Dokumen ini berisi kuesioner survei standar pelayanan minimal untuk dinas pendidikan dan kantor kementerian agama di suatu provinsi dan kabupaten/kota. Kuesioner ini mencakup pertanyaan mengenai jumlah sekolah dan madrasah negeri dan swasta, jumlah permukiman terpencil dan aksesibilitas pendidikan di daerah tersebut, serta dukungan dinas pendidikan dan kantor kementerian agama dalam pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

1. Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama
Provinsi: _______________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________
Untuk Dinas Pendidikan
Nama Responden: _______________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Dinas Pendidikan; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Sekolah TK SD SMP
Negeri
Swasta
Nama Pewawancara: _________________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Untuk Kantor Kementerian Agama
Nama Responden: _________________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Kantor Kementerian Agama; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Madrasah RA MI MTs
Negeri
Swasta
Nama Pewawancara: _________________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 1

2. 1. Apakah di kabupaten/kota terdapat daerah terpencil?
1 = Ada; 0 =Tidak
2. Jika jawaban No.1 = Ada, berapa jumlah kelompok permukiman permanen
berpenduduk lebih dari 1.000 orang yang ada di daerah terpencil ini?
3. Berapa jumlah kelompok permukiman permanen di daerah terpencil tersebut
yang belum dilayani oleh:
a. SD atau MI dalam radius 3 KM
b. SMP atau MTS dalam radius 6 KM
4. Pengawas Sekolah/Madrasah
(lihat Lampiran-1)
5. Apakah di kabupaten/kota terdapat Kantor Kementerian Agama?
1 = Ada; 0 = Tidak
6. Apakah Dinas Pendidikan membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan
kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya)
1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan
3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan
7. Apakah Kantor Kementerian Agama membantu satuan pendidikan dalam
mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya)
1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan
3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Kantor Kementerian Agama
Nama ___________________________ Nama ___________________________
NIP. ___________________________ NIP. ___________________________
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 2

3. Lampiran-1:
Daftar Pengawas Sekolah/Madrasah
No Nama L/P NIP
Tugas1
Pengawasa
n
Pendidikan
Terakhir2
Status
Sertifikasi3
Keterangan:
1
Diisi dengan TK/SD; SD; SMP; RA/MI; MTs
2
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
3
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 3