Il documento analizza le dinamiche relazionali tra medici e gruppi di lavoro, evidenziando che, nonostante l'esistenza di garantite interazioni nei reparti ospedalieri, i medici tendono a lavorare in isolamento, spesso evitando il confronto con il collettivo. La gestione delle relazioni di gruppo risulta complessa, con una netta ambivalenza da parte dei medici verso il gruppo, scaturita dalla paura di perdita di identità e di interferenze nella loro pratica professionale. Inoltre, i gruppi di lavoro sono analizzati attraverso le teorie di Bion, che descrivono le interazioni come influenzate sia da obiettivi razionali che da dinamiche emotive inconsce.

1. LE RELAZIONI ALL’INTERNO DELL’EQUIPE 1
Mario Perini
Il medico e il gruppo
I medici sono lupi solitari, non sono abituati ai gruppi; come i maghi e gli alchimisti del medioevo, o
gli sciamani dell’Asia centrale, come gli artisti (o gli artigiani), gli atleti degli sport individuali, gli
insegnanti nella loro aula, i grandi leader e i ladri leggendari, i medici lavorano in solitudine.
All’università non insegnano al medico che cos’è un gruppo, a che cosa serve e come funziona. E
quando gliene parlano – sbrigativamente, dando per scontato che tutti sanno di che si tratti - non gli
dicono che è uno strumento straordinario, ma che all’individuo può creare una quantità di problemi,
dilemmi, rischi e dispiaceri. Non gli dicono che, come con ogni strumento potente e complesso,
occorrono studio, istruzioni, esperienza ed aiuto per usarlo bene, in modo efficace e senza farsi male o
danneggiare gli altri.
Si potrebbe obiettare che nei reparti ospedalieri ci sono molti medici, che i dipartimenti sono sistemi
organizzativi basati sui gruppi di lavoro e che il team o l’équipe sono una realtà ormai consolidata, ma
non è così. Anche dove non esista una rigida distribuzione di letti o pazienti per singolo sanitario, i
medici vivono e lavorano da isolati, più o meno rinchiusi nel loro ruolo professionale e nella posizione
di “dirigenti”, fissati in una pleiade di relazioni one-to-one oppure in un sistema di comunicazioni a
stella, che nel bene o nel male converge a raggiera sul primario; hanno grandi difficoltà a interagire con
le altre professioni sanitarie e d’aiuto, così come a comunicare in modo personale al di fuori della sfera
confidenziale o delle liturgie ospedaliere come i briefing e i clinical meeting. I “gruppi” in effetti sono
assai spesso delle “corti” che fanno da seguito al capo contendendosene i favori o all’opposto delle
“fronde”, dei partiti inquieti ed instabili che cercano linee di alleanza per contrastarlo, per difendersene
o per guadagnare zone riparate dove muoversi più liberamente. La gestione delle ansie e dei conflitti è
lasciata nel migliore dei casi al buon senso, nel peggiore alla sorte, ai meccanismi inconsci di difesa e
alle vicissitudini del potere.
Le uniche vere équipe sono quelle chirurgiche e quelle psichiatriche: le prime funzionano sulla base di
una organizzazione quasi-militare dei ruoli e dei compiti, le seconde per un adattamento “mimetico” al
disordine ed alla turbolenza della loro clientela. Tutte gli altri team ospedalieri sono per lo più pseudo-
équipe in cui individui e professionalità si incontrano, si scontrano, si evitano o si integrano per puro
caso o per la forza delle circostanze.
D’altra parte anche nei loro studi ed ambulatori i medici da sempre lavorano da soli, gli specialisti
come i medici di medicina generale. La relazione curante è diadica per tradizione, il suo paradigma è il
rapporto madre-bambino e il suo sfondo emozionale è la coppia fusionale immersa in fantasie
condivise di onnipotenza e di reciproca autosufficienza. Il fatto che nella realtà le relazioni di cura
spesso si rivelino tutt’altro che quadretti sereni non cambia i termini della questione; beata o
tormentata, simbiotica o parassitaria, compliant o minata dalle trasgressioni, la relazione tra il medico e
il suo paziente rimane stabilmente entro il confine di una esperienza asimmetrica di coppia, con tutto il
corteo delle emozioni correlate: dipendenza, infedeltà, gelosia, avidità, ribellione, possessività e paura
dell’abbandono. E come nella coppia simbiotica madre-bambino entrambe le parti lasciano assai poco
spazio al “terzo”, sia esso il padre o la realtà esterna, così il medico tende a vedere come disturbante o
traumatico già il solo affacciarsi di un intruso alle frontiere del rapporto di cura, che si tratti della
famiglia del paziente, di un altro collega, della legge o dell’azienda sanitaria locale.
1
Relazione al XX Congresso Nazionale CSeRMEG (Costermano, 24-26 ottobre 2008)

2. In fondo ogni medico odia l’invadenza del “collettivo” che si manifesta nei processi di sistema del
welfare, nei vincoli della burocrazia, nella presenza costante delle istituzioni; odia le circolari regionali,
i controlli di appropriatezza, le linee-guida, le note AIFA, i protocolli e i consensus statement, anche se
li usa continuamente e persino quando li considera ragionevoli, perché sente che dietro ad essi ci sono
“gli altri”, tutti quelli che vogliono decidere per lui e imporgli il punto di vista dei molti, impedendogli
quel regime di “mani libere” che è parte della sua identità di medico e che vorrebbe regolato solo dalla
sacralità del rapporto con il corpo, con il dolore e con la morte, dal confrontarsi solitario con scienza e
coscienza.
