Surat edaran Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bengkalis mengenai pendataan calon peserta sertifikasi guru tahun 2015. Surat ini memberitahukan tentang batas waktu verifikasi data calon peserta lewat sistem PADAMUNEGERI, syarat-syarat peserta, dan dokumen yang harus disiapkan. Kepala sekolah diminta mendaftarkan guru yang memenuhi syarat sebelum tanggal 22 Mei.

1. Telp. (0766)
Kepala 22227
Umum 21051
Fax. (0766) 22227
Nomor : Kd.04.3/02/PP.00.11/ 761 /2015 Bengkalis, 13 Mei 2015
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Prihal : Pendataan Calon Peserta Sertifikasi Guru
RA/Madrasah dalam Jabatan Tahun 2015
Kepada yth:
Kepala RA dan Madrasah Negeri/ Swasta
Di lingkungan Kan. Kemenag Kab. Bengkalis
Se - Kabupaten Bengkalis
Assalammu’alaikumWr. Wb
Dengan hormat, berdasarkan surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Riau
Nomor Kw.04.2/2/PP.00.11/390/2015 tanggal 23 April 2015 tentang Persiapan Pendataan Calon
Peserta Sertifikasi Guru Madrasah Tahun 2015, perlu kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Bedasarakan hasil rapat koordinasi yang diselenggarakan Pokja Sertifikasi Guru
Kementerian Agama, Direktorat pendidikan Madrasah, Direktorat PAIS, dan Direktorat
Bimas, para pimpinan Lembaga Pendidikan Tinggi, BPSDMPK-PMP pada tanggal 10 April
2015 dan 16 April 2015, telah diputuskan bahwa batas waktu verval NUPTK calom peserta
sertifikasi guru dalam jabatan tahun 2015 adalah tanggal 30 April 2015;
2. Seluruh guru yang sudah maupun belum sertifikasi melakukan updating data melalui
PADAMUNEGERI dengan ketentuan:
a. Bagi guru yang telah melakukan verval nuptk pada semester genap tahun ajaran
2014/2015, tetapi belum mencapai bintang empat (****) agar melakukan proses
vervalnya sampai kepada bintang empat;
b. Bagi guru yang telah melakukan verval NUPTK dan sudah mencapai bintang empat, tapi
mengalami perubahan/kesalahan data (misalnya: mata pelajaran, tempat tugas, tmt
sebagai guru pertama atau status sertifikasi) agar melakukan updating data dengan cara
memperbaiki data dan melengkapi dokumen yang dibutuhkan.
3. Pendaftaan peserta sertifikasi akan dimulai pada minggu pertama bulan Mei tahun 2015
dengan menggunakan Aplikasi Penetapan Peserta Sertifikasi Guru (AP2SG) tahun 2015
dengan mengacu kepada data PADAMUNEGERI;
4. Syarat ketentuan dan tatacara pelaksanaan sertifikasi guru madrasah dalam jabatan tahun
2015 berpedoman pada Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 671 Tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi bagi Guru RA/Madrasah dalam
Jabatan Tahun 2015;
5. Kriteria dan persyaratan sertifikasi guru RA dan Madrasah dalam jabatan tahun 2015,
sebagaimana yang diatur di dalam Keputusan Dirjen Pendis Nomor 671 tahun 2015 sebagai
berikut:
1) Berstatus sebagai guru Tetap, dibuktikan dengan SK dari Kementerian Agama ata Dinas
Pendidikan bagi guru PNS. Bagi guru bukan PNS yang mengajar pada RA/Madrasah
swasta, SK sebagai guru Tetap diterbitkan oleh penyelenggara pendidikan, dan bagi
guru bukan PNS yang mengajar pada madrasah negeri, SK dapat diterbitkan oleh Kepala
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi, Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota atau Kepala Madrasah Negeri yang bersangkutan.
2) Memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK). Yang dibuktikan
dengan telah terbit/cetak Kartu GTK untuk semester genap tahun ajaran 2014/2015.

