MENENJİT
Dr. Emine ALP
Santral Sinir Sistemi (SSS) infeksiyonları genelde nadir görülmektedir. Nadir
görülmelerine karşın ciddi hastalıklardır ve bunlarla karşılaşıldığı zaman hızlı tanı ve tedavi
gereksinimi vardır. SSS infeksiyonları çabuk ilerleyip, kalıcı nörolojik hasar oluşturabilirler.
BEYİN, MENİNKSLER VE KAFATASININ İLİŞKİLERİ
Beyin, beyin omurilik sıvısı içinde asılı durumdadır ve üzerini üç tabakadan oluşmuş
meninksler sarmıştır: Piamater ve araknoid (leptomeninks), duramater (pakimeninks). Pia ile
araknoid arasında beyin omurilik sıvısı (BOS) ile dolu subaraknoidal boşluk bulunur. Normal
koşullarda kafatası içindeki tek meningeal aralık subaraknoidal boşluktur. Bu aralıkta oluşan
infeksiyon leptomeninksin beyin ve beyin sapını saran bütün yüzeyine yayılabilir ve Lusckha-
Magendie deliklerinden de geçerek ventrikülit oluşturabilir. Bu leptomenenjit sırasında
intrakranial basınç belirgin şekilde artmaktadır. Mikroorganizmaların hemen hepsi (özellikle
kapsüllü bakteriler) leptomenenjit oluşturma kapasitesine sahiptir.
İNFEKSİYON AJANLARININ SSS‘NE GEÇİŞ YOLLARI
İnfeksiyon ajanlarının çoğu SSS’ne hematojen yayılım ile veya venler içinde infekte
trombuslerin geriye doğru yayılımı ile ulaşırlar. Kandan gelen bakteri ve virüslerin SSS’ne geçişi
muhtemelen koroid pleksus, meninks ve beyin kılcal damarları aracılığı ile olmaktadır.
Tüberküloz menenjit genelde subepandimal ve submenenjial granulomdan subaraknoidal
boşluğa basilin aktarılması ile gelişir. İntrakranial, epidural veya subdural infeksiyonlar ge-
nellikle venöz kaynaklıdır ancak bazen mikroorganizmaların kemikteki yayılımını takip edebilir.
Spinal epidural ve subdural infeksiyonlar çoğunlukla bakteriyemi sonucu oluşur. Beyin apseleri
arteriyel veya venöz kaynakli olabilir.
SSS’nin kendi lenfatik sistemi yoktur, fakat spinal epidural aralıkta lenfatikler bulunur ve
2.
retrofarengeal, arka mediastinalveya retroperitoneal aralıkların infeksiyonları bu lenfatikler yolu
ile spinal epidural apseler oluşturabilir. Deneysel koşullarda mikrooganizmaların periferik
sinirlerin içinde lenfatiklerden subaraknoidal aralığa girdiği gösterilebilmiştir ancak infeksiyonun
bu yolla yayılışı klinik olarak hiçbir zaman gösterilememiştir.
Deneysel olarak sinirleri saran Schwann hücrelerinde virüslerin ürediğinin gösterilmesi
sinir sistemi infeksiyonunun nörotropik yayılma ile olabileceğine dikkati çekmiştir. Klinik
koşullarda nörotropizm sadece H.simplex, H.zoster ve kuduz için önem taşımaktadır.
AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLER
Beyin ve spinal kordonu çevreleyen pia ve araknoid zarın imflamasyonuna menenjit denir.
İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulması ile kan-beyin
bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve lökositlerin beyin omurilik sıvısına geçmesi
kolaylaşır. %10- %60 ölümle sonuçlanabilecek, akut ve ciddi serebral infeksiyon tablosu ortaya
çıkar. Hemen her bakteriyel menenjitli hastada az veya çok beyin parankiması da hastalığa
iştirak edebilir ve ventrikülit gelişebilir. Menenjit, erken tanı ve erken tedavinin son derece
önemli olduğu bir hastalıktır. Saatlerin önemi vardır. Hızla başlanan uygun antibiyotik tedavisi
ile ölüm oranını azaltmak ve komplikasyonsuz iyileşme sağlamak mümkündür.
