Meme Kanseri Tedavisi  Sonrası Gebelik    Betül BOZKURT
Meme Kanseri Tedavisi Sonrası   Gebelik önerilebilir mi?
Önceleri, meme kanseri bulunan kadınlara,yüksek östrojen ve progesteron, hipofizerprolaktin ve plasental laktojenlerin rek...
Meme kanseri sonrası gebelik, ve emzirme düşük riskli kadınlarda    emniyetli ve olanaklıdır.Hatem A. Azim, Luigi Santaro,...
16132 kayıt, 107 makale meme     kanseri ve gebelikle ilgili30 tane potansiyel uygun çalışmadan    kriterleri tutan 14 çal...
14 çalışmalık bir metaanalizde; 1.244 olgu ve 18.145 kontrolle    meme kanserini izleyerek     gebeliğin gebe olmayankontr...
Kroman ve arkadaşlarının   > 45Y meme kanserli 10,236  kadında, 10 yıllık takip sonrası   toplum bazlı kohort çalışma     ...
Meme kanserli olgularda gebeliğin etkisini  inceleyen bütün araştırmalar; *retrospektif,*toplum bazlı araştırmalar, *olgu-...
Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK)terimi, gebelik sırasında ya da gebeliğitakiben 1 yıl içinde görülenmeme kanserlerini ...
Meme kanserli olguların~ % 10’u gelişmiş ülkelerde <40Y~ % 25’i gelişmekte olan ülkelerde <40YABD’ nde 2010’da <40Y 400.00...
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)verilerine göre 2002 ve 2006 yılları arasında tanıkonulan meme kanserler...
Meme kanseri bulunan olguların %10’ dan azı daha sonra gebe kalmaktadır.Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mourid...
Tüm bunlara rağmen meme kanseri sonrasıgebelik %3-15 gibi düşük oranlardadır.Bunun olası nedenleri;Tedaviye bağlı infertil...
Genel popülasyonda, gebeliğin memekanseri üzerine zaman bağımlı etkisi             iki yönlüdür;  uzun dönemli etkisi koru...
Gebeliğin, meme kanseri sonrası   hastalık seyrine uzun dönemde        (> 2 yıl) olumsuz etkisi  bildirilmemiştir. Aksine ...
Bu koruyucu etki için teoriler;* Sağlıklı anne etkisi* Alloimmunizasyon* endokrin yanıtlı memekanseri hücrelerinde östroje...
Bu durum “Healty mother effect”le veendokrin cevaplı meme tümör hücrelerindeyüksek östrojen, progesteron ve HCG’ nin gebel...
Fetal antijen / tümör antijeniFetal hücreler ve meme CA hücreleri  aynı genel antijenleri paylaşırlar, Fetal hücreler mate...
Fetal antijen / tümör antijeni Gebelikte yükselen fetal antijenler hafıza      yanıtı oluşturur ve bu hastalığınilerlemesi...
Doğurmuş kadınlarda ER-alpha, PR ve    HER2 ekspresyonu belirgin şekilde  düşerken ve ER-beta ekspresyonu hiç  doğurmamışl...
333 ER pozitif meme Ca sonrası gebe         hasta 874 gebe olmayanlarla  karşılaştırıldı. DFS da iki grup arsında fark bul...
Ocak 2013, Hatem A. Azim ve ark. Meme Ca sonrası gebe kalanlarda OS ER   durumundan bağımsız olarak daha iyi              ...
Adjuvant tedaviler ovarian  fonksiyonu bozar mı?
Sitotoksik tedavilerde;    perioositik granülosa hücrelerinde hasar          folliküler gelişimin bozulması               ...
Kalıcı amenore KT’ ye (kullanılan ajanlara, doza, uygulanan kürsayısına) ve KT’ nin alındığı yaşa           bağımlıdır.   ...
Kemoterapiye bağlı amenore; ovarian folliküllerin yaşlanması ve kalitesini       düşmesi ile ortaya çıkar;Pratik kural ola...
Tamoksifenin kendisi amenore               yapabilmektedir.    Swain S, Land S, Ritter M, Costantino J, Cecchini R, Mamoun...
Özellikle alkile edici ajanlar, ovarian rezervibelirleyen primordial follikülller üzerine toksiktir.  Klasik siklofosfamid...
Yeni kemoterapi modalitelerinden antrasiklinlerinilavesiyle amenore oranları biraz azalmıştır (5-Fuoro-  uracile/doxorubic...
Zervoudis S, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 81–86
Kemoterapi sonrası görülen geçici amenoresonrası düzenli menstrüel sikluslar 12 aya kadar başlamakla birlikte, 12 aydan uz...
Feriliteyi koruyabilir miyiz?
Fertiliteyi korumak için en etkiliyöntem embriyokriyoprezervasyon Adjuvan sistemik tedaviyi overstimulasyonu için 6 haftay...
Sistematik bir review çalışmadameme kanseri tedavisi 3 aydan fazla  geciktirildiğinde sürvide anlamlı       azalma saptanm...
IVF ile birlikte embriyo kriyo-prezervasyonu   sonrası, transfer başına canlı doğum %20,kümülatif gebelik oranları %60’a y...