2. 3) Aktif mengajar di RA/Madrasah, negeri maupun swasta, yang menjadi satuan
administrasi pangkal (satminkal; atau tempat tugas induk/ pokok) dan sekurang-
kurangnya mempunyai beban kerja 6 (enam) jam tatap muka per pekan.
4) Berusia maksimal 58 (lima puluh delapan) tahun pada tanggal 31 Desember 2015.
5) Memiliki kualifikasi akademik sarjana (S-1) atau diploma empat (D-IV) dari program
studi yang terakreditasi atau minimal memiliki izin penyelenggaraan.
6) Guru yang belum sarjana (S-1) tidak bisa mengikuti sertifikasi tahun 2015, kecuali:
a. telah berusia 50 (lima puluh) tahun per 1 Januari 2015 dan mempunyai pengalaman
kerja minimal 20 (dua puluh) tahun sebagai guru; atau
b. mempunyai golongan IV/a.
7) Jika mengajar tidak sesuai dengan latar belakang keahlian yang dimiliki, harus
mempunyai pengalaman 5 tahun mengajar pada mata pelajaran yang diampu.
8) Memiliki masa kerja sebagai guru (PNS atau bukan PNS) minimal 10 tahun per 31
Desember 2015 pada satuan pendidikan formal secara akumulatif; atau sudah menjadi
guru RA/Madrasah per 31 Desember 2005 sampai sekarang secara terus menerus.
6. Diminta kepada saudara untuk dapat mendata seluruh guru yang layak untuk diusulkam
sebagai calon peserta sertifikasi tahun 2015 sesuai kriteria dan syarat sebagaimana yang
diatur di dalam Keputusan Dirjen Pendis tersebut. Bagi guru yang layak untuk diusulkan
sebagai calon peserta, agar melengkapi berkas berupa:
1) Formulir Pendaftaran Calon Peserta Sertifikasi; lampiran 1
2) Fotocopi Ijazah terakhir, yang telah dilegalisir;
3) Fotocopi SK sebagai guru, mulai SK pengangkatan pertama hingga SK terakhir yang
disahkan oleh atasan langsung/pejabat terkait;
4) Fotocopi SK pangkat terakhir (bagi PNS) yang dilegalisir oleh atasan langsung/ pejabat
terkait;
5) Fotocopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar beserta jadwal pelajaran) dari
Kepala RA/Madrasah yang dilegalisir, mulai semester ganjil tahun ajaran 2010/2011 s.d
semester genap tahun ajaran 2014/2015 ;
6) Fotocopi Kartu Identitas GTK semester genap tahun 2014/2015;
Berkas dibuat satu rangkap, disusun sesuai urutan di atas dan dimasukkan ke dalam
map file plastik (warna map untuk RA : hijau, MI : biru, MTs : merah, dan MA : kuning),
diantarkan kepada panitia sertifikasi Kantor Kementerian Agama Kab. Bengkalis Seksi
Pendidikan Madrasah paling lambat sudah diterima hari Jum’at tanggal 22 Mei 2015.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
A.n. Kepala,
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Khairul Nizan, S.Pd
NIP 197111091997031005

3. Formulir Pendaftaran Calon Peserta
Sertifikasi Guru RA dan Madrasah dalam Jabatan Tahun 2015
Di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab. Bengkalis
A. Identitas Diri
1. Nomor NUPTK :
2. Nama Lengkap : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan*)
4. Tempat, Tanggal Lahir : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / - -
5. Status Kepegawaian : PNS Kemenag PNS Dinas Bukan PNS*)
6. NIP :
7. Pangkal/ Golongan : / ; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. Gaji Pokok : Rp. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
9. TMT Pendidik : - -
10. Tugas Tambahan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11. Beban Kerja : Jam Tatap Muka
B. Data Pendidikan
12. Kualifikasi Pendidikan : S-1/ D-IV S-2 S-3 *)
13. Program Studi/Jurusasn : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
14. Nama Perguruan Tinggi : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15. Tahun Lulus :
C. Data Instansi/Madrasah
16. Jenjang Tempat Tugas : RA MI MTs MA MAK *)
17. Bidang Studi yang Diampu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
18. Nama Madrasah : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
19. Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
20. Kecamatan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kab. Bengkalis
D. Data Sertifikasi Pendidik
21. Bidang Studi Sertifikasi : **)
/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
22. Pola Sertifikasi : PSPL Portofolio PLPG PPG*)
Bengkalis, Mei 2015
Mengetahui, Guru yang mendaftar
Kepala _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP. NIP.
Catatan:
*)
pilih salah satu pilihan, dengan memberi tanda ceklis “  “
**) kode bidang studi, lampiran 2
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

4. Kode Bidang Studi Sertifikasi Tahun 2015
No Kode Bidang Studi Untuk Jenjang Ket
1 021 Guru Kelas RA RA
2 028 Guru Kelas MI MI
3 097 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) MTs
4 100 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) MTs
5 154 Pendidikan Kewarganegaraan MTs, MA
6 156 Bahasa Indonesia MTs, MA
7 157 Bahasa Inggris MTs, MA
8 160 Bahasa Jerman MA
9 164 Bahasa Perancis MA
10 167 Bahasa Arab MA
11 170 Bahasa Jepang MA
12 174 Bahasa Mandarin MA
13 180 Matematika MTs, MA
14 184 Fisika MA
15 187 Kimia MA
16 190 Biologi MA
17 210 Ekonomi MA
18 214 Sosiologi MA
19 215 Antropologi MA
20 217 Seni Budaya MI, MTs, MA
21 220 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan MI, MTs, MA
22 235 Akidah Akhlak RA, MI, MTs, MA
23 236 Al Quran Hadits RA, MI, MTs, MA
24 237 Fiqih RA, MI, MTs, MA
25 238 Sejarah Kebudayaan Islam RA, MI, MTs, MA
26 239 Bahasa Arab Madrasah RA, MI, MTs, MA
27 488 Guru Berlatar Belakang TIK MTs
28 746 Bahasa Jawa MI, MTs, MA
29 748 Bahasa Sunda MI, MTs, MA
30 750 Bahasa Bali MI, MTs, MA
31 810 Bimbingan dan Konseling MTs, MA