1. MENENJİT-ENSEFALİT
DR.Sıla ŞADILLIOĞLU
İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ACİL TIP
KLİNİĞİ-OCAK 2011

2. Bakteriyel Menenjit
-beyin,menings ve SSS
-büyük oranda hayatı tehdit edici
-erken tanı ve tedavi önemli

3. Bakteriyel menenjit
-semptomların başlayışına göre
-akut(12-24 saat)
-subakut(1-7gün)
-kronik(>7gün)
-akut bakteriyel menenjit mortal seyirli
-30 dk içinde tedaviye başla

4. Patofizyoloji
-genelde hematojen yayılım
-en sık nazofarenx
-septik trombus
-direk yayılım(travma,operasyon)

5. Etkenler
-neonatal
-Grup B-D strep. ; non Grup B strep
-E.coli-L.monositogenez
-infant ve çocuk
-H.influenza(%48)
-S. Pnomonia(%13)
-N.menengitis
-yetişkin
-S.pnömonia(%30-50)
-N.menengitis(%10-35)
-H.influenza(%1-3)
-Gr (-) basil,strep,staf,listeria

6. -faz 1
-proinflamatuar sitokin salınımı ve subaraknoid mesafenin
inflamasyonu
-ateş ve başağrısı
-faz 2
-sitokinler ve diğer kimyasal mediatörler subpial ensefalopatiye yol
açar
-meningismus
-konfüzyon
-BOS glukozunda azalma

7. -Faz 3
-kan beyin bariyeri hasar görür,transendotelial lokosit migrasyonu
-serebral ödem
-şuur kaybı
-focal semptomlar
-BOS basıncı ve protein artışı

8. Komplikasyonlar
-erken dönem komplikasyonlar
-konfuzyon,şuur bulanıklığı
-İKB artışı(hidrosefali,herniasyon)
-ara dönem komplikasyonlar
-serebral kan akımı bozulur,İKB artar,vaskulit
-nöbet,fokal nörolojik bulgular
-geç dönem komplikasyonlar
-fokal nörolojik hasar,stroke,epilepsi,SAK
-paralizi,koma,ölüm

9. Risk Faktörleri
-yaş (60 yaş üstü ve 5yaş altı)
-immunsupresyon,HIV
-toplu yaşam(kışla,yurtlar) – n.menengitis
-gündüz bakım evleri – H.inf. Tip B
-splenektomi,orak hücre anemisi –n.menengitis
-kafa travması –strep. pnömonia
-alkolizm,KC S
-DM
-uzun süren enfeksiyonlar ve bakteriel endokardit
-dural defektler ,vent.peritoneal shunt,konjenital anomaliler
-Talasemi major
-iv ilaç bağımlılığı
-malignansi

10. Semptomlar ve Fizik Muayene
-şuur bulanıklığı
-ateş
-ense sertliği
-baş ağrısı

11. -döküntü (menegokok)
-papil ödem
-nörolojik defisit
-Brudzinski
-Kerning
-fotofobi
-kusma
-nöbet

12. Tanı-laboratuar
-kan testleri: CBC,biyokimya,kan kültürleri,CRP,prokalsitonin
-BBT
-LP
-idrar antijen testi(pnomokok)
-koagulasyon testleri
-akciğer grafisi ve tam idrar tahlili

13. BBT endikasyonları(LP den önce)
-immun yetm. hastalar
-SSS hast. anamnezi(stroke,kitle,focal inf)
-papil ödem
-fokal nörolojik defisit
-bir haftadan önce başlayan nöbet
-şuur bozukluğu

14. Lomber ponksiyon
Kesin kontrendikasyonları:
-intrakranial basınç artışı bulguları
-deserebre postür
-papil ödem
-LP yapacağımız bölgede enfeksiyon
-BBT veya Kranial MR da
-serebral ödem
-obstruktif hidrosefali
-herniasyon

15. Rölatif kontrendikasyonları:
-sepsis
-hipotansiyon
-koagulasyon bozuklukları
- plt <50bin
-warfarin tedavisi
-DIC
-Fokal nörolojik semp(herniasyon riski)
-şüpheli post. fossa lezyonu
-yer kaplayan lezyon (beyin absesi,nekrotik temporal lob,subdural ampiyem)
-GKS<8
-nöbet

16. -eğer LP gecikecekse ampirik antibiotik
başla ve kan kültürlerini al
-menengokok max 2 saat
-pnömokok max 4 saat

