medizin

1. Dr.Ü.Benan Sevim

2.  38 yaşında bilinen sistemik hastalığı olmayan hastanın
10-15 gün önce gribal semptomlarla beraber sağ yan
ağrısı başlamış son 1-2 gün içinde şikayetlerine
öksürük eklenmiş bugün 1 avuç dolusu öksürmekle
hemoptizisi olmuş ve eforla birlikte meydana gelmiş.
 1 haftadır diş için 1 tablet a.b alıyormuş , yakın
zamanda hastane yatış öyküsü yok.
 Ateşi yok.
 15 paket/yıl sigara kullanımı mevcut.

3.  FM’ de Genel durumu iyi , şuuru açık , koopere .
 Ateş : 36.8 Nabız :114 Tansiyon : 140-90
 Satürasyon : 96
 Sağ alt zonda : ince ral
 Batın rahat,defans rebound yok , gaz gaita çıkışı
normal , rektal tuşede normal gaita bulaşı

4.  Lab ;
 Wbc : 21.600
 Hb : 10.4
 D-dimer :11
 üre : 42
 Crp :15
 Kan Gazı Ph : 7.43

5.  PAAG sonucunda ;Sağ orta zonda plevral tabanlı kama
şeklinde dansite artımı ,komşuluğunda heterojen
dansite artımı , sağ alt zonda efüzyon görülmüştür.
 Göğüs hastalıklarına konsülte edilmiş onlar tarafından
toraks BT çekimi istenmiş ardından tekrar
değerlendirileceği belirtilmiştir.
 Toraks BT sonucunda Emboli izlenmemiş olup sağda
loküle sıvı görülmüştür.

6.  Uzman Dr.’a danışılması sonucunda hastaya yatış
önerilmiş
 Acil serviste Sülfaperazon 2x2 i.v + Klamaxin 2x500
mg. P.o başlanması ve Göğüs Cerrahisinin ise drenaj
için değerlendirilmesi istenmiştir.
 Değerlendirme sonucu Göğüs hastalıkları kliniğinde
yer bulunup yatışı sağlanmıştır.
 Hastanın kalıcı drenaj açısından Göğüs cerrahisi
tarafından değerlendirilmesi istenmiştir.

9. TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİLER
 Pnömoni akciğerin alveoler veya gaz değişimi
bölümlerindeki bir enfeksiyondur.
 Toplumda Gelişen Pnömoniler, Amerika’da her yıl
yaklaşık 4 milyon vakadan ve 1 milyon hastane
yatışından sorumludur.
 ileri yaştaki yetişkin ölüm nedenleri arasında 6. sırada
yer almaktadırlar.
 Atipik veya fırsatçı enfeksiyonların neden olduğu
pnömoni insidansı da artmaktadır.

10.  Pnömokoksik Pnömoni;
 Ateş, öksürük ve titreme gibi tipik semptomlar ile
karşımıza çıkar.
 Mental durum değişikliği veya mental fonksiyonlarda
azalma gibi atipik bulgular görülebilir.
 Sağlık Bakımıyla ilişkili pnömoni geçiren hastalar,
dirençli organizmalara karşı enfeksiyon riski
altındadırlar.

11. Patofizyoloji
 Patojenik organizmalar doğrudan akciğerlere inhale
veya aspire edilebilir.
 Staphylococcus aureus veya Pneuomococcus gibi bazı
bakteriler, hematojen yayılım sonucu pnömoni
oluşturabilir.
 Pnömoni riski en yüksek olan hastalar, aspirasyona
meyilli olanlar, yetersiz mukosiliyer klirensi olanlar
veya bakteriyemi riski olanlardır.

