Bv Bạch Mai

1. HC CUSHING DO DÙNG
CORTICOID
Khoa nội tiết BV bạch mai

3. VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ
ĐIỀU HOÀ CORTISOL
• HM vỏ TT:
• Aldosteron,
• Androgen,
• Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm
Corticosteron, Cortison và Cortisol).
– Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC

4. Cholesterol
Pregnenolone
Progesterone
Corticosterone
11-Desoxy-
corticosterone
18-Hydroxy-
corticosterone
ALDOSTERONE
17-α- Hydroxy
pregnenolone
11- Desoxy-
cortisol
17- Hydroxy
progesterone
21,β hydroxylase
CORTISOL
11,β hydroxylase
Dehydro-epi
androsterone
Andro-
stenedione
Oestrone
Oestriol
TESTOSTERONE OESTRADIOL

5. CORTISOL
ACTH
CRH
STRESS:
Cơ thể, tâm lý
Hạ ĐH, Lạnh, Đau
Vỏ TTThùy trước Tuyến yên
Vùng dưới đồi
Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu   ACTH 

6. Tác dụng của Cortisol
CH Carbonhydrat, Protein, Lipid,
mô liên kết, mô xương,
CH can xi, tăng trưởng,
tế bào, miễn dịch…

7. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
• năm 1949
• Chỉ định điều trị Glucocorticoid:
• Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus
• Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn
• Dị ứng, vẩy nến,
• HCTH, Viêm gan, tiêu hóa,
• TK: phù não, tổn thương tủy sống
• Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu
• Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,

8. Bảng tương đương các loại GC
Thời gian Glucocorticoid Liều
tương
đương
Hoạt tính
giữ muối
Ngắn
( t1/2: 8-
12h)
Cortisone
CORTISOL
25
20
0,8
1
Trung bình
( T1/2: 12-
36h)
Prednisone
PREDNISOLONE
Methylprednisolone
Triamcinolone
5
5
4
4
0,8
0,8
0,5
0
Dài
(T1/2 36-
72h)
Paramethasone
DEXAMETHASONE
Betamethasone
2
0,75
0,6
0
0
0

9. Các loại thuốc
• Prednisone
• Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV)
• Cortisone
• Betamethasone
• Dexamethasone
• Hydrocortisone (Solucortef IM/IV)
• Prednisolone
• Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog)
• Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*)
• Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*)
• Các sản phẩm phối hợp
• Megestrol acetat, medroxyprogesterone

10. CÁC THUỐC HAY DÙNG
1.Prednisolone
2.Dexamethasone
3.Solumedrol
4.Triamcinolone

11. CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID

12. TÁC DỤNG PHỤ
• Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo
đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm
phát triển ở TE.
• Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử
vô mạch đầu xương đùi.
• Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết,
• Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày.
• Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT…, giảm
đáp ứng viêm.
• TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,

13. TÁC DỤNG PHỤ
• Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận
• Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý
vận động, xu hướng tự sát.
• Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới
bao sau.
• Khác:
– Nhiễm khuẩn nặng
– Chậm lành vết thương
– Steroid arthropathy
– Vaccine lao âm tính

14. Hỏi bệnh
• Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/
BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay
cả khi mắc các bệnh thông thường
• Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược
• Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ
mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da…

15. • NN: Tự phát hoặc do thuốc
• Đặc điểm HC Cushing do GC :
Các triệu chứng giống hội chứng Cushing
tự phát do tuyến yên và TT
– Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không
có t/d của cortisol CH muối nước và
Androgen
– Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao
sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội
sọ..
HỘI CHỨNG CUSHING

16. HỘI CHỨNG CUSHING DO GC
• Tiền sử hoặc hiện tại dùng
GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính
chất dược lý, ái tính receptor, t
tác dụng sinh học, t/2, liều, thời
gian dùng..)
• LS: Theo Aron 2001
– Thay đổi hình thể: Tăng cân
nhanh,béo trung tâm, u mỡ
sau gáy
– Mặt tròn, đỏ, trứng cá
– Ria mép,rậm lông
– Rạn da đỏ ở bụng, lưng,
ngực, vú
– Dễ chảy máu dưói da
– Teo cơ

18. DẤU HIỆU LÂM SÀNG

19. CÁC RỐI LOẠN
• -Loãng xương:
• Từ mức dộ nhẹ đến nặng.
• Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.Quan
trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít
Canxi, ít vận động…
• Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy
cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm,
tử vong
• ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ
có sẵn hoặc làm tăng ĐH

20. DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM
KHUẨN
• -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ
mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc
bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn
đã điều trị khỏi trước đây
• -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn
ngoài da da, viêm phổi, lao phổi,
nấm ngoài da…
• -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận
ra vì thuốc làm mờ các triệu
chứng

21. CÁC RỐI LOẠN
• Tăng huyết áp
• Hoại tử xương vô mạch
• Gây rối loạn mỡ máu
• Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau.
• Đau đầu ( giả u não)
• Trầm cảm

22. PHÂN BIỆT HC CUSHING
HC Cushing tự
phát
2 loại HC
Cushing
HC Cushing do
thuốc
Tăng HA
Hạ Kali máu
RLKN
Rậm lông
Trứng cá, rạn da
Bầm tím
Trầm cảm dễ tự
sát
Béo phì
Phù
Teo cơ
Sỏi thận
Chậm lành vết
thương
Hoại tử vô mạch
xương
Đục TTT
Glaucoma
Giả u não
Viêm tụy
Tinh thần sảng
khoái

23. SUY THƯỢNG THẬN DO
DÙNG
GLUCOCORTICOID

24. Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT
DO DÙNG CORTICOID
• Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT
thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có
tụt HA)
• Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên
5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng
• Có các tác nhân kích thích là:
– Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát.
– Nhiễm trùng.
– Phẫu thuật.
– Stress.

