1. L’IMAGIMG
PANCREATICO NEL 2014
Roma, 8 Novembre 2014
RRaaffffaaeellee MMaannttaa
UU..OO..CC.. GGaassttrrooeenntteerroollooggiiaa eedd EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa
OOssppeeddaallee NNiigguuaarrddaa--CCàà GGrraannddaa,, MMiillaannoo
DDiirr..:: PPrrooff.. MMaassssiimmiilliiaannoo MMuuttiiggnnaannii
Raffaele Manta MD
Digestive Endoscopic Unit
Nuovo Ospedale Civile Sany’Agostino Estense, Modena
Director: Dr.ssa R.Conigliaro

2. EUS (Endoscopic UltraSonography):
caratteristiche tecniche

3. ECHOENDOSCOPES
Radial scanning probe Linear scanning probe
DIFFERENT
TECHNIQUES

4. IInnddiiccaazziioonnii
• DDiiaaggnnoossttiicchhee::
- DD//DD lleessiioonnii ssoolliiddee
- DD//DD lleessiioonnii cciissttiicchheeDD//DD
- lleessiioonnii bbeenniiggnnee vvss mmaalliiggnnee
((eess..cciittooiissttoollooggiiccoo-- FFNNAA))
- DD//DD ppaannccrreeaattiittee aaccuuttaa vvss
ppaannccrreeaattiittee ccrroonniiccaa
- SSttaaggiinngg lleessiioonnii mmaalliiggnnee
- SSttaaddiiaazziioonnee llooccoo rreeggiioonnaallee
• TTeerraappeeuuttiicchhee::
- DDrreennaaggggiioo ppsseeuuddoocciissttii
ppeerriippaannccrreeaattiicchhee
- AAllccoolliizzzzaazziioonnee pplleessssoo cceelliiaaccoo
-- AAnnaassttoommoossii bbiilliioo ddiiggeessttiivvee::
ttrraannssggaassttrriiccoo--
ttrraannssdduuooddeennaallee
- DDrreennaaggggiioo aasscceessssii
- TTrraattttaammeennttoo ppaalllliiaattiivvoo ccoonn
RRFF

5. BACKGROUND
Nonostante i progressi tecnici in TAC ee rriissoonnaannzzaa mmaaggnneettiiccaa……
MMDDCCTT::
7700%%
ll’’aaccccuurraatteezzzzaa ddiiaaggnnoossttiiccaa iinn lleessiioonnii << 22 ccmm :: EEUUSS 9988%% vvss
Vantaggi della metodica EUS:
1) ottenere immagini ad alta risoluzione in stretta prossimità del
pancrea
2) eseguire prelievi di cellule tramite ago (FNA) da lesioni,
linfonodi, cavità cistiche
MMRRCCPP:: 8855%%
EUS e Pancreas
Sahani DV et al. J Gastroenterol Hepatol 2008
DeWitt J et al. Ann Int Med 2004

6. EUS TECHNIQUE: Biliary tract Imaging

7. Lo studio ecoendoscopico ddeellllaa ppaappiillllaa ddii VVaatteerr
EUS is more accurate than CT and MRCP in
detecting ampullary and periampullary tumors
< 2 cm in diameter (90% vs 70% vs 80%).

9. EUS e micro-LLIITTIIAASSII DDEELL CCOOLLEEDDOOCCOO
EUS vs RMN vs US vs ERCP
RRMMNN## UUSS EERRCCPP EEUUSS
SSeennssiibbiilliittàà** 9900%% 2266%% 9977%% 9977%%
SSppeecciiffiicciittàà 9922%% 110000%% 9955%% 9988%%
AAccccuurraatteezzzzaa** 8888%% 7755%% 9966%% 9988%%
SSuucccceessssoo ddeellll’’eessaammee 9922%% 110000%% 9955%% 110000%%
MMoorrbbiiddiittàà pprroocceedduurraa--rreellaattaa 00 00 33%% 00
* p < 0.001 US vs ERCP o EUS
Liu CL. Gastrointest Endosc 2001
# Paul Fockens et al. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 2005

10. Studio EUS del PANCREAS ee VVIIEE BBIILLIIAARRII
1
2
3

11. RESULTS
Pancreatic Neuroendocrine Tumor
MMDDCCTT::
7700%%
AAcccc.. ddiiaaggnn.. iinn lleessiioonnii << 22 ccmm :: EEUUSS 9988%% vvss
MMRRCCPP 8855%%
DeWitt J et al. Ann Int Med 2004

12. PANCREATITE CRONICA

13. LLeessiioonnii Lesioni ppaannccrreeaattiicchhee ““ssoolliiddee ee
cciissttiicchhee””
WW
TT

14. Adenocarcinoma ddeellllaa tteessttaa ppaannccrreeaattiiccaa
((vviissiioonnee EEUUSS ttrraannss--dduuooddeennaallee))

15. Lo studio eeccooeennddoossccooppiiccoo ddeell PPAANNCCRREEAASS
IInnvvaassiioonnee vvaassccoollaarree
IInnvvaassiioonnee ee
ccoommpprreessssiioonnee
IInnvvaassiioonnee ffooccaallee
ddeellllaa ppaarreettee
IInnooppeerraabbiillee!!!!!!!!
PPeerrddiittaa ddeellll’’iinntteerrffaacccciiaa
iippeerreeccooggeennaa

