Chiến lược lựa chọn kháng sinh trong nhi khoa

1. Chiến lChiến lượược chọnc chọn kháng sinhkháng sinh
trong Nhi Khoatrong Nhi Khoa
PGS.TSPGS.TS TrTrầần Thn Thịị MMộộng Hing Hiệệpp
PCN Bộ Môn NhiPCN Bộ Môn Nhi và YHGĐvà YHGĐ TrTrườường ĐHYK PNTng ĐHYK PNT
Giáo sGiáo sưư các Trcác Trườường ĐHYK tại Phápng ĐHYK tại Pháp

2. Cách chọnCách chọn kháng sinh trong Nhi Khoakháng sinh trong Nhi Khoa
ĐiềuĐiều trịtrị KSKS kháckhác ởở ngườingười lớnlớn::
•• NguyNguy cơcơ nhiễmnhiễm trùngtrùng ởở trẻtrẻ thiếuthiếu thángtháng vàvà trẻtrẻ sơsơ sinhsinh caocao
((miễnmiễn dịchdịch chưachưa hoànhoàn chỉnhchỉnh))
•• NguyNguy cơcơ biếnbiến chứngchứng caocao:: cầncần điềuđiều trịtrị sớmsớm vàvà nhanhnhanh vớivới KSKS
phùphù hợphợp
•• DịchDịch tễtễ VTVT họchọc kháckhác tùytùy lứalứa tuổituổi vàvà cơcơ quanquan bịbị bệnhbệnh
•• ĐộcĐộc tínhtính vàvà tínhtính dungdung nạpnạp thuốcthuốc tùytùy loạiloại KSKS
•• ĐườngĐường dùngdùng vàvà thờithời giangian cócó thểthể kháckhác

3. CóCó 22 cáchcách đểđể chọnchọn::
1/1/ lôgiclôgic
2/2/ phỏngphỏng đoánđoán
Lôgic:Lôgic:
tdụ VMN do H influenzae,tdụ VMN do H influenzae,
chọn KS dựa vào:chọn KS dựa vào:
Phỏng đoán:Phỏng đoán:
. Kinh nghiệm lâm sàng. Kinh nghiệm lâm sàng
. Bối cảnh. Bối cảnh
. Tuổi. Tuổi
. KSĐ. KSĐ
. Nồng độ trong DNT. Nồng độ trong DNT
. Số lần. Số lần
. Tính dung nạp. Tính dung nạp
. Tuổi. Tuổi
. Vị trí nhiễm trùng. Vị trí nhiễm trùng
. Cơ địa. Cơ địa
. Tiền căn nhiễm trùng. Tiền căn nhiễm trùng
. Dịch tễ VT học: tính. Dịch tễ VT học: tính
kháng thuốc của từngkháng thuốc của từng
nơinơi

4. I.I. NhiễmNhiễm trùngtrùng đườngđường hôhô hấphấp trêntrên
I.1.I.1. ViêmViêm taitai giữagiữa::
ViVi trùngtrùng::
HH influenzaeinfluenzae
PneumocoquePneumocoque
Từ 1990:
Pneumocoque kém
nhạy (nồng độ ức chếPneumocoquePneumocoque
MụcMục tiêutiêu::
ĐiềuĐiều trịtrị cấpcấp
TránhTránh VMNVMN mủmủ
TránhTránh chuyểnchuyển sangsang
mạnmạn tínhtính
nhạy (nồng độ ức chế
tối thiểu 0,12- 1mg/l)
hoặc kháng Pénicilline
(nồng độ ức chế tối
thiểu > 2mg/l)