E’ soprattutto per questi motivi che il medico patisce la dimensione gruppale e teme le istituzioni
sociali, tanto che la sua professione, pur orientata da un’alta missione etica e da una chiara valenza
filantropica, si presenta a volte con paradossali caratteristiche di antisocialità. Forse questo può
spiegare perché i medici siano oggetto di tanta idealizzazione ma anche di ambivalenza e ostilità:
proprio come i poliziotti, con i quali condividono elevati indici di popolarità televisiva nei serial, e
gradi altrettanto elevati di sospetto e di riprovazione nella vita reale.
Come la maggior parte delle persone il medico teme il gruppo e ne diffida anche istintivamente perché
sente – non senza qualche ragione - che lo condizionerà, che gli porrà dei limiti e delle regole, che le
esigenze del gruppo entreranno in conflitto con i suoi bisogni individuali, che la sua identità sarà
minacciata dalle tacite “norme dell’appartenenza” e dal pensiero di gruppo.
Al di fuori delle occasioni tradizionali costituite da congressi e seminari, i medici rivelano molte
resistenze a partecipare ad esperienze di gruppo, anche solo ad organizzare una riunione tra colleghi. E’
sempre terribilmente difficile incontrarsi al di fuori di un orario di servizio prestabilito: non si trova
mai il tempo, c’è sempre uno che non può o che deve andare via prima, all’ultimo qualcuno
inevitabilmente da forfait o arriva tardi; una volta riuniti poi spesso si spreca tempo prezioso (anche
perché sottratto al riposo o al tempo libero) in cose futili, manovre diversive, discussioni preliminari o
non pertinenti. Stabilire una riunione e riuscire a farla funzionare è una delle imprese umane più
difficili; ma è anche la prova indiretta che l’individuo, per quanto sia con ogni evidenza un “animale
sociale”, vive con disagio e ambivalenza tutte le situazioni in cui deve confrontarsi con un gruppo di
suoi simili.
Nella storia recente della medicina di famiglia i gruppi più noti destinati ai medici sono certamente i
Gruppi Balint. Sebbene la letteratura e gli atti delle Società Balint di vari Paesi dimostrino una chiara
evoluzione del metodo dalla forma originale elaborata da Michael e Enid Balint negli anni ’60 agli
sviluppi più recenti in linea con i radicali cambiamenti dei modelli di cura nella managed care e nel
welfare “aziendalizzato” della società globale, la percezione corrente si ostina a considerare i Gruppi
Balint un oggetto di antiquariato, come una superba biblioteca inglese di quercia, bella e di elevata
qualità ma poco pratica e, rispetto a un archivio digitale, alquanto obsoleta.
Coerentemente con questo evitamento snobistico da parte degli ambienti professionali, sono gli stessi
colleghi – persino quando chiedono un aiuto per il loro malessere o mostrano il bisogno di incontrarsi e
di confrontarsi sulle criticità del proprio lavoro – i primi a rifuggire il costo emotivo principale di un
Gruppo Balint: non la fatica (indubbia) di occupare un po’ di tempo libero per riflettere sulla pratica
lavorativa; non il disagio (ben comprensibile) di misurarsi con la propria incertezza, con la fallibilità
umana e con le piccole personali miserie e vulnerabilità; ma soprattutto l’ansia di mescolarsi con altre
persone, estranee anche se dello stesso mestiere, in un gruppo che non si sa come si comporterà, che
potrebbe essere solidale e amichevole, ma anche ipercritico, derisorio, ostile.
E così accade che i medici lamentino di sentirsi soli e sovraccarichi, di vivere un malessere ignorato o
gravato dall’incomprensione, ma quando si offre loro un “contenitore gruppale” dove finalmente
possono esprimersi, condividere e magari capire, allora non di rado si tirano indietro.

3. Non dobbiamo stupircene troppo, dopo tutto. Ai medici – ospedalieri o di comunità, non fa molta
differenza - mancano in larga misura le competenze emotive necessarie alla gestione di relazioni
complesse come quelle che animano un gruppo. Non solo non gliele hanno insegnate nella formazione
di base, ma nemmeno sul campo hanno trovato chi li aiutasse a far tesoro della loro potenzialmente
ricca esperienza umana in termini psicologici e relazionali oltre che tecnici. In armonia con il mito
tenace della razionalità dell’organizzazione, anche il gruppo viene oggi inteso per lo più in senso
meccanicistico, come un aggregato di individui che, se dotato di conoscenze tecniche, di risorse e di
procedure adeguate, non potrà che funzionare come previsto. E se poi non funzionasse allora da
qualche parte si troverà pur sempre un colpevole, un capro espiatorio o una spiegazione confortevole.
Ma in ultima analisi come funziona un gruppo di lavoro?
Gruppi di lavoro tra compito ed emozione.
Diversamente dagli aggregati casuali (ad es. le persone che si trovano in un dato momento nello stesso
vagone della metropolitana) i gruppi si formano per realizzare un compito comune, che nella maggior
parte dei casi consiste in un lavoro.