12. Çevresel Etmenlere Göre Pnömoni Sınıflandırılması
 Toplumda Gelişen Pnömoniler
 Hastaneye yatmamış veya başvurudan 14 veya daha fazla gün önceki
dönemde hastanede kalmış bir hastadaki akut pulmoner enfeksiyon
 Hastane Kökenli Pnömoniler
 Hastaneye kabulden 48 veya daha fazla saat sonra meydana gelen yeni
enfeksiyon
 Ventilator Kaynaklı Pnömoniler
 Endotrakeal entübasyondan 48 veya daha fazla saat sonra meydana
gelen yeni enfeksiyon
 Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler
 Son 90 günde iki veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar
 Evde bakım / uzun dönem bakım gören hastalar
 Evde intravenöz antibiyotik tedavisi alan hastalar
 Diyaliz hastaları
 Kronik yara tedavisi gören hastalar
 Kemoterapi alan hastalar
 Immün yetmezliği olan hastalar

13.  Pnömoni İçin Risk Faktörleri
 Yutma ve özefagus motilite bozuklukları
 inme
 Nazogastrik tüp
 Entübasyon,aspirasyon,bronkoskopi
 Nöbet ve senkop
 Bakteriyemi riski,viral akc.enf.
 Kalıcı vasküler cihazlar
 Intratorasik cihazlar (örneğin, göğüs tüpü)
 Halsizlik/Zayıflama
 Alkolizm
 Yüksek yaş
 Neoplazm
 immunosupresyon
 Kronik hastalıklar,bronşiyal obstruksiyon
 Diyabet
 Böbrek,Karaciğer yetmezliği
 Valvüler kalp hastalığı
 Konjestif kalp yetmezliği
 Pulmoner hastalıkları
 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
 Göğüs duvarı bozuklukları
 İskelet kası bozuklukları

14.  Bakteriyel pnömoni, yoğun bir inflamatuar cevapla
sonuçlanır ve,
 Balgamlı öksürüğe sebep olur.
 Atipik organizmalar ise yoğun inflamatuar Cevaba yol
açmazlar, sadece hafif ve kuru öksürükle ilişkilidirler.
 Toplumda Gelişen Pnömoni’li hastaların yaklaşık
yarısında özel bir patojen belirlenmemiştir.

15.  Pneumococcus halen en yaygın olanıdır.
 Bunu, Virüsler ile Mycoplasma,Chlamydophila ve
Legionella gibi atipik ajanlar takip eder.
 Farklı bir durum olmadıkça sağlıklı yetişkinlerde en
ağır olan Toplumda Gelişen Pnömoniler’den sorumlu
iki organizma, Streptococcus Pneumoniae ve
Legionella’dır.

16. Klinik Özellikler
Pnömonili hastalarda sıklıkla;
 Öksürük (%79-%91)
 Bitkinlik (%90),
 Ateş (%71-%75),
 Dispne (%67-%75),
 Balgam üretimi (%60-%65)
 Plöritik göğüs ağrısı (%39-%49) görülür.

17.  Pnömokosik pnömoni’nin kliniğinde, klasik olarak
tanımlanmış olan;
 Ateş, ağır titreme nöbeti, dispne, kanlı balgam
üretimi, göğüs ağrısı, taşikardi, takipne ve akciğer
muayenesinde anormal bulguları içeren ani başlangıçlı
bir hastalık tablosu vardır.
 Diğer pnömoni tiplerinin çoğunda böyle ani ve
karakteristik seyir yoktur.

18. Ayırıcı Tanı
 Non enfeksiyöz atelektazi
 Kronik pulmoner fibrozis
 Plevral efüzyon
 Sarkoidoz
 Kimyasal pnömoni
 Neoplazm
 Tüberküloz
 Bronşiyolitis obliterans
 Pulmoner emboli
 Konjestif kalp yetmezliği
 Pulmoner vaskülitler ( Goodpasture,Wegener ..vb.)