16. Accuracy of EUS for N stage:
• Criteria for malignant L-nodes:
1. SIZE (diameter >10mm)
2. Echo Texture (Homogeneous vs
Heterogeneous)
3. Shape (rounded vs elliptical)
4. Nodes demarcation
• None of them, as a single one, is suggestive for malignancy
• When all 4 are present, accuracy increases until 80%
ASGE Gastrointest Endosc 2003

17. Lo studio eeccooeennddoossccooppiiccoo ddeell PPAANNCCRREEAASS
TTNNMM
TT11
TT22
TT33
TT44
TTuummoorree lliimmiittaattoo aall ppaannccrreeaass,, Æ £ 22 ccmm
TTuummoorree lliimmiittaattoo aall ppaannccrreeaass,, Æ >> 22 ccmm
TTuummoorree iinnffiillttrraannttee dduuooddeennoo,, ccoolleeddooccoo,, ppaappiillllaa,, tteessssuuttoo
ppeerriippaannccrreeaattiiccoo oo vvaassii vveennoossii mmaaggggiioorrii ((vveennaa ppoorrttaa,, vveennaa
mmeesseenntteerriiccaa ssuuppeerriioorree))
TTuummoorree iinnffiillttrraannttee ssttoommaaccoo,, mmiillzzaa,, ccoolloonn oo vvaassii aarrtteerriioossii
mmaaggggiioorrii ((aarrtteerriiaa mmeesseenntteerriiccaa ssuuppeerriioorree,, ttrroonnccoo cceelliiaaccoo,, aarrtteerriiaa eeppaattiiccaa,,
NNOO vvaassii sspplleenniiccii))
NN11 LLiinnffoonnooddii mmeettaassttaattiiccii rreeggiioonnaallii ((ppNN11aa == ssiinnggoolloo lliinnffoonnooddoo rreeggiioonnaallee;;
ppNN11bb == lliinnffoonnooddii rreeggiioonnaallii mmuullttiippllii))
MM11 MMeettaassttaassii aa ddiissttaannzzaa
KK
VV.. PPoorrttaa
American Joint Commitee on Cancer staging of pacreatic adenocarcinoma, 2006

18. EUS in pancreatic lesions
EUS CT hCT
Detection 94-100% 69-85% 73%
T stage
accuracy 82-91% 30-45% 83%
N stage
accuracy 64-82% 50-55%
Vascular
invasion 91-95% 85-88% 64%
Hunt and Faigel. GGaassttrrooiinntteesstt EEnnddoosscc 22000077

19. EEUUSS IINN PPAANNCCRREEAATTIICC CCAANNCCEERR
Evidence-based detection / diagnosis and staging
• Contrast-enhanced multidetector spiral CT to date
togeteher with EUS remains the first staging method
• EUS is higly sensitive for detecting small lesions ( < 2 cm )
• MRI, MRCP, PET/CT and laparoscopy are additional staging
modalities when the resectability is unclear by CT and EUS
Mikl P. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006

22. AAgghhii
-- 2255 GG
-- 2222 GG
-- 1199 GG

23. EUS FNA in PCLs
(Cystadenocarcinoma)
-Cytology: mucinous
adenocarcinoma
-Amylase:
-CEA:
-CA 125:
-CA 19-9
- CA 15/3:

24. FNA in Fluid collection

25. EUS-FNA of PCLs:
complications
(Acute bleeding)
Reported Complications:
• Infection (cysts >>solid mass)
• Bleeding
• Pancreatitis (<1- 2%)
• AAmmyyllaassee 2211
• CCEEAA 55,,772266
• CCAA 1199//99 >>1100,,000000

26. EEUUSS:: cceelliiaacc pplleexxuuss nneeuurroollyyssiiss
ADVANTAGES
• Most direct access to celiac plexus
• Real time visualization of target
• Doppler capabilities

27. EEUUSS:: cceelliiaacc pplleexxuuss nneeuurroollyyssiiss tteecchhnniiqquuee
< NEEDLE
- Needle is cleared with 3cc of Saline
- Aspiration test to rule out vessel penetration
- 10 ml (0.25%) bupivacaine, then 10/20ml (98%) ethanol
- Needle flushed with 3cc Saline and removed
< ECHOGENIC CLOUD

28. EEUUSS:: cceelliiaacc pplleexxuuss nneeuurroollyyssiiss
Gunaratnam NT et al. Gastrointest Endosc 2001
7
6
5
4
3
2
1
0 2 4 8 12 16 20 24
Time (weeks)
Mean Pain
Scores
p<0.0005
n = 66
VVAASS

29. EEUUSS--gguuiiddeedd hheeppaattiiccoo--ggaassttrroossttoommyy
Giovannini M., Endoscopy, 2001
Technique:
It usually involves a direct
transgastric-duodenal EUS
guided puncture followed by
pushing the guide wire
through the papilla in order
to perform a rendez-vous
or …
creating a direct duodenal
fistula

30. EEUUSS--gguuiiddeedd dduuooddeennoo--bbiilliiaarryy ffiissttuullaa

31. (Tokyo’s underground, Ottobre 2008)
Raffaele Manta MD