Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Inf inf.ted-ca

2,483 views

Published on

  • Be the first to comment

Inf inf.ted-ca

  1. 1. İNFERTİLİTE , İNFERTİLİTE TEDAVİSİ VE KANSER Doç. Dr. Muammer DOĞAN M D
  2. 2. <ul><li>Aktivite Bir Yıl İçerisinde Ölüm Olasılığı </li></ul><ul><li>Motorsiklet Kullanma 1:1000 </li></ul><ul><li>Histerektomi 1:1600 </li></ul><ul><li>Otomobil Kullanma 1:6000 </li></ul><ul><li>Bot Sürme 1:6000 </li></ul><ul><li>Dağ Tırmanışı 1:7500 </li></ul><ul><li>Devam Eden Gebelik 1:14000 </li></ul><ul><li>Futbol Oynama 1:25000 Laparoskopi 1:67000 </li></ul>M D
  3. 3. Bir Yıl İçerisinde Aktivite Ölüm Olasılığı <ul><li>Kano Sürme 1:100.000 </li></ul><ul><li>Cinsel İlişki (PID) 1:100.000 </li></ul><ul><li>RU 486 Kullanımı 1:200.000 </li></ul><ul><li>Tampon Kullanımı 1:300.000 </li></ul><ul><li>Gebelik Terminasyonu (<9hft) 1:500.000 </li></ul><ul><li>Jetle Uçak Seyahati 1:2.000.000 </li></ul><ul><li>Hatcher RD, Stewart F 1992 Australian Bureau Statistics </li></ul>M D
  4. 4. 1Yıl İçinde Ölüm Olasılığı 40 Yaş Sağlıklı 1:1000 50 Yaş Sağlıklı 1:500 6 0 Yaş Sağlıklı 1:170 M D
  5. 5. KADINDA YAŞAM BOYU Ca GELİŞİM RİSKLERİ Meme Ca 1:14 Over Ca 1:70 Yaşam boyu Over Ca %1.5-2 Over Ca jinekolojik maligniteler içinde en sık ölüm nedeni M D
  6. 6. İNFERTİL ÇİFTLER İÇİN GEBELİKTEKİ Rİ SKLER Risk Abortus 1:7 Premature Doğum 1:15 Bebekte Doğumsal Anomali 1:20 Bebek Ölümü 1:100 Serebral Palsi 1:400 Anne Ölümü 1:14000 Med J Austr 1995;162:86. M D
  7. 7. İNFERTİLİTE - Ca <ul><li>5-20 yıllık izlemde infertil popülasyondaki değişik tip kanser gelişme olasılığı </li></ul><ul><li>genel popülasyonla benzer bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Rossing MA, 1994. </li></ul><ul><li>Potashnik GL, 1999. </li></ul>M D
  8. 8. İNFERTİLİTE - Ca <ul><li>Açıklanamayan infertilitede diğer tip infertilite olgularına göre over Ca riski artmaktadır. </li></ul><ul><li>Venn A, 1995. </li></ul><ul><li>Rodriguez CT, 1998. </li></ul>M D
  9. 9. İNFERTİLİTE - Ca <ul><li>Nulliparite invazif over Ca riskini 2-6 kat arttırmaktadır. Doğum gerçekleşirse bu risk artışı ortadan kalkar. Mosgaard 1998. </li></ul><ul><li>İnfertilite varlığı endometrium Ca riskini arttırır (Unopposed E). </li></ul><ul><li> Modan B 1998. </li></ul><ul><li>İnfertilite öyküsü meme Ca riskini arttırmamaktadır. </li></ul><ul><li> Ricci E 1999, Potashnik 1999. </li></ul>M D
  10. 10. Fertilite İlaçları <ul><li>CC, TMX, Aromataz inh. </li></ul><ul><li>GnRH-a </li></ul><ul><li>GnRH-nt </li></ul><ul><li>hMG, hCG, r-FSH </li></ul><ul><li>r-LH, r-hCG </li></ul><ul><li>Östrojen, Progesteron </li></ul>M D
  11. 11. Fertilite İlaçlarının Riskleri <ul><li>Kısa süreli </li></ul><ul><li>Multipl gebelik </li></ul><ul><li>OHSS </li></ul><ul><li>Granuloza hücre proliferasyonu, </li></ul><ul><li>Mitojenik etki </li></ul><ul><li>Uzun süreli </li></ul><ul><li>Gebelikte kullanım </li></ul><ul><li>Mutajenik etki </li></ul>M D