Matür oositlerin kriyoprezervasyonu              deneyseldir.   Ovarian stimulasyon yapılmadan, oosit  toplanması ile embr...
Feriliteyi ölçebilir miyiz?
FSH, LH, estradiol, inhibin B, AMHKemoterapi sonrası fertilitenin en iyi     belirleyicisi anti müllerien    hormon(AMH) d...
KT kaynaklı gonadal hasara karşı GNRH analogları koruyucu rol      oynayabilir mi?
Premenopozal kadınlarda GNRHanalogları FSH ve LH baskısıyla overleri baskılar ve daha öncebüyümeye başlamış folliküllerinb...
Meme Kanseri tanısı ve/ veya tedavisisonrası gebelik için ne kadar beklenmeli?
Meme kanseri tanısı konan bir kadının cinselliği  sağlıklı bireylerden farklı değildir ve memekanserli olguların önemli bi...
Klasik görüş, hormon reseptörü pozitif bulunan       ve cerrahi ve radyoterapi yapılmış ve (konservatif cerrahi görenlerde...
Pratikte çoğu klinisyen, tanıdan sonra erken rekürrenslerin görüldüğü ilk 2 yıldan sonra gebeliği önermektedirler. Bununla...
Tanı veya tedavi sonrası ilk 2 yıl içindeki   gebeliklerin düşük rekürrens risklikadınlarda, hormon reseptörü durumunabakı...
Folikül stimulan hormon (FSH)  bağımsız dönemden, fertilizasyonkapasitesi olan dominant Graft folikülü   gelişene kadar de...
6 aydan önceki gebeliklerde, 5 yıllık sağkalım   oranlarının, 6-24 ay ve 5 yıl üzerindeki zamanaralıklarına göre, daha köt...
Gebelikten 6 ay önce meme kanseri tanısı konulmuş olgularda istatistiksel olarak anlamlı olmayan artmış mortalite riski   ...
Meme kanserinden 2-5 yıl sonra  gebelik azalan mortalite oranları ile ilişkilidir. (RR 0.19–0.49, p0.05)   2 yıl sonra geb...
Royal College of Obstetricians andGynaecologists (RCOG) ve diğer jinekologlar    güncel pratikte premenopozal meme kanserl...
Östrojen reseptörü negatif memekanserli olgularda rekürrenslerin çoğu ilk 2-3 yıl içinde görülür. %95’ i de 5 yıl içinde g...
Tamoksifen tedavisinin standart protokolü 5 yıllıkkullanımdır. Ancak gebelik nedeniyle erken dönemde       kesilmesi dikka...
Gebelik için tamoksifenin erken     kesilmesi meme kanseritedavisinin yararını azaltacaktır ve gebe kadınlarda tamoksifen ...
Meme kanseri tanısıyla    gebelik arasındaki süreninsürviyi değiştirmediği bildirilmiştir.    Sankila R, Heinavaara S, Hak...
Gebeliğe izin vermeden önce detaylı   bir değerlendirme gereklidir.Klinik meme muayenesi, mamografi, ultrasonografi, ve ge...
BRCA1-2 gen mutasyonu olmayan,       erken evre (I-II),tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda       olan meme kanserli hastalar...
Genetik yatkınlık varlığında,gebelik kararı öncesi rekürrens varlığı MRI ile belirlenmelidir. Andrieu N, Easton DF, Chang-...
Adjuvant tedavilergebeliği etkiler mi?
Meme kanseri için uygulanan  tedavilerin daha sonra gebeliküzerine etkileri ile ilgili veri azdır.Terapötik ajanların geç ...
İsveç çalışmasında;* Doğum komplikasyonlarının,* sezeryanın,* erken doğumun (<32 hafta),* düşük doğum ağırlığının (< 1500g...
Tedavi sonrası gebelikte artan kayıp      oranları bildirilmiştir.  Bildirilen abortus oranları %4-28arasında olup indükle...
Meme kanseri öyküsü bulunan kadınlarda, eşleşmiş kontrol gruplarına göre(kanseröyküsü yok), spontan düşük oranları anlamlı...
“Breast cancer cooperative group trials”   ve popülasyon temelli vaka-kontrol             çalışmalarından          toplam ...
Termde gebelik ölüm riskini belirgin             düşürür(RR: 0.73 %95 CI: 0.54-.99, p=0.04)   Spontan (SA) veya indüklenmi...
Daha sonraki fertilite ve doğum sonuçlarına     adjuvan loko-rejional tedavinin etkisi              görünmemektedir.  Uppo...
Genel olarak; Canlı doğumlarda; kanser hastalarınınçocukları ile genel popülasyon arasında,kanser tedavi tipinden bağımsız...
Meme Kanseri Sonrası Emzirme
Veri çok az
Kontrlateral memede sorun yoktur.Meme Ca sonrası emzirmenin çocukta herhangi       bir risk oluşturduğu ile ilgili        ...
RT sonrası sıklıkla;* lobüler atrofi,* perilobar ve periduktal fibrozis ve* galaktoforik duktuslarda stenoz ilesonuçlanır....