ETİYOLOJİ
Akut bakteriyel menenjitlerin %80-%85 kadarından 3 bakteri sorumludur. Bunlar
Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae ve Haemophilus influenzae’dır. Geriye kalan
%15-%20 içerisinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Esherichia coli, B grubu streptokoklar (Streptococcus agalactiae), Serratia marcescens,
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Proteus ve Salmonella paratyphi
grubundaki bakteriler, Bacillus antrachis ve diğerleri bulunur. Leptospiralar, Treponema
pallidum ve riketsiyalar da akut menenjit yapabilirler. Daha doğru bir deyim ile meninkslere
3.
ulaşabilme olanağı bulanher türlü mikroorganizma menenjit oluşturabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Menengokok menenjitine dünyanın her ülkesinde rastlanır, her mevsimde görülürse de
ilkbahar, kış mevsimlerinde insidansı artar. Askeri birlikler, okul yatakhaneleri ve hapishane gibi
toplu yaşanılan yerlerde lokal epidemiler çıkabilir. Bulaş solunum yolundan olur. Menengokok
menenjitli hastalardan doktor ve hemşirelere direkt bulaş sonucu menenjit görülmesi son derece
enderdir. Buna rağmen hastanın yakın çevresindekilere ve doktor ve hemşireye profilaksi
uygulanması önerilir. Pnomokoklar nazofarenksin normal bakteri florasının bir üyesi olarak
kabul edilmez, ancak kolonizasyon-taşıyıcılık bebeklik çağında başlar. Taşıyıcılarm tedavisi
gerekmediği gibi, hastaların izolasyonu veya kendisi ile ilgilenen sağlık personeli veya
refakatçılarına antibiyotik profilaksisi gerekmez. Rinoresi olanlar, kronik alkolikler, sigara
içenler, immun yetersizliği olanlar, splenektomi olanlar, kompleman defektliler pnömokok
infeksiyonlarına yatkındır. Haemophilus parainfluenzae çocukların nazofarenks mukozasının
normal bakteri florasının bir üyesidir. Akut pürülan menenjit etyolojisinde özellikle çocuklarda
önemli bir rol oynar. Listera monocytogenes koyun, keçi gibi hayvanlarda infeksiyona neden
olur. Toprak, su, kokuşmuş sebze artıklarında bulunur. İnsanların az bir kısmı bu bakteriyi
kolonlarında taşır. Kontamine yiyeceklerle insanlara bulaşır. Vajenlerine L. monocytogencs, E.
coli ve S. agalactiae (B grubu streptokok) kolonize olmuş gebe kadınlar, doğum yapan annede,
hem de yeni doğan bebekte bu bakterilere bağlı sepsis ve ölü doğuma neden olabilir. Koyun,
keçi, inek gibi hayvanlardan insanlara bulaşan diğer bir bakteri grubu brusellalardır. Brusella ve
listeryalar fagosite olduktan sonra canlı kalabilen mikroorganizmalardır. Ülkemizde taze beyaz
peynir yeme alışkanlığı, Brucella melitensis ve Brucella abortus infeksiyonlarının sık
görülmesine neden oluyor. Brusellozis bakteriyemi ile seyreden bir hastalık olduğundan
bakterinin yerleşemiyeceği organ ve doku yoktur. Kurban bayramlarının arkasından ülkemizde
4.
deri şarbonuna sıkraslanır. Eğer Bacillus anthracis akciğer ve gastrointestinal sistemde
yerleşecek olursa gelişen hemorajik ve nekrotik lezyonlardan bakteri ender de olsa santral sinir
sistemine ulaşabilir ve hemorajik bir BOS ile karakterize menenjit yapabilir. Spiroketlerin
Leptospira genusundaki L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona insan leptospirozısının
en sık etkenleridir. Bu mikroorganizmalar kemiricilerde semptomatik veya asemptomatik
infeksiyona neden olur. İnsanlara bulaş sıçan, fare, kedi, köpek gibi hayvanların idrarının direkt
veya sular ile mukozaya teması ile gerçekleşir. Sağ1am mukozadan veya derideki sıyrıklardan
vücuda giren leptospiralar hematojen yolla meninkslere ulaşabilir. Salmonella menenjiti yeni
doğan bebeklerle küçük çocuklarda rastlanır, akut pürülan menenjitlerin ancak %1 kadarında
Salmonella paratyphi etkendir. Seksüel ilişki ile bulaşan Treponoma pallidum, primer sifiliz
(şankr) sırasında hematojen yolla SSS’ne ulaşır ve akut menenjit yapabilir. Şankrdan 2-8 hafta
sonra akut bakteriyeİ menenjitlere benzer klinik tablo ile seyreden bu menenjit pürülan bir
menenjit olmayıp BOS bulguları açısından aseptik menenjitlere benzer, fakat kronik bir menenjit
olan 3. devir nörosifilizinden farklıdır. Kene ısırması ile insanlara bulaşan Borellia
burgdorferi’nin yaptığı Lyme hastalığının başlangıcından haftalar veya aylar sonra akut menenjit
gelişebilir. İmmun yetersizliği olanlarda, organ transplantasyonu yapılanlarda, kanserli
hastalarda, sitostatik veya steroid tedavisi sırasında gelişen febril nötropenili hastalarda bir çok
fırsatçı mikroorganizma akut pürülan menenjit yapabilir.