  12. 12. Fertilite İlaçları <ul><li>Son yıllardaki birçok çalışmanın sonuçlarını içeren derleme, fertilite ilaçları kullanımı ile çoğu kanser arasında ilişki olmadığı sonucuna varmıştır. </li></ul><ul><li>Kanakas N , 2006. </li></ul>M D
  13. 13. Fertilite İlaçları <ul><li>CC doz ve süreye bağımlı olarak uterin Ca riskini arttırır (Öz; obez ve nulligravidlerde daha fazla risk). </li></ul><ul><li>20 yıl sonrası over ve meme Ca riskinde de hafif bir artış olmaktadır. </li></ul><ul><li>Bu nedenle özellikle gebe kalamamış infertil kadınların post menopozal dönemde uterin malignite açısından daha dikkatli takibi önerilir. </li></ul><ul><li>Michelle DA,2005 </li></ul>M D
  14. 14. Fertilite İlaçları <ul><li>Özellikle ilk term gebelik öncesi kullanılan OCs ile premenopozal meme Ca riskindeki artış arasında ilişki vardır. </li></ul><ul><li>Kahlenborn C, 2006. </li></ul>M D
  15. 15. Over Ca Etyolojik Hipotezler <ul><li>Devamlı ovulasyon Fathalla; 1971. </li></ul><ul><li>Ovulatuar siklus sayısı Ovulatuar yaş Casagrande; 1979. Hipergonodotropik durum </li></ul><ul><li>Stadel; 1975, </li></ul><ul><li>Daly MB; 1992. </li></ul><ul><li>Bristow RE; 1996. </li></ul>M D
  16. 16. Over Ca Etyolojik Hipotezler <ul><li>Ovulasyon -> İnklüzasyon Kisti </li></ul><ul><li>Tekrarlayan Ovulasyon -> Tekrarlayan Minör Travma </li></ul><ul><li>Tekrarlayan Reorganizasyon </li></ul><ul><li>Ortamda tekrarlayan lokal Faktör artımı (Growth Faktör, Sitokinler) </li></ul><ul><li>Mutasyon -> Oncogen ve tm. Supresör genlerin aktivasyonu -> Over Ca </li></ul><ul><li>Cramer & Welsh; 1983 </li></ul>M D
  17. 17. Fertilite İlaçları ve Over Ca <ul><li>Superovulasyon </li></ul><ul><ul><li>Tekrarlayan, devamlı ovulasyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipergonadotropik </li></ul></ul><ul><ul><li>ortamın oluşumu </li></ul></ul><ul><li>Tedavi başarılı -> Koruyucu </li></ul><ul><li>Tedavi başarısız Superovulasyon -> Over Ca </li></ul>M D
  18. 18. İnfertilite Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>Rastlantısal ? </li></ul><ul><li>Uyarıcı (Neden Olma) ? İnfertilite Nedeni Acaba nulliparlardaki başarısız tedavi latent over Ca’ nın bir semptomu mudur? </li></ul><ul><li>Carter 1987, Nijman 1992, Lopes 1993, Carlan 1994, Bandera 1995, Grimbizis 2000. </li></ul>M D
  19. 19. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>İlişki yoktur. </li></ul><ul><li>SIR=3.2; % 95 CI </li></ul><ul><li>(0.3-2.9) Ron; 1987. </li></ul><ul><li>Artmış ama önemsiz bir ilişki vardır. </li></ul><ul><li>OR = 2.1 ; % 95 </li></ul><ul><li>CI (0.2 -22.7 </li></ul><ul><li> Shu; 1989 </li></ul>M D
  20. 20. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>İnfertilite - İlaç kullanmama </li></ul><ul><li>OR= 0.9; % 95 CI (0.66-1.3) </li></ul><ul><li>İnfertilite + İlaç kullanımı </li></ul><ul><li>OR= 2.8 %95 CI (1.3 - 6.1) </li></ul><ul><li>İnfertilite + İlaç + nulliparite </li></ul><ul><li>OR= 2.7 ; % 95 CI (2.3-315) </li></ul><ul><li>Whittemore A Am J Epidemiol 1992; 136:1184. </li></ul>M D