Emzirmenin     meme kanseri rekürrensini   artırdığına, veya ikincil kanser  gelişimine neden olduğuna ya dabebek için her...
Sonuç olarak; meme kanseri sonrasıgebelik düşük riskli genç hastalarda meme  kanseri prognozu üzerine negatif etki        ...
Meme kanseri nedeniyle tedavi edilen kadınlardagebeliğin, hastalığın prognozu üzerine etkili olmadığıgösterilmiştir.Tedavi...
Meme kanseri tedavisi sonrasında gebelik betül bozkurt23.03.2013
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Meme kanseri tedavisi sonrasında gebelik betül bozkurt23.03.2013

3,054 views

Published on

meme kanserinde özel durumlar kursu

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,054
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Son yıllarda sosyoekonomik koşullardaki değişiklikler, doğurganlıkta azalma, çocuk sahibi olma yaşının 30-40’lı yıllara taşınması ve bu yıllarda meme kanseri görülme insidansındaki artış gebelik ve meme kanserini, meme kanseri tedavisi esnasında kontrasepsiyonu ve tedavi sonrası gebeliklerin değerlendirilmesini önemli kılmaktadır.
  • Sitotoksik tedavilerde genel olarak;perioositik granülosa hücrelerinde hasar ve bunun sonucunda folliküler gelişimin bozulmasıyla fertilite düşer.Özellikle folliküllerin büyüme fazında veya erken gonadotropin stimülasyon aşamasında apopitotik hale gelirler. Bu anovulatuar siklusla luteal yetmezliğe ve kalıcı hipogonadotropik amenoreye yol açar.
  • ANCAK DÜŞÜK YAPAN KADINLARIN &gt;%50 EN AZ BİR CANLI DOĞUM YAPMIŞTIR.
  • Meme kanseri tedavisi sonrasında gebelik betül bozkurt23.03.2013

    1. 1. Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Gebelik Betül BOZKURT
    2. 2. Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Gebelik önerilebilir mi?
    3. 3. Önceleri, meme kanseri bulunan kadınlara,yüksek östrojen ve progesteron, hipofizerprolaktin ve plasental laktojenlerin rekürrensve mikrometazları uyaracağı endişesiyle gebekalmamaları önerilmekteydi. Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, et al. Effects of pregnancy after treatmentfor breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer. 2004;100:465-469.
    4. 4. Meme kanseri sonrası gebelik, ve emzirme düşük riskli kadınlarda emniyetli ve olanaklıdır.Hatem A. Azim, Luigi Santaro, Nicholas Pavlidis; et al. Safety of pregnancy followingbreast cancer diagnosis: A meta-analysis of 14 studies, European Journal of Cancer 47 (2011)74-83.
    5. 5. 16132 kayıt, 107 makale meme kanseri ve gebelikle ilgili30 tane potansiyel uygun çalışmadan kriterleri tutan 14 çalışma; 7 Kontrol-eşleştirme çalışması 4 popülasyon bazlı çalışma 3 hastane bazlı çalışma
    6. 6. 14 çalışmalık bir metaanalizde; 1.244 olgu ve 18.145 kontrolle meme kanserini izleyerek gebeliğin gebe olmayankontrollerle karşılaştırıldığında ölüm riskini %41 azalttığı gösterilmiştir.
    7. 7. Kroman ve arkadaşlarının > 45Y meme kanserli 10,236 kadında, 10 yıllık takip sonrası toplum bazlı kohort çalışma sonuçlarında;Meme kanseri sonrası term gebelik yaşayan kadınlarda ölüm oranı azalmıştır(RR: 0.73; %95 CI: 0.54-0.99).
    8. 8. Meme kanserli olgularda gebeliğin etkisini inceleyen bütün araştırmalar; *retrospektif,*toplum bazlı araştırmalar, *olgu-kontrol ve *olgu sunumları şeklindedir. Popülasyon temelli kanıtlar tam değil ve kanıt düzeyleri, randomize prospektif klinik araştırmalardaki gibi çok güçlü olan çalışmalar değildir.Ancak iyi dizayn edilmiş toplum bazlı kontrollü çalışmalar geniş serilerde incelenmiştir.Peccatori E, Cinieri S, Orlando L, et al.: Subsequent pregnancy after breast cancer. Recent Results Cancer Res 2008;178:57–67.
    9. 9. Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK)terimi, gebelik sırasında ya da gebeliğitakiben 1 yıl içinde görülenmeme kanserlerini kapsamaktadır.İnsidansı % 0.2-% 3.8Her 10.000-30.000 doğumdan birindememe kanseri görülmektedir.
    10. 10. Meme kanserli olguların~ % 10’u gelişmiş ülkelerde <40Y~ % 25’i gelişmekte olan ülkelerde <40YABD’ nde 2010’da <40Y 400.000 memeCa> % 50 ≤ 40 Y kadın meme kanserisonrası gebelikle ilgilenmektedir.
