Mg myasthenia gravis

16/10/2015 1
8ο Συνέδριο Πανελλήνιας Ένωσης
Σπανίων Παθήσεων - Ίδρυμα Ευγενίδου

Myasthenia Gravis
Βαριά Μυασθένεια
16/10/2015 2
Μάριος Ανδρέου
Παιδίατρος
Διευθυντής Κέντρου Παιδιατρικής Μέριμνας

16/10/2015 4
Myasthenia Gravis
1. Ιστορία
2. Επιδημιολογία
3. Ανατομία
4. Παθοφυσιολογία
5. Κλινική Εικόνα
6. Εργ. Έλεγχος
7. Θεραπεία
8. Πρόγνωση

ΙΣΤΟΡΙΚΑ
 17ος αιώνας: 1η αναφορά
 1930: απόδειξη για κάποια ατέλεια της
νευρομυικής σύναψης
 1960: υπόθεση για αυτοάνοσο νόσημα
 1970: επιβεβαίωση της υπόθεσης
από τους J. Patrick και J. Lindstrom
16/10/2015 6

Επιδημιολογικά
• Συχνότητα 1-7 σε 10,000
• Όλες τις ομάδες ηλικιών
• Γυναίκες 20-30’s
• Άνδρες 40-60’s
• Γ:Α--- 3:2
16/10/2015 7

16/10/2015 8
Η Μυασθένεια (MG) μπορεί να
εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία

Η Μυασθένεια (MG) είναι μια μετα-συναπτική
διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης
Είναι μια αυτοάνοση πάθηση, στην οποία:
 συγκεκριμένα αυτοαντισώματα στρέφονται προς
διαφορετικές πρωτεΐνες στην κινητική τελική πλάκα
 η αυτοάνοση επίθεση οδηγεί σε μειωμένη απόκριση
στην ακετυλοχολίνη που απελευθερώνεται από τα
νεύρα
 η διαταραχή της νευρομυϊκής διαβίβασης επιφέρει
μυϊκή αδυναμία και κόπωση
16/10/2015 9
Ορισμός

16/10/2015 15
Παθοφυσιολογία
e
a
a
d
b

Η Μυασθένεια (MG) είναι μια πάθηση της νευρομυϊκής σύναψης
Η νευρομυϊκή σύναψη (ΝΜΣ) είναι
ένας πολύ σημαντικός κόμβος στον
οποίο το νευρικό ερέθισμα
μετατρέπεται σε σύσπαση των
μυών
Στη ΝΜΣ το άκρο του κινητικού νεύρου βρίσκεται απέναντι από τη μυϊκή μεμβράνη.
Στην απόληξη του νεύρου υπάρχουν κυστίδια με ακετυλοχολίνη και η μυϊκή μεμβράνη
πτύσσεται σε πολλές συναπτικές πτυχές, αυξάνοντας κατά πολύ την έκτασή της. Η
ιδιαίτερη αυτή περιοχή της μυϊκής μεμβράνης στη ΝΜΣ ονομάζεται «τελική κινητική
πλάκα».
16/10/2015 16
ea adb
Όταν το νευρικό ερέθισμα φτάσει στη
νευρική απόληξη, ένας υψηλός αριθμός
συναπτικών κυστιδίων ανοίγουν
ταυτόχρονα (απελευθερώνεται μεγάλη
ποσότητα ακετυλοχολίνης στο σημείο
της σύναψης)

• Η δέσμευση της ακετυλοχολίνης από τους υποδοχείς της έχει ως αποτέλεσμα τη
διάνοιξη ιοντικών καναλιών
• Η τεράστια εισροή νατρίου προκαλεί μια τοπική εκπόλωση («δυναμικό της
τελικής πλάκας» - ΔΤΠ)
• Αν το ΔΤΠ είναι αρκετά μεγάλο, τότε παράγεται ένα δυναμικό ενεργείας με
επακόλουθη σύσπαση των μυών
• Στο τέλος η ακετυλοχολίνη μεταβολίζεται από την ακετυλο-χολινεστεράση
Νευρομυϊκή διαβίβαση
e
a
a
d
b
Ακετυλοχολίνη
(Ach)
Νάτριο (Na+)
16/10/2015 17

