More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Model Dokumentasi Keperawatan Orchitis
Similar to Model Dokumentasi Keperawatan Orchitis (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (12)
Model Dokumentasi Keperawatan Orchitis
- 1. Model Dokumentasi Keperawatan POR ‘Orchitis’ Oleh : Rizky Aidatul Islami 16.124 IC
- 2. 1. Data Dasar Pengkajian : Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 28 tahun Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMEA Alamat : Jl. Dr. Wahidin Keluhan : Pasien mengatakan sakit di bagian buah zakar sebelah kiri Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada buah zakar sebelah kiri sejak tadi malam, badan terasa demam, terasa sakit perut sebelah kiri menjalar ke pinggang, kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSUD. Soedarsono untuk pemeriksaan lebih lanjut
- 3. Riwayat penyakit masa lalu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak mempunyai pernyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV) dan tidak mempunyai penyakit menurun (DM, Hipertensi, Asma) Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak ada yang mempunyai pernyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV) dan tidak ada yang mempunyai penyakit menurun (DM, Hipertensi, Asma) Hasil Laboratorium : Darah lengkap Hemoglobin : 13,4 g/dl (L) Hematokrit : 42% Jumlah lekosit : 9,4 10³/ul Jumlah eritrosit : 4,75 10³/ul Jumlah trombosit : 372 10³/ul Hitung jenis Limfosit : 21,4% Netrofil : 75,3% (H)
- 4. 2. Daftar Masalah - Masalah fisiologi : Tidak bisa melakukan aktivitas, hanya tidur di bed - Masalah sosiokultural : Tidak bisa berkumpul dengan teman, tetangga karena tidak nyaman karena adanya benjolan No. Tanggal Masalah Di identifikasi oleh Keterangan 1. 12-12-2016 Nyeri akut Dokter 2. 12-12-2016 Hipertermi Perawat 3. 12-12-2016 Gangguan eliminasi urine Perawat 4. 12-12-2016 Gangguan rasa nyaman Perawat
- 5. 3. Daftar Awal Rencana Asuhan a. Diagnostic Orchitis b. Therapeutic Injeksi cefriaxone 2 x 1 gr Injeksi keterolac 3 x 30 mg Injeksi ranitidine 2 x 50 mg Infus RL 20 tpm c. Patient education Injeksi cefriaxone : Antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri. Disuntik di intravena dengan dosis 2 x 1 gr Injeksi keterolac : Golongan obat non-streroidal anti-inflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu mengurangi bengkak, nyeri atau demam. Disuntik di intravena dengan dosis 3 x 30 mg
- 6. Injeksi ranitidine : Untuk menurunkan produksi asam lambung dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung. Disuntik di intravena dengan dosis 2 x 50 mg Infus RL : Sumber elektrolit Dengan 20 tpm
- 7. No. Tanggal Diagnosa NOC NIC 1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit Status kenyamanan fisik -intake makanan dari cukup ter ganggu menjadi se dikit terganggu -intake cairan dari sedikit terganggu menjadi tidak ter ganggu -suhu tubuh dari 37ºC menjadi 36ºC -Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat -Inisiasi dan pertahan kan perangkat suhu tubuh secara terus menerus dengan tepat -Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Tingkat nyeri -nyeri yang dilapor kan dari cukup berat menjadi sedang -Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat -Catat riwayat kesehatan dan riwayat alergi pasien
- 8. -panjangnya episode nyeri dari cukup berat menjadi sedang -ekspresi nyeri wajah dari cukup berat menjadi sedang -kehilangan nafsu makan dari sedang menjadi ringan -tekanan darah dari 120/50 mmHg menjadi 100/60 mmHg -Cek rute pemberian obat pada label obat -Cek tanggal kadaluwarsa obat/cairan yang akan dimasukkan -Siapkan peralatan yang dibutuhkan dalam pemberian obat -Encerkan obat- obatan dari ampul/vial dengan tepat -Berikan obat-obatan intravena dengan kecepatan yang tepat 3. Gangguan eliminasi urine berhubungan Eliminasi urine -pola eliminasi dari cukup terganggu -Tentukan obat apa yang diperlukan, dan dikelola menurut