5. I.1. Viêm tai giữa:I.1. Viêm tai giữa: >> 6 tháng
VTGVTG táitái phátphát,, hoặchoặc khôngkhông cócó cáccác tiêutiêu
chuẩnchuẩn trêntrên::
AugmentinAugmentin ((amoxamox++acac clavulaniqueclavulanique))
80mg/kg/24g80mg/kg/24g amoxamox
CephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ 1:1:
ViVi trùngtrùng::
HH influenzaeinfluenzae
PneumocoquePneumocoque
Streptocoque AStreptocoque A
MoraxellaMoraxella catarhaliscatarhalis
Lần đầu CephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ 1:1:
CefaclorCefaclor: 40: 40--60mg/kg/24g, 360mg/kg/24g, 3 lầnlần
CefatrizineCefatrizine: 40mg/kg/24g , 3: 40mg/kg/24g , 3 lầnlần
CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ 2:2:
CefuroximeCefuroxime--axétilaxétil ((ZinnatZinnat):):
30mg/kg/30mg/kg/ngàyngày, 3, 3--44 lầnlần
CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ 3:3: CefiximeCefixime
8mg/kg/ngày, 2 lần
Lần đầu
Theo dõi tốt
Điều kiện xã hội, vệ sinh bt
Sốt cao, đi nhà trẻ
> 2 tuổi
KS:
Amoxicilline: 75-100mg/kg/24g, 3 lần
Cefixime: 8mg/kg/ngày, 2 lần

6. I.1. Viêm tai giữa:I.1. Viêm tai giữa: << 6 tháng
NgoàiNgoài cáccác VTVT trêntrên còncòn cócó::
E coli,E coli, proteusproteus
SinhSinh mủmủ, staphylocoque, staphylocoque vàngvàng
 KhóKhó chọnchọn KSKS
 trẻtrẻ nhỏnhỏ:: nhậpnhập việnviện vàvà nênnên cócó KSĐKSĐ
 KS TMKS TM CephalosporineCephalosporine 33
CeftazidimeCeftazidime ++ amoxamox
khôngkhông dùngdùng macrolidesmacrolides trongtrong VTG (HVTG (H ìnluenzaeìnluenzae khôngkhông nhạynhạy))

7. I. 2. Viêm mũi họngI. 2. Viêm mũi họng
ThườngThường dodo siêusiêu vivi
NhưngNhưng dễdễ bộibội nhiễmnhiễmNhưngNhưng dễdễ bộibội nhiễmnhiễm
KSKS tùytùy điềuđiều kiệnkiện theotheo dõidõi vàvà môimôi trườngtrường
ChọnChọn KS:KS: nhằmnhằm tránhtránh VTG,VTG,
dodo vậyvậy KSKS chọnchọn giốnggiống nhưnhư VTGVTG

8. I. 3. Viêm họngI. 3. Viêm họng
2/3 do siêu vi2/3 do siêu vi
Streptocoque bêta nhóm A (từ 3 tuổi): 20Streptocoque bêta nhóm A (từ 3 tuổi): 20--50%50%
Cần cho KS thấm qua amidanCần cho KS thấm qua amidan
Macrolides: 50mg/kg/ngày, 2 lầnMacrolides: 50mg/kg/ngày, 2 lần
AmAmoxicillineoxicilline
Roxithromycine (Rulid): 5mg/kg/ngày, 2 lầnRoxithromycine (Rulid): 5mg/kg/ngày, 2 lần
Tái phát thường xuyên: Cephalo thế hệ 1 hoặc 2, AugmentinTái phát thường xuyên: Cephalo thế hệ 1 hoặc 2, Augmentin
(Streptocoque A, HI, S(Streptocoque A, HI, S aureus, enterobacterie)aureus, enterobacterie)
Thời gian: 5 ngàyThời gian: 5 ngày

9. I.4.I.4. ViêmViêm xoangxoang cấpcấp
.. TươngTương tựtự VTGVTG cấpcấp
.. ThêmThêm thuốcthuốc chốngchống viêmviêm:: khôngkhông steroidsteroid.. ThêmThêm thuốcthuốc chốngchống viêmviêm:: khôngkhông steroidsteroid
(AINS)(AINS) hoặchoặc CorticoidCorticoid
.. ThờiThời giangian : 10: 10 ngàyngày

10. I.5. Viêm nắp thanh quảnI.5. Viêm nắp thanh quản
(epiglottis)(epiglottis)
Là 1Là 1 cấpcấp cứucứu NhiNhi KhoaKhoa,, thườngthường dodo H.influenzaeH.influenzae
CàngCàng ítít thấythấy từtừ khikhi cócó thuốcthuốc chũngchũng ngừangừa H.IH.I
HồiHồi sứcsức banban đầuđầu
KS:KS: nhắmnhắm HH influenzaeinfluenzae
CéphaloCéphalo 3 (100mg/kg/3 (100mg/kg/ngàyngày) TM) TM

