Ca lâm sàng hen phế quản trên đối tượng bệnh nhân không thuộc đối tượng đặc biệt

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
HEN PHẾ QUẢN
1

2. NỘI DUNG BÁO CÁO
1. Chẩn đoán xác định kèm mức độ
2. Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị
3. Phác đồ , kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn bùng phát
4. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn kiểm soát.
2

3. 1. Chẩn đoán xác định kèm mức độ
Thông
tin
chủ
quan
(S)
 Tiền sử bệnh: HPQ 1 năm, đã từng nhập
viện 1 lần/ năm trước.
 Tiền sử gia đình: Bố và Anh trai có tiền sử
HPQ.
 Tiền sử dùng thuốc: sử dụng Ventolin xịt,
không dùng Flixotide thường xuyên theo chỉ
định.
 Tiền sử dị ứng: không có gì đặc biệt.
 Lối sống: tiếp xúc dị nguyên (mỹ phẩm,
lông chó, khí lạnh)
Bệnh nhân nữ; 24 tuổi; cao 1,59 m; nặng 48 kg.
3

4. 1. Chẩn đoán xác định kèm mức độ
Thông tin chủ quan (S)
 Ho, hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi, có cơn
khó thở về sáng sớm, sử dụng salbutamol xịt
hàng ngày.
 Khó thở tăng dần, xịt salbutamol và
Fluticasone nhiều lần nhưng không đỡ.
 Tỉnh giấc ban đêm do ho và khó thở 3 lần/
tháng.
4

5. Thông Tin Khách Quan (O)
Thăm khám lâm sàng
Ngồi cúi người về trước để thở, vã mồ hôi. Nói từng từ.
Tần số thở 30 lần/ phút. Mạch 125 lần/ phút. PEF 140 L/ phút
(47%)
Tri giác kích thích. Nghe có tiếng ran rít – ngáy lan tỏa 2 bên.
Cận Lâm sàng
X-Quang: có
hình ảnh tăng
thể tích phổi.
Chỉ số khí máu:SpO2 88%. PaO2 : 65
mmHg (75 - 100).PaCO2 : 46 mmHg (35 -
45). pH : 7, 33 (7,35 – 7,45).5

6. Kết luận:
Cơn HPQ
bùng phát
trên nền
HPQ mạn
tính
Chẩn đoán xác
định
Mức độ
nặng 
Chuyển
cấp cứu
6

7. Diễn biến sau khi
nhập viện điều trị
Giờ thứ 2:SpO2 90%, PEF 180 L/ phút
(60%)
Ngày thứ 2: SpO2 95%, PEF 250 L/
phút (83%)
Ngày thứ 3: không còn khó thở, SpO2
95%, PEF 325 L/ phút (108%).
Ngày thứ 4: Xuất viện.
7

8. 2. Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị trên
bệnh nhân
BN không có các bệnh mắc kèm khác, chức năng gan
thận bình thường.
BN không nằm trong những đối tượng đặc biệt: PNCT,
viêm mũi – viêm xoang, béo phì, trào ngược thực
quản,…
Tiền sử dị ứng thuốc: Không.
BN không tuân thủ điều trị.
Chưa từng có cơn hen đe dọa tính mạng phải dùng ống
thông hay máy thở.
BN không uống rượu và không hút thuốc.
8

9. 3. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn bùng
phát
- Ngày đầu: (HDCĐ và XT Hồi sức tích cực,
BYT, trang17; GINA 2016 – bảng 10)
+ Thở Oxy 1 – 2 l/ phút đạt SpO2> 90%.
+ Dùng Salbutamol khí dung 5mg/ 20 phút
x 3 lần liên tiếp.
+ Corticoid tiêm tĩnh mạch:
Methyprednisolon 80mg tiêm tĩnh mạch
chậm ngay lập tức.
9

10. Đánh giá sau 1
giờ, nếu chưa cắt
được cơn hen
phế quản nặng
Giờ
thứ
2
+ Dùng Salbutamol khí
dung 5mg/ 20 phút x 3
lần liên tiếp.
+ Thêm Ipratropium
khí dung 0,5mg cách 4
giờ/ lần.
Theo
dõi dấu
hiệu
sinh
tồn
3. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn bùng
phát
10

11. Ngày
thứ 2
+ Thở Oxy 1 – 2 l/ phút
đạt SpO2> 90%.
+ Dùng Salbutamol khí
dung 5mg cách 4h/ 1 lần
+ Ipratropium khí dung
0,5mg – 4 giờ/ lần.
+ Corticoid tiêm tĩnh
mạch: Methyprednisolon
40mg/ ngày tiêm tĩnh
mạch chậm.
Bệnh nhân
đáp ứng tốt
với điều trị.
3. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn bùng
phát
11

12. Ngày
thứ 3
Dùng Salbutamol khí
dung 5mg/ cách 4h/ 1 lần
+ Ipratropium khí dung
0,5mg – 2 lần/ ngày.
+ Corticoid đường uống:
Prednisolon 5mg x
1mg/kg/ ngày (8-10 viên
uống vào buổi sáng)
(BVBM – trang 373;
GINA 2016 – bảng 10)
Bệnh
nhân tiến
triển tốt
Xem xét
Xuất
Viện
3. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể giai đoạn bùng
phát
Ngày thứ 4:
Bệnh nhân
ổn, xuất viện.
12

13. Phác đồ, thuốc thay thế + liều dùng + kế hoạch, cách theo
dõi điều trị các thuốc đó.
Nếu trong trường hợp hết
thuốc salbutamol đột xuất
thì sử dụng Terbutalin
(Bricanyl) nang khí dung
5mg x 3 lần/ ngày.
(BVBM – trang 373; HDCĐ và XT
Bệnh Hô hấp, BYT 2012 – Trang 95)
13