    11. 11. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)verilerine göre 2002 ve 2006 yılları arasında tanıkonulan meme kanserlerinden yaklaşık%1.9’ u 20-34 yaşları arasındaki kadınlarda ,%10.5’ u 35-44 yaşları arasında görülmektedir.SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD,based on November 2008 SEER data submission. Available at:http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html Accessed August 11, 2009.Bizim hasta grubumuzda ≤35Y % 10.1 36-40Y % 9,3 41-50Y % 32.6 51-60Y % 24.9 >60Y % 23,1
    12. 12. Meme kanseri bulunan olguların %10’ dan azı daha sonra gebe kalmaktadır.Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT. Should women be advised against pregnancy after breast-cancer treatment? Lancet 1997;350:319–322. Gebelik oranları aynı yaş grubundaki meme kanseri bulunmayan kadınların yaklaşık yarısı kadardır. Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007;334:194.
    13. 13. Tüm bunlara rağmen meme kanseri sonrasıgebelik %3-15 gibi düşük oranlardadır.Bunun olası nedenleri;Tedaviye bağlı infertiliteRekabet eden riskRekürrens korkusuYetersiz danışmanlıkHasta tercihi
    14. 14. Genel popülasyonda, gebeliğin memekanseri üzerine zaman bağımlı etkisi iki yönlüdür; uzun dönemli etkisi koruyucu iken, kısa dönemde etkisini tümöragresivitesini ve insidansını artırarak gösterebilir.
    15. 15. Gebeliğin, meme kanseri sonrası hastalık seyrine uzun dönemde (> 2 yıl) olumsuz etkisi bildirilmemiştir. Aksine koruyucu etkiden bahsedilmektedir.Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Ejlertsen B. Pregnancy after treatment of breast cancer--a populationbased study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol. 2008;47:545-549.
    16. 16. Bu koruyucu etki için teoriler;* Sağlıklı anne etkisi* Alloimmunizasyon* endokrin yanıtlı memekanseri hücrelerinde östrojenuyarılı apopitoz
    17. 17. Bu durum “Healty mother effect”le veendokrin cevaplı meme tümör hücrelerindeyüksek östrojen, progesteron ve HCG’ nin gebeliktekine benzer düzeylerinin invitro preklinik verilerde apopitozu uyarması ile açıklanmaktadır. Janerich DT The fetal antigen hypothesis: cancers and beyond. Med Hypotheses 56(1):101-103; 2001 .
    18. 18. Fetal antijen / tümör antijeniFetal hücreler ve meme CA hücreleri aynı genel antijenleri paylaşırlar, Fetal hücreler maternal dolaşımdauyuyan (dormant) kanser hücrelerinekarşı anne immunitesini destekler ve alloimmunizasyona neden olur.
    19. 19. Fetal antijen / tümör antijeni Gebelikte yükselen fetal antijenler hafıza yanıtı oluşturur ve bu hastalığınilerlemesini ve subklinik mikrometastazları önler. İleri çalışmalar tümör spesifik antijeni(MUCI), hem fetal hem de memekanseri dokularında göstererek bu hipotezi doğrulamıştır.
    20. 20. Doğurmuş kadınlarda ER-alpha, PR ve HER2 ekspresyonu belirgin şekilde düşerken ve ER-beta ekspresyonu hiç doğurmamışlarla karşılaştırıldığında iki kat artar. Bu değişiklik doğurgan kadınlarda gebeliği izleyerek kısa dönemde (0-2 yıl) ve belli belirsiz (5-10 yıl) görülür.Bu ER pozitif meme kanserli kadınlardaki koruyucu etkiyi açıklayabilir.
    21. 21. 333 ER pozitif meme Ca sonrası gebe hasta 874 gebe olmayanlarla karşılaştırıldı. DFS da iki grup arsında fark bulunamazken; OS gebe grupta daha iyi olarak bulundu. (HR= 0.72; %95 CI 0.54-0.97, p=0.03) Hatem Azim, Niels Kroman, Marienne Paesmans, et al; Prognostic impact ofpregnancy after Breast cancer according to estrogen receptor status: A multicenter Retrospective study. Journal of clinical oncology Vol: 31,(1) 2013, 73-79
    22. 22. Ocak 2013, Hatem A. Azim ve ark. Meme Ca sonrası gebe kalanlarda OS ER durumundan bağımsız olarak daha iyi bulmuşlardır. Düşüklerin de ER durumundan bağımsız olarak meme Ca üzerine etkisinin olmadığını bildirmişlerdir. Ancak çalışma sonucunda hormon duyarlı tümörlerde gebelik için tedavi bitiminin beklenmesini önermişlerdir. Hatem Azim, Niels Kroman, Marienne Paesmans, et al; Prognostic impact ofpregnancy after Breast cancer according to estrogen receptor status: A multicenter Retrospective study. Journal of clinical oncology Vol: 31,(1) 2013, 73-79
    23. 23. Adjuvant tedaviler ovarian fonksiyonu bozar mı?