Ο υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνο στη Μυασθένεια
e
a
a
d
b
Ακετυλοχολίνη
(Ach)
Δομή του υποδοχέα ακετυλοχολίνης
(AChR)
Σημείο
πρόσδεσης
Αντισωμάτων
(Ab)
Βασικές επιδράσεις των αντισωμάτων
που δρουν ενάντια στον υποδοχέα
ακετυλοχολίνης
- υπερβολική εκφύλιση του υποδοχέα
- λύση της μετασυναπτικής μεμβράνης
μέσω του συμπληρώματος
Απώλεια υποδοχέων
ακετυλοχολίνης και
απλοποίηση της
μετασυναπτικής μεμβράνης
16/10/2015 18

16/10/2015 19

Διαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασης
Αυτοάνοσες:
Βαριά Μυασθένεια (MG)
Μυασθενικό σύνδρομο «Lambert-Eaton»
Σύνδρομα υπερδιέγερσης των περιφερικών
νεύρων
Τοξικές:
Τοξίνες (a- και b-νευροτοξίνες):
- που προέρχονται από βακτηρίδια
- που βρίσκονται σε δηλητήρια
Φαρμακευτικές και δηλητηριώδεις ουσίες
Εκ γενετής:
Συγγενή Μυασθενικά Σύνδρομα
16/10/2015 21

Κλινική εικόνα
οφθαλμική
γενικευμένη
16/10/2015 22

16/10/2015
23
• Η αδυναμία μυών προσώπου,
υπάρχει πάντα
Βλεφαρόπτωση και αμφοτερόπλευρη
αδυναμία μυών προσώπου
Κλινική Εικόνα
Οφθαλμικής Μυασθένειας

15% ocular
Generalized MG
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
Αρ.Ασθενών Ηλικία εμφάνισης (χρόνια)
M
F
Α
Γ
Οφθαλμική
Γενικευμένη Μυασθένεια
16/10/2015 24
Οφθαλμικής Μυασθένειας

16/10/2015
26
• Μυϊκές αδυναμίες
– Αδυναμία μυών προσώπου
– Αδυναμία μυών του τραχήλου
– Αδυναμία μυών άκρων
– Αδυναμία μυών αναπνευστικού
– Αδυναμία μυών όρασης

16/10/2015
27
• Αδυναμία μυών του προσώπου
– της υπερώας
• Ένρινη φωνή, ρινική παλινδρόμηση
• Δυσκολία μάσησης
• Αδυναμία μυών κάτω γνάθου, μπορεί να οδηγήσει σε ανοικτό
στόμα.
• Δυσκολίες κατάποσης και εισροφήσεις τροφών
• Ανέκφραστο πρόσωπο
– του τραχήλου
• Οι καμπτικοί μύες προσβάλλονται περισσότερο από τους
εκτείνοντες.

16/10/2015
28
• Μυϊκή αδυναμία άκρων
– Τα άνω άκρα προσβάλλονται συχνότερα από τα κάτω
άκρα.

16/10/2015
29
• Αδυναμία μυών του αναπνευστικού
– Μυϊκή αδυναμία των μεσοπλεύριων μυών καθώς
και του διαφράγματος, μπορεί να οδηγήσει σε
υποαερισμό και σε επείγουσα κατάσταση.
(μυασθενική κρίση)
– Αδυναμία των φαρυγγικών μυών μπορεί να
προκαλέσει αδυναμία αναπνοής

16/10/2015
30
• Οφθαλμική αδυναμία μυών
– Ασσύμετρη
– Βλεφαρόπτωση
– Διπλωπία

16/10/2015
31
• Συνυπάρχοντα Αυτοάνοσα Νοσήματα
– Υπερθυρεοειδισμός
• Στο 10-15% των ασθενών
– Ρευματοειδής αρθρίτιδα
– Σκληρόδερμα
– Ερυθηματώδης Λύκος