14. 4. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể và theo dõi
điều trị ở giai đoạn kiểm soát
Phác đồ và thuốc ưu tiên điều trị trong
phác đồ + liều dùng + kế hoạch, cách
theo dõi điều trị các thuốc đó.
- Tình trạng xuất viện:
+ Cải thiện triệu chứng, không còn khó
thở.
+ SpO2 95%.
+ PEF 325 L/Phút.
Bệnh nhân xuất viện  Điều trị tiếp
đợt bùng phát  Hẹn bệnh nhân sau
1 tuần tái khám (GINA 2014, trang
35) .
- Phác đồ điều trị vẫn trong giai đoạn
đợt bùng phát (7 ngày).
14

15. 4. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể và theo dõi điều trị ở
giai đoạn kiểm soát
Kiểm soát cơn
hen trong giai
đoạn bùng phát
- ICS liều trung bình/
cao + SABA khi cần:
+ Flixotide (fluticason)
125 µg: Xịt 2 nhát x 3
lần/ ngày.
+Ventolin evohaler 100
µg: 1 – 2 nhát xịt/ lần,
khi cần (tối đa không
quá 8 nhát 1 ngày).
+ Corticoid đường
uống: Prednisolon 5mg
x 1mg/kg/ ngày (8-10
viên uống vào buổi
sáng)
- Theo dõi tác dụng phụ gây nấm miệng,
khàn tiếng ở dạng hít Flixotide (vì
corticoid gây nấm miệng nếu không súc
họng sau khi hít).
- Theo dõi đáp ứng điều trị: kỹ thuật hít
thuốc và tuân thủ điều trị (Vì 2 dạng
này, kỹ thuật hít đúng sẽ quyết định
quan trọng đến hiệu quả điều trị).
- Theo dõi hiệu quả:
+ BN có thể tự theo dõi hiệu quả thông
qua sự thay đổi về triệu chứng: ho, khó
thở, giới hạn hoạt động, đờm. Có thể tự
đánh dấu vào bãng theo dõi sử dụng
thuốc và tính số lần tái phát các triệu
chứng.
+ Tình trạng tốt hơn: tần suất và mức
độ các triệu chứng trên giảm đi.
+ Tình trạng xấu hơn: cần sử dụng
thuốc cắt cơn thường xuyên hơn so với
bình thường  liên hệ bác sĩ.
15

16. Sau 7 ngày
điều trị.
Đánh giá
bệnh nhân
hết triệu
chứng bùng
phát, chuyển
qua giai
đoạn điều trị
kiểm soát
(bậc 3)
- ICS liều trung bình/
cao + SABA khi cần:
(GINA 2014, trang 30,
bảng 3.4)
+ Flixotide (fluticason)
125 µg: Xịt 2 nhát x 2-
3 lần/ ngày.
+ Ventolin evohaler 100
µg: 1 – 2 nhát xịt/ lần,
khi cần (tối đa không
quá 8 nhát 1 ngày)
- Theo dõi các tác dụng
không mong muốn: bồn
chồn, khó ngủ, hồi hộp, vã
mồ hôi, khàn tiếng, gây nấm
họng.
 Hướng dẫn bệnh nhân
xúc miệng sau khi xịt
Flixotide
4. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể và theo dõi điều trị ở
giai đoạn kiểm soát
16

17. 4. Phác đồ, kế hoạch điều trị tổng thể và theo dõi
điều trị ở giai đoạn kiểm soát
Tái khám sau 1 tháng điều trị ra viện:
- Xem lại đáp ứng:
+ Triệu chứng.
+ Tác dụng phụ của thuốc?
+ Tự đo PEF tại nhà của bệnh nhân.
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 4 tuần(Bảng 2.2 GINA 2014, trang 17) :
+ Triệu chứng lên cơn hen 2 lần/ tuần?
+ Có đêm nào thức giấc do hen không?
+ Có hạn chế hoạt động do hen không ?
+ Cần thuốc cắt cơn 2 lần/ tuần?
Kiểm soát tốt  Tiếp tục cho đơn điều trị như trên (theo đơn 1 tháng) trong
vòng 3 tháng, sau3 tháng tái khám lại  đánh giá lại bệnh nhân, kiểm soát theo
phác đồ trong 3 tháng tiếp theo. Tái khám đánh giá lại bệnh nhân, xem xét hạ
bậc nếu bệnh nhân đã kiểm soát tốt các triệu chứng trong 6 tháng qua.
(Bảng 3.5 – GINA 2014, trang 31).
17

18. Các biện pháp không dùng
thuốc
18

19. Các biện pháp không dùng thuốc
- Hướng dẫn phân biệt thuốc cắt cơn
(Ventolin) và thuốc kiểm soát triệu chứng
(Flixotide).
* Lập kế hoạch hành động Hen: Cung cấp kế
hoạch hành động hen phù hợp với mức độ
kiểm soát hen và tình trạng sức khỏe, để
bệnh nhân biết cách nhận biết và xử trí khi
bệnh hen xấu đi.
* Tư vấn tự theo dõi hen tại nhà:
- Tự theo dõi triệu chứng: Khó thở thường
xuyên? Số lần sử dụng thuốc trong ngày?
Thuốc có đáp ứng hay không?
- Khuyên bệnh nhân nên mua lưu lượng đỉnh
kế là dụng cụ đo lưu lượng thở ra đỉnh (PEF)
để tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh tại nhà và
đánh giá kết quả điều trị.
19

20. Các biện pháp không dùng thuốc
20

21. 21