    24. 24. Sitotoksik tedavilerde; perioositik granülosa hücrelerinde hasar folliküler gelişimin bozulması fertilitede düşme Folliküller özellikle büyüme fazında veya erkengonadotropin stimülasyon aşamasında, apopitotik hale gelirler. Bu, anovulatuar siklusla luteal yetmezliğe ve kalıcı hipogonadotropik amenoreye yol açar.
    25. 25. Kalıcı amenore KT’ ye (kullanılan ajanlara, doza, uygulanan kürsayısına) ve KT’ nin alındığı yaşa bağımlıdır. ≥ 40Y da belirgindir. < 35Y % 0-10
    26. 26. Kemoterapiye bağlı amenore; ovarian folliküllerin yaşlanması ve kalitesini düşmesi ile ortaya çıkar;Pratik kural olarak kemoterapi over yaşına 10 yıl ekleyecektir. KT sonrası overian yetmezlik riski öngörülemez.
    27. 27. Tamoksifenin kendisi amenore yapabilmektedir. Swain S, Land S, Ritter M, Costantino J, Cecchini R, Mamounas E, et al. Amenorrhea in premenopausal women on the doxorubicin and cyclophosphamide-followed-by-docetaxel arm of NSABP B-30 trial. Breast Cancer Research and Treatment 2009; 113(2):315-20. Amenore yapan toplam siklofosfamid dozu, 40 yaşındaki bir kadında, 20 yaşındakinin %25’i kadardır.McCarthy NJ. Care of the breast cancer survivor: increased survival rates present a new set of challenges. Postgraduate medicine 2004;116(4):39-40. 2, 5-6.
    28. 28. Özellikle alkile edici ajanlar, ovarian rezervibelirleyen primordial follikülller üzerine toksiktir. Klasik siklofosfamid rejimlerinde kemoterapi sonrası amenore görülme olasılığı, (CMF, FEC, ve AC) %33-%82 arasındadır. Maltaris T, Weigel M, Mueller A, et al.: Cancer and fertility preservation: Fertility preservation in breast cancer patients. Breast Cancer Res 2008;10:206. Siklofosfamid, metotrexate ve 5-fluorourasil (CMF) alan 3 kadından 2’sinde amenore gelişecektir.
    29. 29. Yeni kemoterapi modalitelerinden antrasiklinlerinilavesiyle amenore oranları biraz azalmıştır (5-Fuoro- uracile/doxorubicine/cyclophosphamide (FAC), 5- fuorouracile/epirubicine/cyclophosphamide (FEC) Minton SE, Munster PN. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility in womenundergoing adjuvant treatment for breast cancer. Cancer Control 2002;9(6):466-72. Kemoterapi sonrası amenore 40 yaş altında %21-71, üstünde %40-100’dür.Stearns V, Schneider B, Henry NL, Hayes DF, Flockhart DA. Breast cancer treatmentand ovarian failure: risk factors and emerging genetic determinants. Nature Reviews 2006;6(11): 886-93.Alkilleyici ajanlardan siklofosfamidli rejimlerde over yetmezliği için risk daha fazla olmakla birliktekemoterapi protokollerine “taxane” ilavesi amenore olasılığını düşürmektedir (paclitaxel or docetaxel).
    30. 30. Zervoudis S, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 81–86
    31. 31. Kemoterapi sonrası görülen geçici amenoresonrası düzenli menstrüel sikluslar 12 aya kadar başlamakla birlikte, 12 aydan uzun süre geçen olguların çoğunda amenore kalıcı olacaktır. Ancak 35 yaş altındaki kadınlarda 18 aya kadar menstrüasyonlar geri dönebilmektedir. Kil WJ, Ahn SD, Shin SS, Lee SW, Choi EK, Kim JH, et al. Treatment-induced menstrual changes in very young (<35 years old) breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2006;96(3):245-50.
    32. 32. Feriliteyi koruyabilir miyiz?
    33. 33. Fertiliteyi korumak için en etkiliyöntem embriyokriyoprezervasyon Adjuvan sistemik tedaviyi overstimulasyonu için 6 haftaya kadar geciktirebilir.
    34. 34. Sistematik bir review çalışmadameme kanseri tedavisi 3 aydan fazla geciktirildiğinde sürvide anlamlı azalma saptanmıştır.Richards MA,Westcombe AM, Love SB, et al.: Influence of delay on survival inpatients with breast cancer: A systematic review. Lancet 1999;353:1119–1126. Böyle bir durum östrojen duyarlı meme kanserinde uygun değildir.
    35. 35. IVF ile birlikte embriyo kriyo-prezervasyonu sonrası, transfer başına canlı doğum %20,kümülatif gebelik oranları %60’a yaklaşmaktadır.Seli E, Tangir J: Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:299–308. Matür oosit kriyoprezervasyonu sonrası canlı doğum oranı, ICSI başına %2 kadardır. Oktay K, Cil AP, Bang H: Efficiency of oocyte preservation: A meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:70–80. İmmatür oositlerin kriyo prezervasyonu yüksek oranda gebelik kaybına neden olmaktadır. Chian RC, Buckett WM, Tulandi T, et al.: Prospective randomized study of humanchorionic gonadotrophin priming before immature oocyte retrieval from unstimulated women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2000;15:165–170.