Ο θύμος αδένας και ο ρόλος του
στη μυασθένεια
16/10/2015
32

Η Μυασθένεια με αντισώματα κατά του
υποδοχέα ακετυλοχολίνης
συχνά συνδέεται με μεταβολές στο θύμο αδένα
• Η υπερπλασία του θύμου αδένα είναι πολύ συνηθισμένη στη
μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία
• Ένα 10-15% των ασθενών έχει θύμωμα, που συνήθως εμφανίζεται σε
μυασθένεια που ξεκινά μεταξύ της 5ης - 7ης δεκαετίας ζωής του
ασθενούς
• Ο θύμος αδένας θεωρείται ότι παίζει ρόλο στην παθογένεση της
Μυασθένειας και η θυμεκτομή εφαρμόζεται ως θεραπεία της πάθησης
16/10/2015 33

Υπερπλασία του θύμου σε μυασθένεια που
εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία
Ο υπερπλαστικός θύμος θεωρείται το σημείο
δυσανεξίας των υποδοχέων ακετυλοχολίνης, όπου
ξεκινά η παραγωγή των αντισωμάτων που δρουν
εναντίον τους.
Η θυμεκτομή έχει συνήθως ικανοποιητικά
αποτελέσματα σε μυασθένεια που ξεκινά σε νεαρή
ηλικία:
- κλινική βελτίωση
- μείωση του ορού των αντισωμάτων που
δρουν εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης
Βλαστικό
κέντρο
Αγγεία
16/10/2015 34

Το θύμωμα είναι ένας αργά αναπτυσσόμενος όγκος που βρίσκεται στα
επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα.
Ποικίλλει εμφανώς σε μέγεθος και σημείο εμφάνισης.
Όταν είναι δυνατή, η αφαίρεσή του συνιστάται σε ασθενείς με
θύμωμα.
Ο ρόλος που παίζει το θύμωμα στη
Μυασθένεια δεν είναι ακόμα ξεκάθαρος.
- η θυμεκτομή είναι λιγότερο αποτελεσματική
ως θεραπεία από ό,τι σε ασθενείς με
υπερπλασία του θύμου
- η μυασθένεια μπορεί να εμφανιστεί ακόμα
και μετά τη θεραπεία του θυμώματος
16/10/2015 35
Μυασθένεια με θύμωμα

Αντισώματα
16/10/2015 38

Αντισώματα έναντι του υποδοχέα
ακετυλοχολίνης υπάρχουν:
• στο 50% των ασθενών με οφθαλμική
μυασθένεια
•στο 85-90% των ασθενών με γενικευμένη
μυασθένεια (σχεδόν το 100% των περιπτώσεων με
θύμωμα) οφθαλμική μυασθένεια
Σε μυασθένεια αρνητική στα αντισώματα
έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης
παρατηρείται:
- Μυασθένεια με αντισώματα
έναντι της κινάσης (MuSK) που
πρόκειται για μια ξεχωριστή κατηγορία
της πάθησης
- οροαρνητική μυασθένεια - SNMG
(χωρίς αντισώματα με τις συνήθεις
διαγνωστικές μεθόδους)
Αυτός ο τύπος μυασθένειας φαίνεται να
ανήκει στην ίδια κατηγορία με τη
μυασθένεια με αντισώματα έναντι του
υποδοχέα ακετυλοχολίνης:
- οφθαλμική ή γενικευμένη
- συχνά συνδέεται με υπερπλασία του
θύμου αδένα
Χωρίς
αντισώματα
Με
αντισώματα
Γενικευμένη Μυασθένεια
Οφθαλμική
Με
θύμωμα
16/10/2015 39
1.Αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης

2. Αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK)
MuSK (ειδική πρωτεΐνη των μυών, κινάση):
• είναι ένα συστατικό του υποδοχέα αγγρίνης
• αλληλεπιδρά με την αγγρίνη και τη ραψίνη
• είναι απαραίτητη για τη συγκρότηση υποδοχέων
ακετυλοχολίνης στους εμβρυικούς και στους
ενήλικους μύες
Περιοχή:
Εξω-κυτταρική
Δια-μεμβρανική
Ενδο-κυτταρική
Αγγρίνη
Ραψίνη
16/10/2015 40