- 9. dengan infeksi saluran kemih menjadi sedikit terganggu -jumlah urine dari banyak terganggu menjadi sedikit terganggu resep dan/atau protokol -Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai -Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi -Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan tepat 4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit Status kenyamanan : psikospiritual -kesejahteraan psikologis dari cukup terganggu -Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/
- 10. menjadi sedikit terganggu -konsep diri dari cukup terganggu menjadi sedikit terganggu -kecemasan dari banyak terganggu menjadi sedikit terganggu Durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus -Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat -Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasi kan rencana monitor -Berkolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim medis
- 11. 4. Progress Note Data Dasar Daftar Masalah Catatan Perkembangan DS : Pasien mengatakan badan terasa demam DO : TTV : S : 37ºC TD : 120/50 mmHg RR : 20x/menit N : 82x/menit Hipertermi S : Pasien mengatakan badan terasa demam O : TTV : S : 37ºC TD : 120/50 mmHg RR : 20x/menit N : 82x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Menentukan terapi pengobatan dengan tim medis untuk menurunkan demam I : Kolaborasi dengan tim medis telah dilakukan, pasien mendapat terapi injeksi keterolac 3 x 30 mg sehari E : Suhu badan turun dari 37ºC menjadi 36ºC
- 12. DS : Pasien mengatakan sakit pada buah zakar sebelah kiri menjalar ke perut sebelah kiri bawah tembus pinggang P : saat digerakkan Q : cekot-cekot R : buah zakar kiri T : berulang DO : - wajah grimace - skala nyeri 5 - testis kiri>kanan, 7 cm>5 cm Nyeri akut S : Pasien mengatakan sakit pada buah zakar sebelah kiri menjalar ke perut sebelah kiri bawah tembus pinggang P : saat digerakkan Q : cekot-cekot R : buah zakar kiri T : berulang O : - wajah grimace - skala nyeri 5 - testis kiri>kanan, 7 cm>5 cm A : Masalah teratasi sebagian P : Menentukan terapi pengobatan dengan tim medis untuk mengurangi nyeri I : Kolaborasi dengan tim medis telah dilakukan, pasien mendapat terapi injeksi cefriaxone 2 x 1 gr sehari dan injeksi keterolac 3 x 30 mg sehari
- 13. E : Nyeri berkurang, dari skala 5 menjadi 2 DS : Pasien mengatakan ada benjolan pada buah zakar sebelah kiri sejak tadi malam DO : - bengkak pada scrotum - urine yang keluar sedikit (900 ml/hari) Gangguan eliminasi urine S : Pasien mengatakan ada benjolan pada buah zakar sebelah kiri sejak tadi malam O : - bengkak pada scrotum - urine yang keluar sedikit (900 ml/hari) A : Masalah teratasi sebagian P : Menentukan terapi pengobatan dengan tim medis untuk mengurangi bengkak I : Kolaborasi denagn tim medis telah dilakukan, pasien mendapat terapi injeksi keterolac 3 x 30 mg sehari E : Bengkak pada scrotum berkurang, urine yang keluar berangsur normal, dari 900 ml/hari menjadi 1.400 ml/hari
- 14. DS : Pasien mengatakan ketidaknyamanan saat beraktivitas karena adanya benjolan DO : - bengkak pada scrotum Gangguan rasa nyaman S : Pasien mengatakan ketidaknyamanan saat beraktivitas karena adanya benjolan O : - bengkak pada scrotum A : Masalah teratasi sebagian P : Menentukan terapi pengobatan dengan tim medis untuk mengurangi bengkak I : Kolaborasi denagn tim medis telah dilakukan, pasien mendapat terapi injeksi keterolac 3 x 30 mg sehari dan kompres air hangat E : Bengkak pada scrotum berkurang
- 15. Terima Kasih