19. Pnömokok Pnömonisi Streptococcus
Pneumoniae nin sebep olduğu pnömoni riski en
fazla olan hastalar;
 Yaşlılar,
 2 yaş altındaki çocuklar,
 Reşit olmayanlar,
 Günlük grup bakım merkezlerine devam eden çocuklar,
 HIV enfeksiyonu ve orak hücre hastalığı gibi altta yatan hastalığı
 olan hastalardır.
Klasik olarak Pnömokoksik Pnömoni’li hastalarda;
 Kanlı balgam, yüksek ateş ve göğüs ağrısı birlikteliği hastalığın
başlangıcında görülür.
 Bu durumdaki hastalarda sıklıkla karşılaşılan "lober pnömoni”dir

20. Pnömokoksik Pnömoni hala çok yaygın olmasına rağmen,
influenza epidemisi sırasında olduğu gibi sağlıklı insanlarda da,
viral hastalık sonrası Staphylococcus Aureus Pnömoni’si
meydana gelebilir.
Stafilokoksik Pnömoni olan hastalarda, tipik olarak düşük
dereceli ateş, balgam üretimi ve dispne, hastalığın başlangıcında
görülür.
Genelde göğüs radyografisinde, ampiyem, plevral efizyonlar
ve çok alanlı infiltrasyonlar gözlenir.
Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoni’li hastalar Metisiline
Dirençli Staphylococcus Aureus (Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus - MRSA) enfeksiyonu için
risk altındadırlar.

21.  Klebsiella Pnömonisi Aspirasyon riski olan
hastalarda, alkoliklerde,yaşlılarda ve kronik akciğer
hastalığı olan hastalarda meydana gelebilir.
 Stafilokoksik pnömoni’nin aksine Klebsiella
Pnömoni’li hastalarda;
 Ateş, titreme ve göğüs ağrısıyla birlikte akut bir
başlangıç vardır.

22.  Pseudomonas, siyanoz, bilinç bulanıklığı ve sistemik
hastalığın diğer belirtileriyle birlikte olan ağır bir
pnömoniye sebep olur.
 Haemophilus influenzae Pnömonisi, yaşlılarda,
alkoliklerde, kronik akciğer hastalığı, orak hücre
hastalığı ve diyabet hastalığı olanlarda veya
bağışıklığın baskılandığı hastalarda görülebilir.

23.  Tipik olarak Moraksella Catarrhalis Pnömonisi
olan hastalarda ağrısız seyirli öksürük ve balgam
üretimi görülür.
 Ateş ve plöritik göğüs ağrısı genel klinik
semptomlardır.

24.  Atipik ajanlar, ileri yaştaki çocuklarda,genç
yetişkinlerde ve yaşlılarda pnömoni sebebidir.
 Atipik ajanlar Legionella,Chlamydophila, Mycoplasma
ve Virüsler dir.

25.  Legionella icin, sigara icenler, kronik akciğer
hastalıklılar,trasplant hastaları ve immunsprasifler
riskli gruplardır.
 Chlamydophila Pnömonisi, 15 yaşma kadar
antibiyotik verilen popülasyonun yaklaşık yarısında
respiratuar enfeksiyonun yaygın nedenlerinden
birisidir.
 Mycoplasma, öksürük, boğaz ağrısı ve baş ağrısının
olduğu subakut bir respiratuar hastalığa sebep olabilir.
Mycoplasma Pnömonisi, retrosternal göğüs ağrısıyla
da sıklıkla ilişkilendirilir.

26. TANI
FM
 Akciğer Grafisi
 Laboratuvar( Kreatinin,kan üre azotu,kan gazı,glukoz)
 Kan Balgam Kültürü
 Sonuçta radyografik doğrulamayla birlikte,
ateş,öksürük, akciğer muayenesinde hırıltı veya
ronküsün varlığına dayanarak klinik tanı konur.

27. Tedavi
Komplike Olmayan Hastalar İcin
Ayaktan Tedavi*
1-Makrolid Klaritromisin KSL, 1000 miligram P0 her
gun,gunluk
2-Azitromisin, 1.gunde 500 mg P0 ve 250 miligram 2-5 gun
3-Respiratuar fluorokinolon'larda kullanılabilir,Ancak Hastalık
Kontrol ve Önleme Merkezleri, bu ajanları tedaviyi tolere
edemeyen veya diğer tedavileri başarısız olmuş kişilere saklamayı
onerir.
4-Tetracycline olan Doksisiklin, 100 miligram gunde iki kez,
10-14 gün fakat 2.basamak seçimdir.