Esplorando il comportamento psicologico dei gruppi operativi nelle organizzazioni Quaglino riconosce
alcune qualità peculiari idonee a differenziarli dai gruppi tout court: la qualità del legame tra i membri
in primo luogo, che non può limitarsi all’interazione, alla coesione ed all’appartenenza (membership),
ma deve includere
a) l’interdipendenza, ovvero “l'acquisizione della consapevolezza dei membri di dipendere gli uni
dagli altri, con il relativo sviluppo della rappresentazione della rete di relazione con gli altri, e di
un'unità basata sulla differenza”;
b) l’integrazione, cioè l’equilibrio tra somiglianze e differenze, bisogni individuali e bisogni del
gruppo, esigenze interne e richieste esterne. (Quaglino e al. 1992)
E poi, naturalmente, è necessario che il gruppo svolga un’attività che non sia erratica o totalmente
tributaria dei bisogni emotivi ma risponda ad un obiettivo conosciuto e condiviso: in poche parole un
lavoro di gruppo.
“Il lavoro di gruppo comprende la pianificazione del compito, lo svolgimento del compito, la
gestione delle relazioni: non è la semplice esecuzione del mandato organizzativo…
L'operatività è legata, correlata, orientata alla costruzione dell'azione organizzativa come
condizione indispensabile per il conseguimento di un risultato che abbia le caratteristiche di
innovatività, qualità, efficacia ed efficienza che sono richieste al gruppo di lavoro: che
soddisfino, cioè, l'aspettativa che il lavoro di gruppo porti a risultati non solo quantitativamente
superiori rispetto al lavoro individuale ma soprattutto qualitativamente migliori.” (ibidem).
In sintesi potremmo dire che le funzioni basilari del gruppo di lavoro sono sostanzialmente due:
• quella di svolgere il compito pratico per cui è stato costituito
• quella di gestire la vita emotiva del gruppo in modo tale da favorire la cooperazione tra i membri.
La seconda funzione ci riporta a contatto con la dimensione dei sentimenti e dei processi istintuali.
Bion (1961, 1962) ha studiato approfonditamente questa duplice modalità di funzionamento gruppale,
una più razionale ed orientata al compito ed una più irrazionale, inconscia e rivolta all’appagamento
dei bisogni emozionali dei membri del gruppo, ed ha formulato l’ipotesi che tutti i gruppi operino sotto
l’influenza congiunta di queste due configurazioni, che ha paragonato alla visione binoculare. Nella sua
teorizzazione egli chiama “gruppo di lavoro” (workgroup) la prima configurazione e “gruppo in
assunto di base” la seconda.
Il gruppo di lavoro, basato sulla cooperazione cosciente e razionale dei suoi membri, svolge nei
confronti della mente del gruppo una funzione simile a quella che l’Io esercita nella mente individuale.

4. Ma la vita emotiva del gruppo – che si esprime in uno stato mentale inconscio e collettivo a cui Bion
ha dato il nome di “assunto di base” (basic assumption) – è in grado di dirottare verso l’irrazionalità e
lontano dal compito il comportamento dei suoi membri e quello del gruppo nel suo insieme.
Gli assunti di base descritti da Bion sono tre:
• di dipendenza, quando il gruppo si orienta emotivamente a cercare una figura di leader idealizzato
da cui dipendere integralmente per tutte le decisioni necessarie e per il soddisfacimento dei propri
bisogni emotivi;
• di attacco-fuga, quando il gruppo è orientato emozionalmente a individuare un nemico esterno (o
talvolta anche interno) e a cercare un leader capace di mobilitare le forze del gruppo per attaccare
quel nemico oppure per fuggirlo;
• di accoppiamento, quando il gruppo si dispone emozionalmente in attesa della “venuta di un
messìa”, ovvero di un evento risolutore, di un’idea nuova o di un oggetto idealizzato che giunga a
salvare il gruppo.
Gli assunti di base non sono necessariamente patologici o negativi. Possono essere utili al
perseguimento del compito del gruppo in un determinato momento della sua storia, mentre in altre
circostanze o in seguito al mutamento del compito potrebbero rivelarsi gravemente disfunzionali: un
team chirurgico impegnato in un intervento difficile e rischioso sarà più efficace se si orienta verso
l’assunto di base di dipendenza funzionando in modo esplicitamente gerarchizzato, che invece
diventerebbe controproducente qualora si dovesse organizzare un gruppo interdisciplinare di cure
primarie. (Perini 2007)
I gruppi operativi nella realtà oscillano tra il polo razionale del gruppo di lavoro orientato al compito e
quello emotiva e irrazionale del gruppo in assunto di base. Il loro destino e la loro efficacia dipendono
dalla loro capacità (o da quella dei loro leader) di spostare energie ed investimenti tra queste due
configurazioni a seconda della natura del compito e delle pressioni che provengono dall’ambiente. I
dispiaceri e le impasse sorgono quando il gruppo si polarizza, inchiodandosi ad uno stato affettivo che
soddisfa i bisogni emotivi profondi delle persone ma si rivela inappropriato a gestire la situazione in
atto: una “équipe” di medici di famiglia che stabilizza il proprio clima emotivo in uno stato paranoide
di rabbia e di diffidenza verso l’azienda sanitaria per cui lavora troverà un nemico invece che un
interlocutore e perderà la propria capacità di negoziare efficacemente con esso. Isaac Rabin, dopo i
primi accordi con Arafat e l’OLP, era stato duramente attaccato da ambienti del suo stesso partito che
pensavano che non si dovesse trattare con il nemico. La sua memorabile risposta – “la pace si fa con i
nemici” – non impedì l’insediarsi in Israele di un assunto di base di attacco/fuga che doveva generare il
suo assassinio e una prolungata rottura del dialogo tra le parti.