KLİNİK OZELLİKLER
Anamnez: Kısa ve öz olmalıdır. Kaybedilecek dakikalar hastanın aleyhine çalışır.
Anamnez, hastanın bilinci yerinde olmadığından kendisi ile birlikte yaşayan en yakınından
alınacaktır. Üzerinde durulması gerekenler şunlar olmalıdır:
1. Hastanın bilincini yitirmeden önceki şikayetleri nelerdir? Baş ağrısı, bulantı, kusma,
üşüme, titreme, ateş.
5.
2. Bu şikayetlerine zaman başladı?
3. Hastanın yukarıda bahsedilen şikayetlerinden önce öksürük, balgam çıkarma, ateş gibi
yakınmaları var mıydı?
Menengekok menenjitinde bu semptomlar farkedilmeyecek kadar hafiftir. Pnömokok ve H.
influenzae menenjitinde bronkopnömoni veya pnömoni olabilir. Fakat şart değildir.
4. Kulak ağrısı, kulak akıntısı, sinüzit öyküsü var mı? Varsa süresi nedir?
5. Splenektomi? Orak Hücreli Anemi? Bu hastalarda S. pneumoniae infeksiyonları sık görülür.
6. Altta yatan diğer hastalıklar? Diyabet, immünyetmezlik, lösemi, organ
7. Sürekli kullanmakta olduğu ilaçlar? özellikle kortikosteroid ve sitostatikler.
8. En son ortaya çıkan şikayetleri nedeniyle antibiyotik alımı? Bakterinin BOS kültüründe
üremesini önleyebilir.
9. Tekrarlayan menenjit öyküsü? BOS rinoresi? Bu hastalarda etken %60-%80 S. pneumonı-
ae‘dır.
10. Hipertansiyon? Kafa travması? Subaraknoid kanama ve anevrizma yırtılması akut
menenjiti taklit edebilir.
1l. BOS rinoresine neden olabilecek burun ameliyatları?
l2. Santral sinir sistemi operasyonu? Operasyon sonrası gelişen menenjitlerde Staphylococcus
epidermidis’in önemli rol oynadığı hatırlanmalıdır.
13. Öz geçmişte sifiliz? Primer lezyondan sonraki 1-2 ay içerisinde T. pallidum’ a bağlı akut me-
nenjit gelişebilir.
14. Bir hafta öncesine kadar spinal anestezi veya tanı amacı ile yapılan ponksiyon lomber
öyküsü? BOS bu sırada kontamine edilmiş olabilir.
l5. Kadın hasta için son bir ay içinde doğum yapmış olmak? Listeria enfeksiyonunu akla getirir.
16. Sıçan ve diğer kemiricilerin kirletmiş olabileceği sularla ilişki? Leptospira menenjitleri
6.
açısından sorulmalı.
l7.Aynı okul,kreş, askeri birlik veya kurumda başka menenjit vakalarının görülmesi meningokok
menenjitini düşündürecektir.
Fizik muayene bulguları
Akut pürülan bakteriyel menenjitli hasta hastaneye başvurduğunda konfüzyon, delirium
veya korna içerisindedir. Ateş 37. 50C tan 400Cye kadar yükselmiş olarak saptanır. Hasta başını
geriye atmış, bacaklarını kalça ve diz ekleminden karnına doğru bükmüştür. Muayenede ilk
yapılması gereken ense sertliğine bakmak olmalıdır. Hekim hastanın başını avucu içerisine alıp
fleksiyon yaptırmaya çalıştığında hasta buna mani olmaya çalışır. BOS basıncı bu sırada
artacağından hastanın yüzünden ıstırabının arttığı gözlenir. Diğer nörolojik muayene bulguları
Kernig ve Brudzinskidir. Hasta bacaklarını kalçadan fleksiyon halinde, dizlerini karnına doğru
çekmiş sırt üstü yatarken dizleri doğrultulup bacak doğrutulup kaldırmaya çalışılırsa hasta buna
mani olmaya çalışır (Kernig) (şekil 1). Hasta bacakları doğrultulmuş sırt üstü yatarken boyundan
tutulup oturtulmaya çalışılırsa kalça ve diz eklemlerini kırar (Brudzinski) (şekil 2).