28. Toplumda Gelişen Pnömoniler İle
Yoğun Bakım Ünitesi İhtiyacı
Olmayan Hastalar İçin Yatan Hasta
Tedavisi*
1-Fluorokinolon Levofloksasin, 750 miligram IV veya
2-Moksifloksasin, 400 miligram
3-Diğer repiratuar Fluorokinolon'larda
4-Sefalosporin Seftriakson, 1 gram IV
5-Macrolid Azitromisin, 500 miligram IV
6-Diğer üçüncü kuşak sefalosporinler de makrolidler veya doksisiklin ile
birlikte de kullanılabilir.

29. Yoğun Bakım Unitesi Hastaları
İcin Yatan Hasta Tedavisi *
Sefalosporin ve Macrolide
 Seftriakson, 1 gram IV ve Azithromycin, 500 miligram IV
(Diğer-laktamlar seftriakson yerine de kullanılıyor olabilir.)
 Sefalosporin ve Florokinolon
Seftriakson, 1 gram ve moksifloksasin, 400 miligram IV veya
Levofloksasin, 750 miligram/ 1 gram
(Diğer-laktamlar seftriakson yerine de kullanılıyor olabilir.)

30. Florokinolon ve bir
monobaktam ya da linkozamid
 Moksifloksasin, 400 miligram IV veya Levofloksasin, 750
miligram IV ve ;
Aztreonam, 1-2 gram IV veya Klindamisin, 600 miligram
IV
( Aztreonam penisilin allerjisi olan hastalarda iyi tolere
edilir.)
 Anti-MRSA drug (HCAP veya MRSA riski varsa;)
 Vankomisin, 10-15 miligram/kg IV veya Linezolid, 600
miligram IV.

31. Yatış ve Takip
 Farklı tahmin kuralları geliştirilmiştir ve kullanılabilir.
 CURB-65 kuralında; konfüzyonun varlığı, üreminin 7
mmol/L üzerinde olması, solunum oranının 30
nefes/dakika veya üstünde olması, yaşı 65 yaş veya üstünde
olması veya diyastolik kan basıncının 60mm Hg veya
altında olması dikkate alınır.
CRB-65 kuralında da aynı değişkenler kullanılır fakat üremi
ölçümünü göz ardı edilir. CURB-65 veya CRB-65 skoru
ikinin altında olan hastalar düşük ölüm oranına sahiptirler.
 Bu skorlama sistemi hastanın değerlendirilmesinde bir
başlangıç noktası teşkil eder. Bazı hastalar bu skorlar
tarafından değerlendirilmeden,diğer sosyal veya medikal
faktörlere dayanılarak kabul edilebilirler.

32. Acil Serviste Bakım ve Taburculuk
 Hızlı gelişen veya entübasyon ve mekanik ventilasyona
yanıtsız hastalarda vital solunum fonksiyonları
desteklenmelidir.
 A.b tedavisi : Şüpheli bakteriyel olgularda hastanın
tekrarlayan başvurumuna ,toplumdan kazanılan
pnömonin hastaneden kaynaklı pnömonin ayrımına
,komorbiditesine,ilaç alerjisine,lokal direnç durumuna
göre yapılmalıdır.

33.  Aspirasyona bağlı pnömonilerde profilaktik a.b
kullanımı önerilmemekte ve ilaçların ampirik
kullanımları direnç gelişimine yol açmaktadır.
 Pnömoniye henüz ilerlememiş pnömonitis veya acil
servise yeni başvurmuş olgularda Leovofloksasin 750
mg.i.v , Klindamisin 600 mg.i.v her 6 saatte bir verilir.

34.  Dinleyen herkese teşekkürler..