Il gruppo di lavoro “ideale” può essere concepito come una forma speciale di gruppo caratterizzata da
un alto grado di organizzazione, dalla presenza di ruoli chiaramente differenziati e da un compito
definito e realistico. Per effetto di questa organizzazione i membri del gruppo hanno un profondo senso
del proprio ruolo in quanto tale e in relazione al ruolo degli altri membri, e un’alta considerazione per il
gruppo nel suo insieme, sebbene la struttura organizzativa nel tempo possa anche cambiare. Un’équipe
chirurgica, ad esempio, è costituita dal chirurgo e dal suo assistente, dall’anestesista, da strumentisti,
infermieri e altri tecnici; ciascuno ha un’idea precisa del proprio ruolo e di quelli degli altri e sa
esattamente qual è il compito di ciascuno; è chiara anche la leadership del chirurgo, ma è altrettanto
chiaro che nel momento in cui i parametri vitali del paziente superino una data soglia di pericolo la
leadership passerà immediatamente all’anestesista, che la manterrà finchè la crisi non sia passata..
In un gruppo di lavoro motivato ed efficiente i diversi ruoli – e in particolare quello del leader - sono
carichi di forti investimenti affettivi di tipo narcisistico. Entro certi limiti questi investimenti sono utili
perché forniscono l’energia psichica necessaria per superare gli ostacoli e mantenere l’autostima nei
momenti difficili. Tuttavia perché la collaborazione sia possibile e sufficientemente stabile occorre che
l’atteggiamento narcisistico venga mitigato e messo al servizio del compito. Ciò esige dai membri del

5. gruppo uno stato mentale “centrato sul ruolo” anziché “sulla persona” e sull’importanza che la persona
può ricavare dal ruolo esercitato, e richiede al gruppo lo sforzo di costruire una cultura comune basata
su una sorta di “dinamica dell’altruismo” (Long 2000), che impiega risorse narcisistiche ma è anche in
grado di sublimarle.
Naturalmente il gruppo di lavoro può essere e spesso di fatto si rivela molto diverso da questo modello
ideale. Le emozioni e le fantasie che inevitabilmente lo attraversano possono trasformarlo in un luogo
sentito come pericoloso e insalubre. Le dinamiche del “gruppo dei pari” – che già Freud aveva esplorato
in Totem e Tabù (Freud, 1912-13) impiegando il mito dell’”orda primitiva” dei fratelli coalizzati contro il
padre arcaico – sono generatrici di potenti correnti irrazionali. La coesione del gruppo è garantita o
dall’odio edipico contro il padre-padrone – il capo, l’autorità, la legge – o dalla paura del suo potere e
dal bisogno di difendersi da lui; quando queste tensioni “verticali” vengono a mancare (come nei
gruppi senza leader) allora si attivano quelle “orizzontali” sostenute dalla rivalità fraterna e dai
sentimenti che questa è capace di attivare: la dipendenza infantile, la rabbia narcisistica, la gelosia,
l’invidia.
Gruppi, diversità e complessità
Non tutti i gruppi sono uguali e molto differenti possono essere i processi relazionali e i climi emotivi
che in essi vengono a generarsi. Una variabile di primo piano è la dimensione. A seconda del numero
di partecipanti i gruppi possono dividersi in
a) micro-gruppi (da 4 a 6 persone) 2
b) piccoli gruppi (da 6-7 a 12-15 persone)
c) gruppi mediani (da 12-15 a 30-35 persone)
d) grandi gruppi (da 30-35 a 60-70 persone)
e) macro-gruppi o folle (sopra le 60-70 persone)
Ognuno di questi formati presenta specifiche dinamiche emotive e caratteristiche funzionali, che lo
rendono appropriato per certi compiti e non per altri. Il piccolo gruppo, ad esempio, è il team ideale per
un lavoro di tipo riflessivo o cooperativo, il giusto equilibrio tra risorse in campo e contenibilità delle
emozioni in gioco. Ma se occorre prendere decisioni o elaborare informazioni strategiche si rivela
troppo pesante, lento e interferito dalle ansie identitarie e dalle preoccupazioni per la coesione: un
gruppo di quattro-cinque persone – il formato tipico delle task force e dei consigli di amministrazione -
sarà molto più efficiente. Gruppi mediani e grandi gruppi sono agitati in grado diverso da processi
psichici di tipo primitivo e talvolta di marca psicotica: immersi come sono in una costante nube di
proiezioni sono poco governabili per compiti di lavoro se non articolandoli in sottogruppi, ma possono
diventare una straordinaria massa di manovra quando occorre una spinta per energizzare l’azione (ad
esempio nelle situazioni di emergenza) oppure una fucina di idee quando il bacino degli affetti e delle
fantasie sia mobilizzato verso un compito creativo.
Un’altra variabile importante è l’omogeneità.