11. II.II. NhiễmNhiễm trùngtrùng đườngđường hôhô hấphấp dướidưới
II. 1.II. 1. ViêmViêm phổiphổi
ĐaĐa sốsố dodo siêusiêu vivi
VT: Pneumocoque , HI,VT: Pneumocoque , HI, MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae
KS:KS: AmoxicillineAmoxicilline:: uốnguống 8080--100 mg/kg/100 mg/kg/ngàyngày
CephaloCephalo thếthế hệhệ III,III, tiêmtiêm TM:TM: dạngdạng nặngnặng
((HoặcHoặc AugmentinAugmentin))
NếuNếu thấtthất bạibại: macrolides (: macrolides (ítít nhấtnhất 1414 ngàyngày),), hoặchoặc
azithromycineazithromycine (5(5 ngàyngày))

12. II. 2. Bệnh lý phế quảnII. 2. Bệnh lý phế quản
a/a/ ViViêmêm phếphế quảnquản cấpcấp::
siêusiêu vivi
Pneumocoque, HPneumocoque, H influenzaeinfluenzae
KS:KS: AmoxAmox,, AugmentinAugmentin,, cephalocephalo uốnguống, macrolides, macrolides
b/b/ ViêmViêm tiểutiểu phếphế quảnquản::
KhôngKhông cầncần dùngdùng KS,KS, ngoạingoại trùtrù:: kèmkèm VTG,VTG, bộibội nhiễmnhiễm
c/c/ XẹpXẹp phổiphổi::
BắtBắt buộcbuộc phảiphải chocho KS,KS, dùdù nguyênnguyên nhânnhân xẹpxẹp phổiphổi nàonào
VT: Pneumocoque,VT: Pneumocoque, StaphStaph, HI bêta, HI bêta lactamaselactamase ++
KS:KS: AugmentinAugmentin,, CephaloCephalo uốnguống
ThờiThời giangian:: kéokéo dàidài

13. III.III. NhiễmNhiễm trùngtrùng tiểutiểu
III.1. NTTIII.1. NTT trêntrên
 CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III: x 4III: x 4 ngàyngày
 SauSau đóđó chuyểnchuyển sangsang đườngđường uốnguống (KS(KS theotheo khángkháng
sinhsinh đồđồ hoặchoặc vớivới CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III),III), tổngtổngsinhsinh đồđồ hoặchoặc vớivới CephalosporineCephalosporine thếthế hệhệ III),III), tổngtổng
thờithời giangian: 10: 10 ngàyngày
 Ciprofloxacin 20Ciprofloxacin 20 -- 30mg/kg/30mg/kg/ngàyngày ((tốitối đađa
800mg/800mg/ngàyngày) IV) IV chiachia 22 lầnlần//ngàyngày trongtrong trườngtrường hợphợp
nhiễmnhiễm trùngtrùng GramGram âmâm đađa khángkháng..

14. III/ Nhiễm trùng tiểuIII/ Nhiễm trùng tiểu
III.1. NTT dướiIII.1. NTT dưới
 NitrofurantoineNitrofurantoine ((33--5mg/kg/5mg/kg/ngàyngày))
 AmoxicillineAmoxicilline 5050--100100 mg/kg/mg/kg/ngàyngày
 CephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ I, II:I, II: 3030 mg/kg/mg/kg/ngàyngày CephalosporinCephalosporin thếthế hệhệ I, II:I, II: 3030 mg/kg/mg/kg/ngàyngày
 AugmentinAugmentin: 50 mg/kg/: 50 mg/kg/ngàyngày
 CephalosporinCephalosporin III:III: khôngkhông chỉchỉ địđịnhnh rộngrộng rãirãi
((khángkháng thuốcthuốc))
 BactrimBactrim
 ThờiThời giangian: 3: 3--55 ngàyngày