Boyun, göğüs ve konjuktivada peteşi görülmesi menengokok menenjitinin lehine
yorumlanacak bir bulgudur. H. influenzae menenjitinde peteşi görülmesi nadiren de olsa
mümkündür. Fakat pnömokok menenjitinde hemen hiç rastlanmaz. N.meningitidis menenjitinde
henüz SSS belirtileri ortaya çıkmadan önce meningokoksemi sırasında, ekstremitelerde daha
yaygın olmak üzere tüm vücutta purpura, peteşi ve geniş kanamalar olabilir (şekil 3). Hipotansi-
yonla birlikte seyreden, sürrenal nekrozuna bağlanan bu Waterhouse-Friederichsen sendromu
aslında bakterinin lipopolisakkarinin tetiklediği bir endotoksik veya septik şok sonucu gelişen
dissemine intravasküler koagülopati sendromudur. Menenjit gelişmesine meydan kalmadan %80
ölümle sonuçlanır. Pupillalarda anizokori, babinski pozitifliği saptanır. Akut bakteriyel
menenjitli hastalarda burun ve ağız çevresinde, mukoza ile deri arasında, herpes labialise diğer
7.
yüksek ateşle seyredenenfeksiyonlardan daha sık raslanır.
Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kaynağına ait bulgu saptamak
çoğunlukla mümkün olmaz. Bu kaynak ekseriya üst ve alt solunum yollarıdır. Bu nedenle
akciğerler, infektif endokardit yönünden kalp iyi değerlendirilmelidir. Hastanın yatağında
akciğer grafisi çekilmesi uygun olur. Aynı durum H. influenzae için de geçerlidir. Diğer taraftan
menengekoksemi sırasında eklem, göz, perikard tutulumları olabilir.
Ayırıcı tanı
Viral aseptik menenjit ve ensefalitler, tüberküloz menenjit, fungal menenjitler, amip
menengoensefalitleri, subaraknoid kanama, intraserebral anevrizma perforasyonu ilk
düşünülmesi gereken hastalıklardır. Ayrıca nörösifiliz, Lyme hastalığı, santral sinir sistemi
belirtilerinin ağır seyrettiği tifo, infeksiyöz mononükleozis, riketsiya enfeksiyonları akut
bakteryel menenjitleri taklit edebilir. Tüm bu hastalıkların kendisine özgü anamnez ve fizik
muayene bulguları tanı koymada yeterli olmayabilir. MR, BT, beyin omurilik sıvısı bulguları,
rutin labaratuvar bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde kesin tanıya gitmek mümkündür.
Ancak akut bakteriyel menenjit tanısı ponksiyon lumber yapılıp BOS incelenmeden yapılamaz.
Tekrarlıyan menenjit bulguları olan hastalarda herhangi bir mikroorganizma sorumlu
tutulamıyorsa, nadir görülen Mollaret menenjiti akla gelmelidir.
Tanı
Ateş, başağrısı, bulantı-kusma ve bilinç değişikliği olan bir hastada menenjit düşünerek
hareket etmek bir zorunluluktur. Tanı LP yapılarak alınan BOS’nın incelenmesi ile konur. Eğer
hasta lumbar ponksiyon yapılamıyacağı veya yapılırsa da incelenemeyeceği bir sağlık
kuruluşuna başvurmuş ise, i. v. ampirik antibiyotik uygulandıktan sonra bu işlemin
yapılabileceği bir hastaneye gönderilmelidir. LP kontrendikasyonları; serebral kitle oluşturan
lezyon, nörolojik bulguların varlığı, bradikardi, hipertansiyon, göz dibi bulgularınm aşırı BOS
8.
basmcını düşürmesi, trombositopeni(<50000/mm3), koagülasyon bozukluğu, LP yapılacak bel
bölgesinde deride enflamasyondur. Bazı hastalarda BT çektirmek, BOS basıncını düşürmek için
ı. v. mannitol ve steroid vermek uygun görülebilir. Ancak akut bakteriyel menenjitte bütün bu
işlemler vakit kaybına neden olacağından ampirik antibiyotik verildikten sonra yapılmalıdır.