Un gruppo è omogeneo quando è composto da persone che hanno un unico obiettivo mirato, scopo o
funzione - come accade nel caso di gruppi composti da vittime di traumi, persone malate di cancro,
cardiopatici, altre patologie mediche, soggetti con specifiche problematiche relazionali - oppure da
persone “omogenee” rispetto all’essere tutti anziani, immigrati, genitori, pensionati, all’avere la stessa
identità di genere, lo stesso ruolo organizzativo (ad es. dirigenti intermedi) o lo stesso retroterra
professionale (infermieri, psicologi, assistenti sociali, educatori, medici, insegnanti ecc.). Si tratta
insomma di individuare un livello di omogeneità e di aggregare in maniera esplicita il gruppo sulla
base di quel livello. (Kibel, in Corbella e al. 2004)
2
Non vengono qui menzionati né la coppia, perché dinamicamente antitetica al gruppo, né il “gruppo di tre”, perché quasi
costantemente subordinato alla dinamica edipica della “coppia che esclude il terzo” o che lo include come “minore”.

6. Nei gruppi disomogenei è ammesso chiunque, sebbene possano esistere delle regole di esclusione. La
composizione di un gruppo disomogeneo è dominata dalla diversità – di genere, età, professione, etnia,
ruolo, cultura ecc. – e la diversità è al tempo stesso fattore di complessità, problema e risorsa. Un
gruppo disomogeneo è più difficile da gestire ma è anche più creativo, proprio per la presenza delle
differenze, di una “molteplicità” che è anche potenziale versatilità. Ma la differenza è valore, ricchezza
– nei gruppi come nelle organizzazioni3
– solo se viene governata, se cioè viene contenuta e messa al
riparo dalle ansie che suscita. Lasciata a sé la diversità fa paura, fa invidia, fa rabbia, fa disordine; in
gruppo viene emotivamente amplificata e tende a declinarsi nelle forme
- del conflitto tra identità e appartenenza,
- del dilemma superiorità/inferiorità,
- del circuito paura/arroganza/umiliazione/rancore
- del privilegio e dell’esclusione, con i correlati sentimenti di ingiustizia e rivendicazione,
ed è il motore universale della rivalità, della gelosia e dell’invidia.
E’ per arginare questi pericoli che i gruppi tendono così spesso a praticare un egualitarismo di facciata,
una sorta di tacito patto basato sulla finzione che le differenze non esistano, che i figli siano tutti
egualmente amati dai loro genitori, che in un team tecnico tutti siano bravi e allo stesso livello, che non
ci siano discriminazioni di genere: per andare d’accordo, per il bene di tutti.
In ogni caso non solo le differenze esistono lo stesso, ma spesso è necessario che siano riconosciute per
metterle al servizio del lavoro del gruppo. Nelle strutture del welfare affluiscono bisogni che sono
ormai troppo complessi e multiformi per poter essere affrontati da una sola disciplina o da un’unica
figura professionale. Questa è la ragione principale per cui da qualche anno la sanità pubblica ha
cominciato a dotarsi di forme organizzative più trasversali, interdisciplinari e a rete, creando in
ospedale e nella comunità dipartimenti ed équipe multiprofessionali e iniziando a sperimentare con
molta prudenza modi di integrazione con altre agenzie del territorio come i servizi sociali.
Sono nati così vari contenitori gruppali per funzioni complesse, come ad esempio l’ADI (assistenza
domiciliare integrata), il consultorio familiare o le équipe per la prevenzione e la cura dell’abuso e del
maltrattamento ai minori: meritori nelle intenzioni e ragionevoli nelle finalità, questi dispositivi
interprofessionali però a quanto sembra sono stati disegnati e messi in cantiere senza troppa attenzione
per le competenze necessarie a farli funzionare in modo ottimale e soprattutto a contenere i fattori
emozionali circolanti in un gruppo di lavoro eterogeneo. Gli accordi e le norme che li disciplinano
rilevano la necessità di “strutture, attrezzature, risorse umane e strumentali idonee” e ne definiscono
“modelli organizzativi, caratteristiche di attività e modalità di remunerazione”: non una parola viene
spesa sui costi e sui rischi emotivi del compito di cura né sulle capacità psicologiche, relazionali e
gestionali indispensabili per governare sistemi complessi e installare culture della collaborazione in
contesti impregnati d’ansia, di competizione e di insicurezza, e dominati dalla preoccupazione del
controllo dei centri di costo.
Ma la realtà più “destabilizzante” per i medici di famiglia è rappresentata dall’affacciarsi nella sanità
del XXI secolo di recenti innovazioni funzionali e strutturali, che sembrano tendere ad archiviare
progressivamente la figura del medico isolato e autonomo nel suo ambulatorio per sostituirlo con
nuove forme di organizzazione centrate sul gruppo e sulla multidisciplinarietà, che chiamerò per
brevità le “medicine in gruppo”.
Le medicine “in gruppo”: un modello evoluto delle cure primarie.
Le nuove forme organizzative della medicina di base (o del sistema delle cure primarie, come più
correttamente si dovrebbe dire) sono molte e diversificate, anche a seconda delle specifiche situazioni
3
Le imprese moderne dedicano una crescente attenzione alle differenze e a come valorizzarle nell’interesse delle persone e
dell’azienda: è la nuova frontiera detta del diversity management.