    36. 36. Matür oositlerin kriyoprezervasyonu deneyseldir. Ovarian stimulasyon yapılmadan, oosit toplanması ile embriyo elde edilebilmesi oldukça düşüktür. Hormon duyarlı tümörlerde letrozole vetamoksifen alternatif hormonal stimulasyon yöntemleri olarak kullanılabilir. İnvitro follikül matürasyonu, over doku kriyoprezervasyonu ve transplantasyon araştırılan konulardır.
    37. 37. Feriliteyi ölçebilir miyiz?
    38. 38. FSH, LH, estradiol, inhibin B, AMHKemoterapi sonrası fertilitenin en iyi belirleyicisi anti müllerien hormon(AMH) düzeyleridir. AMH follikül gelişiminin erkenaşamalarını gösterir. Pre ve post KT prospektif amaçlı kullanılabilir.
    39. 39. KT kaynaklı gonadal hasara karşı GNRH analogları koruyucu rol oynayabilir mi?
    40. 40. Premenopozal kadınlarda GNRHanalogları FSH ve LH baskısıyla overleri baskılar ve daha öncebüyümeye başlamış folliküllerinbüyümesini durdurarak korurlar.(ZORO, SWOG 0230, OPTION, PROMISE yürüyen prospektif randomize çalışmalar)
    41. 41. Meme Kanseri tanısı ve/ veya tedavisisonrası gebelik için ne kadar beklenmeli?
    42. 42. Meme kanseri tanısı konan bir kadının cinselliği sağlıklı bireylerden farklı değildir ve memekanserli olguların önemli bir kısmı premenopozal dönemdedir. Meme kanserli bir olgunun tedavisonrası gebelik isteğinin değerlendirmesinde, en önemli faktörler hastalığın evresi ve tedavi sonrası geçen hastalıksız süredir.
    43. 43. Klasik görüş, hormon reseptörü pozitif bulunan ve cerrahi ve radyoterapi yapılmış ve (konservatif cerrahi görenlerde meme dokusu, aksiller lenf nodu tutulumu olanlarda subklaviküler alan ışınlaması) tamoksifen tedavisi alan genç kadınların tedaviden 5 yıl sonra gebe kalması doğrultusundadır. Buna karşın hormon reseptörü negatif olan vecerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gören genç kadınlar, tedavi tamamlandıktan sonra daha erken gebe kalabilirler.
    44. 44. Pratikte çoğu klinisyen, tanıdan sonra erken rekürrenslerin görüldüğü ilk 2 yıldan sonra gebeliği önermektedirler. Bununla birlikte iyi prognozlu lokalizehastalığa sahip kadınlarda 6 ay sonraki gebeliğin olumsuz olmadığı düşünülmektedir. Ancak adjuvant tedavinin doğum ve gebelik üzerine yan etkilerindenkorunmak için 6-12 ay beklenmesi uygun görünmektedir.
    45. 45. Tanı veya tedavi sonrası ilk 2 yıl içindeki gebeliklerin düşük rekürrens risklikadınlarda, hormon reseptörü durumunabakılmaksızın prognozu kötü etkilemediği bildirilmiş.
    46. 46. Folikül stimulan hormon (FSH) bağımsız dönemden, fertilizasyonkapasitesi olan dominant Graft folikülü gelişene kadar devam eden oosit matürasyon süresi yaklaşık 6 aydır.Bu nedenle gebelikler onkolojik tedavi bitiminden 6 ay sonrasına kadar ertelenmelidir.
    47. 47. 6 aydan önceki gebeliklerde, 5 yıllık sağkalım oranlarının, 6-24 ay ve 5 yıl üzerindeki zamanaralıklarına göre, daha kötü olduğu bildirilmiştir. (5- year survival: %54, %78 ve %100) Clark RM, Chua T: Breast cancer and pregnancy: The ultimate challenge. Clin Oncol 1989;1:11–18. Mueller toplum bazlı yaptığı, güncel biraraştırmasında, tanıdan sonraki ilk 3 ayda gebe kalanolgularda artmış mortalite riskinden söz etmektedir (RR 1.7, P<0.05).Bu süreden sonraki gebeliklerin, sağ kalım oranlarının gebe kalmayanlara benzer olduğunu bildirmiştir. Mueller BA, Simon MS, Deepen D, et al.: Childbearing and survival after breast carcinoma in young women. Cancer 2003;98: 1131–1140. Tanı konulduktan 2-5 yıl sonra gebe kalanlarda ise ölüm oranlarında istatistiksel anlamlı azalma (RR 0.19–0.49, P<0.05) gözlenmiştir.
    48. 48. Gebelikten 6 ay önce meme kanseri tanısı konulmuş olgularda istatistiksel olarak anlamlı olmayan artmış mortalite riski bildirilmiştir (RR 2.20, P<0.58).Eğer tanı ile gebelik arasında geçen süre,6- 24 ay ise istatistisel anlamlı olamayanölüm oranlarında azalma (RR 0.45, P<0.14) 24 aydan fazla ise anlamlı olarakazalma görülmektedir RR 0.48, P<0.009).Ives A, Saunders C, Bulsara M, et al.: Pregnancy after breast cancer: Population based study. BMJ 2006;334:194.