Κλινική Ταξινόμηση
16/10/2015 43

Η έκταση και η εξέλιξη της
μυασθένειας αποτελούν
σημαντικές παραμέτρους για την
επιλογή κατάλληλης θεραπείας
Ταξινόμηση κατά Όσερμαν
Ομάδα 1 Οφθαλμική Μυασθένεια
Ομάδα 2A Ήπια Γενικευμένη
Ομάδα 2B Μέτρια Γενικευμένη
Ομάδα 3 Οξεία Βαριά Γενικευμένη
Ομάδα 4 Πολύ Βαριά Γενικευμένη
Ομάδα I Οφθαλμική Μυασθένεια
Ομάδα II Ήπια Μυασθένεια
II α Εμφανής στους μύες των
άκρων και του άξονα
II β Εμφανής στους βολβώδεις
μύες
Ομάδα III Μέτρια Μυασθένεια
III α
III β
Ομάδα IV Βαριά Μυασθένεια
IV α
IV β
Ομάδα V Αναπνευστική κρίση
Ταξινόμηση MGFA (Jaretzki, 2000)
16/10/2015 44

16%
23%
34%
16%
11%
Ocular
grade II
grade III
grade IV
grade V
Βαθμός I Οφθαλμική
Βαθμός II Ήπια: εμφανής αδυναμία στους μύες των άκρων (IIα) ή στους
βολβώδεις μύες (IIβ)
Βαθμός III Μέτρια (IIIα/IIIβ)
Βαθμός IV Βαριά (IVα/IVβ: λήψη τροφής μέσω ρινογαστρικού σωλήνα)
Βαθμός V Αναπνευστική κρίση
Κλινική Ταξινόμηση του MGFA
Jaretzki, 2000
Οφθαλμική
Βαθμός ΙΙ
Βαθμός ΙΙΙ
Βαθμός IV
Βαθμός V
16/10/2015 45

Διαφορική Διάγνωση
 Σύνδρομο μυασθένειας Lambert-Eaton
 Οφθαλμοφαρυγγική μυϊκή δυστροφία
 ΣΚΠ
 Guillain-Barré syndrome
 Αλλαντίαση
 Σύνδρομα του στελέχους
 Γλοιώματα του εγκεφαλικού στελέχους
 Νόσο του θυρεοειδούς
 Σαρκοείδωση και νευροπάθεια
 Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση
 Θρόμβωση βασικής αρτηρίας
 Σύνδρομο Σηραγγώδους κόλπου
 Δερματομυοσίτιδα
 Συγγενή μυασθενικά σύνδρομα
 Ναρκωτικά / Αντιβιοτικά
16/10/2015 47

Διαγνωστική προσέγγιση
16/10/2015
48

Εργαστηριακός Έλεγχος
16/10/2015 49

Εργαστηριακός Έλεγχος
Αντισώματα έναντι του Ach R - 85% ασθενών
– Μόνο στο 50% με οφθαλμική αδυναμία
– Η παρουσία τους είναι διαγνωστική της MG
– Αρνητικά αποτελέσματα ΔΕΝ αποκλείουν την MG
– Τα επίπεδα τους δεν συσχετίζονται με την σοβαρότητα της MG
– Πτώση των αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας συσχετίζεται με κλινική βελτίωση.
Αντισώματα έναντι της πρωτείνης MuSK
– 40% of Ach R Ab negative patients with generalised MG
– Rarely in AchR Ab positive patients,ocular weakness.
Anti – Striated muscle antibody
Anti-lioprotein-related protein4(LRP4) antibody
Antistriational antibody
Ηλεκτροδιαγνωστικό Τεστ
Ice Pack Test
Ιστολογικά Ευρήματα
Α/α θώρακα
CT θώρακα
MRI εγκεφάλου και οφθαλμών
Τεστ EDROPHONIUM (Test Ακετυλοχολινεστεράσης)
16/10/2015 50

16/10/2015 51
Edrophonium test
πριν μετά

Μπλοκάρει τη δράση της ακετυλοχολινεστεράσης
16/10/2015 52
Edrophonium test

Μπλοκάρει τη δράση της ακετυλοχολινεστεράσης
• Edrophonium
• Other is neostigmine –for long assesssment.
Edrophonium –rapid onset,short duration
• To be used only in clinical features suggestive of MG ,but
negative Ab
• Initially IV dose of 2 mg of EDROPHONIUM –if definite
improvement occurs it is positive,no change additional 8 mg.
WHY TWO DOSES?
• Nausea,diarrhea,salivation,fasciculation,syncope,bradycardia.
• Have 0.6 mg ATROPINE
False positive ---AML
False negative results also do occur.
16/10/2015 53
Edrophonium test

