trị dấu hiệu Parkinson, là ADR khi dùng valproic acid để điều trị động kinh. Trong khi ADR có thể tránh được bằng cách thay bằng thuốc trị động kinh khác.
1.5. Thời gian điều trị quá dài những không gây tích lũy thuốc
3. Thay thuốc
3.1.Thuốc không có trong danh mục của bệnh viện/quầy thuốc
3.2. Thuốc không phù hợp với khuyến cáo điều trị : Kê thuốc kháng histamin điều trị ngứa do tăng bilirubin ở bệnh nhân tắc mật
3.3. Thuốc bị chống chỉ định : Kê thuốc kháng beta giao cảm ở bệnh nhân bị hen
3.4. Thuốc khác có hiệu quả, an toàn tương tự nhưng chi phí rẻ hơn : Thay biệt dược bằng thuốc generic
4. Liều thấp
4.1. Liều mỗi lần dùng thấp
4.2. Thời gian điều trị ngắn : Kháng sinh được khi 5 ngày trong khi cần kê 10 ngày
5. Liều cao
5.1. Liều mỗi lần dùng cao : Không giảm liều colchicine ở bệnh nhân suy thận
5.2. Thời gian điều trị quá dài gây tích lũy thuốc
6. Cách dùng thuốc không thích hợp
8.1. Dạng bào chế thuốc không thích hợp
8.2. Đường dùng thuốc không thích hợp
8.3. Thời điểm dùng thuốc không thích hợp
8.4. Các pha chế không thích hợp (trộn lẫn, dung môi, tương kỵ)
8.5. Thiếu thông tin như liều dùng, đường dùng...
7. Tương tác thuốc
6.1. Tương tác thuốc-thuốc
6.2. Tương tác thuốc-thức ăn
6.3. Tương tác thuốc-xét nghiệm/chẩn đoán
8. Tác dụng có hại của thuốc, dị ứng, độc tính
7.1. Tác dụng có hại: thuốc gây ADR ngay tại liều bình thường
7.2. Dị ứng: thuốc gây biểu hiện dị ứng, không phụ thuộc liều
7.3. Độc tính: quá liều thuốc gây biểu hiện độc tính trên bệnh nhân
9. Không tuân thủ điều trị
9.1. Không hiểu hướng dẫn dùng thuốc
9.2. Không thể dùng thuốc (vd, không nuốt được)
9.3. Không muốn dùng thuốc
9.4. Quên
9.5. Thuốc quá đắt
9.6. Thuốc không có
10. Theo dõi điều trị
Bệnh nhân không được chỉ định theo dõi điều trị thích hợp: xét nghiệm sinh hóa, nồng độ thuốc, theo dõi lâm sàng

14
PHỤ LỤC 3. DANH MỤC CÁC CAN THIỆP DƯỢC
Can thiệp dược
Miêu tả
A. Liên quan đến thuốc
1. Thêm thuốc
Thêm một thuốc mới
2. Dừng thuốc
Dừng một thuốc mà không thay thế bằng thuốc khác
3. Thay đổi thuốc
Thay đổi sang một thuốc khác
4. Thay đổi liều
Tăng liều
Giảm liều
Tăng thời gian điều trị
Giảm thời gian điều trị
5. Tối ưu
Đường dùng
Thời điểm dùng
Thời gian dùng
Cách pha chế
Cung cấp thông tin
6. Đề nghị theo dõi
Các xét nghiệm lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa
Đo nồng độ thuốc
B. Liên quan trực tiếp đến bệnh nhân
7. Tư vấn thông tin dùng thuốc cho bệnh nhân
+ Về chế độ dùng thuốc
+ Về phát hiện, xử lý ADR
+ Về tuân thủ điều trị
+ Về theo dõi, tái khám
8. Giáo dục bệnh nhân
Chương trình tổ chức trao đổi sâu với bệnh nhân, giúp bệnh nhân đạt được những kĩ năng cần thiết để tự quản lý việc sử dụng thuốc
9. Giới thiệu bệnh nhân cho cán bộ y tế/cơ sở y tế khác
Tư vấn cho bệnh nhân liên lạc với cán bộ y tế/cơ sở y tế khác thích hợp
C. Liên quan trực tiếp đến cán bộ y tế
10. Cung cấp thông tin khi được cán bộ y tế hỏi
11. Chủ động liên hệ với cán bộ y tế để trao đổi về các VĐSDT và CTD