  21. 21. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>Nullipar ve infertilite tedavisi alan ama başarı sağlanamayanlarda, tedavi almayan infertillere göre Over Ca riski artar. </li></ul><ul><li>Her geçen 5 yıl, ek olarak riski %20 arttırmaktadır. </li></ul><ul><li>Whitemore A 1988 , </li></ul><ul><li>Booth M 1989, </li></ul><ul><li>Hartge P 1989, Venn A 1995, Mosgaard BJ 1998. </li></ul>M D
  22. 22. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca Halen fertilite ilacı kullananlar (Borderline Tm) OR= 4 % 95 CI (1.1-13.9) Harris ;1992. M D
  23. 23. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca (İnvaziv veya Borderline) <ul><li>SIR= 2.5 ; % 95 CI ( 1.3 - 4.5) </li></ul><ul><li>Rossing MA, </li></ul><ul><li>N Engl J Med 1994; 331:771. </li></ul><ul><li>Risk artmamaktadır. </li></ul><ul><li>Healy D;1999. </li></ul>M D
  24. 24. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>CC 12 Siklus veya daha Fazla </li></ul><ul><li>OR= 7. 2 ; % 95 CI </li></ul><ul><li>(4.2–43.9) </li></ul><ul><li>Gebelik için düzeltilen değerler </li></ul><ul><li>OR=11 ; % 95 CI (1.5 - 82.3) </li></ul><ul><li>LMP ile kuvvetli bir ilişki varlığı saptanmıştır. </li></ul><ul><li>HCG ve hMG ile ilişki bulunamamıştır. </li></ul><ul><li>6 siklustan fazla kullanılmamalıdır. Rossing MA ; 1994. </li></ul>M D
  25. 25. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>Halen kullananlarda risk artmamaktadır. </li></ul><ul><li>OR =0. 73 ; % 95 CI = (0.16-3.30) </li></ul><ul><li>Franceschi, 1994.Parazzini , 1997. </li></ul><ul><li>Low Malignant Potential </li></ul><ul><li>CC İlişki Bulunamamıştır. </li></ul><ul><li>Herhangi Bir İlaç </li></ul><ul><li>OR=3.52 ; % 95 CI= (1.25- 0.09) </li></ul><ul><li>hMG OR=9.38 ; % 95 CI = (1.66 - 52.08) </li></ul><ul><li>Shushan A, Fertil Steril 1996; 65:13-18. </li></ul>M D
  26. 26. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>Parite anlamlı olarak riski düşürür. </li></ul><ul><li>İnfertilite + Nulliparite </li></ul><ul><li>OR=3.13; %95 CI (1.6 - 6) </li></ul><ul><li>İnfertilite + Nulliparite + İlaç kullanımı oranı arttırmaz. </li></ul><ul><li>İnfertilite + İlaç Kullanımı + Doğum (Başarılı Tedavi) oranı artırmaz. </li></ul><ul><li>Mosgaard; 2004. </li></ul>M D
  27. 27. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>Tubal veya Male Faktör ve normal ovulatuar siklus OR= 2.7; %95 CI (1.0 - 6.0) </li></ul><ul><li>CC </li></ul><ul><li>OR= 2.7; %95 CI (0.97 - 5.8) </li></ul>M D
  28. 28. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>32 Yaş 11 Siklus hMG tedavisi sonrası Endometrioid Ca </li></ul><ul><li>Bamford, Steele; 1982 </li></ul><ul><li>29 Yaş 6 ay CC tedavisi sonrası Musinöz LMP . </li></ul><ul><li>Salle ; 1997 . </li></ul>M D
  29. 29. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Over Ca <ul><li>IVF V non IVF </li></ul><ul><li>OR : 1.45 ; % 95 CI (0.28 -7.55) </li></ul><ul><li> Venn ; 1995. </li></ul>M D
  30. 30. <ul><li>Erken evre borderline over tümörü olan infertil hastalarda, konservatif tedavi sonrası, infertilite ilaçları güvenle kullanılabilir. </li></ul><ul><li>Fortin A , Fertil Steril. 2007 ; 87:591-6. </li></ul>M D
