emergenze infettive negli immigrati, TB, HIV, malaria

1. Italia Paese multietnico
problematiche infettivologiche emergenti
Dr. Dino Sgarabotto
Padova

3. Fonte: Caritas e Migrantes. XXV Rapporto Immigrazione 2015
Elaborazione su dati Istat.
198 diverse nazionalità

4. Processo di integrazione
• Integrazione nel lavoro
• Condizioni abitative
• Condizioni sanitarie
• Integrazione scolastica
• Partecipazione e rappresentanza
• Immigrazione irregolare e devianza
Integrazione culturale

5. Assistenza sanitaria
• Tessera sanitaria regolare e tessera sanitaria STP
(straniero temporaneamente presente)
• Tessera sanitaria regolare per stranieri (ha una
scadenza), permesso di soggiorno valido, lavoro
regolare e residenza
• Esenzioni per reddito 7R2, 6R2, accessibili
mediante ISEE per lavoro dipendente
• Tessera STP senza medico di base (implicito
affidamento al volontariato) solo prestazioni
urgenti ed essenziali e non i LEA

6. Problemi sanitari
degli immigrati
• A grandi linee non si differenziano dal resto
della popolazione italiana di pari età
(prevalentemente età 20-40 anni)
• Maggiori accessi soprattutto per problemi
ginecologici/ostetrici, sia gravidanza che
aborto/contraccezione
• Lieve aumento delle patologie delle alte vie
respiratorie (bronchiti) e digestive (gastriti)

7. Migrante sano o esausto?
• effetto migrante sano: immigrato giovane, forte,
con maggiore stabilità psicologica e spirito
d’iniziativa e quindi più sano
• effetto migrante esausto: patrimonio di salute
che si dissolve rapidamente mancanza di lavoro e
reddito, degrado abitativo, assenza di supporto
familiare e per malessere psicologico
• La nuova organizzazione della vita conseguente al
totale sradicamento dall’ambiente di origine e
dalle proprie sicurezze può diventare ogni giorno
fonte di stress e pericolo per la salute

8. Problemi infettivi emergenti
• TBC
• HIV
• Malaria

9. TBC
• L’Italia oggi è un Paese a bassa endemia di tubercolosi
• Negli ultimi 10 anni l’incidenza di tubercolosi in Italia è
rimasta sostanzialmente stabile (invariata) con circa 7
casi per 100 mila abitanti
• Graduale aumento della quota relativa a pazienti nati
all’estero, che ha compensato la progressiva riduzione
dei casi italiani
• Nel decennio 2004-2014 il numero dei casi notificati di
TBC è attestato intorno ai 5 mila all’anno, oltre la metà in
cittadini stranieri provenienti da paesi dove l’infezione è
molto frequente, e che nel 40% dei casi si ammalano nei
primi 2 anni dall’arrivo

10. TBC: confronto tra nati in Italia e nati
all’estero - Anni 2006-2015

11. Frequenza (per 100.000) dei casi di TBC
tra nati all’estero e popolazione totale

12. Una questione di sanità pubblica
• Migranti provenienti da Paesi dell’Africa subsahariana dove
l’endemia di TBC è elevata, e da Paesi dell’ex Unione
Sovietica e del Medio Oriente
• Una strategia di monitoraggio e individuazione dei casi è
perciò indispensabile per tutelare il diritto alla salute dei
cittadini italiani e anche dei migranti stessi
• Gli italiani nell’immediato non stanno andando incontro a
un più alto rischio di ammalarsi a causa dell’ondata
migratoria
• Gestire in modo efficiente il monitoraggio, la diagnosi e la
cura dei nuovi casi, salvaguardando i diritti umani ma anche
assicurando il rispetto del diritto alla salute dei cittadini
italiani e non

13. Diffusione della TBC
Il rischio di contrarre la tubercolosi è pari a 10-15 volte
in più tra gli immigrati rispetto alla popolazione italiana