7. regionali: vanno dalla “medicina in associazione” alla “medicina di gruppo”, dalla “medicina di rete”
alle équipe territoriali di medicina generale, alle UTAP (Unità territoriali di assistenza primaria), alle
UMG (Unità di medicina generale). Nell’insieme esse sono finalizzate a migliorare la qualità e
l’appropriatezza dei servizi di cura, a garantire la continuità dell’assistenza e a promuovere un’efficace
integrazione socio-sanitaria. Il perseguimento di tali obiettivi avviene attraverso lo sviluppo del
“governo clinico” delle cure primarie, inteso come modalità di lavoro condiviso tra medici e tra questi
e le altre helping professions (infermieri, psicologi, assistenti sociali, ecc.) ed anche come processo di
responsabilizzazione sugli obiettivi di compatibilità economica del sistema. 4
Per fare chiarezza sul clima emotivo che ci si deve attendere di incontrare nelle varie forme di
aggregazione professionale occorre innanzi tutto distinguere i gruppi per così dire “di libera scelta”,
cioè nati spontaneamente per libera iniziativa imprenditoriale o per interesse scientifico-professionale,
da quelli proposti, imposti o negoziati dalla parte pubblica all’interno di accordi contrattuali, come nel
caso delle équipe territoriali , in cui la partecipazione è obbligatoria e retribuita. E’ piuttosto evidente
come i primi siano sostenuti da forze motivazionali ben diverse da quelle di tipo prevalentemente
burocratico che sorreggono i secondi.
E tuttavia le cose non sono così semplici. Persone ben motivate a lavorare in team non sono
necessariamente per questo meno vulnerabili ai processi conflittuali e a volte distruttivi che agitano la
vita dei gruppi. Nelle società umane un gruppo altamente motivato e con forti legami affettivi è la
famiglia, ma sappiamo anche troppo bene quanta turbolenza, instabilità e sofferenza possa generarsi al
suo interno. L’associazione e ancor più la medicina di gruppo 5
possono diventare una struttura “quasi-
famigliare”, con l’assegnazione di ruoli parentali e filiali, tensioni tra dipendenza e autonomia,
relazioni di gelosia possessiva (verso i “propri” pazienti o tra colleghi), di invidia e di rivalità
“fraterna”, conflitti di primogenitura, vite da separati in casa ecc.
4
Da tempo istituzioni, società scientifiche e formazioni sindacali, propongono l’organizzazione di gruppi sanitari territoriali
provvisoriamente indicati con il nome di unità di medicina generale (UMG), con l’intento di garantire immediatezza,
continuità, efficacia e prossimità territoriale per l’assistenza primaria ai bisogni di salute dei cittadini. (…)
Gli ultimi accordi nazionali e regionali per la medicina generale e la pediatria di libera scelta, hanno incentivato la medicina
in associazione, in rete, in gruppo e sancito l’obbligo di riunirsi in equipe di assistenza territoriale (EAT). Nelle unità di
medicina generale (UMG) affluiscono i medici di famiglia e quelli di continuità assistenziale di un medesimo territorio,
attivando una rete assistenziale sanitaria continuativa ambulatoriale (per 12 ore) e domiciliare (per 24 ore) integrata con:
• gli specialisti ambulatoriali
• il dipartimento di cure primarie del distretto;
• il servizio di emergenza territoriale 118;
• gli ospedali;
• le strutture di lungodegenza;
• i servizi di riabilitazione;
• i servizi socio-assistenziali.
(…) L’UMG fornisce prestazioni ambulatoriali e domiciliari di diagnosi, cura e prevenzione rivolte sia al singolo, sia a
popolazioni omogenee per particolari patologie croniche o condizioni di rischio. Nel secondo caso, le prestazioni, pur
essendo rivolte alla singola persona, vengono offerte, previa l’acquisizione del consenso individuale, nel contesto di
ambulatori (o assistenze domiciliari) orientati (AmO) a specifiche patologie croniche o fattori di rischio. L’UMG fornisce
inoltre alla popolazione assistita informazione sanitaria di qualità controllata; ricerca l’efficienza e l’efficacia delle sue
prestazioni attraverso un costante monitoraggio su indicatori di processo e indicatori di esito. (Bernabé 2007)
5
Nella medicina associativa i singoli medici di famiglia rimangono nel loro consueto studio medico, ma i loro pazienti
possono rivolgersi anche agli altri medici che partecipano all'associazione. Lavorare in associazione non significa
necessariamente perdere il proprio studio e creare strutture per condividere spazi, ma mettere in rete i dati e condividerli per
un’assistenza continuativa.
Nella medicina di gruppo i medici sono organizzati per lavorare insieme: hanno i loro studi all'interno dello stesso edificio e
con orari di apertura tali da coprire almeno otto ore giornaliere. La medicina di gruppo assicura una continuità assistenziale:
il paziente, se il suo medico è assente, può rivolgersi a un collega presente nello studio; gli orari sono più flessibili, ci sono
minori tempi d'attesa e specialisti presenti nello stesso studio possono essere presenti gli specialisti più richiesti, come i
cardiologi e i ginecologi.

8. Il quadro si fa ancora più complesso se si pensa all’attuale orientamento della medicina generale, dove
il tradizionale ambulatorio del medico di famiglia dovrebbe essere sostituito dalle Unità territoriali di
assistenza primaria (UTAP), e l’attività sarà organizzata da un team di medici di medicina generale che
si integrerà con il lavoro di altre figure - infermieri, specialisti e medici di guardia – per assicurare la
continuità delle cure primarie per tutto l’arco della giornata.