Θεραπεία
16/10/2015 54

θεραπεία
Συμπτωματική θεραπεία
Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης (πυριδοστιγμίνη – Mestinon)
– Αυξάνουν τα επίπεδα ακετυλοχολίνης
Ανοσοκατασταλτική θεραπεία
– Αναστέλλει την εξάπλωση των λεμφοκυττάρων και την παραγωγή
αντισωμάτων
Θυμεκτομή
• Σε ασθενείς με υπερπλασία του θύμου
– Αφαιρεί την πιθανή αιτία αυτο-ευαισθησίας έναντι των υποδοχέων
ακετυλοχολίνης και τη σχετική αιτία παραγωγής αντισωμάτων έναντι του
υποδοχέα ακετυλοχολίνης
• Σε ασθενείς με θύμωμα
– Αφαιρεί τον εν δυνάμει επιθετικό όγκο
Βραχυπρόθεσμες θεραπείες
Πλασμαφαίρεση
- Αφαιρεί τα αντισώματα του ορού και τις κυτταροκίνες
Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη
– Παρεμβαίνει στην παραγωγή και τη δραστηριότητα των αντισωμάτων
16/10/2015 55

Βασικές αρχές της θεραπείας
Χρόνια αυτοάνοση πάθηση
ένδειξη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (ΑΚ)
Η ΑΚ θεραπεία έχει διαμορφώσει την πρόγνωση και το
παρελθόν της Μυασθένειας
Ωστόσο, η ΑΚ θεραπεία δεν εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς:
• Αυτογενής ύφεση στο 10 - 20%
• Ήπιες κλινικές μορφές της πάθησης
• Ύφεση που προκλήθηκε από τη θυμεκτομή
Προσδιορίζει την
πορεία της νόσου
16/10/2015 56

1. Συμπτωματική θεραπεία με Αναστολείς
Ακετυλοχολινεστεράσης
 Πρωταρχική θεραπεία
 Αν και συνήθως είναι αποτελεσματική, η θεραπεία με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης
παρέχει σταθεροποίηση της ασθένειας σε μια μειονότητα των ασθενών (20-30%)
 Στους ασθενείς με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών, συνήθως δεν είναι
αποτελεσματική και είναι πιθανόν να προκαλέσει μεγαλύτερη αδυναμία
 Διαφορετική αντίδραση σε κάθε ασθενή
 Παρενέργειες στους μουσκαρινικούς/νικοτινικούς υποδοχείς
 Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει χολινεργική κρίση
Οι Αναστολείς ΑκετυλοΧολινεστεράσης δεν εμποδίζουν
τη σύνθεση αντισωμάτων
16/10/2015 57

2. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία
 Εφαρμόζεται στο 70-80% των ασθενών
 Ενδείκνυται με την παρουσία έντονης αδυναμίας, όταν δεν
επιτυγχάνεται έλεγχος των συμπτωμάτων με αναστολείς
Ακετυλοχολινεστεράσης, σε συνδυασμό με θυμεκτομή ή ως
εναλλακτική θεραπεία
 Αποτελεσματική σε > 80% των περιπτώσεων
Έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία της ασθένειας
Κύρια μειονεκτήματα:
• Μη συγκεκριμένα
• Απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία (διακυμάνσεις κατά τη ρύθμιση της
θεραπείας ή διακοπή της)
• Ενδεχόμενες σοβαρές παρενέργειες
16/10/2015 58

• Κορτικοστεροειδή
– Πρεδνιζόνη, Πρεδνιζολόνη
• Κυτταροστατικά φάρμακα
– Αζαθειοπρίνη, Μυκοφαινολάτη μοφετίλ,
Κυκλοφωσφαμίδη, Μεθοτρεξάτη
• Αναστολείς Καλσινευρίνης
– Κυκλοσπορίη Α, Τακρόλιμους
• Ριτουξιμάμπη (μονοκλωνικό αντίσωμα)
16/10/2015 59
Ανοσοκατασταλτικά Φάρμακα