15
PHỤ LỤC 4. BIỂU MẪU GIÚP RÀ SOÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC Thuốc và chỉ định Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Phụ lục 2) Can thiệp dược (Phụ lục 3) Thêm thuốc (1) Dừng thuốc (2) Thay thuốc (3) Liều (4, 5) Cách dùng (6) TTT (7) ADR (8) Kh ông TT ĐT (9) Theo dõi (10)
Chỉ định 1
Thuốc A1
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Thuốc A2
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Thuốc A3
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Chỉ định 2
Thuốc B1
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Thuốc B2
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Thuốc B3
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Chỉ định 3
Thuốc C1
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
Thuốc C2
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:

16
PHỤ LỤC 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DƯỢC
A. Kế hoạch riêng cho từng chỉ định
1. Chỉ định 1
a. Tóm tắt
b. Mục đích điều trị:
c. Vấn đề liên quan đến thuốc cần giải quyết
VĐSDT1:
VĐSDT2:
d. Can thiệp dược
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
2. Chỉ định 2
a. Tóm tắt
VĐSDT3:
VĐSDT4:
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
3. Chỉ định 3

17
a. Tóm tắt
VĐSDT5:
VĐSDT6:
Lq thuốc:
Lq CBYT:
Lq BN:
B. Kế hoạch chăm sóc dược tổng thể
1. Đánh giá mức độ quan trọng của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:
VĐSDT cần tiến hành ngay:
VĐSDT có thể tiến hành sau:
2. Can thiệp dược với CBYT
Liên hệ với cán bộ y tế (bác sĩ, y tá, đồng nghiệp) để thảo luận về các VĐSDT quan trọng và các hướng giải quyết. Theo dõi quyết định cuối cùng của cán bộ y tế (đồng ý hay từ chối, lý do).
3. Can thiệp dược với bệnh nhân
Chuẩn bị các thông tin cần cung cấp cho bệnh nhân liên quan đến
a. Về chế độ dùng thuốc:
Giải thích về chỉ định, thuốc, liều dùng, cách dùng, những thay đổi về chế độ dùng thuốc. Có thể cung cấp Biều mẫu "Hướng dẫn sử dụng thuốc" (Phụ lục 7) đối với bệnh nhân có chế độ dùng thuốc phức tạp khi xuất viện.
b. Về phòng, phát hiện, xử lý ADR:
Các yếu tố nguy cơ làm xuất hiện ADR, dấu hiệu ADR tiêu biểu, cách xử lý
c. Về tuân thủ điều trị:
+ Giải thích về bệnh và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

18
+ Các xử lý khi bệnh nhân quên dùng thuốc
d. Về theo dõi, tái khám
+ Giải thích bệnh nhân về các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả, an toàn của thuốc
+ Giải thích về những trường hợp nào thì cần tái khám.
4. Lưu can thiệp dược
Sau khi tiến hành kế hoạch chăm sóc dược cho bệnh nhân cần lưu các can thiệp dược đề ra để giải quyết các vấn đề sử dụng thuốc theo mẫu Phụ lục 6. Lưu cả những can thiệp dược không được bác sĩ chấp nhận.