15. IV/ Nhiễm trùng da và mô mềmIV/ Nhiễm trùng da và mô mềm
a/a/ nhẹnhẹ::
sátsát trùngtrùng ngoàingoài da:da: eosineeosine,, milianmilian
VT: streptocoque A,VT: streptocoque A, StaphStaph aureusaureus
KSKS uốnguống:: CéphaloCéphalo thếthế hệhệ 1,1, oxacillineoxacilline,, AugmentinAugmentin, macrolides, macrolides
ThờiThời giangian : 7: 7 ngàyngàyThờiThời giangian : 7: 7 ngàyngày
b/b/ viêmviêm mômô tếtế bàobào:: nặngnặng,, cầncần nhậpnhập việnviện
TùyTùy đườngđường vàovào::
RăngRăng:: StaphStaph, streptocoque,, streptocoque, kỵkỵ khíkhí
AugmentinAugmentin hoặchoặc OxacillineOxacilline ++ métronidazolemétronidazole
VùngVùng mặtmặt,, đườngđường vàovào TMH:TMH:
KSKS đườngđường TM:TM: CéphaloCéphalo thếthế hệhệ 3 + aminoside3 + aminoside
++ métronidazolemétronidazole ((uốnguống, IV), IV)

16. IV.IV. NhiễmNhiễm trùngtrùng dada vàvà mômô mềmmềm
c/ Viêm hạch:c/ Viêm hạch:
TTùy đường vào:ùy đường vào:
TMH: pneumo, HITMH: pneumo, HI
Răng: strepto, kỵ khíRăng: strepto, kỵ khí
Da: staphDa: staph
KS: AugmentinKS: Augmentin

17. V.V. NhiễmNhiễm trùngtrùng xươngxương khớpkhớp
ViêmViêm khớpkhớp mủmủ::
.. << 33 thángtháng: Staphylocoque aureus, streptocoque A, E coli:: Staphylocoque aureus, streptocoque A, E coli:
CefotaximeCefotaxime: 200mg/kg (chia 4: 200mg/kg (chia 4 lầnlần) x 15) x 15 ngàyngày
++ gentagenta (5mg/kg, 1(5mg/kg, 1 lầnlần trongtrong 3030 phútphút))
.. > 3> 3 thángtháng:: Staphylocoque aureus, streptocoque A,Staphylocoque aureus, streptocoque A,
pneumocoque:pneumocoque: augmentinaugmentin (80mg/kg/(80mg/kg/ngàyngày , IV, 4, IV, 4 lầnlần//ngàyngày))
+/+/-- gentagenta (5mg/kg/(5mg/kg/ngàyngày, x 2, x 2 ngàyngày))
ChuyểnChuyển sangsang đườđườngng uốnguống khikhi hếthết sốtsốt,, hếthết đđau, CRPau, CRP giảmgiảm ((sausau
33--55 ngàyngày):): augmentinaugmentin, clindamycine,, clindamycine, cephalocephalo 1,1, amoxicillineamoxicilline
TổngTổng thờithời giangian dùngdùng KSKS: 4: 4--55 tuầntuần

18. VI.VI. ViêmViêm màngmàng nãonão
VT: N. meningitidis, HI, pneumocoqueVT: N. meningitidis, HI, pneumocoque
N. meningitidis, HI: Cefotaxime (200mg/kg/ngày, 3N. meningitidis, HI: Cefotaxime (200mg/kg/ngày, 3--4 lần),4 lần),
Ceftriaxone (80Ceftriaxone (80--100mg/kg/ngày, 1100mg/kg/ngày, 1--2 lần)2 lần)
Pneumocoque:Pneumocoque:
Cefotaxime: 200Cefotaxime: 200--300mg/kg/ngày , 4 lần300mg/kg/ngày , 4 lần
+ Vanco: 40+ Vanco: 40--60mg/kg/ngày, 4 lần60mg/kg/ngày, 4 lần+ Vanco: 40+ Vanco: 40--60mg/kg/ngày, 4 lần60mg/kg/ngày, 4 lần
Khi biết được CMI:Khi biết được CMI:
Nhạy: chuyển sang Cefotaxime (200mg/kg/ngày)Nhạy: chuyển sang Cefotaxime (200mg/kg/ngày)
Kháng: giữ KS như trênKháng: giữ KS như trên
Theo dõi: nồng độ vanco trong máu và DNTTheo dõi: nồng độ vanco trong máu và DNT
Thời gian:Thời gian:
Meningo: 5 ngày, HI: 8Meningo: 5 ngày, HI: 8--10 ngày, Pneumo: 15 ngày10 ngày, Pneumo: 15 ngày