Ποια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξω
και γιατί;
Η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται από:
• τη σοβαρότητα, την κατανομή και το ρυθμό εξέλιξης της αδυναμίας
• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πάθησης
• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή (ηλικία, τρόπος ζωής,
σχετικές καταστάσεις)
Ο αρχικός στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της αδυναμίας όσο το
δυνατό περισσότερο και όσο το δυνατό πιο γρήγορα, ειδικά όταν
επηρεάζονται οι στοματοφαρυγγικοί και οι αναπνευστικοί μύες.
Έπειτα ο κύριος στόχος είναι η μείωση των φαρμάκων στη μικρότερη
δυνατή δόση συντήρησης με το μέγιστο ευεργετικό αποτέλεσμα
(ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων).
Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν συνήθως την πρωταρχική θεραπεία χάρη
στα γρήγορα αποτελέσματα που έχει από την έναρξή της
Για μακροχρόνια θεραπεία, προτιμάται συνδυασμός διαφόρων θεραπειών
ώστε να επιτευχθεί μείωση των φαρμάκων
16/10/2015 60

Σε ασθενείς με οφθαλμική μυασθένεια, η χορήγηση πρεδνιζόνης σε
χαμηλές δόσεις αποτελεί την πρωταρχική θεραπεία
Θεραπεία στη γενικευμένη μυασθένεια
• Ως πρωταρχική θεραπεία συνήθως συνιστώνται κορτικοστεροειδή
Πρεδνιζόνη 0,8 – 1,5 mg/kg ημερησίως σταδιακή αλλαγή σε
θεραπεία ανά δεύτερη ημέρα προοδευτική μείωση των
δόσεων
• Η θεραπεία με στεροειδή μπορεί αρχικά να προκαλέσει επιδείνωση
της μυασθένειας που μπορεί να αποφευχθεί ή να αντιμετωπιστεί
αποτελεσματικά με πλασμαφαίρεση ή με χορήγηση ενδοφλεβίων
ανοσοσφαιρινών
• Σε μακροχρόνια θεραπεία, συνήθως παρατηρούνται παρενέργειες
Σε ασθενείς που χρειάζονται μεγάλες δόσεις συντήρησης συνιστάται
ο συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φτωχών σε στεροειδή
Ανοσοκατασταλτική θεραπεία - Κορτικοστεροειδή
16/10/2015 61

Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
Σήμερα στη μυασθένεια χρησιμοποιούνται διαφόρων ειδών ανοσοκατασταλτικά
Αυτά τα φάρμακα έχουν αξιοσημείωτα αποτελέσματα και συντελούν στη σταθερή
βελτίωση της πορείας της ασθένειας στους περισσότερους ασθενείς,
συμπεριλαμβανομένων και αρκετών από εκείνους που δεν ανταποκρίνονται
ικανοποιητικά σε θεραπεία με στεροειδή ή στη θυμεκτομή.
Μειονεκτήματα:
• καθυστέρηση εμφάνισης βελτίωσης
• πιθανόν σοβαρές παρενέργειες
Τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να αποτελούν μονοθεραπεία ή να
χορηγούνται σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη.
Ο συνδυασμός με άλλη θεραπεία έχει καλύτερα θεραπευτικά
αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες.
16/10/2015 62

Αζαθειοπρίνη (1η επιλογή)
– αρχική δόση: 2,5 - 3 mg /κιλό βάρους ημερησίως
– δόση συντήρησης 1 mg /κιλό βάρους
Κυκλοσπορίνη A:
– αρχική δόση: 3 - 5 mg /κιλό βάρους ημερησίως
– δόση συντήρησης: 2 - 3 mg/ κιλό βάρους ημερησίως
Μυκοφαινολάτη μοφετίλ:
– 2 - 2,5 γρ. /ημερησίως
Τακρόλιμους:
– αρχική δόση : 3 - 4 mg / ημερησίως
– δόση συντήρησης: 1 - 2 mg / ημερησίως
Κυκλοφωσφαμίδη (ίδιες δόσεις με την Αζαθειοπρίνη)
Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
16/10/2015 63

Νέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες
Ριτουξιμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που μειώνει τον
αριθμό των Β λεμφοκυττάρων
– 375 mg /m2 ενδοφλεβίως κάθε εβδομάδα και για 4
εβδομάδες
– 1 γρ. σε 2 εγχύσεις σε διάστημα 2 εβδομάδων
16/10/2015 64

3. Θυμεκτομή
Σε ασθενείς με θύμωμα
Στη γενικευμένη Μυασθένεια, με αντισώματα έναντι του υποδοχέα
ακετυλοχολίνης, με εμφάνιση σε νεαρές ηλικίες:
– Θετικά αποτελέσματα στο 78 - 87% των περιπτώσεων, με ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό
ύφεσης
Η ένδειξη για εφαρμογή θυμεκτομής είναι αμφιλεγόμενη στην:
 Βρεφική μυασθένεια (έλαχιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή θυμεκτομής)
 Μυασθένεια με εμφάνιση σε μεγαλύτερες ηλικίες (μέγιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή
θυμεκτομής)
 Οφθαλμική μυασθένεια
 Μυασθένεια αρνητική σε αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (ειδικά σε
ασθενείς με αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών)
Για να εφαρμοστεί η θυμεκτομή απαιτείται σταθεροποίηση
των συμπτωμάτων της Μυασθένειας
16/10/2015 65

4. Βραχυπρόθεσμες θεραπείες
Πλασμαφαίρεση
Διαδικασία θεραπείας: 3 - 6 αφαιρέσεις κάθε δεύτερη ημέρα
• αποτελεσματική στο 90% των περιπτώσεων
• μικρή διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης
Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG)
Διαδικασία θεραπείας: 2 γρ. ανά κιλό βάρους για 2 ημέρες ανά 5
ημέρες
• Αποτελεσματική στο 80% των περιπτώσεων
• Μεγαλύτερη διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης (συγκριτικά
με την πλασμαφαίρεση)
Η πλασμαφαίρεση και η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη
εφαρμόζονται:
• ως αντιμετώπιση περιόδων επιδείνωσης
• ως προετοιμασία για θυμεκτομή
Το αποτέλεσμά τους είναι προσωρινό και η εφαρμογή τους δεν
αντικαθιστά τη φαρμακολογική ανοσοκατασταλτική θεραπεία
16/10/2015 66

Αναστολείς Ακετυλο-
Χολινεστεράσης
Πρεδνιζόνη
(25-50mg κάθε δεύτερη ημέρα)
Μη ικανοποιητική
αντίδραση
Προοδευτική μείωση δόσης στην
«ελάχιστη αποτελεσματική δόση»
ή διακοπή
Μη ικανοποιητική αντίδραση ή
(συχνότερα) υψηλή δόση συντήρησης
Εξετάζεται η χορήγηση συνδυασμού
ανοσοκατασταλτικών
Θυμεκτομή
Διάγνωση θυμώματος
16/10/2015 67
Οφθαλμική μυασθένεια

Μυασθένεια ήπιας μορφής – ενδείξεις για θυμεκτομή
(θύμωμα, εμφάνιση μυασθένειας σε νεαρή ηλικία)
Αναστολείς
Ακετυλοχολινεστεράσης,
θυμεκτομή
Ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων
Ανοσοκατασταλτική
θεραπεία (ΑΚ)
Συμπτώματα έντονης
αδυναμίας
Μυασθένεια μέτριας/ βαριάς μορφής – ένδειξη για
θυμεκτομή
Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης,
ΑΚ θεραπεία, πλασμαφαίρεση,
ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη
Θυμεκτομή
Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης σε ασθενείς με μυασθένεια ήπιας μορφής
ΑΚ θεραπεία σε περιπτώσεις με συμπτώματα έντονης αδυναμίας
Πλασμαφαίρεση, Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη για την αντιμετώπιση περιόδων
επιδείνωσης της ασθένειας
ΑΚ θεραπεία
Όταν δεν ενδείκνυται θυμεκτομή (μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη
ηλικία, μυασθένεια με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών)
Γενικευμένη μυασθένεια
16/10/2015 68