19
PHỤ LỤC 6. PHIẾU GHI NHẬN CAN THIỆP DƯỢC
Ngày can thiệp: Số kí hiệu của phiếu
Khoa: Bệnh viện:
Họ và tên dược sĩ can thiệp:
Thông tin bệnh nhân:
Họ và tên: Tuổi: Giới: Cân nặng: Chiều cao:
Tổng quan:
Thuốc liên quan:
Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:
Can thiệp dược:
Ý kiến của bác sĩ:
Chấp nhận □ Từ chối □ Không rõ □

20
PHỤ LỤC 7. HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DÙNG THUỐC
(Lưu ý: hướng dẫn này không thay thế đơn thuốc ) Thuốc (Bà Nguyễn Thị A, 56 tuổi) Thời điểm dùng thuốc Chú ý Mục đích điều trị Bữa ăn Buổi ăn sáng Buổi ăn trưa Buổi ăn tối Thuốc Trước Trong Sau Trước Trong Sau Trước Trong Sau
NEORAL 100 mg
1v
1v
Khoảng cách giữa hai lần dùng là 12h. Cách dùng giống nhau giữa các lần.
Thuốc ức chế miễn dịch để điều trị ung thư máu
FLUCONAZOLE 200 MG
2 viên
Phòng nhiễm nấm
AMOXICILLINE 500 MG
1 viên
1 viên
1 viên
Uống trong hoặc sau bữa ăn
Phòng nhiễm khuẩn
INEXIUM 20 mg
1 viên
Bảo vệ dạ dày
ZOLCTDDEM (Stilnox®) 10 mg
1v
Uống trước khi đi ngủ
Nếu mất ngủ
LOPERAMIDE 2 MG
2 viên nhộng/lần sau lần tiêu chảy đầu tiên, sau đó 1 viên/lần sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng cho đến khi phân thàn h khuôn được (tối đa 8 viên/ngày)
Nếu tiêu chảy
MAGNESIUM
1 viên
1 viên
Uống trong bữa ăn
Bổ sung magie
PARACETAMOL 1 G
1 viên mỗi 6h (tối đa 4 viên/jour)
Nếu đau hoặc sốt AUGMENTIN 1g 1g 1g 1g Dùng khi nhiệt độ > 38,5°C. Dừng AMOXCILLINE khi đã dùng AUGMENTIN. CIFLOX 500mg 1viên 1viên
Soạn bởi Dược sĩ Trần Văn X.

21
PHỤC LỤC 8. DANH SÁCH CÁC CHỈ ĐỊNH THÔNG DỤNG
1. Tăng huyết áp
2. Tăng liCTDd máu
3. Đái tháo đường
4. Loãng xương
5. Bổ sung vitamin/chế độ dinh dưỡng
6. Viêm mũi dị ứng
7. Viêm thực quản
8. Trầm cảm
9. Triệu chứng hậu mãn kinh
10. Đau do viêm khớp
11. Suy tuyến giáp
12. Mất ngủ
13. Hen
14. Lo lắng
15. Đau
16. Rối loạn nhịp tim
17. Đau đầu
18. Bệnh tim thiếu máu
19. Loãng
20. Nhồi máu cơ tim
21. Đau thắt ngực
22. Táo bón
23. Đột quỵ não
24. Đau lưng
25. Suy tim sung huyết

22
Tài liệu tham khảo
1. Robert J. Cipolle et al. (2004). Pharmaceutical Care Practice - The Clinicain's Guide 2rd.
2. American Pharmacists Association and the National Association of Chain Drug Stores Foundation (2008). Medication Therapy Management in Pharmacy Practice - Core Elements of an MTM Service Model Version 2.0.
3. Northern Health and Social Services Board (2003). A Guide to Patient Medication Review.
4. Allenet B, Bedouch P, Rose FX, Escofier L, Roubille R, Charpiat B, et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists' interventions. Pharm World Sci. 2006 Aug;28(4):181-8.
5. Gimenez F. et al (2008). Pharmacie clinique et thérapeutique 3rd.
6. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990 Mar;47(3):533-43.

Xem xét sử dụng thuốc v1

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Xem xét sử dụng thuốc v1

More from HA VO THI

Xem xét sử dụng thuốc v1