17. -BOS 4 tüpe alınır
-1 ve 4 nolu tüpler eritrosit ve lökosit bakmak için
-2 nolu tüp protein ve glukoz sevileri
-3 nolu tüp diğer çalışmalar için saklanır
-4 nolu tüp kültür ve gram boyama

19. Tedavi
AMAÇ
1-en hızlı şekilde subaraknoid aralığa geçebilen bir
antibiotik uygulamak
2-bazı vakalarda antibiotiklerin tetiklediği
bakteriolizisi önlemek için normal inf. yanıtı baskılamak
amacıyla anti inf. ajan kullanmak
3-intrakranial basınç artışını engellemek

21. Yaş etken Primer tedavi Alternatif tedavi Ek bilgi
Neonatal Grup B-D strep Ampisilin Ampisilin Asiklovir
(0-1 ay) Enterobakter(e.coli) + + (HSV)
listeria sefotaxim Gentamisin
İnfant Grup B-D strep Sefotaksim veya Kloramfenikol Sefalospron res. S.
(1-3 ay) Enterobakter(e.coli) seftriakson + Pnöm. İnsidansi
Listeria + gentamisin (DRSP)>%2 ise
S.Pnomonia ampisilin Vankomisin ekle
Dexametazon
N.Menengitis
H.influenza
Çocuk S.Pnomonia Sefotaksim veya Kloramfenikol DRSP>2 vankomisin
(3ay-7 yaş) N.Menengitis seftriakson + DRSP<2
H.influenza vankomisin Penisilin G
Çocuk-yetişkin S.Pnomonia Sefotaksim veya Cloramfenikolveya Rfampin eklenebilir
(7-50 yaş) N.Menengitis seftriakson klindamisin veya Listeria ?? Ampisilin
+ meropenem ekle
L.monositogenes
Vankomisin + S.Pnomonia
Düşük DRSP TMP/SMX düşünüyorsan
dexametazon ekle
Sefotaksim veya
seftriakson
+
ampisilin

22. Yaş>50 S pneumoniae DRSP>2 sefotaksim meropenem, TMP/SMX Dexametazone
Kr.hastalık H influenzae, Listeria veya seftriakson doxycycline eklenebilir
Alkol kullanımı Pseudomonas +vankomisin
aeruginosa Gr- basil:ceftazidime
N meningitidis.
Travma ve nörocerrahi S pneumoniae Vankomisin meropenem
Staphylococcus aureus, +
coliforms ceftazidime
P aeruginosa
VP shunt Staphylococcus Çocuk :Cefotaxime veya Gr- basil:ceftazidime
epidermidis, S aureus, ceftriaxone
coliforms, +vankomisin
Propionibacterium Yetişkin:vankomisin+
acnes, rifampin
diphtheroids

23. Proflaksi
-N.menengitidis
-yakın temas kuranlar(4saat-1hafta)
-sekresyon bulaş
-damlacık bulaş
-aeresolle bulaşmaz
-Rifampin 600 mg po bıd toplam 4 doz
-ciprofloxasin 500 mgr tek doz
-ceftriaxone

24. Proflaksi
-H.influenza
-4saat 5-7 gün içindeki temaslar
-Rifampin

25. Viral Ensefalitler
-beyin parankiminin viral tutulumudur
-viruslerin giriş yerleri değişkenlik gösterir
-genelde viremi esnasında hematojen yayılım
olur
-rabies,HSV,HZV spinal korddan aksonlar
aracılığıyla beyine ulaşır
-Gri madde tutulumu sıktır(kognitif,psikiatrik
belirtiler,letarji ve nöbet)

26. -multifokal beyaz madde tutulumu
postinfeksiyoz ensefalomyelit sonrası görülür
-HSV,EBV,CMV ensefalit gelişmeden önce
organ tutulumu görülür(HSM,LAP)
-beyinin bazı bölgelerine affinite gösterirler
-HSV:temporal-frontal lob(psikiatrik değişiklikler,hafıza kaybı,afazi)
-Arbovirus:bazal ganglion(koreatetoz,parkinsonizm,hidrofobi)

27. Tanı
-MR
-EEG
-LP(aseptik menenjit bulguları)

28. Ayırıcı tanı
-bakteriyel menenjit
-lyme hast
-tuberküloz m.
-fungal-neoplastik m.
-subaraknoid kanama
-beyin abseleri
-bak. Endokardit
-toksik-metabolik ensefalopati

29. Tedavi
-HSV :asiklovir 10mgr/kgx3X14-21 gün
-HZV-CMV:gansiklovir