 Η Βαριά Μυασθένεια είναι μία από τις καλύτερα αντιμετωπίσιμες
ασθένειες και, παρά το ότι οι σημερινές θεραπείες έχουν κάποιους
περιορισμούς, έχουν βελτιώσει σημαντικά την πορεία της νόσου.
 Ωστόσο, η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και ενέχει τον
κίνδυνο παρενεργειών. Συνεπώς, απαιτείται συνεχής συνεργασία
μεταξύ ασθενή και θεράποντος ιατρού.
 Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να επέλθει ύφεση. Όμως, η
μυασθένεια είναι μια εμφανώς ετερογενής νόσος και υπάρχουν πολλοί
παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την αντίδραση του κάθε
οργανισμού στη θεραπεία.
 Ο αποτελεσματικός έλεγχος της ασθένειας με καμία ή ελάχιστες
παρενέργειες θεωρείται αναμφισβήτητα επιτυχία της θεραπείας.
16/10/2015 69
Εκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειας

Η μυασθένεια στα παιδιά
3 τύποι μυασθένειας στα παιδιά:
 Συγγενής Μυασθένεια
 Σπανιότατη κατάσταση.
 Κληρονομείται με το υπολειπόμενο σωματικό χαρακτήρα.
 Ξεκινά από τον πρώτο χρόνο για όλη τη ζωή.
 Παροδική νεογνική μυασθένεια.
 10-20% των παιδιών από πάσχουσες μητέρες μπορεί να έχουν παροδική
μορφή μυασθένειας, εξαιτίας των αντισωμάτων της μητέρας.
 Διαρκεί λίγες εβδομάδες
 Χωρίς αυξημένο ρίσκο στην ενήλικο ζωή.
 Νεανική Μυασθένεια
 Τυπική νόσος σε νεαρά κορίτσια.
 10% των ασθενών είναι νεανικής μορφής μυασθένεια.
16/10/2015 72

Φάρμακα που επιδεινώνουν την Μυασθένεια
Anti-infective Agents Cardiovascular Agents Other Agents
Aminoglycosides Propranolol Chloroquine
Ampicillin Verapamil Corticosteroids
Ciprofloxacin Quinidine “d-penicillamine”
Erythromycin Procainamide Phenytoin
Imipenem Propafenone Mydriatics
Kanamycin Acebutolol Trihexyphenidyl
Pyrantel Practolol Interferon
Timolol Trimethadione
Oxyprenolol
16/10/2015 84

Συνυπάρχοντα Αυτοάνοσα Νοσήματα
1. Hashimoto’s θυρεοειδίτιδα / θυροτοξίκωση
• Παρατηρείται στο 5-10% των ασθενών με MG
• Η αδυναμία μπορεί να μην βελτιωθεί μόνο με
θεραπεία για την MG όταν συνυπάρχει
υπερθυρεοειδισμός.
2. Ρευματοειδή αρθρίτιδα
3. Σκληρόδερμα
4. Ερυθηματώδης Λύκος,
5. Sjӧgren syndrome,
6. Νοσήματα του Συνδετικού Ιστού
7. Αντισώματα αντικαρδιολιπίνης
8. Πολυομυοσίτιδα
16/10/2015 85

Πρόγνωση
• Η αθεράπευτη Μυασθένεια έχει 25-31%
θνητότητα
• Η θεραπεύσιμη Μυασθένεια έχει 4%
θνητότητα
– Μόνο το 16% των ασθενών με οφθαλμικά
συμπτώματα στην έναρξη της νόσου,
παραμένουν να έχουν μόνο οφθαλμικά
συμπτώματα και μετά από 2 χρόνια.
16/10/2015 86

Αριστοτέλης Ωνάσης :
Ο πιο γνωστός Έλληνας μυασθενής
16/10/2015 88

16/10/2015 91

Mg myasthenia gravis

More Related Content

What's hot

Similar to Mg myasthenia gravis

More from ΜΑΡΙΟΣ ΑΝΔΡΕΟΥ

Mg myasthenia gravis