  31. 31. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Endometrium Ca <ul><li>İnfertilite varlığı tek başına riski arttırır. </li></ul><ul><li>OR=1.7; % 95 CI (1.1-2.6). </li></ul><ul><li>İnfertilite nedeni ovulatuarsa, risk artışı daha fazladır. </li></ul><ul><li>OR= 4.2 ; % 95 CI (1.7-10.4) </li></ul><ul><li> Escobedo Obstet Gynecol 1991 ;77:124. </li></ul><ul><li>Tedavi edilen (OI) ve edilmeyenler arasındaki artış benzerdir. </li></ul><ul><li> Modan B;1998. </li></ul><ul><li>Tedavi edilen (IVF) ve edilmeyenler arasındaki artış benzerdir. </li></ul><ul><li> Venn A. Lancet 1995 ;346:995. </li></ul><ul><li>Karşılanmamış E , infertilite tedavisine göre daha riskli bir ortam oluşturur. </li></ul>M D
  32. 32. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Meme Ca <ul><li>Risk artmamaktadır. </li></ul><ul><li>(Vessey; 1985, Ron E; 1987 Le MG; 1989, Brinton LA; 1989,Rossing; 1996, Gammon MD; 1990, Venn; 1995, Braga 1996, Ricci E 1999.) </li></ul><ul><li>Risk azalmaktadır. </li></ul><ul><li>(Öz ;CC) </li></ul><ul><li>(Morabia A ; 1989, Bernstein L; 1995, Rossing MA ;1999) </li></ul>M D
  33. 33. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Meme Ca <ul><li>İnfertilite ve genel olarak tüm infertilite ilaçları meme kanseri riskini arttırmamaktadır. </li></ul><ul><li>Ama CC ile tedavi edilen infertil kadınlardaki meme kanseri riski artmaktadır. </li></ul><ul><li>Lerner-Geva, L 2006. </li></ul>M D
  34. 34. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Meme Ca <ul><li>Erken menarş, geç menopoz, nulliparite meme Ca riskini artırır. </li></ul><ul><li>Lipmorth L; 1995. </li></ul><ul><li>Ovulatuar sikluslara uzun süre maruz kalma meme Ca riskini artırır. </li></ul><ul><li>Henderson BE; 1985. </li></ul>M D
  35. 35. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Meme Ca <ul><li>Memedeki mitotik aktivite ovulasyon sonrası luteal fazda en üst düzeyine çıkmaktadır. Pike MC; 1993. </li></ul><ul><li>Ovulasyonu arttırıcı fertilite ilaçları meme Ca riskini artırır ? </li></ul><ul><li>Cowan LD,1981. </li></ul><ul><li>Brezinski A, 1994. </li></ul>M D
  36. 36. ART ve Meme Ca <ul><li>ART tedavisi ile meme Ca riski arasında direkt bir ilişki bulunamamıştır. Gambone JC , 2006 </li></ul>M D
  37. 37. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Meme Ca <ul><li>En akılcı açıklama fertilit e tedavisinin, meme kanseri için risk taşıyan subgrupları (ör,ailesel meme Ca öyküsü) veya (BRCA1) mutasyonu taşıyanları etkileyebileceğini söylemektir. </li></ul><ul><li>Elena Ricci , 1999 . </li></ul>M D
  38. 38. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Cervix Ca <ul><ul><li>CIN anlamlı olarak azalmaktadır. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rossing; 1994. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Venn; 1999. </li></ul></ul></ul></ul></ul>M D