BOS vidalı kapaklı steril 3 tüpe, herbirine yaklaşık 1. 5-2 mI kadar alınır. Basıncın normal
olduğu hallerde BOS damla damla gelir, arttığı hallerde ise sık damlalı veya fışkırma şeklinde
akar. Alınan BOS örneğinden hücre sayılmalı, Gram ve Giemza boyama yapılmalı, kültür
gönderilmeli ve düşünülen etiyolojiye yönelik testler istenilmelidir (şekil 4,5).
Tablo 1. Menenjitli hastalarda BOS bulguları
Akut bakteriyel Viral aseptik Tbc menenjit
Görünüm bulanık berrak, opak berrak,opak
Renk samani, yeşilimsi renksiz ksantokromik
Lökosit sayısı >1000 /mm3 <1000 /mm3 <1000/mm3
Lökosit tipi PMN lenfosit lenfosit
Protein 100-400 mg/dl 45-100 mg/dl 100-500mg/dl
Glukoz <40 mg/dl normal <40 mgldl
TEDAVİ
Akut bakteriyel menenjit tedavisinde hatırlanması gerekli bazı kurallar:
1. Hastada en kısa zamanda uygun dozda, i.v. antibiyotik tedavisi başlanılmalı
2. Bakterisidal antibiyotikler tercih edilmeli
3. BOS’a iyi geçtiği bilinen antibiyotikler tercih edilmeli.
9.
4. LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyeceği bir sağlık kurumundaki hekim,
ilk tedavi dozunu verdikten sonra bu işlemin yapılabileceği bir hastaneye hastasını sevk etmeli.
5. Akut bakteriyel menenjit olasılığı bulunan hastalar evinde veya poliklinikte tedavi edil-
memeli.
6. Antibiyotik tedavisi başlanırken muhtemel etkenler ve toplumdaki antibiyotik duyarlılığı
gözönünde bulundurulmalı
7. Genel olarak kabul görmüş tedavi sürelerinden önce tedavi kesilmemeli.
Ülkemizde akut bakteriyel meninjit düşünülen hastalarda en sık kullanılan başlangıç tedavileri 3.
kuşak sefalosporinler (seftriakson-2*2 g/gün, sefotaksim-4*3 g/gün), penisilin G (6*4 MÜ/gün)
veya ampisilindir (4*3 g/gün).
Tedavi süreleri:
N.meningitidis menenjitinde: 7 gün
S.pneumoniae menenjitinde: 10 - 14 gün
H.influenzae menenjitinde: 7 gün
L.monocytogenes menenjitinde: ≥21 gün
B grubu streptokok menenjitinde: l4 - 21 gün
Gram negatif basil menenjitinde : 21 gün
Brucella menenjiti: ≥ 8 hafta
KOMPLİKASYONLAR
Subdural ampiyem
Vasküler komplikasyonlar
Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması olabilir
Santral sinir sistemi infeksiyonlarında %5 civarında diabetes insipidus gelişme riski vardır.
10.
Öğrenme güçlüğü kalıcıolabilir.
AKUT VİRAL MENEJİTLER
Virüslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir. Birçok virusun aseptik menenjit etkeni
olabildiği bilinmektedir. Enteroviruslar viral menenjitin ilk sıradaki nedenidir ve bir etkenin
gösterilebildiği aseptik menenjit vakalarının %80-%95 ‘inden sorumludur.
KLİNİK BULGULAR
Viral menenjit farklı etkenlerle gelişebildiğinden, klinik bulgular farklılık gösterebilir. Ateş,
huzursuzluk ve letarji en sık karşılaşılan bulgulardır. Hastalarda ense sertliği, Kernig ve
Brudzinski bulgularının genellikle vardır
TANI
Klinik bulgular ve BOS incelenmesi ile tanı konur.
TEDAVİ
Tedavi destekleyicidir.
Kaynaklar
1. Arısoy SE. Aseptik ve viral meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon
Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008; 1422-1430.
2. Swartz M. Acute bacterial meningitis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious
Diseases. 3rd ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004;1264-1286.
3. Tunkel AR, Van De Beek D, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin
(eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia
2010;1189-1231.
4. Tunkel AR, Hartman B, Sheldon KL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.
Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284.
5. Tülek N, Fışgın Taşdelen N. Akut bakteriyel meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds).
Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008;1390-1422.
11.
6. Usluer G. Bakteriyel menenjitler ve diğer süpüratif enfeksiyonlar. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı.
MN Medikal &Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;4321-4353.