19. VII.VII. NhiễmNhiễm trùngtrùng sơsơ sinhsinh
VTVT: Streptocoque B, E coli, Listeria monocytogenes: Streptocoque B, E coli, Listeria monocytogenes
Khi nghi ngờ hoặc nặng:Khi nghi ngờ hoặc nặng:
Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli)Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli)Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli)Cephalo 3 (Streptocoque B, E coli)
+ Ampi hoặc Amox (Listeria)+ Ampi hoặc Amox (Listeria)
+ Aminosides (tăng vận tốc diệt khuẩn)+ Aminosides (tăng vận tốc diệt khuẩn)
Điều chỉnh kháng sau khi có kết quả VT họcĐiều chỉnh kháng sau khi có kết quả VT học

20. VIII.VIII. BệnhBệnh lýlý tiêutiêu hóahóa
Tiêu chảy cấp:Tiêu chảy cấp: Không cần dùng KS trongKhông cần dùng KS trong đđa số, trừ:a số, trừ:
ShigellaShigella (tiêu máu, sốt cao):(tiêu máu, sốt cao):
Azithromycine: 12 mg/kg ngàyAzithromycine: 12 mg/kg ngày đầđầu (max: 500 mg)u (max: 500 mg)
6 mg/kg x 4 ngày sau (max: 250 mg)6 mg/kg x 4 ngày sau (max: 250 mg)
Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống)Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống)Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống)Cefixime (kháng nhiều), ciprofloxacine (uống)
Nặng, triệu chứng toàn thân: ceftriaxone,ciprofloxacine IVNặng, triệu chứng toàn thân: ceftriaxone,ciprofloxacine IV
SalmonellaSalmonella
Dạng nặng, thDạng nặng, thươương hàn, nhiễm trùng huyết: ceftriaxoneng hàn, nhiễm trùng huyết: ceftriaxone
Ciprofloxacine:Ciprofloxacine: đượđược OMS cho phép trong thc OMS cho phép trong thươương hànng hàn
Campylobacter jejuni:Campylobacter jejuni: AzithromycineAzithromycine

21. Khuyến cáo sử dụng kháng sinhKhuyến cáo sử dụng kháng sinh
trong nhiễm trùng cộngtrong nhiễm trùng cộng đồđồnngg
NgàyNgày càngcàng xuấtxuất hiệnhiện ccơơ chếchế khángkháng thuốcthuốc mớimới::
GiớiGiới hạnhạn sửsử dụngdụng khángkháng sinhsinh:: nhấtnhất làlà nhiễmnhiễm trùngtrùng
đườđườngng hôhô hấphấp trêntrênđườđườngng hôhô hấphấp trêntrên
ThíchThích ứngứng tùytùy chiếnchiến llượượcc chủngchủng ngừangừa ((hemophilushemophilus,,
pneumocoque)pneumocoque)
TheoTheo dõidõi dịchdịch tễtễ vivi trùngtrùng họchọc ththườườngng xuyênxuyên
ChọnChọn khángkháng sinhsinh theotheo dịchdịch tễtễ vivi trùngtrùng họchọc củacủa từngtừng
nơinơi

22. MộtMột thíthí dụdụ:: TỉTỉ lệlệ khángkháng thuốcthuốc củacủa E. coliE. coli ngàyngày càngcàng tăngtăng
(BV(BV NhiNhi ĐồngĐồng 22 -- TrầnTrần ThịThị MộngMộng HiệpHiệp vàvà cộngcộng sựsự))
Tỉ lệ kháng (%)
Kháng sinh 1996-1998 2008-2010 2010-2012 2015
Cephalosporine III 15 28 64 84Cephalosporine III
Ciprofloxacine
Ceftazidime
Cephalothine
Gentamycine
Amikacine
Imipenem
Augmentin
Ampicilline
Bactrim
15
0
30
100
28
29
16
42
44
5
0
25
93
81
64
38
53
64
48
3
0
20
91
74
84
64
64
83
56
13
5
67
97
74