1. NPSN
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi: ______________________________________________
Kabupaten/Kota: ______________________________________________
Kecamatan: ______________________________________________
Desa/Kelurahan: ______________________________________________
Berada di Daerah Khusus?
(sesuai PP 74/2008)
0 = Tidak
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah: ______________________________________________
Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta
NPSN:
Alamat: ______________________________________________
Nama Kepala Sekolah/
Madrasah:
______________________________________________
Nomor HP/Telepon: ______________________________________________
Nama Responden: ______________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara: ______________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Nama Pemeriksa: ______________________________________________
Tanggal Periksa: tanggal bulan tahun
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 1

2. NPSN
1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi dan
jumlah rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1)
2. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2)
3. a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit
c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?
4. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan
supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Lama jam per kunjungan
5. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?
(merujuk pada kalender akademik)
6. Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di
SD/MI? (1 jam = 60 menit)
a. Kelas 1
b. Kelas 2
c. Kelas 3
d. Kelas 4
e. Kelas 5
f. Kelas 6
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 2

3. NPSN
7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum 2006?
1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________
8. Berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata
pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
Bahasa
Indonesia
Matematika IPA IPS PKn
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
9. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?
10. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?
11. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?
Jumlah Alat Peraga
Baik
Rusak/
Tidak Dipakai
a. Model kerangka manusia
b. Model tubuh manusia
c. Bola dunia
d. Contoh peralatan optik
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar
f. Poster/carta IPA
12. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 3

4. NPSN
13. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)
kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak
14. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian
Nasional) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak
15. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak
16. Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
17. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
18. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 4

5. NPSN
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala SD/MI, Pemeriksa
Nama ______________________________
NIP. ______________________________
Nama ______________________________
NIP. ______________________________
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 5

6. NPSN
Lampiran-1:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
No
Nama
Ruangan
Kondisi 1
Jml Meja Jml Kursi
Papan
Tulis 2
Nama 3
Rombel
Jumlah
Siswa
Unit
Kapasitas
Orang
Unit
Kapasitas
Orang
L P
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
3
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 6

7. Lampiran-2:
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
No Nama Guru 1
L/P NIP
StatusKepegawaian2
PendidikanTerakhir3
Penugasan4
MataPelajaranYang
Diampu5
StatusSertifikasi6
MataPelajaran
Sertifikasi
Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 7

8. Lampiran-3:
Jam Kerja dan Kinerja Guru
No Nama Guru 1
Rata-rataJamKerja/MingguuntukGuruTetap
MemilikiSilabus?2
MemilikiRPP?2
RPPSesuaiDenganSilabus?2
MenerapkanRPP?2
MengembangkandanMenerapkanProgramPenilaian?2
MelaporkanHasilEvaluasi?2
MendapatSupervisiKelasdanUmpanBalik2Kali/Semester?2
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 8

9. No Nama Guru 1
Rata-rataJamKerja/MingguuntukGuruTetap
MemilikiSilabus?2
MemilikiRPP?2
RPPSesuaiDenganSilabus?2
MenerapkanRPP?2
MengembangkandanMenerapkanProgramPenilaian?2
MelaporkanHasilEvaluasi?2
MendapatSupervisiKelasdanUmpanBalik2Kali/Semester?2
Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 9

10. No Nama Guru 1
Rata-rataJamKerja/MingguuntukGuruTetap
MemilikiSilabus?2
MemilikiRPP?2
RPPSesuaiDenganSilabus?2
MenerapkanRPP?2
MengembangkandanMenerapkanProgramPenilaian?2
MelaporkanHasilEvaluasi?2
MendapatSupervisiKelasdanUmpanBalik2Kali/Semester?2
Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 9