14. Incidenza di TBC in Europa

15. Percentuale di casi di immigrati con
TBC rispetto al totale, 2014
Incidence of TB by country. Data from WHO.

16. Incidenza TBC su 25 anni

17. Raccomandazioni [Grado A]
• È raccomandata la ricerca della TBC latente negli immigrati
asintomatici provenienti da paesi ad alta endemia (incidenza
stimata di TB >100/100.000*), presenti in Italia da meno di 5
anni
• Test di riferimento per la ricerca della TBC latente sono la
Mantoux o il Quantiferon, quest’ultimo indicato in
particolare nei casi di pregressa vaccinazione e nei soggetti
immunodepressi. Entrambi i test, usati singolarmente, sono
idonei per identificare i soggetti eleggibili per la profilassi
• Può anche essere considerato l’uso sequenziale dei due test:
primo screening con Mantoux e conferma della positività
con Quantiferon considerando eleggibili per la terapia i
soggetti positivi a entrambi i test. Nei bambini di età < 5 anni
la ricerca deve essere effettuata mediante la Mantoux
Ministero della Salute 2010
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi
Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata

18. Raccomandazioni [Grado A]
• È da considerarsi positivo una Mantoux con
diametro dell’infiltrato ≥10mm. Nei casi di grave
malnutrizione e di sieropositività all’HIV, e nei
recenti contatti con malati di TBC, si considera
clinicamente significativo un diametro ≥5mm.
• La profilassi per TBC latente (Isoniazide 300 mg al
dì per 9 mesi) deve essere offerta a tutte le
persone positive allo screening, dopo aver
escluso la malattia attiva, e va effettuata
nell’ambito di programmi per il monitoraggio e il
supporto al completamento del follow up.
WHO - World Health Organization - 2015
Guidelines on the management of latent tuberculosis infection

19. Nuovi casi di AIDS
Incidenza diminuita

20. Nuova infezione da HIV

21. Distribuzione delle tre più frequenti
patologie indicative di AIDS

22. Incidenza delle nuove diagnosi di
infezione da HIV in Europa
http://aidsinfo.unaids.org/

23. AIDS 1996-2015
area geografica di provenienza
Area geografica di
provenienza
%
Italia 27.393 83,3
Estero 5.189 15,8
Non riportata 291 0,9
Totale 32.873 100

24. Distribuzione HIV per
modalità di trasmissione

25. Nuove diagnosi HIV in stranieri
per area geografica di provenienza

26. Nuovi HIV in stranieri per macroregioni ed
area geografica di provenienza
(anno 2016)

27. Riassumendo
• L’infezione da HIV/AIDS in Italia è ridotta-
stabilizzata ma evidenzia un costante aumento
nel tempo dei casi notificati in stranieri, con un
tasso di incidenza di quasi 4 volte superiore a
quella italiana
• La terapia anti-HIV (HAART) è gratuita anche per
le tessere STP (immigrato clandestino)
• Necessità di estendere di più il test HIV nella
popolazione immigrata a rischio (soprattutto
prostituzione)

28. Malaria
• 212 milioni di casi di malaria calcolati nel
mondo nel 2015
• Riduzione del 37% fra 2000 e 2015
• Riduzione del 62% della mortalità da malaria
fra 2000 e 2015 con l’introduzione dei derivati
dell’artesimina che hanno sostituito chinino,
clorochina, Fansidar e meflochina
http://www.who.int/malaria/en/

29. 77.946.026 casi confermati di malaria
nel 2014

30. Casi confermati di malaria nel 2015

31. Epidemiologia della malaria
• 6200 casi nel 2015 in Europa pari a 1 ogni
100.000 abitanti
• Dal 2000-2008 in Italia 6377 casi, di cui 9 di
origine autoctona e 6368 di importazione, in
particolare 1749, che rappresentano il 27,5% del
totale, sono stati riscontrati in cittadini italiani e
4619 (72,5%) in cittadini stranieri
• In questo periodo i casi di malaria sono diminuiti
del 60% tra gli italiani e del 33% tra gli stranieri,
Romi R et al: https://www.researchgate.net/publication/
287765041_Malaria_surveillance_in_Italy_The_2000-2008_national_pattern_of_imported_cases