    49. 49. Meme kanserinden 2-5 yıl sonra gebelik azalan mortalite oranları ile ilişkilidir. (RR 0.19–0.49, p0.05) 2 yıl sonra gebe kalanlarda etki anlamlı iken (p = 0.009), 6 ay sonraki gebelikte istatistiksel anlamlı etki yoktur.Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J (2007) Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 334(7586):194
    50. 50. Royal College of Obstetricians andGynaecologists (RCOG) ve diğer jinekologlar güncel pratikte premenopozal meme kanserli hastalarda gebelik öncesi en az 2 sene beklenmesini önermektedirler. Royal college of obstetricians and gynaecologists (2004) Pregnancy and breast cancer. Guideline no. 12. http://www.Rcog. org.Uk/guidelines Kanada Jinekoloji ve obstetrik topluluğu (SOGC) 3 yıl beklenmesini önermektedir.Helewa M, Levesque P, Provencher D, Lea RH, Rosolowich V, Shapiro HM(2002) Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J Obstet Gynaecol Can 24(2):164–180 (quiz 181–164)
    51. 51. Östrojen reseptörü negatif memekanserli olgularda rekürrenslerin çoğu ilk 2-3 yıl içinde görülür. %95’ i de 5 yıl içinde görülür, bu nedenle bazı araştırıcılar gebelik öncesi 3 yıl beklenilmesini önermektedir. Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL. Pregnancy after breast carcinoma: the ultimate medical challenge. Cancer 1999; 85(11):2301e4.
    52. 52. Tamoksifen tedavisinin standart protokolü 5 yıllıkkullanımdır. Ancak gebelik nedeniyle erken dönemde kesilmesi dikkatli değerlendirilmelidir. Östrojen reseptörü pozitif kadınlar arasında rekürrensler, ilk 5 yılda %50 oranında görülmekte, diğer yarısı daha sonra görülmektedir.Early Breast Cancer Trialists’ Collabortaive Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. The Lancet 2005; 365 (9472): 1687e717. Bu nedenle tamoksifen tedavisinin 2-3 yıl sonra kesilmesiyle relapsların %50 önlenmesindeki etkinin azalacağı bildirilmiştir. Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, Mercer MB, Hewlett J, Gerson N, et al. Computer program to assist in making decisions about adjuvant therapy for women with early breast cancer. Journal of Clinical Oncology 2001;19(4): 980-1.
    53. 53. Gebelik için tamoksifenin erken kesilmesi meme kanseritedavisinin yararını azaltacaktır ve gebe kadınlarda tamoksifen kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur.
    54. 54. Meme kanseri tanısıyla gebelik arasındaki süreninsürviyi değiştirmediği bildirilmiştir. Sankila R, Heinavaara S, Hakulinen T: Survival of breast cancer patients after subsequent term pregnancy: ‘‘Healthy mother effect.’’ Am J Obstet Gynecol 1994;170:818–823. Harvey JC, Rosen PP, Ashikari R, et al.: The effect of pregnancy on the prognosis of carcinoma of the breast following radical mastectomy. Surg Obstet Gynecol 1981;153:723–725. Mignot L, Morvan F, Berdah J, et al.: Pregnancy after treated breast cancer. Results of a case control study. Presse Med 1986; 15:1961–1964.
    55. 55. Gebeliğe izin vermeden önce detaylı bir değerlendirme gereklidir.Klinik meme muayenesi, mamografi, ultrasonografi, ve gerekirse MRI yaptırılmalıdır. Metastatik tümör varlığı için PET kullanılabilir.
    56. 56. BRCA1-2 gen mutasyonu olmayan, erken evre (I-II),tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda olan meme kanserli hastalarda tekrarlayan gebelik sağkalımı olumsuz etkilememektedir.
    57. 57. Genetik yatkınlık varlığında,gebelik kararı öncesi rekürrens varlığı MRI ile belirlenmelidir. Andrieu N, Easton DF, Chang-Claude J, Rookus MA, Brohet R, Cardis E, et al. Effectof chest X-rays on the risk of breast cancer among BRCA1/2 mutation carriers in theinternational BRCA1/2 carrier cohort study: a report from the EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON, and IBCCS collaborators’ group. Journal of Clinical Oncology 2006;24(21):3361-6.Cullinane CA, Lubinski J, Neuhausen SL, Ghadirian P, Lynch HT, Isaacs C, et al. Effect of pregnancy as a risk factor for breast cancer in BRCA1/BRCA2 mutation carriers. International Journal of Cancer 2005;117(6):988-91.
    58. 58. Adjuvant tedavilergebeliği etkiler mi?
    59. 59. Meme kanseri için uygulanan tedavilerin daha sonra gebeliküzerine etkileri ile ilgili veri azdır.Terapötik ajanların geç teratojenik etkileri değerlendirilmelidir.