“Il lavoro d’équipe – riportava nel 2004 un articolo su Dica 33 - sarà reso possibile grazie alle
tecnologie di comunicazione che, sfruttando la connessione a Internet, permetterà ai medici di
una stessa UTAP di condividere le informazioni su un paziente. Ciò fornirà ai medici gli
strumenti per intervenire sul paziente in qualsiasi momento, 24 ore su 24, e al paziente la
possibilità di richiedere e ottenere la miglior assistenza possibile. Ciò sarà reso possibile anche
attraverso la cartella clinica informatizzata in cui rimarrà la storia del paziente, accessibile per
esempio durante la visita a casa della guardia medica, che grazie a questo strumento potrà
inquadrare il proprio intervento con il medico curante”.(Zazzetta, 2004)
C’è da non credere ai propri occhi: veramente c’è chi pensa che l’alchimia delicata delle relazioni di
gruppo possa essere affidata alle tecnologie dell’informazione e della comunicazione, alla condivisione
dei dati e alla cartella informatizzata? Mi rendo conto che l’articolo non intendeva affermare una cosa
del genere, e che comunque gli strumenti dell’ICT possono essere un ausilio straordinario
all’organizzazione del lavoro; tuttavia questo modo di descrivere gli scenari futuri lascia intendere che,
se fornita di conoscenze e di tecnologie adeguate, l’équipe si formerà da sola e sarà in grado di
autosostenersi. E’ quella che Didier Anzieu, analista e grande conoscitore della vita di gruppo, ha
chiamato l’illusione gruppale (Anzieu, 1971).
Quello che i medici stanno cercando oggi faticosamente di affrontare è il problema del “governo
clinico” delle cure primarie all’interno di gruppi interprofessionali e di sistemi a rete, che si
sostanziano nelle forme organizzative dell’équipe territoriale e dell’UTAP.
C’è in giro molta retorica, sul lavoro di gruppo, sull’interdisciplinarietà e sulla rete, di cui si decantano
l’efficienza e le proprietà taumaturgiche, come della medicina che guarirà questo welfare caotico e
spendaccione dalla sua allergia all’aziendalizzazione. Ma se già è così difficile far funzionare le équipe
territoriali 6
, che sono aggregazioni funzionali sporadiche, relativamente omogenee e in cui è
compensata la presenza e non la creatività, con quali mezzi anche culturali si presume di governare
strutture come le UTAP a cui si chiede di realizzare un’“alta integrazione multidisciplinare ed
interprofessionale” e di fornire “risposte complesse” ai bisogni di salute della comunità?
“Il carattere innovativo di queste configurazioni – mi scriveva Francesco Benincasa qualche
tempo fa parlando di UTAP e UMG - non ci esonera da una fondamentale riflessione su come e
quanto i cambiamenti dell'organizzazione provochino mutamenti profondi nelle relazioni, come
il passaggio dal lavoro solitario al lavoro di gruppo sia "destabilizzante" e come l'incontro di
diverse figure professionali crei una serie di dinamiche inedite per chi è abituato a lavorare da
solo”. (Benincasa 2008)
Se questo settore del sistema curante non deve essere trascurato e anzi su di esso vanno investite
risorse ed attenzione,
“é necessario evitare che una neonata (o futuribile) nuova organizzazione della medicina di
famiglia finisca per riproporre o mantenere le dinamiche tipiche delle strutture ospedaliere. Si
deve fare in modo che le nuove strutture della medicina territoriale (case della salute, gruppi di
cure primarie o chiamiamoli come vogliamo) non siano una piccola fotocopia delle strutture
ospedaliere né per quel che riguarda l'organizzazione clinica né per quel che riguarda la
modalità di rapporto interpersonale di chi vi lavora”. (ibid.)
6
V. Appendice 1.

9. La foglia di fico delle dichiarazioni ufficiali nasconde alcuni fatti lamentabili ma difficili da smentire:
- che la complessità non tollera soluzioni semplici e causalità lineari;
- che l’interprofessionalità è un mosaico di differenze e che queste diventano una risorsa solo se
vengono gestite, altrimenti rappresentano un problema in più;
- che l’integrazione delle diversità genera paure, resistenze e conflitti e anche questi devono essere
governati;
- che il governo clinico è una formula vuota se non contiene una riflessione sull’autorità e sulla
leadership e sul contenimento delle ansie nei sistemi di cura e nell’organizzazione a rete;
- che le organizzazioni sono disegnate, abitate e fatte funzionare da uomini e donne, e che ogni
approccio che prescinda dal ruolo dei fattori umani ha molte probabilità di fallire
Bibliografia
Anzieu, D. (1971) “L’illusion groupel”. Nouvelle Revue de Psychanalyse, 4: 73-93.
Benincasa, F. (2008): Comunicazione personale
Bernabé, S. (2007) “Un progetto concreto al via: la medicina generale del territorio”. A & M Ricerca, 7,
ott.2007.
Bion, W.R. (1961). Experiences in groups. Tavistock Publications, London. (Trad. it.: Esperienze nei gruppi.
Armando, Roma, 1971).
Bion, W.R. (1962). Learning from experience. Heinemann, London. (Trad.it.: Apprendere dall'esperienza.
Armando, Roma, 1972).
Corbella, S. e al. (2004) Gruppi Omogenei. Borla, Roma.