32. %%
• 93% dei casi la malaria è stata contratta in Africa, in
particolare nei Paesi della costa occidentale (Nigeria,
Ghana, Costa d’Avorio, Burkina Faso, Senegal e Camerun)
• il Plasmodium falciparum è stato l’agente eziologico
responsabile dell’83% dei casi totali e dell’82% di quelli
contratti in Africa, con una letalità dello 0,5%, che ha
causato 27 morti, di cui 20 italiani e 7 stranieri
• P. vivax, responsabile dell’8,4% dei casi, è stato contratto in
Asia (76%), nell’America centrale e del Sud (87%) e in Nuova
Guinea (85%), mentre P. ovale ha causato il 6,5% dei casi
e P. malariae l’1,6%
• Il maggior numero di casi di malaria è stato registrato
nell’Italia settentrionale e nel Lazio: Lombardia (30%),
Veneto (20%), Emilia Romagna (12,7%), Piemonte (7,7%),
Lazio (7,3%), Toscana (5,7%)

33. Potrebbe ricomparire la malaria
autoctona in Italia?
• Potenziale malariogenico: ricomparsa del vettore
(Anopheles labranchiae e maculipennis complex)
in alcune aree e presenza di gametociti in soggetti
affetti da malaria
• In alcune zone (Grosseto, Calabria, Puglia, Sicilia e
Sardegna) sono ricomparse delle popolazioni di
zanzara anofele
• La replicazione del Plasmodio nell’anofele è
ottimale al di sopra dei 28°C e si interrompe sotto
i 18°C
• Il vettore è adeguato per Plasmodium vivax ma
molto meno per Plasmodium falciparum

34. Emergenze infettive
• TBC, HIV e Malaria sono la punta di un
iceberg?
• L’immigrazione comporta un rischio di
reintroduzione di patologie infettive che sono
state eliminate da decenni nelle società
occidentali??
• Come procedere allora???

35. Complessi sindromici da sorvegliare
• Sistema di sorveglianza sindromica durante le
fasi di emergenza immigrazione per rilevare
eventuali emergenze di salute pubblica ed
organizzare una risposta tempestiva ed
appropriata
• La sorveglianza sindromica non sostituisce la
notifica obbligatoria di malattia infettiva

36. 13 sindromi da sorvegliare
1. Infezione respiratoria con febbre >38°C (tosse, gola
arrossata, faringite, bronchite, polminte, bronchiolite,
dispnea, rantoli, emottisi, Rx torace patologico
2. Sospetta TBC polmonare (tosse produttiva da più di 3
settimane, febbricola e sudorazioni da più di 3
settimane, dimagramento negli ultimi 3 mesi)
3. Diarrea ematica (senza sanguinamento in altre sedi),
almeno 3 scariche al giorno muco/pus nelle feci,
dolori addominali, vomito
4. Gastroenterite (vomito e diarrea) senza presenza di
sangue; vomito e non semplice nausea

37. % complessi sindromici %
5. Esantema associato a febbre >38°C
6. Meningite o encefalite (stato mentale alterato,
delirio, confusione, disorientamento associato a
febbre >38°C)
7. Linfoadenite con febbre
8. Sindrome botulino-simile (paralisi o paresi di
nervi cranici, ptosi palpebrale, visione offuscata o
diplopia, difficoltà nel parlare, difonia, disartria,
disfagia, paralisi discendente, stipsi) in assenza di
cronicità

38. %% complessi sindromici %%
9. Sepsi o shock non spiegati in assenza di
infarto o trauma
10. Febbre e esantema/enantema petecchiale
11. Ittero acuto
12. Infestazioni (lesioni da grattamento,
presenza di parassiti cutanei)
13. Morte da cause non determinate

39. Le malattie infettive
• Febbre: febbre tifoide, malaria, leishmaniosi
viscerale, malattie portate da pidocchi del corpo
(tifo petecchiale)
• Sintomi respiratori: TBC ed influenza
• Sintomi gastrointestinali: colera, febbre tifoide,
amebiasi, parassitosi intestinali
• Eruzioni cutanee: Morbillo, varicella, rosolia
• Piaghe: leismaniosi cutanea
• Meningite ed encefalite: meninigoccemia e
rabbia

40. Conclusioni
• Immigrazione e integrazione (lavorativa, sociale,
scolastica e culturale) sono il problema maggiore
• Immigrazione e salute includono una attenzione
alle malattie infettive e spesso un
riaggiustamento delle nostre conoscenze
• TBC, HIV e malaria sono problematiche ben
caratterizzate
• Molte altre infezioni rimangono sotto una attenta
osservazione (sistema di sorveglianza)