    60. 60. İsveç çalışmasında;* Doğum komplikasyonlarının,* sezeryanın,* erken doğumun (<32 hafta),* düşük doğum ağırlığının (< 1500gr)arttığı bildirilmiştir.Bu özellikle tedaviyi izleyen ilk yıldabelirgindir.Dalberg K, Eriksson J, Holmberg L; 2006; Birth outcome women with previouslytreated breast cancer-a population –based cohort study from Sweden PLoS Med3(9):e36
    61. 61. Tedavi sonrası gebelikte artan kayıp oranları bildirilmiştir. Bildirilen abortus oranları %4-28arasında olup indüklenmiş abortuslarla ters orantılıdır.
    62. 62. Meme kanseri öyküsü bulunan kadınlarda, eşleşmiş kontrol gruplarına göre(kanseröyküsü yok), spontan düşük oranları anlamlı oranda yüksek (RR 1.7, %24 ve %18, P<0.05) Velentgas P, Daling JR, Malone KE, et al.: Pregnancy after breast carcinoma-Outcomes and influence on mortality. Cancer 1999; 85:2424–2432.
    63. 63. “Breast cancer cooperative group trials” ve popülasyon temelli vaka-kontrol çalışmalarından toplam 5752 hastada indüklenmiş abortus oranı % 20-44Muhtemelen meme kanseri sonrası gebelik konusunda hasta ve doktorların kararsızlığını yansıtmaktadır.
    64. 64. Termde gebelik ölüm riskini belirgin düşürür(RR: 0.73 %95 CI: 0.54-.99, p=0.04) Spontan (SA) veya indüklenmiş abortusların (İA) ölüm riskinideğiştirdiği gösterilememiştir, ancak spontan abortus grubu daha düşükrisklidir (İA RR:0,85 vs SA RR:0.35)Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Ejlertsen B. Pregnancy after treatment of breast cancer--a populationbased study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol. 2008;47:545-549.
    65. 65. Daha sonraki fertilite ve doğum sonuçlarına adjuvan loko-rejional tedavinin etkisi görünmemektedir. Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, et al.: Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:736–741.Preterm doğum, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı ve doğumsal anomali sıklığını meme kanserisonrası yapılan radyoterapi değiştirmemektedir.Malamos NA, Stahopoulos GP, Keramopoulos A, et al.: Pregnancy and offspring after the appearance of breast cancer. Oncology 1996;53:471–475.Dow KH, Harris JR, Roy C: Pregnancy after breast-conserving surgery and radiation therapy for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1994;16:131–137.Ancak, çocukluk çağı kanserleri ve doğum anomalilerini azaltmak için radyoterapi sonrası 12 ay beklemek önerilmektedir. Fenig E, Mishaeli M, Kalish Y, et al.: Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001;27:1–7.[48].
    66. 66. Genel olarak; Canlı doğumlarda; kanser hastalarınınçocukları ile genel popülasyon arasında,kanser tedavi tipinden bağımsız olarak,konjenital anomali riski açısından fark yoktur.
    67. 67. Meme Kanseri Sonrası Emzirme
    68. 68. Veri çok az
    69. 69. Kontrlateral memede sorun yoktur.Meme Ca sonrası emzirmenin çocukta herhangi bir risk oluşturduğu ile ilgili elde veri yoktur. Emzirmenin prognozu kötüleştiremediği gösterilmiştir.Ancak emzirmede motivasyon ve bilgilendirmenin önemli olduğu bildirilmiştir. Azim H. The Breast 19 (2010) 527e531
    70. 70. RT sonrası sıklıkla;* lobüler atrofi,* perilobar ve periduktal fibrozis ve* galaktoforik duktuslarda stenoz ilesonuçlanır.Özellikle fibrozis ve sonrasındakihipotrofi, fonksiyonel laktasyon mümkünolsa bile süt sekresyonunu azaltmakta vememe başındaki değişiklikler emzirmeyigüçleştirmektedir.
    71. 71. Emzirmenin meme kanseri rekürrensini artırdığına, veya ikincil kanser gelişimine neden olduğuna ya dabebek için herhangi bir sağlık sorunu yaratabileceğine dair KANIT YOKTUR.
    72. 72. Sonuç olarak; meme kanseri sonrasıgebelik düşük riskli genç hastalarda meme kanseri prognozu üzerine negatif etki göstermez. Gebelik zamanlaması konusunda fikir birliği yoktur. Riskler hasta ile konuşulmalıdır.
    73. 73. Meme kanseri nedeniyle tedavi edilen kadınlardagebeliğin, hastalığın prognozu üzerine etkili olmadığıgösterilmiştir.Tedavi sonrası sağkalım, gebelik bulunmayan uyguneşleşmiş kontrolleriyle karşılaştırıldığındaistatistiksel olarak anlamlı iyileşme göstermiştir.Ancak yorumlamada, bu araştırmaların çoğunluğunun*retrospektif olduğu,*ulaşılan hasta gruplarının ve gebelik düşünenolguların*kendini iyi hisseden ve*iyi prognozlu grupta olduğu ve*“Healty mother Effect”e bağlı bir yanlılıkolabileceği süregelen tartışmaların odağınıoluşturmaktadır.

    ×