Freud, S. (1912-13) Totem und Tabu, GW, 9. (Tr. it.:”Totem e Tabù”. In: Opere di S.Freud, vol. VII.
Boringhieri, Torino 1976).
Perini, M. (2007) L’Organizzazione Nascosta: Dinamiche inconsce e zone d’ombra nelle moderne
organizzazioni. Franco Angeli, Milano.
Quaglino, G.P. e al.(1992) Gruppo di lavoro e lavoro di gruppo: un modello di lettura della dinamica di gruppo,
una proposta di intervento nelle organizzazioni. Raffaello Cortina, Milano.
Zazzetta, S. (2004) “Più che un medico, un gruppo”. Dica33, 10.6.2004. (www.dica33.it)

10. APPENDICE 1
Dall’Art. 26 dell’Accordo Collettivo nazionale dei medici di Medicina Generale:
1. Le Regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di équipes territoriali, realizzano forme di
integrazione professionale dell'attività dei singoli operatori tra loro, la continuità dell'assistenza, la
presa in carico del paziente e il conseguimento degli obiettivi e dei programmi distrettuali.
2. In coerenza con l'intesa Stato-Regioni del 29 luglio 2004 le Regioni prevedono, in accordo con le
OO.SS. maggiormente rappresentative, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e
degli altri operatori sanitari, la costituzione delle Unità di assistenza primaria (UTAP), strutture
territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di dare risposte
complesse al bisogno di salute delle persone.
3. L'équipe territoriale è:
1. strumento attuativo della programmazione sanitaria;
2. momento organizzativo della medicina generale e delle altre discipline presenti nel distretto
per la erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza e per la realizzazione di specifici
programmi e progetti assistenziali di livello nazionale, regionale e aziendale.
4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione
dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente Accordo.
5. L'ambito distrettuale di riferimento della équipe territoriale e dell'UTAP, intesa come organismo
operativo distrettuale, viene individuato dal Direttore di distretto e dagli operatori interessati e
rappresenta l'ambito territoriale di operatività della stessa per lo svolgimento delle attività e
l'erogazione delle prestazioni previste dal "Programma delle attività distrettuali", che comprende oltre
ai livelli obbligatori di assistenza anche quanto di pertinenza distrettuale indicato da specifici progetti
nazionali, regionali e aziendali.
6. Al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi socio-sanitari nell'ambito
territoriale di riferimento, della équipe territoriale fanno parte le figure professionali ivi operanti
deputate a garantire, ai sensi dell'art. 3-quinquies del decreto legislativo 502 del 1992 e successive
modificazioni e integrazioni.
1. l'assistenza primaria;
2. la continuità assistenziale;
3. la pediatria di libera scelta;
4. l'assistenza specialistica ambulatoriale;
5. la medicina dei servizi;
6. le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.
7. L'intervento coordinato e integrato della équipe territoriale assume particolare rilievo nel
coinvolgimento nelle attività ad alta integrazione socio-sanitaria, quali:
1. prevenzione e cura delle dipendenze da droga, alcool e farmaci;
2. tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia;
3. tutela dei disabili e anziani;
4. patologie in fase terminale;
5. patologie da HIV;
6. tutela della salute mentale;
7. inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative.

11. 8. L'attività interdisciplinare e integrata dell'équipe territoriale si realizza mediante la produzione di
valutazioni multidimensionali e selezionando risposte appropriate alle diverse condizioni di bisogno. Si
concretizza anche attraverso la predisposizione di un programma di lavoro:
1. finalizzato ad assicurare lo svolgimento delle attività e l'erogazione delle prestazioni previste
dalla programmazione sanitaria, quali livelli essenziali e appropriati di assistenza, e da specifici
programmi e progetti assistenziali;
2. proposto dagli operatori interessati o dal Direttore del distretto;
3. concordato tra gli operatori interessati e tra questi e il Direttore del distretto;
4. che indichi i soggetti partecipanti, le attività o le prestazioni di rispettiva competenza, i tempi e
i luoghi di esecuzione delle stesse;
5. la possibilità di operare modifiche durante la sua esecuzione, i tempi delle verifiche periodiche
su eventuali problemi operativi, sui tempi di attuazione e sui risultati conseguiti.
APPENDICE 2
Medico “di famiglia”?
Quando lavora bene il medico di famiglia sviluppa relazioni curanti caratterizzate da processi di
identificazione e di attaccamento: il suo ruolo è garantito, efficace e ragionevolmente sicuro se egli
riesce a regolare la distanza nella relazione, tra l’intimità o il “mettersi nei panni del paziente” e la
capacità di fare un passo indietro e riguadagnare una posizione meno coinvolta per potersi occupare
professionalmente di lui/lei. Se questa regolazione della distanza non ha luogo si manifestano ad un
estremo i processi di freddezza impersonale che proteggono il medico ma possono rendere la relazione
disumana e meccanicistica o ridurla ad una finzione cerimoniale; all’altro estremo la deriva verso un
sistema di attaccamento morboso, all’interno del quale il medico di famiglia può creare il “paziente di
famiglia” o addirittura la “famiglia dei pazienti” e viverli come surrogati di una vera famiglia affettiva.
I rischi più gravi di questo sviluppo sono l’errore clinico e per il medico anche il burnout.
La regolazione della distanza nelle relazioni di cura diventa dunque un fattore di efficacia, di efficienza
ed anche di benessere organizzativo.