25. Các khả năng trên BN dùng GC
• Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt
Cần phân biệt:
– 1. Suy thượng thận?
– 2. Bệnh đang Đt nặng lên?
– 3. HC cai corticoid?

27. • Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT
– Teo vỏ TT là biểu hiện nặng
• Các yếu tố ảnh hưởng:
– Loại chế phẩm.
– Độ mạnh yếu
– Đường dùng
– Thời điểm dùng: sáng, chiều
– Cơ địa cá thể BN
SUY THƯỢNG THẬN DO GC

28. Sinh lý bệnh suy TT do GC
• GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên
– TT:
1.Không hề bị ức chế
2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức
chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT
hoàn toàn BT
3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và
cáo teo TT chức năng

29. Phân loại trên lâm sàng
• Ức chế trục DĐ- yên – TT nhẹ:
– Cortisol nền máu và NT BT
– Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ
ĐH
• Ức chế trục DĐ- yên – TT nặng:
– Cortisol nền thấp
– Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH

30. Lâm sàng STT
• Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing
–Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy,
–Chán ăn , Nôn, buồn nôn
–Đau bụng, ỉa chảy
–Hạ đường huyết
–Tụt HA, truỵ mạch….>>> Cơn suy TT cấp

31. CẬN LÂM SÀNG
• Hạ Na máu
• ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM
• Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa:
– Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT,
– Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT
– Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm
pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT

32. CÁC TEST ĐÁNH GIÁ :
• Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen
250g)
• Test hạ dường huyết
• Metyrapone
• CRH

33. Các test chẩn đoán sự toàn
vẹn của trục DĐ-Yên- TT
Test kích thích HPA bình thường ức chế trung
ương
Teo vỏ TT chức
năng
ACTH 250g BT BT Thấp
Hạ đường huyết BT Thấp Thấp
Metyrapone BT Thấp Thấp
CRH BT Thấp Thấp
ACTH 1g BT Thấp Thấp

34. Nghiệm pháp synacthene
nhanh 250 g
• Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích
tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp
ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT
• Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng
định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550
nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP
• Tiêm TM 250 g Synacthen
• Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’
sau tiêm

35. Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT
• Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ
thuộc tổng liều, t dùng, liều…
• Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày
• Không có pp nào phục hồi nhanh
• ACTH
• Liệu pháp cách nhật.

36. SUY TT CẤP
• Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài
hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong
các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol
như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp
tính....
• Lâm sàng:
– Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích
– Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay
màng não do hạ đường huyết
– Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng
ngoại khoa cấp

37. SUY TT CẤP
• Cortisol máu nền( cơ bản ):
– < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT.
Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có
thể loại trừ suy TT.
– Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng
Kali.. ít gặp hơn

38. ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP
• Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần
điều trị ngay lập tức
– Truyền dung dịch cao phân tử nếu có
choáng giảm thể tích.
– Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục
thể tích dịch thiếu
– Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10%
2 lít trong 2 giờ đầu
– 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu.
– Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp
bằng đường uống

39. Bù corticoid
– Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn
đoán 50-100mg mỗi 6-8h .
– Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế
phẩm Dexamethasone 4mg TM trước
khi làm nghiệm pháp synacthene.
– Trong trường hợp không có các loại
trên có thể sử dụng các loại GC khác
như: Methylprednisolon...

40. ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP
• Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha
thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang
truyền với tốc độ 10mg/giờ.
• Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone
TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể
thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ.
Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển
sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều
uống duy trì.
• Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng..

41. HỘI CHỨNG CAI CORTICOID
Lâm sàng gần giống suy TT
•Sốt, mệt, bong vảy da
•Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng,
•Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân
•Hết biểu hiện khi dùng lại GC
•Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá
nhanh.
•XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp
synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH
không đáp ứng)

42. CAI GIẢM CORTICOID
• Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng
chậm.
• Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục
dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà
không cần giảm liều.
• Liều cao và kéo dài:
– Giảm liều dần 2,5 mg tương đương
Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều
sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương
đương).
– Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới
đồi yên phục hồi dần.

43. Gợi ý: Protocol giảm liều GC
Liều tương
đương
Prednisolone
Giảm Khoảng thời
gian
>20mg 25% 4 ngày
10- 20mg 2,5 7 ngày
<10 2,5 15 ngày

44. ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI
ĐỒI-YÊN-TT
• Giảm liều đến liều sinh lý 5mg
Prednisolone= 20mg Hydrocortison.
• Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến
khi liều 10mg Hydrocortison/ng.
• Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10
g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen
250g
• Nếu đáp ứng thì dừng thuốc
Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_
vol 282, No7

45. • Mục tiêu :
– Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp
– Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus):
– Liều ban đầu cao
• Ngăn ngừa suy TT:
– Liều đơn (sáng)
– Liệu pháp cách nhật
– Liều cao ngắn ngày
KẾ HOẠCH ĐT GC

46. Ngăn ngừa tác dụng phụ
• Loãng xương:
– Calci và VitaminD
– Biphosphonates: etidronate, alendronate,
risedronate
– PN mãn kinh HRT, nam mãn dục:
testosterone
– Vận động , ăn đủ protein
• Viêm phổi P. carinni:
• ĐTĐ: viên uống hoặc insulin

47. NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG
CORTICOID
• Khám và theo dõi Bn trước , trong và sau dùng
thuốc
– Cân nặng
– X- quang cột sống
– Đường máu
– Khám mắt
– Đo huyết áp