  39. 39. Fertilite İlaçları Ca İlişkisi Malign Melanoma <ul><li>İnfertilite r iski a rttırır. Brinton LA Am J Epidemiol 1 989;129:712. </li></ul><ul><li>Ron E Am J Epidemiol 1987;125:780 </li></ul><ul><li>İnfertilitede r isk a rtmaz. Modan B, Am J Epidemiol ; 1998. </li></ul><ul><li>İnfer til ite t edavisi (Öz;>12 siklus CC) r iski a rttırır. Rossing MA, Melanoma Res 199 9 ;5:123. </li></ul>M D
  40. 40. ART Tedavisi - Ca <ul><li>IVF tedavisi alan </li></ul><ul><li>20,656 kadın </li></ul><ul><li>IVF kliniğine sevk edilip henüz tedavi almayan </li></ul><ul><li>9,044 kadın . </li></ul><ul><li>IVF hastaları arasında meme ve over Ca insidansı aynı yaş grubundaki genel populasyon ile benzerdir. (10 yıllık takip) </li></ul><ul><li>Elena Ricci 1999 </li></ul>M D
  41. 41. IVF sonrası term gebelik Vs spontan term gebelik <ul><li>Yaklaşık 7 yıllık takipte; </li></ul><ul><li>IVF term gebelikleri sonrası cx insitu Ca ve meme Ca insidansında azalma saptanmıştır. </li></ul><ul><li>Bu artış sadece cx Ca için istatistiksel olarak anlamlıdır. </li></ul><ul><li>P Kristiansson, Human Reproduction 2007 ; 22:421 . </li></ul>M D
  42. 42. ART BEBEKLERİ VE Ca <ul><li>Az sayıda gözlemlenen kanser olgusuna rağmen, ART sonucu doğan bebeklerdeki çocukluk döneminde görülen kanser riski ( neuroectodermal t ümör, h epatoblastom a, hematopoetik malignite vb.) genel popülasyonla benzerdir. </li></ul><ul><li>Bergh T ,1999; Bruinsma F , 2000 ; Lerner-Geva L , 2000 Klip H , 2001 ; </li></ul><ul><li>Brinton LA 2004. </li></ul>M D
  43. 43. SONUÇLAR I <ul><li>Ulaşılan bilgi düzeyi yeterince kesin değildir. </li></ul><ul><li>Mitojenik ve mutojenik etki söz konusudur. </li></ul><ul><li>Neden olma ve rastlantı durumu netleşmemiştir. </li></ul><ul><li>Tedavi başarılı olursa risk artmaz. </li></ul>M D
  44. 44. SONUÇLAR II <ul><li>Nulliparlardaki başarısız tedavi riski arttırmaktadır. (Meme Ca da ömür boyu risk % 5 iken % 12) </li></ul><ul><li>Acaba nulliparlardaki başarısız tedavi latent over Ca’nın bir semptomu mudur? </li></ul><ul><li>Ca infertilite ilişkisine bilinmeyen bir faktör mü neden olmaktadır ? </li></ul>M D
  45. 45. <ul><li>Sonuçta l iteratür f ertilite i laçları ve Ca g elişimi a rasında n et b ir i lişki k urmamaktadır. </li></ul>M D
  46. 46. SONUÇLAR III <ul><li>Tedaviye ART s eçeneklerinin g irmesi b u d urumu d eğiştirmemiştir. </li></ul><ul><li>ART sonucu doğan bebeklerde çocukluk dönemi kanser riski artmamaktadır. </li></ul>M D
  47. 47. <ul><li>İnfertilite tedavisinde kullanılan hiçbir ilaç emniyetli değildir ! </li></ul>M D
  48. 48. <ul><li>İnfertilite tedavisinde kullanılan hiçbir operasyon tamamen emniyetli değildir ! </li></ul>M D
  49. 49. <ul><li>Hiçbir medikal tedavi tamamen emniyetli değildir ! </li></ul>M D
  50. 50. SONUÇLAR IV <ul><li>İnfertil ve h erhangi b ir o varian , endometrial ve m eme p atolojisi riski taşıyan kadınlar, tedavi ö ncesi , sırası ve sonrasında dikkatli bir periyodik takibe alınmalıdır. </li></ul><ul><li>Özellikle uzun süre CC kullanmış (>12 siklus) ve gebe kalamayan kadınlarda postmenopozal dönemde daha dikkatli olunmalıdır. </li></ul>M D

×